Дискинезия на жлъчните пътища при деца

Жлъчна дискинезия при деца - разстройства на подвижността на жлъчния мехур и сфинктер апарат на жлъчната система, синдром на клинично проявена болка, сложни функционални нарушения с продължителност повече от 3 месеца, придружен от стомашна болка локализиран в горния десен квадрант. Това е най-честата и ранна патология на жлъчната система при децата.

Сфинктерният апарат на жлъчния тракт включва:

• Lutkens сфинктер, разположен на мястото на сливане на канала на пикочния мехур в гърлото на жлъчния мехур;
• сфинктер Mirizzi, разположен на кръстовището на везикула и общи жлъчни канали;
• Сфинктер 1, разположен в края на общия жлъчен канал вместо сливането с дуоденума.

Синоними: Дисфункционални нарушения на жлъчната система, хипертонична дискинезия на сфинктера на Оди, спазъм на сфинктера на Оди. 

Код по МКБ-10

K82.0. Дисфункционални нарушения на системата за отделяне на жлъчката.

Епидемиология

Статистическите данни, основаващи се на принципите на лекарството, основано на доказателства, досега не са били събрани. Данните за честотата на дисфункция в жлъчната система при деца се основават на отчета за клиничните дисфункции, които причиняват чести посещения на педиатър и заемат второ място сред стомашно-чревните заболявания. Честотата на хипомоторна дискинезия на жлъчния мехур при деца варира от 40 до 99%.

[1], [2], [3], [4]

Причини за билиарна дискинезия при деца

Нарушенията на функционирането на жлъчния мехур често се случват на фона на обща невроза, диенсефалична вегетативна криза, вирусен хепатит, други инфекции и интоксикации. Предполага се, че различни аномалии в развитието на жлъчните пътища служат като един от основните фактори на дисфункция на жлъчните пътища.

Като важна причина за сфинктера на Оди, много автори считат холецистектомията. Отстраняването на жлъчния мехур води до нарушение на отлагането на жлъчката и регулирането на двигателната активност в сфинктера на Оди. Свободното, постоянно освобождаване на жлъчката в дванадесетопръстника провокира развитието на дуоденит, увеличаване на честотата на дванадесетопръстния рефлукс, стимулира подвижността на стомашно-чревния тракт. Дискинезията на дванадесетопръстника, особено в хипертоничния тип, често причинява спастично свиване на сфинктера на Оди, което предотвратява нормалното изтичане на жлъчката.

Жлъчните пътища често участват в патологичния процес на първични лезии на фекална зърно и сфинктер на Oddi (например със стеноза на голямата дуоденална папила). Стенопинният дуоденален папилит може да се образува отново на фона на остър или изострен хроничен панкреатит, пептична язва на дванадесетопръстника и други заболявания.

Провокиращите фактори на билиарната дискинезия са:

• грешки в храненето (особено злоупотреба с пържени и тлъсти храни);
• чревна паразитоза (особено гиариаза);
• редица инфекции (остър хепатит, салмонелоза, дизентерия);
• хранителна алергия;
• дуоденит, пептична язва, чернодробно заболяване, черва, дисбиоза;
• неадекватно ниво на физически и психоемоционални натоварвания.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Патогенеза на билиарна дискинезия при деца

Моторната активност на жлъчния мехур, сфинктера на Oddi и други части на стомашно-чревния тракт е взаимосвързана. Благодарение на координацията на контрактилната активност на жлъчния мехур, мигриращия моторни комплекс и сфинктера на Оди, жлъчният мехур се запълва в интервала между храненията. При регламентирането на контрактивната дейност на сфинктера на Оди участват:

• Висцерални висцерални рефлекси, причинени от разширяването на кухи органи по време на храносмилането и под влиянието на хранителните компоненти;
• хуморални фактори (холецистокинин, гастрин, секретин);
• невротрансмитери vazointestinalny полипептидни и азотен оксид, което води до релаксация на гладки мускулни клетки на жлъчните пътища, както и ацетилхолин и тахикинини, които намаляват гладкомускулни клетки;
• у-аминомаслена киселина и соматостатин се стимулират, а опиоидните пептиди инхибират освобождаването на релаксиращи медиатори;
• ендогенните опиати, когато се свързват с опиоидните рецептори на миоцитите, стимулират двигателната активност и когато се свързват с к-рецепторите, те го намаляват.

