Корали нефролитиаза (коралови камъни в бъбреците)

Камъни в бъбреците (Staghorn Staghorn нефролитиаза) - различно заболяване, различно от всички други форми на уролитиаза характеристики на патогенезата и имат клинична картина.

Епидемиология на кораловите камъни в бъбреците

Короналните камъни в бъбреците са доста чести (според различни данни, при 3-30% от случаите на откриване на нормални бъбречни камъни). Болестта се диагностицира два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете; в 68% от случаите - при хора на възраст 30-50 години.

[1], [2]

Какво причинява коралови камъни в бъбреците?

Кореалните камъни в бъбреците се развиват на фона на нарушения на хемо- и уродинамиката и се усложняват от пиелонефрит, което води до прогресивно намаляване на бъбречната функция. Появата на королна нефролитиаза е най-благоприятна за различни вродени и придобити тубуло- и гломерулопатии, които се основават на ензими. Най-често срещаната ензимна патогенеза при королната нефролитиаза води до оксалурия (85,2%); Тубулопатиите, водещи до фруктозурия, галактозурия, тубуларна ацидоза и цистинурия, са много по-редки. Ако тези фактори са определящи фактори за развитието на болестта, тогава всички други екзогенни и ендогенни фактори действат само като благоприятни за развитието на заболяването, т.е. По-малко значими. Климатичните условия са от особено значение, особено за хора, които са променили местожителството си в горещи страни, вода, храна, замърсяване на атмосферата. Каменната формация се улеснява от заболявания на храносмилателния тракт, черния дроб, хиперфункция на паращитовидните жлези, фрактури на костите, изискващи продължително почивка в леглото. В някои случаи се забелязва образуването на коралови камъни по време на бременност, което се дължи на нарушаването на водно-електролитното внимание на уродинамиката, хормоналните промени. Редица изследователи обръщат внимание на ролята на наследствените фактори в развитието на болестта, които съставляват около 19%.

Много автори етиологичен фактор на нефролитиазата. Действащи в 38% от случаите, считат за хиперпаратиреоидизъм. Въпреки очевидните промени в пациента с първичен хиперпаратиреоидизъм, докаже водещата роля на паращитовидните жлези функционират промени в появата на камъни в бъбреците, не е възможно. Triad на симптомите на първичен хиперпаратироидизъм (хиперкалцемия, хипофосфатемия и хиперкалциурия) е характерно не за всички пациенти с Staghorn нефролитиаза и не всички пациенти с хиперпаратироидизъм са Staghorn камък.

За диагностика на аденома на паращитовидните жлези най-често се използват ултразвукови и радиоизотопни сцинтиграфия.

Въпреки това, образуването на камъни в бъбреците в каузата на обща и корали в частност остава неразрешен проблем, който го прави трудно да се разработи тактиката на лечение на пациенти с Staghorn нефролитиаза, ефективна превенция на образуването на камъни и рецидив.

Как се развиват коралните камъни в бъбреците?

Ядрото на повечето камъни се формира от органично вещество. Въпреки това, когато се изследва химическият състав на камъните, се установява, че тяхното образуване може да започне на неорганична основа. Във всеки случай, за образуването на камъни, дори при пренасищане на урината със соли, е необходим свързващ компонент, който е органично вещество. Такава органична матрица от конкрети са колоидни тела с диаметър 10-15 микрона, намерени в лумена на тубулите и лимфните капиляри на стромата. Съставът на колоидни тела разкри гликозаминогликани и гликопротеини. В допълнение към обичайните компоненти (цистин, фосфат, калций, урат и др.), Съставът на камъка включва мукопротеини и плазмени протеини с различно молекулно тегло. Най-често е възможно да се установи uromucoid. Албумин и имуноглобулини IgG и IgA.

Най-интересните данни са получени от имунохимичен анализ на протеин състав на урината, където открива екскреция в урината малки плазмени протеини, такива като алфа-кисел гликопротеин, албумин, трансферин и IgG, което е признак на тръбен тип протеинурия, но понякога открити и протеини по-високо молекулно тегло , като например IgA и а2-макроглобулин.

Тези протеини проникват във вторичната урината поради гломерулна нарушение, а именно гломеруларна базална мембрана на структурната цялост Тези данни потвърждават, че камъни в бъбреците Staghorn са придружени не само тръбни нарушения, но също така и гломерулопатия.

Електронните микроскопични изследвания на бъбречната тъкан разкриват аномалии в мястото на плазмалемата, което осигурява процесите на задължителна и факултативна реабсорбция. В нефроцитите на бъбречните тубули на проксималните и дисталните участъци се наблюдават промени в микровълните на четката. Електронно разхлабени люспести материали се откриват в лумена на веригата на Henle и на тръбите за събиране.

