Остър холецистит

Острият холецистит е остро възпаление на стената на жлъчния мехур, което се развива в рамките на няколко часа, обикновено в резултат на запушване на кистозния канал от жлъчен камък. Симптомите на холецистит включват болка в десния хипохондриум и слабост, понякога придружени от треска, втрисане, гадене и повръщане. Откриването на камъни и свързаното с тях възпаление се извършва с помощта на абдоминален ултразвук. Лечението обикновено включва антибиотична терапия и холецистектомия.

В по-голямата част от случаите острият холецистит се развива, когато кистозният канал е запушен от камък, което причинява повишаване на вътревезикалното налягане. По този начин, острият холецистит е най-честото усложнение на жлъчнокаменната болест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология на острия холецистит

Жените над 40 години, които са с наднормено тегло, са по-склонни да се разболеят. Акълкулозен холецистит се развива по-често при мъжете.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Какво причинява остър холецистит?

Острият холецистит е най-честото усложнение на холелитиазата. Обратно, >95% от пациентите с остър холецистит имат холелитиаза. Острото възпаление е резултат от запушване на кистозния канал от камък, което води до пълното му запушване. Застоят на жлъчката провокира производството на възпалителни ензими (напр. фосфолипаза А трансформира лецитин в лизолецитин, което причинява възпаление). Увредената лигавица отделя повече течност в жлъчния мехур. В резултат на разширяването на пикочния мехур се освобождават още повече възпалителни медиатори (напр. простагландини), причинявайки по-значително увреждане на лигавицата и исхемия, което допринася за хронично възпаление. Ако се развие бактериална инфекция, може да се развие некроза и перфорация. Ако процесът отшуми, се развива фиброза на стената на жлъчния мехур, нарушаване на концентрационната и контрактилната му функция, което води до непълно изпразване.

Пет до 10% от холецистектомиите, извършени при остър холецистит, са за остър акалкулозен холецистит (т.е. холецистит без камъни). Рисковите фактори включват критично заболяване (повтаряща се операция, изгаряния, сепсис или тежка травма), продължително гладуване или пълна парентерална диета (ППП) (предразполага към жлъчна стаза), шок и васкулит (напр. системен лупус еритематозус, полиартериит нодоза). Механизмът вероятно е свързан с освобождаването на възпалителни медиатори в отговор на исхемия, инфекция или жлъчна стаза. Понякога може да се установи съпътстваща инфекция (напр. салмонела или цитомегаловирус при имунокомпрометирани пациенти). При деца остър акалкулозен холецистит може да възникне след фебрилни заболявания без проверка на специфична инфекция.

Какво причинява остър холецистит?

Симптоми на остър холецистит

Повечето пациенти имат анамнеза за пристъпи на билиарна колика или остър холецистит. По характер и локализация на болката холециститът наподобява билиарната колика, но е по-тежък и продължава по-дълго (т.е. повече от 6 часа). Обикновено се появява повръщане, както и болка в дясната страна и в горния десен квадрант на корема. В рамките на няколко часа се появява симптом на Мърфи (при палпация, засилване на болката в дясното подребрие при дълбоко вдишване и задържане на издишването) с напрежение на коремните мускули отдясно. Обикновено се появява треска, но тя обикновено не е силно изразена. При възрастни хора треската може да липсва или проявите на заболяването да са само общи и неясни (напр. анорексия, повръщане, неразположение, слабост, треска).

Ако не се лекуват, 10% от пациентите развиват ограничена перфорация, а 1% развиват перфорация в свободната коремна кухина и перитонит. Засилената коремна болка, значителното повишаване на телесната температура, втрисането, мускулната ригидност, перитонеалните симптоми или признаците на чревна непроходимост показват развитие на емпиема (гной в жлъчния мехур), гангрена или перфорация на жлъчния мехур. Ако острият холецистит е съпроводен с жълтеница или холестаза, е възможно частично запушване на общия жлъчен канал от камък или в резултат на възпаление. Камъни в общия жлъчен канал, мигрирали от жлъчния мехур, могат да го блокират, да причинят стесняване или възпаление на панкреатичния канал, което води до панкреатит (билиарен панкреатит). Синдромът на Мирици е рядко усложнение, при което жлъчен камък, разположен в кистозния канал или торбичката на Хартман, притиска и блокира общия жлъчен канал. Понякога голям камък ерозира стената на жлъчния мехур, образувайки цистоентериална фистула; камъкът може да падне и да причини запушване на тънките черва (холелитен илеус). Острият холецистит обикновено регресира в рамките на 2-3 дни и се разрешава в рамките на 1 седмица.