Градирането на налягането между каналната система и дванадесетопръстника регулира сфинктера на Оди. Епизодите на увеличаване на тона ("блокираща активност") на сфинктера на Oddi се съпровождат от пасивно разширяване на жлъчния мехур, не се наблюдава значително повишаване на налягането в жлъчните пътища. Въпреки това, жлъчният мехур може да играе ролята на буферен резервоар само в случаи на запазване на неговата контрактилна функция. Нарушаването на координацията в работата на сфинктера на Оди и жлъчния мехур води до увеличаване на налягането в жлъчната екскреторна система и образуването на синдром на болка с различна интензивност. Спазмът на сфинктера на Оди в комбинация с увеличаване на тона на жлъчния мехур води до рязко увеличаване на налягането в каналната система, развитието на остра болка в корема. Спазмът на сфинктера на Одди в комбинация с атонията на жлъчния мехур допринася за бавното натрупване на натиск, придружено от тъпа болка в корема. Недостатъчността на сфинктера на Oddi и хипотензията на жлъчния мехур водят до самоодобряване на жлъчката в дванадесетопръстника с появата на сфинктерит и т.н. Вариантите на дискоординиране на жлъчния мехур и сфинктера на Oddi са многобройни, патогенезата на тези заболявания е сложна и недостатъчно изследвана.

Какво води до билиарна дискинезия?

Симптоми на жлъчна дискинезия при деца

Групата от общи симптоми на дикусинезните жлъчни пътища включва умора, раздразнителност, понижено представяне при учениците, сълзи в предучилищните деца. Някои деца изпитват моторно разрушаване, други имат хиподинамия, изпотяване, сърцебиене и други симптоми. Връзката между влошаването на благосъстоянието и психосоциалните фактори се установява. Значителен ефект върху състоянието на пациенти с черти на характера, деца от тази група са характерни честност, точност, отговорност, уязвимост, подозрение, високи изисквания за лична хигиена, самообвинение и изолация.

Когато жлъчните пътища, предизвикани дисфункции стомашно-чревни заболявания, да наруши детето чувство на тежест в надкоремна, гадене, повръщане, оригване, горчив вкус в устата. Промяна в изпражненията, и други разстройства, чиято поява е свързана с забавено освобождаване на жлъчката в дванадесетопръстника, нарушения на храносмилането на мазнини, duodenogastric и гастроезофагиален стича обратно и др.

Функционални заболявания на жлъчните пътища при деца са тясно свързани с автономна дисфункция, в резултат на явна по време на предучилищна години напредък в началото на учебната период, и са на възраст над 10 години, може да бъде регистрирана като болест. Най-стабилният признак на дисфункция на жлъчния тракт е коремната болка, различна по произход, продължителност, периодичност, локализация, интензивност.

При хиперфункция на жлъчния мехур (хиперкинетична форма) има болки от пароксизмална природа, шиене, рязане, компресиране, придружено от гадене, повръщане, повръщане. В интервала между атаките децата не се оплакват.

С хипофункцията на жлъчния мехур (хипотонична форма) болките придобиват постоянен притискащ характер, периодично усилвани. Характеризира се с усещане за спукване или тежест в десния хипохондриум. Cerea, Ortner, Boas и други могат да имат везикулозни симптоми. Децата се оплакват от горчивина в устата, гадене и понякога повръщане.

Хиперфункция на сфинктера на Оди може да доведе до остра болка в горния десен квадрант, напомнящ на интензивността на колики на атака zholchnoy придружено от гадене и повръщане, възможно жълтеница на склерата и кожата.

Ако сфинктерът е недостатъчен, детето на Оди е обезпокоено от ранната болка след приемане на мастни храни, комбинирано с гадене и повръщане, възпаление и киселини са възможни.

