Наследствена и метаболитна нефропатия при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Вродените малформации на бъбреците и пикочните пътища представляват до 30% от общия брой вродени аномалии в популацията. Наследствените нефропатии и бъбречната дисплазия се усложняват от хроничната бъбречна недостатъчност още в детството и представляват приблизително 10% от всички случаи на терминална хронична недостатъчност при деца и млади възрастни. Почти е важно да се идентифицира "вроденият компонент" във всеки конкретен случай. За лечение на вродена и придобита нефропатия при деца съществуват фундаментално различни подходи; придобитите бъбречни заболявания, които са се развили на фона на вродени, имат особености в потока, в подхода към лечението, в прогнозата; превантивните въпроси за вродена нефропатия често изискват генетично консултиране.

От гледна точка на клиничните прояви, всички наследствени и вродени нефропатии могат да бъдат разделени на 7 групи:

1. Анатомичен структура аномалии урогениталната система: аномалии номер, позиции, оформя бъбрек структура аномалии pyelocaliceal система; аномалии в развитието на уретерите, пикочния мехур и уретрата. Тази група включва аномалии на кръвоносните и лимфните бъбречни съдове.
2. Аномалии при образуването на бъбречна тъкан с дефицит на паренхима или бъбречна хипоплазия - норманефронична и олигонефронична.
3. Аномалии на бъбречна диференциация или дисплазия:
   • не-кистозни форми - проста обща дисплазия, проста фокална дисплазия, сегментна бъбречна дисплазия;
   • кистозна дисплазия - лобуларен кистозна или multilakunarnaya киста, общо кистозна дисплазия, поликистозна бъбреците, медуларен кистозна заболяване или nefronoftiz Fanconi кортикална бъбречна дисплазия;
   • общо поликистозно бъбречно заболяване от два типа - автозомна доминантна полицистоза или възрастен тип и автозомна рецесивна полицистоза или полицистоза от детски тип;
   • кожен полицистичен бъбрек или гломерулокистозна бъбрек;
   • микроскопска кора, включително вродена фамилна нефроза и нефроза от финландски тип.
4. Тубулопатията е първична и вторична.

Основно тубулопатия, проявява първична лезия на проксималната тръба, - тубулна ацидоза тип 2, glitsinuriya, бъбречна melituriya De синдром Тони-Дебре-Fanconi, фосфат диабет, cystinuria. Основно тубулопатия предимно засяга дисталните тубули и събиране на канали - е тубулна ацидоза тип 1, нефрогенна безвкусен диабет, pseudohyperaldosteronism (синдром на Liddle) и Pseudohypoaldosteronism. Nefronoftiz Фанкони - опция тубулопатия тече с увреждане на цялата тръбна устройството.

Средно тубулопатия развива в наследствената обмен патология. В тази голяма група включва галактоземия, хепато дегенерация (болест на Уилсън), фамилна хиперкалциурия, разстройства на пурин метаболизъм, първичен хиперпаратироидизъм, gipofosfaturiya, glycogenoses, диабет, xanthinuria, синдром Lowe, оскалурия, tirozinoz, болест на Фабри, fruktozemiya, цьолиакия, цистиноза ,

5. Наследствен нефрит: синдром на Алпорт, фамилен хроничен нефрит без глухота, нефрит с полиневропатия, семейна доброкачествена хематурия.
6. Нефро- и уропатия в структурата на хромозомни и моногенни синдроми.
7. Ембрионален тумор на бъбреците (тумор на Wilms).

Общи черти на вродените нефропатии:

1. Патологична акушерозна анамнеза и патологична бременност от детската проба. Факт е, че фенотипните прояви на патологичния ген (или гени) се проявяват под въздействието на външни фактори; Проникването на патологичните гени се увеличава с неблагоприятни външни влияния.
2. Характерно е да се идентифицират в ранна възраст (до 6-7 години).
3. За повечето видове вродена патология има дълъг компенсиран етап, така че типичното "случайно" откриване.
4. При задълбочено изследване на компенсирания етап често се наблюдава ранно намаляване на частичните тръбни функции на нефрона.
5. Типични признаци на нестабилност на клетъчните мембрани: повишени концентрации на етаноламин, фосфатидилетаноламин и 2-аминоетилфосфонат в кръвта, повишени фосфолипази в урината, кристалурия. Значителна честота на тези нарушения може очевидно да се разглежда като проява на дисмембриогенезата на субцелекулното ниво.

