Паращитовидни жлези

През 1879 г. шведският учен С. Сандстрьом описва паращитовидните жлези при хората и им дава име. Паращитовидните жлези са жизненоважни органи. Тяхната функция е да произвеждат и секретират паратироиден хормон (ПТХ), един от основните регулатори на калциевия и фосфорния метаболизъм.

Сдвоените горна паращитовидна жлеза (glandula parathyroidea superior) и долна паращитовидна жлеза (glandula parathyroidea inferior) са кръгли или яйцевидни тела, разположени на задната повърхност на всеки от лобовете на щитовидната жлеза: едната жлеза е отгоре, другата отдолу. Дължината на всяка жлеза е 4-8 мм, ширината е 3-4 мм, дебелината е 2-3 мм. Броят на тези жлези не е постоянен и може да варира от 2 до 7-8, средно са четири. Общата маса на жлезите е средно 1,18 г.

Паращитовидните жлези се различават от щитовидната жлеза по по-светлия си цвят (при децата са бледорозови, при възрастните - жълтеникаво-кафяви). Често паращитовидните жлези се намират на мястото на проникване в тъканта на щитовидната жлеза от долните щитовидни артерии или техните разклонения. Паращитовидните жлези са отделени от околните тъкани чрез собствена фиброзна капсула, от която в жлезите се простират слоеве от съединителна тъкан. Последните съдържат голям брой кръвоносни съдове и разделят паращитовидните жлези на групи от епителни клетки.

Паренхимът на жлезите се образува от основните и ацидофилните паратироцити, които образуват връзки и струпвания, обградени от тънки снопчета от съединителнотъканни влакна. И двата вида клетки се разглеждат като различни етапи от развитието на паратироцитите. Основните паратироцити имат полиедрична форма, базофилна цитоплазма с голям брой рибозоми. Сред тези клетки се разграничават тъмни (активно секретиращи) и светли (по-малко активни). Ацидофилните паратироцити са големи, с ясни контури, съдържат много малки митохондрии с гликогенови частици.

Хормонът на паращитовидните жлези, паратироксин (паратироиден хормон), е протеинов по състав и участва в регулирането на фосфорно-калциевия метаболизъм. Паратироиден хормон намалява отделянето на калций с урината и увеличава абсорбцията му в червата в присъствието на витамин D. Тиреокалцитонинът е антагонист на паратироиден хормон.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ембриогенеза на паращитовидните жлези

Паращитовидните жлези се развиват от епитела на сдвоените III и IV хрилни джобове. През 7-мата седмица от развитието епителните рудименти на телата се отделят от стените на хрилните джобове и в процеса на растеж се придвижват в каудална посока. Впоследствие формиращите се паращитовидни жлези заемат постоянно за тях положение по задните повърхности на десния и левия лоб на щитовидната жлеза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Съдове и нерви на паращитовидните жлези

Кръвоснабдяването на паращитовидните жлези се осигурява от клони на горната и долната щитовидна артерия, както и от езофагеалните и трахеалните клони. Венозната кръв изтича през едноименните вени. Инервацията на паращитовидните жлези е подобна на инервацията на щитовидната жлеза.

Възрастови характеристики на паращитовидните жлези

Общата маса на паращитовидните жлези при новородено варира между 6 и 9 мг. През първата година от живота общата им маса се увеличава 3-4 пъти, до 5-годишна възраст се удвоява отново, а до 10-годишна възраст се утроява. След 20 години общата маса на четирите паращитовидни жлези достига 120-140 мг и остава постоянна до дълбока старост. Във всички възрасти масата на паращитовидните жлези при жените е малко по-голяма, отколкото при мъжете.

