Малабсорбция (синдром на малабсорбция)

Малабсорбцията (синдром на малабсорбция, синдром на малабсорбция, синдром на хронична диария, спру) е недостатъчно усвояване на хранителни вещества поради нарушено храносмилане, абсорбция или транспортни процеси.

Малабсорбцията засяга макронутриентите (например протеини, въглехидрати, мазнини) или микронутриентите (например витамини, минерали), причинявайки големи загуби на изпражнения, хранителни дефицити и стомашно-чревни симптоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява малабсорбция?

Малабсорбцията има много причини. Някои промени в малабсорбцията (напр. цьолиакия) пречат на усвояването на повечето хранителни вещества, витамини и микроелементи (обща малабсорбция); други (напр. пернициозна анемия) са по-селективни.

Панкреатичната недостатъчност причинява малабсорбция, когато повече от 90% от панкреатичната функция е нарушена. Хиперацидитетта (напр. синдром на Золингер-Елисън) инхибира липазата и смилането на мазнините. Чернодробната цироза и холестазата намаляват синтеза на жлъчка в черния дроб и потока на жлъчни соли в дванадесетопръстника, причинявайки малабсорбция.

Причини за малабсорбция

Механизъм	Причина
Недостатъчно смесване в стомаха и/или бързо излизане от стомаха	Стомашна резекция по Billroth II ; Гастроколитична фистула ; Гастроентеростомия
Липса на храносмилателни фактори	Билиарна обструкция Хронична чернодробна недостатъчност Хроничен панкреатит Дефицит на жлъчни соли, индуциран от холестирамин Кистозна фиброза на панкреаса Лактазен дефицит в тънките черва Рак на панкреаса Резекция на панкреаса Захаразно-изомалтазен дефицит в тънките черва
Промяна на средата	Вторични нарушения на мотилитета при диабет, склеродермия, хипертиреоидизъм Прекомерен растеж на микрофлора - сляпа чревна бримка (деконюгация на жлъчни соли) Дивертикули Синдром на Золингер-Елисън (ниско pH в дванадесетопръстника)
Остро увреждане на чревния епител	Остри чревни инфекции Алкохол Неомицин
Хронично увреждане на чревния епител	Амилоидоза, заболявания на коремните органи, болест на Крон , исхемия, радиационен ентерит, тропическа малабсорбция, болест на Уипъл.
Късо черво	Илеоейунална анастомоза при затлъстяване. Резекция на червата (напр. при болест на Crohn, волвулус, инвагинация или гангрена).
Нарушение на транспорта	Акантоцитоза, болест на Адисон, нарушение на лимфния дренаж - лимфом, туберкулоза, лимфангиектазия

Патофизиология на малабсорбцията

Храносмилането и абсорбцията протичат в три фази:

1. Вътре в чревния лумен се осъществява хидролиза на мазнини, протеини и въглехидрати под действието на ензими; жлъчните соли увеличават разтварянето на мазнините в тази фаза;
2. смилане на клетъчните микроворси от ензими и абсорбция на крайни продукти;
3. лимфен транспорт на хранителни вещества.

Малабсорбцията се развива, ако някоя от тези фази е нарушена.

Мазнини

Панкреатичните ензими разграждат дълговерижните триглицериди до мастни киселини и моноглицериди, които се комбинират с жлъчни киселини и фосфолипиди, за да образуват мицели, преминаващи през ентероцитите на йеюнума. Абсорбираните мастни киселини се ресинтезират и се комбинират с протеини, холестерол и фосфолипиди, за да образуват хиломикрони, които се транспортират от лимфната система. Средноверижните триглицериди могат да се абсорбират директно.

Неабсорбираните мазнини улавят мастноразтворимите витамини (A, D, E, K) и евентуално някои минерали, причинявайки техен дефицит. Прекомерното развитие на микрофлора води до деконюгация и дехидроксилиране на жлъчни соли, ограничавайки тяхното усвояване. Неабсорбираните жлъчни соли дразнят дебелото черво, причинявайки диария.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Въглехидрати

Ензимите върху микроворсите разграждат въглехидратите и дизахаридите до техните съставни монозахариди. Микрофлората в дебелото черво ферментира неабсорбираните въглехидрати до CO2 _, метан, H2 и късоверижни мастни киселини (бутират, пропионат, ацетат и лактат). Тези мастни киселини причиняват диария. Газовете причиняват подуване на корема и газове.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Катерици

Ентерокиназата, ензим в микроворсите на ентероцитите, активира трипсиноген до трипсин, който превръща много панкреатични протеази в активните им форми. Активните панкреатични ензими хидролизират протеините в олигопептиди, които се абсорбират директно или се хидролизират в аминокиселини.