Показания за изследване на деца за наследствени и метаболитни нефропатии са следните.

1. Разкриване на бъбречна патология при деца в ранна възраст (до 3-4 години).
2. "Случайно" разкриване на патологията в урината с рутинни прегледи.
3. Разкриване на бъбречната патология в семейството, където има пациенти с патология на бъбреците, ранни форми на хипертония, хронични заболявания на храносмилателната система, затлъстяване, слухови и зрителни увреждания.
4. Наличие на вродени аномалии на други органи и системи (скелет, сърце, съдове). Най-забележими симптоми за диагностика на вродени нефропатия характер - това е наличието на повече от 5 така наречената "малка" стигма disembriogeneza, склонност към хипотония и калциев оксалат кристалурия. Ако има две от тези три вероятност нефропатия е вродени или придобити заболявания на системата пикочния развива на фона на вроден или наследствен дефект, е 75%.

По-голямата част от тези варианти на вродени нефропатии са рядкост, има единични или десетки описания на надеждно документирани случаи. Подробно описание на отделните видове наследствени нефропатии може да се намери в специализираната литература.

Един от клинично значимо видове тубулопатия е група с транспорт дефект в реабсорбцията на бикарбонат, водороден йон екскреция или и двете от тези фактори са дефинирани както тубулна ацидоза (РТА). Разпространението на такива дефекти не е известно, но очевидно е много по-високо от тяхното откриване. Клинични варианти на нарушение на киселинно-регулиращата функция на бъбреците при деца - в повечето случаи вроден дефект (наследствени или спорадични случаи). Бъбречната тубуларна ацидоза при деца от първите месеци от живота може да бъде проява на функционалната незрялост на бъбреците. Bone деформация произтичащи поради компенсаторно извличане на калций от костен в отговор на хронична метаболитна ацидоза, обикновено се разглежда като проява на витамин D-дефицитен рахит и не са признати. Обикновено на възраст 12-14 месеца между там е с падеж ензимни системи, отговарящи за kislotoreguliruyuschuyu бъбречна функция и детската форма на бъбречна тубулна ацидоза спонтанно излекувани. С редица заболявания и отравяния е възможно развитието на вторични форми на бъбречна тубуларна ацидоза. Бъбречната тубуларна ацидоза е хиперхлоремна метаболитна ацидоза с нормална бъбречна тубулна ацидоза (дефицит на плазмен анион). Формулата на бъбречната тубуларна ацидоза се основава на концепцията за електронеутралност на плазмата. Тя се получава от опростена диаграма на Gamble и дава представа за концентрацията на остатъчни, т.е. Неоткриваеми, аниони в плазмата. Те включват сулфати, фосфати, лактати, аниони на органични киселини. Нормалните стойности на бъбречната тубулна ацидоза варират от 12,0 ± 4,0 mmol / l. Бъбречната тубуларна ацидоза при деца се препоръчва, когато метаболитната ацидоза се съпровожда от хиперхлоремия и нормални стойности на бъбречна тубулна ацидоза. Метаболитна ацидоза с повишени нива на тубулна ацидоза, свързани с прекомерно образуване или недостатъчно отделяне на аниони, а не с тръбна дефект подкисляването. Този вариант е намерена в кетоацидоза захарен диабет, на гладно, в уремия, с метанол токсичност, толуен, етилен гликол, в развитието на laktatatsidoticheskogo състояние на хипоксия и шок.

Според клиничните и патофизиологичните характеристики, има 3 вида бъбречна тубулна ацидоза:

• Аз пиша - дистално;
• Тип II - проксимален;
• Тип III е комбинация от тип I и тип II или вариант I и в момента не се разпределя в отделна форма;
• Типът IV - хиперкалиемия - е рядък и почти изключително при възрастни.