Ядрата на клетките, облицоващи веригата Henle, винаги се деформират и най-големите промени се откриват в основната мембрана.

Проучванията показват, че при королната нефролитиаза бъбречният паренхим се променя във всички отделения.

Проучването на имунния статус на пациентите в съответствие с резултатите от анализа на кръвта и урината не показва значителни отклонения от нормата.

Симптомите на кораловите камъни в бъбреците

Симптомите на корозираната нефролитиаза са неспецифични, както и оплаквания, характерни само за пациентите с това заболяване.

При подробен анализ може да се отбележи, че клиничната картина се изразява чрез симптоми на нарушение на уродинамиката и бъбречната функция.

Въз основа на клиничната картина се различават четири етапа на нефролитиаза на кората:

• I - латентния период;
• II - начало на болестта;
• III - етап на клинични прояви;
• IV - хиперазитемичен стадий.

I етап се нарича латентен период, тъй като по това време няма ярки клинични прояви на бъбречно заболяване. Пациентите се оплакват от слабост, повишена умора, главоболие, сухота в устата и студени тръпки.

Началото на заболяването (етап II) се характеризира с лека тъпа болка в областта на лумбалната област и понякога интермитентни промени в урината.

В етап на клинични прояви (стадий III) тъпа болка в областта на кръста е постоянна, има ниска температура, умора прогресира, слабост и неразположение. Често има хематурия и преминаването на малки камъни, придружени от бъбречна колика. Има признаци на хронична бъбречна недостатъчност - латентна или компенсирана сцена.

В Стъпка IV - giperazotemicheskoy - пациентите се оплакват от жажда, сухота в устата, обща слабост, умора, болки в областта на кръста, дизурия и пиелонефрит остри симптоми. Този етап се характеризира с интермитентен или дори с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Класификация на коралови камъни в бъбреците

В зависимост от размера и местоположението на кораловия камък в системата на чаша и таза и нейната конфигурация се различават четири етапа на нефролитиаза на корали:

• Коронална нефролитиаза-1 - конкретизира таза и една от чашите;
• Коронална нефролитиаза-2 - се намира в таза на извънреден тип с процеси в две или повече чаши;
• Коронална нефролитиаза-3 - намираща се в таза от интрареалистичен тип с процеси във всички каликси;
• Королоидната нефролитиаза-4 има процеси и изпълнява цялата деформирана система на червата.

Ретинните промени в королната нефролитиаза са разнообразни: от умерена пиелоектазия до пълна експанзия не само на таза, но и на всички чаши.

Основният фактор при избора на метод за лечение е степента на нарушена бъбречна функция. Четирите фази на нарушена бъбречна функция отразяват недостиг на секреторна способност:

• Фаза I - дефицит на тубулна секреция 0-20%;
• Фаза II - 21-50%;
• Фаза III - 51-70%:
• IV фаза - над 70%.

По този начин, като се използва тази класификация, което позволява да се оцени комплекс размер и конфигурация на камъка, система възел чаша ектазия, степента на бъбречна дисфункция и възпалителен етап, произвеждат указания за конкретен метод за лечение.

Диагностика на коралови камъни в бъбреците

Коронарните камъни, като правило, се откриват случайно с ултразвук или с изследване на рентгенограмата на пикочните пътища.

Диагнозата на нефролитиазата на кората се основава на общи клинични признаци и данни от допълнителни изследвания.

Пациентите с коралови камъни в бъбреците често повишават кръвното налягане. Причината за артериална хипертония е нарушението на хемодинамичното равновесие.

Съпътстващата хронична пиронефрит на нефролитиаза на кората може да бъде диагностицирана на всеки етап от клиничния курс.

Подробно проучване на живи пациенти, медицинска история и клинична картина, радиологични и лабораторни данни, показатели за радиоизотопни и имунологични изследвания разкри признаци на различните етапи на хронично бъбречно заболяване (латентна, компенсирани, с прекъсвания и терминал). Трябва да се отбележи, че благодарение на технологичния прогрес и подобряване на методите за диагностика в последните десет години, пациенти с Staghorn камъни в краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност са рядкост.

GFR в латентния стадий на хронична бъбречна недостатъчност е 80-120 ml / min с тенденция към постепенно намаляване. В компенсирания етап GFR се редуцира до 50-30 ml / min, на интермитентно ниво - 30-25 ml / min, в терминал - 15 ml / min. Ясното отслабване на гломерулната филтрация винаги води до увеличаване на уреята и креатинина в кръвния серум. Съдържанието на натрий в плазмата варира в рамките на нормалните граници, екскрецията се намалява до 2,0-2,3 g / ден. Често наблюдавана хипокалиемия (3.8-3.9 meq / l) и хиперкалцемия (5.1-6.4 meq / l). В компенсирания стадий на хронична бъбречна недостатъчност се появява полиурия, която винаги се съпровожда от намаляване на относителната плътност на урината. Промяната в протеиновия метаболизъм води до протеинурия, диспротеинемия, хиперлипемия. Отбелязано е относително повишаване на активността на аспартат аминотрансферазата и намаляване на серумната аланин аминотрансферазна активност.

При хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с коралови камъни в броя на уропротеините са намерени плазмени протеини: киселинен гликопротеин, албумин, трансферин. В тежки случаи протеини с по-високо молекулно тегло се вливат в урината: имуноглобулини, а2-макроглобулини, бета-липопротеини. Това потвърждава предположението за нарушение на целостта на гломерулните базови мембрани, които обикновено не преминават тези плазмени протеини в урината.

Промените в функционалната активност на бъбреците винаги са съпроводени от нарушаване на метаболизма на въглехидратите, което се дължи на повишено съдържание на инсулин в кръвта.

Тъпа болка в лумбалната област, слабост, умора може да бъде симптоматично на много бъбречни заболявания като хроничен пиелонефрит, други клинични форми на уролитиаза, поликистоза на бъбреците, трансформация хидронефроза, бъбреците тумор др ..

Въз основа на оплакванията, направени от пациентите, може само да се подозира бъбречна болест. Водещото място в диагностиката се занимава с ултразвук и рентгеново изследване. Ултразвукът в 100% от случаите определя размера и контурите на бъбрека, сянката В своята проекция размерът и конфигурацията на кораловия камък установява наличието на разширение на системата на чашата и таза.

На изследването рентгеново изследване на прожекцията на бъбреците се вижда сянката на кораловия камък.

Екскреторната урография позволява по-точна оценка на функционалната активност на бъбреците, потвърждава наличието на дилатация на калиево-тазовата система.

[3], [4], [5], [6]

Клинична диагностика на коралови камъни в бъбреците

Пациентите се оплакват от тъпа болка в областта на кръста, често засилва преди нападението на бъбречна колика, изхвърляне на малки камъни, треска, затруднено уриниране, промяна в цвета на урината. В допълнение към тези симптоми, жажда, сухота в устата, слабост, умора и сърбеж на кожата се появяват при пациентите. Кожните обвивки са бледи, в най-тежката група пациенти - с жълтеникав оттенък.

[7], [8], [9]

Лабораторна диагностика на коралови камъни в бъбреците

Лабораторните тестове помагат да се оцени тежестта на възпалителния процес. Да се установи функционалното състояние на бъбреците, други органи и системи. При всички пациенти на етап клинично развитие на заболяването може да бъде открито повишаване на ESR, левкоцитоза и пиурия.

При рязко нарушаване на процеса на филтриране, креатининовият клирънс се намалява до 15 ml / min. Увеличаването на концентрацията на аминокиселини в кръвната плазма се свързва с нарушена чернодробна функция.

Инструментална диагностика на коралови камъни в бъбреците

Инструменталните методи за изследване, по-специално цистоскопията, могат да идентифицират източника на кървене при макрохематура. Ултразвукът на бъбреците помага не само да намери коралов камък, но и да изучи конфигурацията му, промените в бъбречния паренхим и наличието на дилатация на системата на чашата и таза. Основното място при диагностицирането на камъни с камъни от корали на корали се разпределя чрез рентгенови методи на изследване. Проучване на уринарния тракт показва коралов камък, можете да оцените неговата форма и размер.

Отделителната урография ви позволява да зададете размера на бъбреците, нейните контури, промени в сегментни renogram, забавено освобождаване на контрастното вещество, натрупването му в напредналите чаши, липса на бъбречна функция.

Ретроградна пиелография се извършва изключително рядко, непосредствено преди операцията, ако има предполагаемо нарушение на уродинамиката.

Бъбречната ангиография ви позволява да определите местоположението на бъбречната артерия от аортата, диаметъра на бъбречната артерия и броя на сегментните клонове. Бъбречната ангиография е показана в случаите, когато се планира нефротомия за интермитентно закрепване на бъбречната артерия.

Методът на изотопна ренография с оценка на кръвния клирънс ни позволява да определим нивото на функционалната активност на бъбреците.

Динамичната нефроцинтиграфия помага да се оцени функционалното състояние на не само засегнатия, но и контралатералния бъбрек.

Непряката бъбречна ангиография е ценно проучване, което позволява да се установят качествени и количествени нарушения на хемодинамиката в отделните сегменти на бъбреците.

За диагностика на аденома на паращитовидните жлези най-често се използват ултразвукови и радиоизотопни сцинтиграфия.

