Апостематозен пиелонефрит

Апостематозният пиелонефрит е гнойно-възпалително урологично заболяване с образуване на множество малки пустули (апостеми) в паренхима, главно в бъбречната кора. Това е един от видовете остър гноен пиелонефрит.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини апостематозен пиелонефрит

Има четири патогенетични етапа, водещи до развитието на апостематозен нефрит.

• Рецидивираща краткотрайна бактериемия. Микроорганизмите могат да попаднат в кръвта чрез пиелолимфатичен и пиеловенозeн рефлукс от екстраренални огнища на инфекция, разположени в пикочната система. Малко количество инфекция не води до развитие на сепсис. Бактериите умират, а продуктите от разпадането им се отделят с урината. В този случай мембраната на гломерулните хемокапиляри се уврежда, което става пропускливо за микроорганизми.
• При многократно попадане на бактерии в кръвта, някои от тях могат да преминат през мембраната и да попаднат в лумена на капсулата, а след това в лумена на извития канал от първи ред. Ако оттокът през интрареналните каналчета не е нарушен, процесът може да се ограничи до появата на бактериурия.
• При интраренален застой на урина или забавяне на оттока през каналчетата (запушване на пикочните пътища, относителна дехидратация на организма), микроорганизмите, попаднали в лумена на гломерулната капсула и извития канал от първи ред, започват да се размножават бързо. Въпреки контакта с огнища на инфекция, епителът и базалната мембрана не се увреждат в тези участъци.
• Докато се движат по извития каналче, размножените микроорганизми попадат в урината, която е неблагоприятна среда за тях. Започва масивна бактериална агресия срещу относително слабо защитените клетки на тубулния епител. Едновременно с това настъпва бурна, но забавена левкоцитна реакция, съпроводена с проникване на голям брой левкоцити в лумена на каналчетата. Епителните клетки се разпадат и умират. Базалната мембрана се разкъсва на много места. Силно инфектираното съдържание на извития каналче от втори ред прониква в интерстициалната тъкан на бъбрека. Ако микрофлората е достатъчно вирулентна и защитните сили на организма са отслабени, първичните перитубуларни инфилтрати стават гнойни. Гнойта се локализира в повърхностните слоеве на бъбречната кора, тъй като там се намират повечето от извитите каналчета от втори ред. Абсцесите са малки (перитубуларните инфилтрати не могат да достигнат големи размери), има много от тях (масивното нахлуване на инфекцията се осъществява през значителен брой гломерули). Те са слабо ограничени от левкоцитен и съединителнотъканен ствол. Поради недостатъчна изолация се наблюдава значителна резорбция на гнойни възпалителни продукти. Това може да доведе както до локални (остра дегенерация, до некроза на тубуларния епител), така и до общи нарушения, причинени от остро развита инфекциозно-септична токсемия. Сред общите нарушения на преден план излизат промени във функцията на сърдечно-съдовата, нервната, дихателната системи и черния дроб. Възможни са вторични (токсично-септични) дегенеративни промени в контралатералния бъбрек, до пълна некроза на тубуларния епител и кортикална некроза, водещи до развитие на остра бъбречна недостатъчност. При продължителен ход на апостематозен нефрит могат да се наблюдават и други прояви на патологичния процес. При задоволителна защитна реакция и нормална вирулентност на флората, отделните апоеми се сливат, ограничават се от по-плътен клетъчен, а след това и съединителнотъканен ствол, превръщайки се в абсцеси. В същото време фибропластичната реакция се засилва. Съединителната тъкан на бъбрека расте, загрубява. В нея се появяват фокални инфилтрати, състоящи се от лимфоцити и плазмени клетки. Интимата на много интраренални артерии се удебелява. Някои вени тромбозират. В резултат на това могат да се появят зони на относителна исхемия на бъбречния паренхим. В други случаи възпалителният процес се разпространява в цялата съединителнотъканна строма на органа, която е подложена на дифузна масивна инфилтрация от полиморфонуклеарни левкоцити. Поради това настъпват тежки промени в интрареналните съдове (артериална тромбоза) с образуване на локални исхемични зони. Суперинфекцията често може да доведе до развитие на бъбречен карбункул на фона на апостематозен нефрит.

