Множествен миелом и болки в гърба

Множественият миелом е рядка причина за болки в гърба, която често се диагностицира погрешно в ранните си стадии. Това е уникално състояние, което може да причини болка чрез няколко механизма, поотделно или в комбинация. Тези механизми включват стимулиране на ноцицепторите чрез компресия на тумора, туморни продукти и реакцията на гостоприемника към тумора или неговите продукти.

Въпреки че точната етиология на множествения миелом е неизвестна, следните факти са известни. Съществува генетична предразположеност към развитието на миелом. Известно е също, че радиацията увеличава честотата на заболяването, както се наблюдава при оцелелите от атомните бомбардировки по време на Втората световна война. РНК вирусите също участват в развитието на множествения миелом. Заболяването е рядко при хора под 40-годишна възраст, като средната възраст на диагностициране е 60 години. Предразположение има и при мъжете. При негроидната раса честотата на заболяването е 2 пъти по-висока. В света честотата на множествения миелом е 3 на 100 000 души.

Най-честата проява на заболяването е болка в гърба и ребрата. Тя се среща при повече от 70% от пациентите, при които в крайна сметка е поставена диагноза. Костното увреждане е остеолитично по природа и се вижда по-добре на безконтрастна рентгенография, отколкото на радионуклидна костна образна диагностика. Наблюдава се болка при движение, хиперкалцемията е доста често срещана и е значим симптом при много пациенти с множествен миелом. Животозастрашаващи инфекции, анемия, кървене и бъбречна недостатъчност често присъстват в комбинация със симптомите на болка. Повишеният вискозитет на кръвта, в резултат на действието на туморни продукти, може да доведе до мозъчносъдови усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на множествен миелом

Широко разпространената болка е често срещано клинично оплакване, което в крайна сметка води лекаря до диагнозата множествен миелом. Привидно незначителна травма може да причини абнормна компресия на прешлените или фрактури на ребрата. Физикалният преглед често разкрива болка при движение на засегнатите кости, както и туморна маса при палпация на черепа или други засегнати кости. Често се наблюдават неврологични признаци на компресия на нервите поради тумор или фрактура и мозъчно-съдови усложнения. Може да има и положителни симптоми на Трусо и Хвостек поради хиперкалцемия. Анасарка поради бъбречна недостатъчност е лош прогностичен признак.

Анкета

Наличието на протеин Ben Jones в урината, анемията и повишаването на M протеин TFI при електрофореза на серумни протеини показват множествен миелом. Класическите "пробити" лезии в костите на черепа и гръбначния стълб при рентгенография без контраст са патогномонични за това заболяване. Поради ниската остеокластична активност при пациенти с множествен миелом, градиентно нуклидно изследване на костите с дифузно разрушаване може да даде отрицателен резултат. ЯМР е показан при всички пациенти със съмнение за множествен миелом с признаци на компресия на гръбначния мозък. На всички пациенти с множествен миелом е показано определяне на серумен креатинин, автоматизирана биохимия на кръвта, която включва определяне на серумен калций.

Диференциална диагноза на множествения миелом

Много други заболявания на костния мозък, включително болест на тежките вериги и макроглобулинемия на Waldenström, могат да имитират клиничната картина на множествения миелом. Амилоидозата също има много сходни клинични характеристики. Метастатичното заболяване от рак на простатата или гърдата може също да причини патологични фрактури на гръбначния стълб и ребрата и метастази в черепния свод, които могат да бъдат сбъркани с миелом. Пациенти с доброкачествена моноклонална гамопатия, повечето от които не се нуждаят от специфично лечение, могат да имат лабораторни находки, които имитират тези, наблюдавани при множествения миелом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на множествен миелом

Лечението на миелома е насочено към лечение на прогресивно костно увреждане и намаляване на миеломните протеини в серума. И двете цели се постигат чрез лъчетерапия и химиотерапия, самостоятелно или в комбинация. Доказано е, че пулсовата терапия с високи дози стероиди е ефективна за подобряване на симптомите и удължаване на продължителността на живота.

Лечението на болката при множествен миелом трябва да започне с НСПВС или COX-2 инхибитори. Може да се наложи добавяне на опиоиди, за да се контролира силната болка от патологични фрактури. Ортопедични устройства като превръзки Kesh и ребрени колани могат да помогнат за стабилизиране на гръбначния стълб и трябва да се имат предвид при патологични фрактури. Локалните приложения на топлина и студ също могат да бъдат ефективни. Трябва да се избягват повтарящи се движения, които причиняват болка. При пациенти, които не реагират на тези лечения, могат да се прилагат локални анестетици или стероиди интеркостално или епидурално. В определени случаи спиналните опиоиди също могат да бъдат ефективни. Накрая, лъчетерапия често се налага в случаи на значително костно заболяване, за да се осигури адекватен контрол на болката.

Странични ефекти и усложнения

Около 15% от пациентите с множествен миелом, въпреки агресивната терапия, умират в рамките на първите три месеца след поставяне на диагнозата. И още 15% - през всяка следваща година. Чести причини за смърт са бъбречна недостатъчност, сепсис, хиперкалцемия, кървене, развитие на остра левкемия и инсулт. Нефаталните усложнения, като патологични фрактури, значително усложняват живота на пациентите с множествен миелом. Ненавременното разпознаване и лечение на такива усложнения утежняват страданията на пациента и водят до ранна смърт.

Внимателна оценка на пациенти с триадата: протеинурия, болка в гръбначния стълб или ребрата и промени в серумната електрофореза

Белков, е от съществено значение за предотвратяване на неизбежните усложнения от забавената диагностика на множествения миелом. Както лекарят, така и пациентът трябва да разберат, че въпреки ранното лечение, повечето пациенти с множествен миелом ще починат в рамките на 2 до 5 години след поставяне на диагнозата. Епидуралните и интракосталните инжекции с локални анестетици и стероиди могат да осигурят добро временно облекчаване на болката, свързана с множествения миелом.