Заболявания, свързани със синдром на малабсорбция

• Екзокринна панкреатична недостатъчност.
• Малформации на панкреаса (ектопия, ануларна и бифуркирана жлеза, хипоплазия).
• Синдром на Швахман-Даймънд.
• Кистозна фиброза.
• Дефицит на трипсиноген.
• Липазен дефицит.
• Панкреатит.
• Холестатичен синдром от всякаква етиология.
• Първични чревни заболявания.
• Основни нарушения на храносмилането и усвояването на протеини и въглехидрати:
  • дефицит на ентерокиназа, дуоденаза, трипсиноген;
  • лактазна недостатъчност (преходна, първична, тип за възрастни, вторична);
  • дефицит на захароза-изомалтаза;
  • вродена малабсорбция на монозахариди (глюкозо-галактоза, фруктоза).
• Основни нарушения на абсорбцията на мастноразтворими вещества:
  • абеталипопротеинемия;
  • нарушена абсорбция на жлъчни соли.
• Електролитна малабсорбция:
  • диария с хлориди,
  • натриева диария.
• Малабсорбция на микроелементи:
  • витамини: фолати, витамин _B12;
  • аминокиселини: цистин, лизин, метионин; болест на Хартнуп, изолирано нарушение на абсорбцията на триптофан, синдром на Лоу;
  • минерали: ентеропатичен акродерматит, първична хипомагнезиемия, фамилна хипофосфатемия; идиопатична първична хемохроматоза, болест на Менкес (малабсорбция на мед).
• Вродени нарушения на структурата на ентероцитите:
  • вродена микровълнова атрофия (синдром на микровълново включване);
  • чревна епителна дисплазия (тъфтинг ентеропатия);
  • синдромна диария.
• Възпалително заболяване на червата.
• Чревни инфекции.
• Болест на Крон.
• Алергични чревни заболявания.
• Инфекциозни и възпалителни заболявания на червата при вродени имунодефицити:
  • Болест на Брутон;
  • Дефицит на IgA;
  • комбиниран имунодефицит;
  • неутропения;
  • придобит имунодефицит.
• Автоимунна ентеропатия.
• Цьолиакия.
• Намаляване на абсорбционната повърхност.
• Синдром на късото черво.
• Синдром на сляпата примка.
• Протеиново-енергийна недохранване.
• Патология на кръвоносните и лимфните съдове (чревна лимфангиектазия).
• Ендокринопатии и тумори, произвеждащи хормони (випом, гастрином, соматостатином, карциноид и др.).
• Паразитни лезии на стомашно-чревния тракт.

[ 13 ]

Симптоми на малабсорбция

Нарушеното усвояване на вещества причинява диария, стеаторея, подуване на корема и газове. Други симптоми на малабсорбция са резултат от хранителни дефицити. Пациентите често губят тегло въпреки адекватното хранене.

Хроничната диария е основният симптом. Стеатореята е мазни изпражнения, признак на малабсорбция, развива се, ако с изпражненията се отделят повече от 6 г/ден мазнини. Стеатореята се характеризира с неприятно миришещи, светли на цвят, обилни и мазни изпражнения.

С напредването на малабсорбцията се развиват изразени витаминни и минерални дефицити; симптомите на малабсорбция са свързани със специфични хранителни дефицити. Дефицитът на витамин B12 _може да бъде причинен от синдром на сляпа торбичка или след обширна резекция на дисталния илеум или стомаха.

Симптоми на малабсорбция

Симптоми	Агент за малабсорбция
Анемия (хипохромна, микроцитна)	Желязо
Анемия (макроцитна)	Витамин B12, фолат
Кървене, кръвоизлив, петехии	Витамини К и С
Мускулни крампи и болка	Са, Мериленд
Оток	Протеин
Глосит	Витамини B2 и B12, фолат, ниацин, желязо
Нощна слепота	Витамин А
Болка в крайниците, костите, патологични фрактури	K, Md, Ca, витамин D
Периферна невропатия	Витамини B1, B6

Аменореята може да е резултат от недохранване и е важен симптом на цьолиакия при млади жени.