Бъбрекът, засегнат от апостематозен нефрит, е уголемен, със синьо-черешов или синьо-лилав цвят. Фиброзната му капсула е удебелена, периреналната мастна капсула е оточна. След отстраняване на капсулата повърхността кърви. Върху нея се виждат множество огнища на възпаление, приличащи на пустули с диаметър 1-2,5 мм, разположени поединично или на групи. При голям брой пустули бъбрекът отпуска (поради оток и дистрофия на паренхима). Малки пустули се виждат не само в кората, но и в медулата (в редки случаи се съдържат само в медулата).

[ 3 ]

Симптоми апостематозен пиелонефрит

Симптомите на апостематозен нефрит до голяма степен зависят от степента на нарушение на оттичането на урината. При хематогенен (първичен) апостематозен нефрит заболяването се проявява внезапно (често след хипотермия или преумора от интеркурентна инфекция). Заболяването започва с рязко повишаване на телесната температура (до 39-40°C или повече), която след това бързо спада; силни втрисания, обилно изпотяване. Появяват се симптоми на тежка интоксикация: слабост, тахикардия, главоболие, гадене, повръщане, адинамия, понижено кръвно налягане. На 5-7-ия ден се засилва болката в поясната област, която в началото на заболяването е тъпа. Това се обяснява с участието на фиброзната капсула на бъбрека в процеса или с разкъсването на пустулите.

Обикновено, още от самото начало на заболяването, при палпация на съответната област, уголемен бъбрек, се определя болезненост. При първичен апостематозен нефрит процесът може да бъде двустранен, но заболяването не винаги започва едновременно от двете страни. В началото може да няма промени в урината. По-късно се откриват левкоцитурия, протеинурия, истинска бактериурия, микрохематурия. Кръвната картина е характерна за сепсис: хиперлевкоцитоза, изместване на кръвната формула наляво, токсична гранулираност на левкоцитите, хипохромна анемия, повишена СУЕ, хипопротеинемия.

При продължително протичане болката в областта на бъбреците се засилва, появяват се ригидност на мускулите на предната коремна стена от засегнатата страна и симптоми на перитонеално дразнене. Инфекцията през лимфния тракт може да проникне в плеврата и да причини развитие на ексудативен плеврит, емпиема. Възникват септицемия, септикопиемия. Могат да се наблюдават екстраренални огнища на гнойно възпаление - в белите дробове (метастатична пневмония), в мозъка (мозъчен абсцес, базален менингит), в черния дроб (чернодробен абсцес) и други органи. Развива се остра бъбречна и чернодробна недостатъчност, появява се жълтеница.

Апостематозният нефрит, ако не се лекува своевременно или неправилно, може да доведе до уросепсис.

Вторичният апостематозен нефрит, за разлика от първичния, обикновено започва 2-3 дни (понякога по-късно) след пристъп на бъбречна колика. Понякога се развива на фона на хронична обструкция на пикочните пътища, както и скоро след операция на бъбрека или уретера за уролитиаза, след резекция на пикочния мехур, аденомектомия. Най-често процесът се появява, когато следоперативният период е усложнен от обструкция на пикочните пътища, пикочна фистула на бъбрека или уретера. Заболяването започва с втрисане и засилена болка в лумбалната област. Впоследствие първичният и вторичният апостематозен нефрит протичат почти идентично.

[ 4 ]

Форми

Разграничава се първичен и вторичен остър гноен пиелонефрит. Първичният остър гноен пиелонефрит възниква на фона на непроменен преди това бъбрек, вторичният - на фона на съществуващо заболяване (например, уролитиаза). При запушване на пикочните пътища процесът е едностранен, при хематогенен произход - двустранен.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика апостематозен пиелонефрит

Диагнозата на апостематозен нефрит се основава на анализ на анамнестични данни, клинични признаци, резултати от лабораторни, рентгенови и радиологични методи на изследване. Сравнява се нивото на левкоцитите в кръвта, взета от пръста и двете лумбални области (левкоцитозата ще бъде по-висока от засегнатата страна). На общата рентгенография на лумбалната област сянката на засегнатия бъбрек е уголемена, контурът на лумбалния мускул от тази страна липсва или е изгладен и се отбелязва изкривяване на гръбначния стълб към засегнатия орган. Поради възпалителен оток на периреналната тъкан около бъбрека се вижда ръб на разреждане. С развитието на патологичния процес в легенчето или уретера се наблюдава сянка на пикочен камък. Екскреторната урография е информативна. На урограмите няма подвижност на бъбрека по време на дишане. Пикочната функция е намалена или липсва, интензитетът на сянката на контрастното вещество, отделяно от засегнатия бъбрек, е нисък, органът е уголемен, чашките от втори ред не са контурирани или са деформирани. Уголемяването на бъбреците може да се открие с помощта на томография и ултразвук. Следните симптоми на апостематозен пиелонефрит се разкриват по време на ехографско изследване:

