Хроничен пиелонефрит

Бактериалният хроничен пиелонефрит е термин, използван за описание на ефектите от дългогодишна инфекция върху бъбреците. Това може да бъде или активен процес с персистираща инфекция, или последствия от предишна бъбречна инфекция. Тези две състояния, активен или неактивен (излекуван) хроничен пиелонефрит, се различават по наличието или отсъствието на морфологични признаци на инфекция, левкоцитурия и бактериурия. Това разграничение е важно, защото лечението не е показано при неактивен процес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хроничен пиелонефрит

Бактериалният пиелонефрит почти винаги се среща при пациенти със сложна инфекция на пикочните пътища или захарен диабет. Процесът е силно променлив, в зависимост от състоянието на организма гостоприемник и наличието на структурни или функционални промени в пикочните пътища. Процесът може да продължи в продължение на много години, ако увреждането не се коригира. Дългосрочната инфекция води до отслабване на организма и анемия. Съществува висока вероятност за усложнения: бъбречна амилоидоза, артериална хипертония и терминална бъбречна недостатъчност.

Малко заболявания пораждат толкова много дебати и противоречия, колкото хроничният пиелонефрит. Думата „хроничен“ извиква визия за упорит, тлеещ процес, който неумолимо води до разрушаване на бъбреците, ако протичането му не бъде прекъснато, т.е. заболяването задължително завършва с нефросклероза и свиване на бъбреците. Всъщност повечето пациенти с инфекция на пикочните пътища, дори с чести повтарящи се пристъпи, рядко развиват бъбречна недостатъчност в късен стадий. След повтарящи се инфекции при липса на органични или функционални промени в пикочните пътища, както след първичната остра форма на заболяването (поне при възрастни), нефросклероза и хронична бъбречна недостатъчност не се появяват. Най-често те се появяват в контекста на захарен диабет, уролитиаза, аналгетична нефропатия или обструкция на пикочните пътища. Ето защо е толкова важно точното дефиниране на терминологията и рисковите фактори.

Друг източник на объркване е тенденцията фокалните бъбречни белези и деформираните чашки, наблюдавани на екскреторните урограми, да се интерпретират като „хроничен пиелонефрит“, а не като стари, зараснали пиелонефритни белези или като резултат от рефлуксна нефропатия. Известно е, че белезите, придобити след острата форма на заболяването и везикоуретералния рефлукс в детска възраст, са основният източник на находки при възрастни. Ключовата роля на везикоуретералния рефлукс в развитието на бъбречни белези се основава на работата на няколко изследователи.

Хроничният пиелонефрит е резултат от комбинираното действие на инфекция и нарушена уродинамика, дължаща се на органични или функционални промени в пикочните пътища.

При децата нефросклерозата често се развива на фона на везикоуретерален рефлукс (рефлуксна нефропатия). Незрелият развиващ се бъбрек се уврежда по-лесно от бактериална инфекция, отколкото оформен орган. Като цяло, колкото по-малко е детето, толкова по-висок е рискът от необратимо увреждане на бъбречния паренхим. При деца над 4-годишна възраст с везикоуретерален рефлукс рядко се образуват нови области на склероза, въпреки че старите могат да се увеличат. В допълнение към възрастта на детето, тежестта на рефлуксната нефропатия зависи пряко от тежестта на везикоуретералния рефлукс.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хроничен пиелонефрит

Симптомите на хроничен пиелонефрит най-често се проявяват като неспецифични признаци на инфекция, включително треска, анемия и азотемия. Хроничният пиелонефрит може да бъде асимптоматичен или може да има повтарящи се епизоди на острата форма на заболяването или прояви.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Усложнения и последствия

Неконтролираната инфекция в бъбреците може да се разпространи в околните тъкани и да образува перинефричен абсцес. Степента на инфекцията е трудна за определяне без радиологични изследвания. Перинефричен абсцес трябва да се подозира при наличие на персистираща болка в хълбока, треска, левкоцитоза, въпреки продължаващата антибактериална химиотерапия. Обикновено се изисква хирургичен дренаж. Пациентът може да развие уросепсис, често съпроводен с бактериемия и ендотоксемия.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика хроничен пиелонефрит

Лабораторна диагностика на хроничен пиелонефрит

Лабораторните находки са подобни на тези, наблюдавани при острата форма на заболяването. Пациенти с дългогодишна инфекция могат да имат нормоцелуларна, нормохромна анемия с нормални нива на желязо-свързващ протеин и феритин.

С-реактивният протеин обикновено е повишен при пациенти с активна инфекция. При пациенти с тежка двустранна инфекция серумната урея и креатинин са повишени. Концентриращата способност на бъбреците е значително намалена, но прекомерната протеинурия е рядкост, освен при терминална бъбречна недостатъчност.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Инструментална диагностика на хроничен пиелонефрит

Рентгенологичните находки се състоят главно от анатомични промени, свързани с подлежащи структурни промени и последици от инфекциозния процес. Бъбречната кора може да бъде набръчкана поради множество, неправилни кортикални белези с фокално сгъване на бъбречното легенче. Тези промени могат да бъдат объркани с тези, които се появяват при везикоуретерален рефлукс и бъбречна артериална хипертония. КТ може да разкрие абсцес, който може да съдържа газ (емфизематозно хроничен пиелонефрит) или да наподобява тумор (ксантогрануломатозна форма на заболяването).

Диференциална диагноза

Клиничната диагноза на активен, бактериален хроничен пиелонефрит се основава на анамнеза, клинични, лабораторни и рентгенологични данни. При пациенти с рецидивираща, усложнена инфекция или със захарен диабет, при които симптомите на заболяването са свързани с бактериурия и пиурия, диагнозата не е трудна за установяване. Основният проблем е да се разграничат остатъчните лезии от предходния инфекциозен процес, които вече не са активни, от други заболявания с подобни рентгенологични данни.

Състояния, които могат да имитират хроничен пиелонефрит, са изброени по-долу:

Клинични:

• камъни в бъбреците и запушване на уретера;
• тумор на бъбреците;
• субфреничен и лумбален абсцес;
• треска с неизвестна етиология.

Радиологични:

• рефлуксна нефропатия;
• артериална хипертония с бъбречен генезис;
• стеноза на бъбречната артерия:
• диабетна нефропатия;
• интерстициален нефрит;
• аналгетичен нефрит.

Лечение хроничен пиелонефрит

Лечението на хроничен пиелонефрит се извършва с помощта на хирургични и антибактериални методи на лечение.

Ако процесът не се лекува или хроничният пиелонефрит се лекува неадекватно, процесът може да продължи много години и да се усложни от обща слабост, анемия и постепенно да прогресира до бъбречна амилоидоза, артериална хипертония и терминална бъбречна недостатъчност.