Нито един от описаните симптоми не е патогномоничен за дисфункционални нарушения на жлъчните пътища и следователно определянето на клинична диагноза за лекар на амбулаторната практика е изключително трудно.

Симптоми на жлъчна дискинезия

Класификация

Римските критерии III (2006) в раздела "Функционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктера на Oddi" включват следните заглавия.

• Ефункционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктера на Оди.
• E1 - функционално разстройство на жлъчния мехур.
• Е2 - функционално билиарно разстройство на сфинктера на Оди.
• E3 - функционално панкреатично разстройство на сфинктера на Оди.

В сравнение с римския критерий II, промените са свързани със строго ограничаване на броя на ненужните инвазивни процедури и хирургическите интервенции при пациенти с болка в горната част на корема. Болката и панкреасната болка трябва да се определят чрез локализация, тежест, време, продължителност и връзка с типичните симптоми на ГЕРБ, функционална диспепсия и синдром на раздразнените черва.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Скрининг

Ултразвукологията на жлъчния мехур с изследването на контрактилната функция ни позволява да установим типа на дисфункцията. Състоянието на сфинктера на Oddi се определя при хепатобилиарна сцинтиграфия.

Диагностика на жлъчна дискинезия

Когато събирате анамнеза, уточнете естеството, честотата и локализирането на болката. При обективните изследвания се изчислява цвят на принадлежностите, размерите на черния дроб, цвета на стола и урината. Изключително рядко се откриват симптоми (Ortner, Kera и др.).

[19], [20], [21], [22], [23]

Лабораторни изследвания

Чрез резултатите от биохимичния анализ на кръвния серум, активността на маркерите за ензими - холестаза (алкална фосфатаза, y-глутамилтрансептидаза) може да се увеличи.

Инструментално изследване

Манометрия на сфинктера на Оди с отделен канюлиране на жлъчката и панкреаса сегменти, се счита за "златен стандарт" за диагностициране на дисфункция на жлъчните пътища, не се използва при деца поради инвазивност, травма и възможни усложнения.

Диаметърът на жлъчния канал може да бъде измерен с ултразвук. Увеличението на общия диаметър на жлъчните пътища след мазна храна или прилагането на холецистокинин отразява нарушение изтичане жлъчката, което може да показва наличието на дисфункция на жлъчните пътища.

Най-приемлив за практическа употреба при деца се счита хепатобилиарната сцинтиграфия, ако е необходимо, допълнена с фармакологични тестове (неостигмин морфин, въвеждането на релаксиращия нитроглицерин).

Сканирането започва след прилагането на препарати на имидодиацетилова киселина, белязани с технеций (Tc). След 1 час максималната активност на лекарството е фиксирана в жлъчните пътища, жлъчния мехур и дванадесетопръстника и е минимална в черния дроб. Наблюдава се тясна връзка между резултатите от холесцинтиграфията и манометричното изследване на сфинктера на Оди.

Диференциална диагностика

Функционалните нарушения на жлъчната екскреторна система се диференцират с остър стомах, атака на билиарни колики, остър панкреатит и холецистит. Хипотоничните състояния и дефицитът на сфинктера на Oddi могат да бъдат подобни на хроничните заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, хроничен панкреатит.

Остър холецистит (остър холецистохолангит) - остро възпаление на жлъчния мехур. Среща се при кърмачетата рядко, момчетата са два пъти по-вероятни от момичетата. Най-важното условие за предразположение е стазирането на жлъчката в жлъчния мехур, например, с аномалии на развитието.

Характеризиращ се с:

• внезапна треска до фебрилна;
• стягаща болка в дясната страна, а понякога и в корема. Пристъпът от болка може да трае от няколко минути до няколко часа. Болката е по-лоша в позицията от дясната страна;
• гадене и повръщане;
• феномена на интоксикация: кожата е бледа, влажна, устните и лигавиците на устата са сухи, езикът е покрит, главоболие, липса на апетит, задържане на изпражненията, тахикардия;
• вероятно (в 50% от случаите) появата на жълтеница.