Острият акалкулозен холецистит се проявява със същите симптоми като калкулозен холецистит, но симптомите могат да бъдат маскирани при тежко болни пациенти, с които контактът е труден. Единственият признак може да бъде подуване на корема или необяснима треска. Без лечение заболяването може бързо да доведе до гангрена на жлъчния мехур и перфорация, водещи до сепсис, шок и перитонит със смъртност от около 65%. Могат да се развият и холедохолитиаза и холангит.

Остър холецистит - Симптоми

Класификация на острия холецистит

Газовият холецистит обикновено се среща при мъже със захарен диабет и се проявява с картина на тежък остър холецистит с токсемия, понякога се открива палпируемо образувание в коремната кухина.

Остър холецистит - класификация

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Усложнения на острия холецистит

1. Емпиемът на жлъчния мехур е гнойно възпаление на жлъчния мехур, придружено от натрупване на значително количество гной в кухината му;
2. Перивезикален абсцес.
3. Перфорация на жлъчния мехур. Острият калкулозен холецистит може да доведе до трансмурална некроза на стената на жлъчния мехур и нейната перфорация. Перфорацията възниква поради натиск на камъка върху некротичната стена или разкъсване на разширени инфектирани синуси на Рокитански-Ашоф.

Остър холецистит - усложнения

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика на остър холецистит

Остър холецистит се подозира при пациенти с характерни симптоми. Диагнозата обикновено се основава на ултразвук, който може да разкрие жлъчни камъни и локална болезненост в проекцията на жлъчния мехур (ултрасонографски признак на Мърфи). Натрупването на перихолецистична течност или удебеляването на стената на жлъчния мехур показват остро възпаление. Ако резултатите са съмнителни, се използва холесцинтиграфия; липсата на радиоактивност при уголемен жлъчен мехур предполага запушване на кистозния канал. Фалшиво положителни симптоми могат да се появят при тежко болни или гладуващи пациенти, получаващи TPN, при пациенти с тежко чернодробно заболяване или при пациенти, претърпели сфинктеротомия. Коремната компютърна томография може да разкрие холецистит, както и перфорация на жлъчния мехур или панкреатит. Магнитно-резонансната холангиография е информативно, но по-скъпо изследване от ултразвука. Обикновено се извършват пълна кръвна картина, чернодробни функционални тестове, нива на амилаза и липаза, но те рядко са полезни при поставяне на диагнозата. Характерна е левкоцитоза с ляво изместване на формулата. При остър неусложнен холецистит, като правило, не се наблюдават специфични биохимични аномалии на чернодробната функция или повишени нива на липаза.

При остър акалкулозен холецистит лабораторните отклонения са неспецифични. Левкоцитозата и промените в чернодробните функционални тестове са често срещани. Холестазата може да се дължи директно на сепсис, холедохолитиаза или холангит. В отделението може да се извърши ултрасонография. Жлъчните камъни не се визуализират. Сонографският симптом на Мърфи и натрупването на перицистична течност предполагат заболяване на жлъчния мехур, докато раздут жлъчен мехур, жлъчна утайка и удебелена стена на жлъчния мехур (поради нисък албумин или асцит) могат просто да бъдат резултат от тежкото състояние на пациента. КТ също е полезна и може да разкрие екстрабилиарни аномалии. Холесцинтиграфията е по-полезна; невъзможността за пълнене на пикочния мехур може да показва запушване на кистозния канал поради оток. Самата конгестия на жлъчния мехур обаче може да е причина за нарушено пълнене. Употребата на морфин, който повишава тонуса на сфинктера на Оди, усилва пълненето и по този начин може да диференцира фалшиво положителен резултат.

Остър холецистит - диагноза

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Скрининг за остър холецистит

Не са разработени специфични мерки. Въпреки това, ако има дискомфорт в десния хипохондриум или епигастричната област, е препоръчително да се проведе ултразвуково изследване на коремните органи за навременно откриване на камъни в жлъчния мехур и/или жлъчните пътища.