Най-просто ориентираното разделение на бъбречната тубуларна ацидоза в проксимални и дистални варианти може да се извърши при оценяване на екскрецията на амониевите йони. Проксималният вариант е придружен от нормално или повишено ниво на ежедневна екскреция на NH ₄, дистално - чрез намаляването му. Проксималната бъбречна тубулна ацидоза (тип II) е нарушение на реабсорбцията на бикарбонат в проксималните тубули и намаляване на бъбречния праг за отделяне на бикарбонати. Изолираните форми на първична проксимална бъбречна тубулна ацидоза са редки. Клиничните описания на проксималната бъбречна тубулна ацидоза в литературата са много разнообразни. Очевидно бъбречната тубуларна ацидоза от тип II е преобладаващо комбинирана с други проксимални тръбни дефекти. Най-забележимият симптом е забавянето в растежа. Пациентите нямат нефрокалкоза и уротиаза; Известните деформации рядко се забелязват. Мускулната слабост и патология на очите и окуломоторните мускули са възможни.

Дисталната бъбречна тубулна ацидоза (тип I) е най-честата форма на бъбречна тубуларна ацидоза. Дефектът е нарушаването на дисталната подкисляване, неспособността на бъбреците да понижат рН на урината под 5,5, когато са натоварени с амониев хлорид. Cytochemical разграничават 4 варианта на нарушения.

1. Класическото или секреторното отсъствие на ензима Н-АТФаза в клетките за интеркалиране А на събирателните епруветки. Ензимът е отговорен за секрецията на протона.
2. Градиент с дефицит очевидно неспособност да се създаде градиент на концентрация между Н луминална мембрана и вътреклетъчната среда поради повишена противоток вече секретиран протон. Kidney запазва способността да се увеличи парциалното налягане на СО ₂ от урина при максималната алкализиращ и подкисляване нормална урина в отговор на furasemid натоварване. Това изпълнение понякога се разглежда като вторичен дефект поради вътреклетъчната ацидоза проксималната тръбичка епител, което води до засилено първоначално амониев екскреция, което води до повреди и развитие дисталния sturkture градиент дефицитни вариант на тубулна ацидоза. По този начин, проксималната и дисталната бъбречна тубулна ацидоза може да се разглежда като ранен и късен етап от единичен процес.
3. Пропорционално зависимият вариант се проявява в невъзможността да се запази разликата между трансепителните потенциални. Този вариант се проявява чрез постоянна, но незначителна метаболитна ацидоза; след зареждане с бикарбонат, градиентът _на парциалното налягане _на CO _{2 в} кръвта _е много малък.
4. Навигационен вариант, при който има хиперкалиемия поради нарушение на калиевата секреция. За да се диагностицира този вариант, възрастните се зареждат с амилорид за инхибиране и буметамил - за стимулиране на зависимо от напрежението секреция на калиеви и водородни йони.

Най-типичните клинични признаци на бъбречна тубулна ацидоза I тип: значително забавяне на растежа; деформацията на скелета се прогресира драматично в периода преди пубертета; типично за полиурия; хипокалиемия с периодично увеличаваща се мускулна слабост; постоянната хиперкалциурия, нефрокалциноза и нефролитиаза водят до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Морфологично, младите възрастни са диагностицирани с хроничен тубулоинтерстициален нефрит с изход от склерозата. Възможна загуба на слуха от сензоринера. Във всички случаи на бъбречна тубуларна ацидоза програмата за изследване задължително включва аудиограма. Смята се, че при деца с бъбречна тубуларна ацидоза от дисталния тип - почти винаги първичен дефект, генетично обусловено. Съществуват семейни и спорадични случаи. Предполага се, че предаването на дефекта възниква в автозомно доминиращ тип, но разширена клиника се извършва само в хомозиготи. Лечение на бъбречна тубуларна ацидоза ограничава обхващайки хронична ацидоза цел цитрат и смеси от алкални пиене и внимателно задача на витамин D в индивидуална доза за подтискане на вторичен хиперпаратироидизъм.

[1], [2], [3]