При изследване на корема забележите някои от отока му, изоставяйки горните части по време на дишането. При палпация се установява твърдостта на мускулите на предната коремна стена надясно, повече в горните части и в хипохондрията. По правило симптомите на Мендел, Ортнер и Мърфи са положителни. Често положителен е симптомът на Shchetkin-Blumberg. При анализиране на кръвта при пациенти се открива левкоцитоза с неутрофилоза, повишена ESR.

Курсът на остър холецистит при деца обикновено е доброкачествен, но в повечето случаи остър холецистит е началото на хроничен холецистит.

Хроничният холецистит е повтарящо се възпалително заболяване на жлъчния мехур. Често се образува хроничен холецистит след хепатит, често придружава холелитиаза и дванадесетопръстника. Предразполагащи фактори за развитието на холецистит са аномалии на жлъчните пътища, дискололия и дисбактериоза. При децата това е рядко.

За разлика от дискинезията клиничните прояви на холецистит се характеризират със стереотипност, наличие на периоди на обостряния с тежка интоксикация, възможно състояние на субферилиране.

За хроничен холецистит при деца се характеризират с:

• синдром на дясната страна на ребрата,
• диспепсия, възпалителна интоксикация, астеновирусна, холестатични синдроми.

Диференциални диагностични критерии за заболяване на жлъчните пътища при деца

Критерий	Хроничен холецистохолангит	Заболяване на жлъчните камъни
история Семейно предразположение Сезонност на обострянето Продължителност на болестта	Слабост, летаргия, признаци на интоксикация, полихивитаминоза Характеризиращ се с Есенно-пролетния период 1,5-2 години	Предшестващи заболявания на жлъчната система Характеризиращ се с Не е типично Дългосрочен (недефиниран)
Болков синдром: Постоянни болки Връзка с неточности в диетата Пароксизмална болка Болезненост в десния хипохондриум Облъчване	Характеризиращ се с След 1,5-2 часа след хранене, особено мазна и пържена Характерна при обостряне Характеризиращ се с В дясното рамо и плешката	Не е типично Веднага след хранене Характерна колика Характеристика на коликите Същото
Ултразвук	Сгъстяване, хиперехоична стена на пикочния мехур, хетерогенност на съдържанието	Подвижна хиперехова формация в пикочния мехур с ехо

От обективни симптоми на холецистит при децата най-често са следните: съпротивление на мускулите в горната дясна част на квадрант, симптом Ортнер, Мърфи симптом, симптом на Мендел, нежността в триъгълника Chauffard.

При лабораторни изследвания при парализа на холецистит могат да се повишат параметрите на активността на възпалителния процес (хипергамаглобулинемия, хиперфибриногенемия, повишаване на СОЕ, левкоцитопения).

Ултрасонография аргументи за холецистит откриване са дебели (1.5 mm) ламинат, hyperechoic жлъчния мехур стена, както и нееднородност на жлъчката.

При термично изобразяване се установява хипертермия в областта на проекцията на жлъчния мехур.

Диагнозата е значителна промяна в състава на жлезата:

• намаляване на арахидоновите и олеиновите киселини, увеличаване на пентадекановите и медните мастни киселини;
• повишаване на концентрацията на имуноглобулини G и A, R-протеини, С-реактивен протеин;
• повишаване на ензимите (5-нуклеотидаза и алкална фосфатаза);
• намален лизозим.

Може да има покачване на кръвта на трансаминазите, билирубин и бета-липопротеините.

Заболяването на жлъчните камъни е дистрофично-дисметаболитно заболяване, характеризиращо се с образуването на камъни в жълтия пикочен мехур или в жълтите канали.

Причината за децата може да бъде:

• заболявания, които се появяват при повишена хемолиза;
• фамилна хиперхолестеролемия;
• хепатит и възпалителни лезии на жлъчната система;
• фактори, водещи до развитие на холестаза (напр., кистозна фиброза);
• захарен диабет.