Обикновено човек има два чифта паращитовидни жлези (горна и долна), разположени на задната повърхност на щитовидната жлеза, извън нейната капсула, близо до горния и долния полюс. Броят и локализацията на паращитовидните жлези обаче могат да варират; понякога се откриват до 12 паращитовидни жлези. Те могат да бъдат разположени в тъканта на щитовидната и тимусната жлеза, в предния и задния медиастинум, в перикарда, зад хранопровода, в областта на бифуркацията на каротидната артерия. Горните паращитовидни жлези имат формата на сплескан яйцевиден орган, долните са сферични. Размерите им са приблизително от 6x3 до 4x1,5 - 3 mm, общото тегло е от 0,05 до 0,5 g, цветът е червеникав или жълтеникаво-кафяв. Кръвоснабдяването на паращитовидните жлези се осъществява главно от клоните на долната щитовидна артерия, венозният отток се осъществява през вените на щитовидната жлеза, хранопровода и трахеята. Паращитовидните жлези се инервират от симпатикови влакна на рекурентния и горния ларингеален нерв, парасимпатиковата инервация се осъществява от блуждаещите нерви. Паращитовидните жлези са покрити с тънка съединителнотъканна капсула; септите, простиращи се от нея, проникват в жлезите. Те съдържат кръвоносни съдове и нервни влакна. Паренхимът на паращитовидните жлези се състои от паратироцити, или главни клетки, сред които, според степента на оцветяване, се разграничават хормонално активни светли или лъскави клетки, както и почиващи тъмни клетки. Главните клетки образуват клъстери, струпвания и струпвания, а при възрастните хора - фоликули с колоид в кухината. При възрастни се появяват клетки, разположени главно по периферията на паращитовидните жлези, оцветени с еозин - еозинофилни или оксифилни клетки, които са дегенериращи главни клетки. В паращитовидните жлези могат да се открият и преходни форми между главните и оксифилните клетки.

Първите успехи в изясняването на въпросите за синтеза, декодирането на структурата, изучаването на метаболизма на паратиреоидния хормон са постигнати след 1972 г. Паратиреоидният хормон е едноверижен полипептид, състоящ се от 84 аминокиселинни остатъка, лишен от цистеин, с молекулно тегло приблизително 9500 далтона, образуван в паращитовидните жлези от биопрекурсор - пропаратиреоиден хормон (проПТХ), който има 6 допълнителни аминокиселини в NH2 _- края. ПроПТХ се синтезира в основните клетки на паращитовидните жлези (в техния гранулиран ендоплазмен ретикулум) и в процеса на протеолитично разцепване в апарата на Голджи се превръща в паратиреоиден хормон. Биологичната му активност е значително по-ниска от активността на ПТХ. Очевидно проПТХ липсва в кръвта на здрави хора, но при патологични състояния (с аденом на паращитовидните жлези) той може да се секретира в кръвта заедно с ПТХ. Наскоро беше открит прекурсор на проПТХ, препроПТХ, който съдържа допълнителни 25 аминокиселинни остатъка в NH2-края. По този начин, препроПТХ съдържа 115 аминокиселинни остатъка, проПТХ - 90, а ПТХ - 84.

Структурата на говеждия и свинския паратироиден хормон вече е напълно установена. Човешкият паратироиден хормон е изолиран от аденоми на паращитовидните жлези, но структурата му е само частично дешифрирана. Има разлики в структурата на паратироидния хормон, но животинските и човешките паратироидни хормони проявяват кръстосана имунореактивност. Полипептидът, състоящ се от първите 34 аминокиселинни остатъка, практически запазва биологичната активност на естествения хормон. Това ни позволява да предположим, че останалите почти % от молекулата в карбоксилния край не са пряко свързани с основните ефекти на паратироидния хормон. Фрагмент 1-29 на паратироидния хормон също проявява определена биологична и имунологична активност. Биологично неактивният фрагмент 53-84 също проявява имунологичен ефект, т.е. тези свойства на паратироидния хормон се проявяват от поне 2 секции от неговата молекула.

Паратиреоидният хормон, циркулиращ в кръвта, е хетерогенен и се различава от нативния хормон, секретиран от паращитовидните жлези. В кръвта се разграничават поне три различни вида паратиреоиден хормон: интактен паратиреоиден хормон с молекулно тегло 9500 далтона; биологично неактивни вещества от карбоксилната част на молекулата на паратиреоидния хормон с молекулно тегло 7000-7500 далтона; биологично активни вещества с молекулно тегло около 4000 далтона.