Лечение на остър холецистит

Лечението включва хоспитализация, интравенозни течности и опиоиди. Гладуването се избягва, показана е назогастрална интубация и се прави аспирация в случай на повръщане. Парентералните антибиотици обикновено се прилагат за предотвратяване на евентуална инфекция, но няма убедителни доказателства за ефективността на антибиотичната терапия. Емпиричното лечение е насочено към грам-отрицателни чревни организми като Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella и Enterobacter, като това може да се постигне с различни комбинации от лекарства, като пиперацилин/тазобактам 4 g интравенозно на всеки 6 часа, ампицилин/сулбактам 3 g интравенозно на всеки 6 часа или тикарцилин/клавуланат 4 g интравенозно на всеки 6 часа.

Холецистектомията е лечение за остър холецистит и облекчава жлъчната болка. Ако диагнозата е установена и хирургичният риск за пациента е нисък, холецистектомията е най-добре да се извърши в рамките на първите 24 до 48 часа. При пациенти с висок риск и тежка хронична патология (напр. кардиопулмонална), холецистектомията трябва да се отложи и да се приложи медикаментозна терапия, докато състоянието на пациента се стабилизира или проявите на холецистит регресират. Ако холециститът регресира, холецистектомията може да се извърши след повече от 6 седмици. Емпием, гангрена, перфорация и безкалкулозен холецистит изискват спешно хирургично лечение. При пациенти с много висок хирургичен риск може да се извърши перкутанна холецистомия като алтернатива на холецистектомията.

Остър холецистит - лечение

Клинични насоки за лечение на остър холецистит

Острият холецистит е възпаление на жлъчния мехур, най-често причинено от запушване на жлъчните пътища от жлъчни камъни. Лечението на острия холецистит изисква медицинска помощ и може да изисква хирургическа намеса. Следните клинични насоки са за остър холецистит:

1. Консултирайте се с лекар: Ако имате силна болка в горната част на корема, особено в горния десен квадрант, придружена от гадене, повръщане и евентуално треска, е важно да посетите лекар възможно най-скоро. Диагнозата и лечението на острия холецистит изискват медицинска оценка.
2. Предписване на лекарства: Вашият лекар може да предпише антибиотици за борба с всяка инфекция, която може да се развие в резултат на възпалението. Той или тя може също да предпише аналгетици за облекчаване на болката и антиеметици.
3. Не яжте и не пийте нищо: Ако подозирате остър холецистит, е важно да се въздържате от ядене или пиене на каквото и да е, за да избегнете по-нататъшно дразнене на жлъчния мехур и да намалите риска от образуване на жлъчни камъни.
4. Постене: Вашият лекар може да препоръча постене, при което се въздържате от храна за определен период от време (обикновено от 12 до 24 часа). Това може да помогне за намаляване на натоварването на жлъчния мехур.
5. Хирургично лечение: В случаи на тежки симптоми или усложнения, като перфорация на жлъчния мехур или запушване на жлъчните пътища, може да се наложи хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия). Това обикновено се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента.
6. Следоперативни препоръки: След операцията е важно да следвате препоръките на Вашия лекар относно следоперативните грижи, диетата и физическата активност.
7. Преглед от лекар: След изписване от болницата, трябва да посетите Вашия лекар и да следвате препоръките за лечение и проследяване на състоянието.

Важно е да се разбере, че острият холецистит е сериозно състояние и трябва да се лекува под наблюдението на лекар. Не се опитвайте сами да лекувате остър холецистит. Ако имате симптоми, които предполагат остър холецистит, посетете лекар за професионална оценка и лечение.

Профилактика на остър холецистит

В случай на развитие на клинични прояви, свързани с наличието на камъни в жлъчния мехур, е необходимо да се обмисли възможността за извършване на холецистектомия (оптимално с използване на ендоскопски техники) по планов начин, за да се предотврати развитието на билиарна колика и остър холецистит.

Прогноза за остър холецистит

При естествения ход на острия холецистит, причинен от наличието на камък (калкули) в жлъчния мехур, спонтанно възстановяване настъпва в 85% от случаите, но нов пристъп се развива при 1/3 от пациентите в рамките на 3 месеца. При 15% от пациентите заболяването прогресира и често води до сериозни усложнения, което диктува необходимостта от ранно решение за хирургично лечение във всеки случай на остър холецистит. Възможно е бързо прогресиране на холецистита до гангрена или емпиема на жлъчния мехур, образуване на фистули, интрахепатални абсцеси и развитие на перитонит. Смъртността при усложнен холецистит достига 50-60%. Смъртността при безкалкулозен холецистит е 2 пъти по-висока, отколкото при калкулозен холецистит, като гангрена и перфорация се развиват по-често.