В патогенезата, жлъчната стаза, дискололите, възпаленията са важни.

В повечето случаи холелитиазата при деца има латентен ход. Клиничната картина се проявява или чрез симптоми на холецистит, или чрез симптоми на обструкция на жлъчните пътища - билиарни колики. Усложненията (капки, емпимема или гангрена на жлъчния мехур) при деца са редки.

При диагностиката водеща роля играят сонографията, рогентхолецистографията, компютърната томография. За изясняване на състава на конкретните елементи е целесъобразно да се изследва съставът на жлъчката.

Диагностика на жлъчна дискинезия

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лечение на билиарна дискинезия при деца

Лечението на пациенти с заболявания на жлъчната система трябва да бъде изчерпателно, стъпка по стъпка и максимално индивидуално.

Терапевтичните тактики определят:

• естеството на дискинетичните разстройства;
• състоянието на холего-холеохододуодуналната зона;
• тежестта на вегетативните реакции.

Методи за лечение на билиарна дискинезия при деца

1. Mode.
2. Диетотерапия (таблица номер 5).
3. Drug терапия:
   • холеретична;
   • holekynetyky;
   • холеспазмолитики; фитотерапия;
4. третиране с минерални води; физиотерапия;
5. лечение на санаториума.

Как се лекуват дискинезите на жлъчните пътища?

Диетотерапия

Показани няколко порции през целия ден (5-6), с изключение на пържени храни, шоколад, какао, кафе, силни супи, пушено месо, газирани напитки. В хипертонична форма дискинезия препоръчва частични рестрикционни храна продукти причиняват намаляване на балона, - тлъсто месо, риба, птичи продукти на мастни тестови среди, чесън, лук, краставички, пушени продукти, грах, боб. В хипотоничната форма на дискинезия диетата трябва да включва плодове, зеленчуци, зеленчуци и масло, заквасена сметана, сметана, яйца.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Медицинска терапия

Едно от водещите места в комплексната терапия на пациенти с дискинезия на жлъчните пътища е прилагането на холагог. Всички холеретични препарати се класифицират както следва.

1. Лекарства, които стимулират жлъчната форма на черния дроб (холеретици).
2. Лекарства, които увеличават образуването на жлъчка и стимулират образуването на жлъчни киселини,
   • истинска холеретика;
   • препарати, съдържащи жлъчни киселини (дехолин, хологон, алохол и др.);
   • синтетични препарати (никодин, осалмид, циклоолон);
   • препарати от растителен произход, съдържащи пясъчни безсмъртни, мента, жълт кантарион, куркума и т.н. (фламин, холаго, холафлукс, холагогум).
3. Лекарства, които повишават секрецията на жлъчката, главно поради водния компонент (хидрохлеретични средства), - минерални води, гранули от царевица, валерийски препарати и др.
4. Лекарствени продукти, които повлияват функцията на черния дроб за отделяне на жлъчката.
5. Лекарства, които причиняват повишена тон на намаляване на тон жлъчния мехур и жлъчните пътища (holekinetiki) - холецистокинин, магнезиев сулфат, ксилитол, билкови препарати от берберис, куркума (включително holagogum).
6. Лекарства, които причиняват релаксация на жлъчните пътища (chol spasmolytics), - папаверин, атропин, екстракт от беладона и мента.

Хулагогната терапия трябва да се провежда дълго време, периодични курсове, систематично редуващи се холагог, което предотвратява дистрофията на хепатоцитите и пристрастяването на тялото към лекарства.

При избора на лекарство е необходимо да се обмисли:

• тип дискинезия;
• началния тон на апарата на жлъчния мехур и сфинктера. Корекцията на подвижността на жлъчния тракт започва с търсене на причината и елиминирането й, лечението на основното заболяване и нормализирането на вегетативния статус.

При повишени моторни умения се използват антиспазматични средства, седативи, фитотерапия, физиотерапия.

С намалени двигателни умения, те извършват tjubazhi, използват тонизиращи средства, използват cholekinetics.