Още по-малки фрагменти са открити във венозна кръв, което показва, че те са се образували в периферията. Основните органи, където са се образували фрагменти от паратироиден хормон, са били черният дроб и бъбреците. Фрагментацията на паратироиден хормон в тези органи е била повишена при чернодробна патология и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). При тези условия фрагментите от паратироиден хормон остават в кръвния поток значително по-дълго, отколкото при здрави индивиди. Черният дроб абсорбира предимно непокътнат паратироиден хормон, но не отстранява нито карбоксилно-терминалните, нито амино-терминалните фрагменти на паратироиден хормон от кръвта. Бъбреците играят водеща роля в метаболизма на паратироиден хормон. Те представляват почти 60% от метаболитния клирънс на карбоксилно-терминалния имунореактивен хормон и 45% от амино-терминалния фрагмент на паратироиден хормон. Основната област на метаболизма на активния амино-терминален фрагмент на паратироиден хормон са костите.

Установена е пулсираща секреция на паратироиден хормон, най-интензивна през нощта. След 3-4 часа от началото на нощния сън, съдържанието му в кръвта е 2,5-3 пъти по-високо от средното дневно ниво.

Основната функция на паратиреоидния хормон е да поддържа калциевата хомеостаза. Същевременно серумният калций (общ и особено йонизиран) е основният регулатор на секрецията на паратиреоиден хормон (намаляването на нивата на калций стимулира секрецията на паратиреоиден хормон, докато повишаването му я потиска), т.е. регулирането се осъществява по принципа на обратната връзка. При условия на хипокалцемия превръщането на proPTH в паратиреоиден хормон се увеличава. Съдържанието на магнезий в кръвта също играе важна роля в освобождаването на паратиреоиден хормон (повишеното му ниво стимулира, докато пониженото му ниво потиска секрецията на паратиреоиден хормон). Основните мишени на паратиреоидния хормон са бъбреците и скелетните кости, но е известен ефектът на паратиреоидния хормон върху абсорбцията на калций в червата, въглехидратния толеранс, серумните липидни нива, ролята му в развитието на импотентност, сърбеж на кожата и др.

За да се характеризира ефектът на паратиреоидния хормон върху костите, е необходимо да се предостави кратка информация за структурата на костната тъкан, особеностите на нейната физиологична резорбция и ремоделиране.

Известно е, че по-голямата част от калция в тялото (до 99%) се съдържа в костната тъкан. Тъй като той се намира в костите под формата на фосфорно-калциеви съединения, % от общото съдържание на фосфор също се намира в костите. Тяхната тъкан, въпреки очевидния си статичен характер, постоянно се ремоделира, активно се васкуларизира и има високи механични свойства. Костта е динамично „депо“ от фосфор, магнезий и други съединения, необходими за поддържане на хомеостазата в минералния метаболизъм. Структурата ѝ включва плътни минерални компоненти, които са тясно свързани с органичната матрица, която се състои от 90-95% колаген, малки количества мукополизахариди и неколагенови протеини. Минералната част на костта се състои от хидроксиапатит - емпиричната му формула е Ca10(PO4)6(OH)2 - и аморфен калциев фосфат.

Костта се образува от остеобласти, произхождащи от недиференцирани мезенхимни клетки. Това са мононуклеарни клетки, участващи в синтеза на компоненти на органичната костна матрица. Те са разположени в монослой върху костната повърхност и са в тесен контакт с остеоида. Остеобластите са отговорни за отлагането на остеоид и последващата му минерализация. Продуктът на тяхната жизнена дейност е алкална фосфатаза, чието съдържание в кръвта е косвен индикатор за тяхната активност. Заобиколени от минерализиран остеоид, някои остеобласти се превръщат в остеоцити - мононуклеарни клетки, чиято цитоплазма образува канали, свързани с каналите на съседните остеоцити. Те не участват в костното ремоделиране, но участват в процеса на перилакунарно разрушаване, което е важно за бързото регулиране на нивата на калций в кръвния серум. Костната резорбция се осъществява от остеокласти - гигантски полинуклеарни клетки, очевидно образувани чрез сливане на мононуклеарни макрофаги. Предполага се също, че предшествениците на остеокластите могат да бъдат хематопоетични стволови клетки от костния мозък. Те са подвижни, образуват слой в контакт с костта, разположен в зони на най-голяма нейна резорбция. Поради освобождаването на протеолитични ензими и киселинна фосфатаза, остеокластите причиняват разграждане на колагена, разрушаване на хидроксиапатита и отстраняване на минерали от матрицата. Новообразуваната слабо минерализирана костна тъкан (остеоид) е устойчива на остеокластична резорбция. Функциите на остеобластите и остеокластите са независими, но координирани помежду си, което води до нормално ремоделиране на скелета. Растежът на костите в дължина зависи от ендохондралната осификация, растежът в ширина и дебелина - от периосталната осификация. Клинични проучвания с ⁴⁷ Ca са показали, че до 18% от общото съдържание на калций в скелета се обновява всяка година. При увреждане на костите (фрактури, инфекциозни процеси), променената кост се резорбира и се образува нова кост.