Диагностика на малабсорбция

Малабсорбция се подозира при пациенти с хронична диария, загуба на тегло и анемия. Етиологията понякога е очевидна. Хроничният панкреатит може да бъде предшестван от епизоди на остър панкреатит. Пациентите с цьолиакия обикновено имат продължителна диария, която се изостря от богати на глутен храни и може да има характеристики на херпетиформен дерматит. Чернодробна цироза и рак на панкреаса често причиняват жълтеница. Подуване на корема, прекомерно отделяне на газове и водниста диария 30 до 90 минути след хранене с въглехидрати предполагат дефицит на ензима дизахаридаза, обикновено лактаза. Предишна коремна операция предполага синдром на късото черво.

Ако анамнезата предполага конкретна причина, изследванията трябва да бъдат насочени към нейната диагноза. Ако причината не е очевидна, лабораторните кръвни изследвания (напр. пълна кръвна картина, индекси на червените кръвни клетки, феритин, Ca, Mg, албумин, холестерол, PT) могат да помогнат за поставянето на диагнозата.
Ако се диагностицира макроцитна анемия, трябва да се измерят серумните нива на фолат и B12. Дефицитът на фолат е характерен за заболявания на проксималната лигавица на тънките черва (напр. цьолиакия, тропическа спру, болест на Уипъл). Ниски нива на B12 _{могат да} се наблюдават при пернициозна анемия, хроничен панкреатит, синдром на бактериален свръхрастеж и терминален илеит. Комбинацията от ниски нива на B12 _и високи нива на фолат може да предполага синдром на бактериален свръхрастеж, тъй като чревните бактерии използват витамин B12 и синтезират фолат.

Микроцитната анемия предполага железен дефицит, който може да се наблюдава при цьолиакия. Албуминът е основен индикатор за хранителния статус. Намаленият албумин може да е резултат от намален прием, намален синтез или загуба на протеини. Ниският серумен каротин (прекурсор на витамин А) предполага малабсорбция, ако приемът с храната е адекватен.

[ 14 ], [ 15 ]

Потвърждаване на малабсорбция

Тестовете за потвърждаване на малабсорбция са полезни, когато симптомите са неясни и етиологията е неизвестна. Повечето тестове за малабсорбция оценяват малабсорбцията на мазнини, защото е лесна за измерване. Потвърждаването на малабсорбцията на въглехидрати е от малка полза, ако стеатореята се открие за първи път. Тестовете за малабсорбция на протеини се използват рядко, тъй като измерванията на фекалния азот са достатъчни.

Директното измерване на мазнините в изпражненията в продължение на 72 часа е стандартът за установяване на стеаторея, но тестът не е необходим, ако стеатореята е очевидна и причината е установима. Изпражненията се събират в продължение на 3 дни, през които пациентът консумира повече от 100 g мазнини на ден. Измерва се общото съдържание на мазнини в изпражненията. Мазнини в изпражненията над 6 g/ден се считат за анормални. Въпреки че тежката малабсорбция на мазнини (мазнини в изпражненията над 40 g/ден) предполага панкреатична недостатъчност или заболяване на лигавицата на тънките черва, този тест не може да диагностицира специфична причина за малабсорбция. Тъй като тестът е неприятен и трудоемък, той не трябва да се провежда при повечето пациенти.

Оцветяването на натривка на изпражнения със Sudan III е прост и директен метод, но не е количествен, за доказване на съдържанието на мазнини в изпражненията. Стеатокритът е гравиметричен тест, провеждан като първичен тест за изпражнения; чувствителността се оценява на 100%, а специфичността - на 95% (стандартно е използването на 72-часови изпражнения). Използвайки инфрачервен рефлективен анализ, изпражненията могат да бъдат тествани едновременно за мазнини, азот и въглехидрати и може да се превърнат във водещ тест.

Тест за абсорбция на D-ксилоза също трябва да се извърши, ако етиологията е неясна. Това е най-добрият неинвазивен тест за оценка на целостта на чревната лигавица и диференциране на лигавичните лезии от заболяване на панкреаса. Този тест има специфичност до 98% и чувствителност от 91% за малабсорбция в тънките черва.

D-ксилозата се абсорбира чрез пасивна дифузия и не изисква панкреатични ензими за храносмилането. Нормалните резултати от теста за D-ксилоза при наличие на умерена до тежка стеаторея показват екзокринна панкреатична недостатъчност, а не патология на тънкочревната лигавица. Синдромът на бактериален свръхрастеж може да причини анормални резултати от теста за D-ксилоза поради метаболизма на пентозните захари от чревните бактерии, което намалява условията за абсорбция на D-ксилоза.