Лечение на коралови камъни в бъбреците

Болни Staghorn нефролитиаза в етапа на CN-1, когато се появява болестта без болка, обостряне на пиелонефрит и бъбречна дисфункция, може да има уролог и получаване консервативно лечение. Антибактериалните лекарства се предписват, като се взема предвид бактериологичния анализ на урината. Широко използват литолитични лекарства, диети и диуретици.

Лекарства за коралови камъни в бъбреците

За да се намали образуването на пикочна киселина, урикурата може да бъде предписана на пациентите. Ако е необходимо, едновременно с това препоръчвайте смеси на нитрати (blemarene), за да поддържате рН на урината в диапазона 6.2-6.8. За да увеличите рН на урината, можете също така да използвате сода за пиене в доза от 5-15 g / ден.

При оксалурията комбинацията от пиридоксин или магнезиев оксид с кобилие осигурява добри резултати. При хиперкалциурия се изключват млечните продукти, хидрохлоротиазид се препоръчва в доза от 0,015-0,025 g 2 пъти дневно. Нивото на калий в кръвта се подкрепя добре от въвеждането на сушени кайсии, стафиди, печени картофи или 2,0 g калиев хлорид на ден в диетата. Употребата на калцитонин при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм води до намаляване на хиперкалциемия.

За да се предотвратят гнойни възпалителни усложнения, е необходимо да се проведе антибиотична профилактика.

Оперативно лечение на коралови камъни в бъбреците

В тези случаи, когато заболяването възниква при чести атаки на остър пиелонефрит. Усложнени от хематурия или пионефроза, е показано хирургично лечение.

Въвеждането на нови технологии - PNL и DLT - намали индикациите за открити хирургични интервенции и до голяма степен подобри лечението на тежка категория пациенти с королна нефролитиаза. Подобрени и отворени хирургични интервенции, насочени към запазване на бъбречния паренхим.

Оптималният и най-пестящ метод за отстраняване на коралови камъни на етапите KH-1 и KN-2 е PNL. На тези етапи този вид лечение се счита за предпочитан метод, а на етапа на KH-3 като алтернатива на откритата хирургическа интервенция.

DLT се използва предимно на етапа на KH-1. Беше отбелязано с висока ефективност при децата. DLT е ефективен за камъни в таза с интрареанен тип, намаление на бъбречната функция с не повече от 25% и нормална уродинамика на фона на ремисия на хроничен пиелонефрит.

Много автори предпочитат комбинирана терапия. Комбинацията от отворена хирургия и DLT или PNL и DLT напълно отговарят на принципите на лечение на тази категория пациенти.

Напредъкът в медицината през последните години позволи да се разширят показанията за открито хирургично лечение на пациенти с коронарна нефролитиаза. Най-нежната операция за откриване на коралови камъни в бъбреците е пиелолитотомията по-ниска, задната субкортикална или с преход към чаши (пиелокалоколотомия). Въпреки това, с пиелолитотомията, не винаги е възможно да се премахнат камъните, разположени в каликса. Основният метод за третиране на коровите камъни в етапите KH-3 и KN остава пиелонефролитотомията. Изпълнението на един или повече нефротопатични разрезки с периодично затягане на бъбречната артерия (продължителността на исхемия обикновено 20-25 минути) не влияе значително върху функционалното състояние на бъбреците. Операцията е завършена чрез поставяне на нефростомията.

Въвеждането на нови технологии в лечението на нефролитиаза на кората (PNL и DLT) намалява броя на усложненията до 1-2%. Отворените хирургични интервенции с подходяща предоперативна подготовка, подобряването на анестезиологията и методите на пиелонефролитотомия със затягане на бъбречната артерия направи възможно извършването на операции за спестяване на органи. Нефректомията с коралови камъни се извършва в 3 5% от случаите.

По-нататъшно управление

Коронарните камъни в бъбреците могат да бъдат предотвратени, ако динамичният мониторинг от уролог в мястото на пребиваване. Когато метаболитни нарушения (giperurikuriya, хиперурикемия, за намаляване или увеличаване на рН на урината, хипероксалурия, хипо- или хиперкалцемия, хиперфосфатемия или хипо-) трябва възлагат коригиране терапия. Необходимо е да се намали количеството на консумираната храна, включително мазнини и сол, с изключение на шоколад, кафе, какао, месни продукти, супи, пържени и пикантни храни. Количеството консумирана течност трябва да бъде най-малко 1,5-2,0 литра на ден с нормална гломерулна филтрация. Тъй като инхибиторът на ксантиноксидазата алопуринол намалява нивото на урикемия, те са показани в нарушение на метаболизма на пурина.