Tubazhi с различни стимуланти е много ефективен холекинетичен агент. Често използвани tyubazh минерална вода 100-150 мл топла минерална вода без гладно напитки пациенти газове, след което се намира от дясната страна, която се приложат топла подложка нагряване в продължение на 45 минути. Допълнителни компоненти могат да се добавят към минералната вода (сорбитол, магнезиев сулфат, сол на Barbara). Курсът се състои от 10 процедури (1 път за 3 дни).

Много растения имат холеретична и holekineticheskim ефект: Air блато, артишок, берберис, безсмъртниче пясък, листа и пъпки от бреза брадавица, стигмата на царевица, корени от репей, пелин, репички, офика, хоп, боровинки, риган, Календула, глухарче лечебен, корен от ревен. Лекарствено вещество, включени в получаването на артишок hofitol освобождава под формата на таблетки и разтвор прилага 3 пъти дневно преди хранене. Задължителен за лечение на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища gimekromon. Лекарството има спазмолитично, холеретична ефект, предотвратява развитието на камъни в жлъчката чрез въздействие върху движението на жлъчката. Използвайте 3 пъти на ден 30 минути преди хранене в доза от 100 мг за деца под 10-годишна възраст и 200 мг 3 пъти на ден, след като на 10 години.

Холоспазмолиците са важен компонент на лечението. Специално място се заема от мебеверин (дуппапалин). Лекарството има двоен механизъм на действие, който предотвратява развитието на хипотония - страничен ефект от спазмолитичната терапия. Мебеверинът блокира Na + канали, предотвратявайки деполяризацията на мускулната клетка и развитието на спазъм, нарушавайки трансфера на импулса от холинергичните рецептори. От друга страна, блокира запълването на депата на Ca2 +, изчерпва ги и ограничава добива на калиеви йони от клетката, което предотвратява развитието на хипотония. Лекарството има модулиращ ефект върху сфинктера на храносмилателната система.

Holespazmoliticheskim ефект има някои лечебни растения: арника, валериан, бял оман високо, жълт кантарион, мента, бял смил, Конски босилек. За лекарства от растителен произход включват: фламин (използвани, в зависимост от възрастта, 1 / 4-, една таблетка три пъти на ден), holagogum (1 капсула 2 пъти на ден), Holagol (1-5 капки, в зависимост от възрастта, от захар 3 пъти дневно преди хранене), холоса (1 чаена лъжичка 2-3 пъти на ден, измити с гореща вода).

Към комбинираните холеретична включва: allohol (1-2 таблетки 3 пъти дневно, лекарството съдържа сух животински жлъчката, екстракт от сух чесън, активен въглен), Digestal (1-2 хапчета три пъти на ден с храна, съдържа панкреатин екстракт жлъчката, хемицелулаза) Festalum (1 / 2- 1 -2 таблетки, в зависимост от възрастта, след хранене три пъти на ден включва панкреатични ензими, жлъчни компоненти) holenzim (1 таблетка 3 пъти на ден включва жлъчката, суши панкреас , изсушена лигавица от тънки черва от говеда за клане).

Чаят Holaflux насърчава образуването и изтичането на жлъчката, има антиспазматичен ефект. Чай Продукти: спанак, плодове бял трън, жълтурчета трева, бял равнец, женско биле корен, коренище от ревен, корен от глухарче, коренища от куркума и масло, екстракт от алое.

Невротропните агенти се предписват, като се взема предвид естеството на дискинезията и автономната дисфункция. Средства за тонизиране - кофеин, женшен; седативни - бромиди, тинктура от валериана, тинктура от майонеза. Изборът на лекарството трябва да се обсъди с невролога.

В хипертония жлъчна използва gepatoprotektory които защитават клетките на черния дроб и канали на вредните ефекти на жлъчката. Използването на лекарства химически произход (урсодеоксихолева киселина, метионин, етерични фосфолипиди), растителен произход (бял трън, куркума, ябълки, тиквени семки) и gepabene и tykveol (1 чаена лъжичка три пъти на ден 30 минути преди хранене).