• хипоехогенни огнища в паренхима с начални размери до 2-4 мм:
• удебеляване на кората и медулата на бъбрека:
• повишена ехогенност на периреналната тъкан:
• удебеляване на капсулата до 1-2 мм:
• деформация на чашките и таза;
• удебеляване на стените на бъбречното легенче.

Доплерографията разкрива локално изчерпване на съдовия модел, особено в кортикалния слой.

Динамичната сцинтиграфия разкрива нарушение на васкуларизацията, секрецията и екскрецията. Обструктивният тип ренограма показва патологичен процес в бъбрека.

При извършване на спирална компютърна томография е възможно да се получат следните признаци на заболяването:

• неравномерно намаляване на плътността на бъбреците;
• удебеляване на бъбречния паренхим.

Първичният апостематозен нефрит се диференцира от инфекциозни заболявания, субфреничен абсцес, остър холецистопанкреатит, остър холангит, остър апендицит, остър плеврит.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечение апостематозен пиелонефрит

Лечението на апостематозния нефрит включва спешна хирургична интервенция. Бъбрекът се оголва чрез субкостална лумботомия, след което се декапсулира. Абсцесите се отварят. Ретроперитонеалното пространство се дренира и ако е нарушено оттичането на урината, се осигурява свободният ѝ отток чрез прилагане на нефростомия. Бъбречният дренаж се поддържа до възстановяване на проходимостта на пикочните пътища, елиминиране на острия възпалителен процес и нормализиране на бъбречната функция.

Напоследък все по-често се използва вътрешно дрениране на бъбрека чрез поставяне на стент. Повечето уролози извършват дрениране на бъбречното легенче, както при първичен, така и при вторичен апостематозен нефрит. Редица уролози обаче не дренират бъбрека при първичен апостематозен нефрит. Както показва опитът, нефростомният дренаж, поставен по време на операция, не функционира при нормален отток на урината след операцията. Урината се отделя по естествен път. В случай на двустранен тежък процес, дренирането на бъбрека е задължително. В следоперативния период се провежда антибактериална и детоксикираща терапия, както и се коригират общите нарушения. След отшумяване на острото възпаление, лечението на апостематозен нефрит се провежда по схемата, използвана при хроничен пиелонефрит.

В случай на тотално пустулозно увреждане на бъбреците при възрастни пациенти с тежка интоксикация и добра функция на противоположния бъбрек, се препоръчва незабавно извършване на нефректомия. Въпреки това, поради факта, че при първичен апостематозен пиелонефрит не се изключва възможността за увреждане на втория бъбрек, показанията за нефректомия трябва да бъдат рязко ограничени. Органосъхраняващата операция, ако е извършена своевременно и правилно, с адекватно следоперативно лечение, осигурява задоволителен резултат.

За съжаление, понякога операцията е твърде късно. Трябва да се помни, че засилването на антибактериалната терапия без комбинирано действие върху локалното огнище не дава очаквания резултат. В такъв случай трябва да се препоръча ранно хирургично лечение на апостематозния нефрит.

Предотвратяване

Превенцията на апостематозния нефрит се състои в навременна диагностика и лечение на пиелонефрит, елиминиране на препятствията, които възпрепятстват изтичането на урина от горните пикочни пътища, и саниране на огнищата на инфекция в организма.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Прогноза

Двустранният апостематозен пиелонефрит има неблагоприятна прогноза, като смъртността достига 15%. Възможността за развитие на късни тежки усложнения след органосъхраняващи операции (чести обостряния на хроничен пиелонефрит, нефрогенна артериална хипертония, свиване на оперирания бъбрек, образуване на камъни и др.) диктува необходимостта от доживотно активно медицинско наблюдение на пациентите.