Клетъчните комплекси, участващи в локалния процес на костна резорбция и образуване, се наричат основни многоклетъчни ремоделиращи единици (ОЕМ). Те регулират локалната концентрация на калций, фосфор и други йони, синтеза на органични компоненти на костта, по-специално колаген, нейната организация и минерализация.

Основният ефект на паратироидния хормон в костите на скелета е да засили процесите на резорбция, като повлияе както на минералните, така и на органичните компоненти на костната структура. Паратироидният хормон насърчава растежа на остеокластите и тяхната активност, което е съпроводено със засилен остеолитичен ефект и увеличаване на костната резорбция. В този случай кристалите на хидроксиапатита се разтварят с освобождаване на калций и фосфор в кръвта. Този процес е основният механизъм за повишаване на нивото на калций в кръвта. Той се състои от три компонента: мобилизиране на калций от перилакунарната кост (дълбоки остеоцити); пролиферация на остеопрогенераторни клетки в остеокласти; поддържане на постоянно ниво на калций в кръвта чрез регулиране на освобождаването му от костта (повърхностни остеоцити).

По този начин, паратиреоидният хормон първоначално повишава активността на остеоцитите и остеокластите, засилвайки остеолизата, причинявайки повишаване на нивото на калций в кръвта и повишена екскреция на калций и оксипролин в урината. Това е първият, качествен, бърз ефект на паратиреоидния хормон. Вторият ефект на паратиреоидния хормон върху костите е количествен. Той е свързан с увеличаване на пула от остеокласти. При активна остеолиза се получава стимул за повишена пролиферация на остеобластите, активират се както резорбция, така и костообразуване с преобладаване на резорбция. При излишък на паратиреоиден хормон се наблюдава отрицателен костен баланс. Това е съпроводено с прекомерна екскреция на оксипролин - продукт от разграждането на колагена и сиаловите киселини, включени в структурата на мукополизахаридите. Паратиреоидният хормон активира цикличния аденозин монофосфат (цАМФ). Повишената екскреция на цАМФ в урината след прилагане на паратиреоиден хормон може да служи като индикатор за тъканна чувствителност към него.

Най-важният ефект на паратироидния хормон върху бъбреците е способността му да намалява реабсорбцията на фосфор, увеличавайки фосфатурията. Механизмът на намаляване в различните части на нефрона е различен: в проксималната част този ефект на паратироидния хормон се дължи на повишена пропускливост и протича с участието на цАМФ, докато в дисталната част не зависи от цАМФ. Фосфатурният ефект на паратироидния хормон се променя при дефицит на витамин D, метаболитна ацидоза и намалено съдържание на фосфор. Паратироидните хормони леко увеличават общата тубулна реабсорбция на калций. В същото време я намаляват в проксималните части и я увеличават в дисталните. Последното е от доминиращо значение - паратироидният хормон намалява калциевия клирънс. Паратироидният хормон намалява тубулната реабсорбция на натрий и неговия бикарбонат, което може да обясни развитието на ацидоза при хиперпаратиреоидизъм. Той увеличава образуването на 1,25-диоксихолекалциферол 1,25(OH2 ₎ D3 _в бъбреците - активната форма на витамин _D3. Това съединение увеличава реабсорбцията на калций в тънките черва, като стимулира активността на специфичен калций-свързващ протеин (CaBP) в неговата стена.