На гладно пациентът изпива 25 г D-ксилоза в 200-300 мл вода. Урина се събира в продължение на 5 часа, а венозна кръвна проба се взема след 1 час. Нивата на D-ксилоза в серума под 20 мг/дл или под 4 г в урината показват нарушена абсорбция. Фалшиво ниски нива могат да се наблюдават при бъбречно заболяване, портална хипертония, асцит или забавено изпразване на стомаха.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика на причините за малабсорбция

Ендоскопия с биопсия на лигавицата на тънките черва се извършва при съмнение за заболяване на тънките черва или при установяване на промени в D-ксилозния тест при масивна стеаторея. Биопсията на тънките черва трябва да се изпрати за бактериална култура и броене на колонии, за да се определи наличието на синдром на бактериален свръхрастеж. Хистологичните характеристики в биопсията на лигавицата на тънките черва могат да установят специфично заболяване на лигавицата.

Рентгенографията на тънките черва може да разкрие анатомични промени, които предразполагат към бактериален свръхрастеж. Те включват йеюнални дивертикули, фистули, слепи чревни бримки и анастомози след хирургични процедури, улцерации и стеноза. Абдоминалната рентгенография може да разкрие панкреатични калцификати, характерни за хроничен панкреатит. Бариевите изследвания на тънките черва (проследяване на тънките черва или ентероклизъм) не са диагностични, но откритията могат да предоставят известна информация за лигавично заболяване (напр. разширени бримки на тънките черва, изтънени или удебелени лигавични гънки, груба фрагментация на бариеви колони).

Тестове за панкреатична недостатъчност (напр. тест със стимулиран секретин, тест със бентиромид, панкреолаурилов тест, серумен трипсиноген, еластаза в изпражненията, химотрипсин в изпражненията) се извършват, ако анамнезата предполага заболяване, но тестовете са нечувствителни при леко до умерено заболяване на панкреаса.

Дихателният тест с ксилоза помага за диагностициране на бактериален свръхрастеж. Ксилозата се приема перорално и се измерва концентрацията ѝ в издишания въздух. Катаболизмът на ксилозата чрез бактериален свръхрастеж води до появата ѝ в издишания въздух. Дихателният тест с водород измерва водорода в издишания въздух, образуван от разграждането на въглехидратите от микрофлората. При пациенти с дизахаридазен дефицит, чревните бактерии разграждат неабсорбираните въглехидрати в дебелото черво, увеличавайки съдържанието на водород в издишания въздух. Дихателният тест с лактоза и водород само потвърждава лактазен дефицит и не се използва като първичен диагностичен тест при изследване на малабсорбция.

Тестът на Шилинг оценява малабсорбцията на витамин B12. Той има четири стъпки, за да се определи дали дефицитът се дължи на пернициозна анемия, панкреатична екзокринна недостатъчност, бактериален свръхрастеж или илеално заболяване. Пациентът приема 1 мкг радиомаркиран цианокобаламин перорално, като 1000 мкг немаркиран кобаламин се инжектират интрамускулно за насищане на местата на свързване в черния дроб. Урината, събрана в продължение на 24 часа, се анализира за радиоактивност; възстановяването в урината на по-малко от 8% от пероралната доза показва малабсорбция на кобаламин (стъпка 1). Ако в тази стъпка се открият аномалии, тестът се повтаря с добавяне на вътрешен фактор (стъпка 2). Пернициозната анемия се диагностицира, ако това добавяне нормализира абсорбцията. Стъпка 3 се извършва след добавяне на панкреатични ензими; нормализирането на индекса на този етап показва вторична малабсорбция на кобаламин поради панкреатична недостатъчност. Етап 4 се извършва след антибактериална терапия, включително срещу анаероби; нормализирането на индекса след антибиотична терапия предполага прекомерен растеж на микрофлората. Дефицитът на кобаламин в резултат на илеално заболяване или след неговата резекция води до промени на всички етапи.

Изследванията за по-редки причини за малабсорбция включват серумен гастрин (синдром на Золингер-Елисън), антитела срещу вътрешен фактор и париетални клетки (пернициозна анемия), хлориди в потта (кистозна фиброза), електрофореза на липопротеини (абеталипопротеинемия) и плазмен кортизол (болест на Адисън).

[ 23 ], [ 24 ]