Хроничен калкулозен холецистит

Хроничният калкулозен холецистит е най-често срещаното заболяване на жлъчния мехур и се характеризира с почти постоянна комбинация от хроничен холецистит и камъни.

Това обяснява пълното съвпадение на етиологичните фактори при хроничния калкулозен холецистит и образуването на жлъчни камъни. Хроничното възпаление може да бъде предшествано от остър холецистит, но обикновено се развива постепенно.

[ 1 ], [ 2 ]

Патоморфология

Обикновено жлъчният мехур е с намален размер, стените му са удебелени, понякога калцифицирани, луменът съдържа мътна жлъчка със съсиреци, наречена жлъчна замазка. Камъните са разположени свободно в стената на пикочния мехур или клетки от обрасла фиброзна тъкан, като един от тях обикновено е заклещен в шийката. Лигавицата е улцерирана и цикатрично променена, хистологично се наблюдава удебеляване и застойно пълнокровие на стената с лимфна инфилтрация. Понякога лигавицата е напълно разрушена.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на хроничен калкулозен холецистит

Заболяването е трудно за диагностициране поради липсата на специфични симптоми. Хроничният холецистит се предполага от фамилна анамнеза за жлъчни камъни, предишни епизоди на жълтеница, многоплодни раждания и затлъстяване. Понякога епизодите на остър холецистит или пристъпите на билиарна колика показват хроничен холецистит.

Типични са подуване на корема и дискомфорт в епигастралната област, които често са свързани с приема на мазни храни и се намаляват чрез оригване. Много пациенти се оплакват от гадене, но при липса на холедохолитиаза рядко се появява повръщане. Освен постоянна болезнена болка в десния хипохондриум, се отбелязва ирадиация в областта на дясната лопатка, зад гръдната кост и в дясното рамо. Алкалите могат да облекчат болката, която се появява след хранене.

Характерните белези включват болка при палпация на жлъчния мехур и положителен симптом на Мърфи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагноза на хроничен калкулозен холецистит

Телесната температура, броят на белите кръвни клетки, нивото на хемоглобина и СУЕ са нормални. Обикновените коремни рентгенографии могат да покажат калцифицирани жлъчни камъни, но ултразвукът е предпочитаният образен метод, тъй като показва жлъчни камъни във фиброзен, дебелостенен жлъчен мехур. Липсата на визуализация на жлъчния мехур също показва заболяване на жлъчния мехур. Оралната холецистография обикновено показва нефункциониращ жлъчен мехур. КТ може да покаже жлъчни камъни, но не е показана за диагностициране на хроничен холецистит.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференциална диагноза

Основните симптоми на хроничен холецистит са непоносимост към мазнини, газове и дискомфорт след хранене; симптомите обаче не винаги могат да бъдат обяснени с наличието на жлъчни камъни, дори и потвърдени, тъй като холелитиазата често е асимптоматична.

За да се избегне ненужна хирургическа намеса, преди планиране на холецистектомия трябва да се изключат други причини за подобни нарушения: стомашни и дуоденални язви, езофагеална херния, синдром на раздразнените черва, хронични инфекции на пикочните пътища и функционална диспепсия. Преди операцията психологическият профил на пациента трябва да бъде внимателно изследван.

Наличието на холелитиаза при 10% от младите и пациентите на средна възраст може да е причина за свръхдиагностициране на клинично проявена холелитиаза. В същото време, с чувствителност на ултразвука и оралната холецистография, равна на приблизително 95%, заболяването на жлъчния мехур понякога остава неоткрито.

[ 17 ], [ 18 ]

Холецистектомия при хроничен калкулозен холецистит

Холецистектомията е показана при клинични прояви на холелитиаза, особено при повтарящи се пристъпи на болка. Тъй като лапароскопското отстраняване на камъни в общия жлъчен канал е технически трудно, изисква специални инструменти и е извън компетенциите на повечето хирурзи, при съмнение за холедохолитиаза, преди лапароскопска или традиционна холецистектомия трябва да се извършат ендоскопска холангиография и папилосфинктеротомия с екстракция на камъните. Алтернативен подход е интраоперативна холангиография, ревизия на общия жлъчен канал, отстраняване на камъните и поставяне на Т-образен дренаж.

Много от следоперативните усложнения са причинени от инфекция, така че е необходимо микробиологично изследване на жлъчката. Т-образен дренаж се оставя средно за 2 седмици, преди отстраняването му се извършва холангиография.

След неусложнена холецистектомия може да се наблюдава леко преходно повишаване на серумния билирубин и активността на серумните трансаминази. Значителното повишаване на тези параметри показва неотстранен камък в общия жлъчен канал или увреждане на жлъчния канал.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза за хроничен калкулозен холецистит

Прогнозата за живот при хроничен холецистит е добра, но след като се появят симптоми, особено под формата на чернодробна колика, те персистират; вероятността от рецидив в рамките на 2 години е около 40%. Ракът на жлъчния мехур се развива много рядко в късен стадий на заболяването.

Ако диагнозата е неясна, може да се проведе консервативна терапия по време на периода на наблюдение. Това е особено важно в случай на неясни симптоми, функциониращ жлъчен мехур и наличие на противопоказания, дължащи се на общото състояние на пациента.

В случай на затлъстяване, трябва да се препоръчат мерки за отслабване. В случай на нефункциониращ жлъчен мехур се препоръчва диета с ниско съдържание на мазнини. Термичната обработка на мазнините трябва да се изключи, тъй като продуктите от нея се понасят лошо.

[ 23 ], [ 24 ]