Нормалното ниво на паратироиден хормон е средно 0,15-0,6 ng/ml. То варира в зависимост от възрастта и пола. Средното съдържание на паратироиден хормон в кръвта на хора на възраст 20-29 години е (0,245±0,017) ng/ml, 80-89 години - (0,545±0,048) ng/ml; нивото на паратироиден хормон при 70-годишни жени е (0,728±0,051) ng/ml, при мъже на същата възраст - (0,466±0,40) ng/ml. По този начин, съдържанието на паратироиден хормон се увеличава с възрастта, но в по-голяма степен при жените.

Като правило, за диференциалната диагноза на хиперкалцемията трябва да се използват няколко различни теста.

Представяме разработената от нас клинична и патогенетична класификация, базирана на класификацията на О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974).

Клинична и патогенетична класификация на заболявания, свързани с нарушена секреция на паратироиден хормон и чувствителност към него

Първичен хиперпаратиреоидизъм

1. По патогенеза:
   • хиперфункциониращ(и) аденом(и);
   • хиперплазия на OGD;
   • хиперфункциониращ паратироиден карцином;
   • множествена ендокринна неоплазия тип I с хиперпаратиреоидизъм (синдром на Вермер);
   • множествена ендокринна неоплазия тип II с хиперпаратиреоидизъм (синдром на Сипъл).
2. Според клиничните характеристики:
   • костна форма:
     • остеопоротичен,
     • фиброкистозен остеит,
     • „Паджетоид“;
   • висцеропатична форма:
     • с преобладаващо увреждане на бъбреците, стомашно-чревния тракт, невропсихиатричната сфера;
   • смесена форма.
3. Надолу по течението:
   • пикантен;
   • хронично.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм (вторична хиперфункция и хиперплазия на паращитовидните жлези с продължителна хипокалцемия и хиперфосфатемия)

1. Бъбречна патология:
   • хронична бъбречна недостатъчност;
   • тубулопатия (тип Олбрайт-Фанкони);
   • бъбречен рахит.
2. Чревна патология:
   • синдром на малабсорбция.
3. Костна патология:
   • старческа остеомалация;
   • следродилна;
   • идиопатичен;
   • Болест на Пейджет.
4. Дефицит на витамин D:
   • бъбречно заболяване;
   • черен дроб;
   • наследствени ензимни дефицити.
5. Злокачествени заболявания: миелом.

Третичен хиперпаратиреоидизъм

1. Автономно функциониращ(и) аденом(и) на паращитовидните жлези, развиващ(и се) се на фона на дългогодишен вторичен хиперпаратиреоидизъм.

Псевдохиперпаратиреоидизъм

1. Производство на паратироиден хормон от тумори с непаратироиден произход.

Хормонално неактивни кистозни и туморни образувания на паращитовидните жлези

1. Киста.
2. Хормонално неактивни тумори или карциноми.

Хипопаратиреоидизъм

1. Вродено недоразвитие или липса на паращитовидните жлези.
2. Идиопатичен, автоимунен произход.
3. Следоперативна, разработена във връзка с отстраняването на паращитовидните жлези.
4. Следоперативно поради нарушено кръвоснабдяване и инервация.
5. Радиационно увреждане, екзогенно и ендогенно (външна лъчетерапия, лечение на заболявания на щитовидната жлеза с радиоактивен йод).
6. Увреждане на паращитовидните жлези поради кръвоизлив или инфаркт.
7. Инфекциозни лезии.

Псевдохипопаратиреоидизъм

• Тип I - нечувствителност на целевите органи към паратироиден хормон, зависима от аденилатциклаза;
• Тип II - нечувствителност на целевите органи към паратироиден хормон, независима от аденилат циклазата, вероятно с автоимунен произход.

Псевдопсевдохипопаратиреоидизъм

Наличие на соматични признаци на псевдохипопаратиреоидизъм при здрави роднини в семейства на пациенти с псевдохипопаратиреоидизъм без характерни биохимични нарушения и без тетания.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]