Диагностика на жлъчни дискинезии

Диагнозата на билиарната дискинезия при деца е трудна; необходимо е цялостно изследване.

Следните методи се използват за диагностициране на билиарна дискинезия.

• Клинични.
• Лаборатория.
• Инструментал:
  • ултразвукова холография;
  • радиоконтрастна холеография;
  • дуоденална интубация;
  • радиоизотопно изследване, включително хепатобилиарна сцинтиграфия.

Ултразвуковите методи са най-значимите при диагностицирането на жлъчна дискинезия при деца. Те позволяват да се оцени формата, размерът на жлъчния мехур, продължителността на неговото свиване, ефективността на жлъчната секреция и състоянието на сфинктера на Оди при въвеждане на стимуланти на жлъчната секреция. По време на холецистография (както ултразвукова, така и рентгеноконтрастна), формата, положението и изпразването на жлъчния мехур се променят в зависимост от вида на дискинезията.

При хипертоничната форма се открива добре контрастиран редуциран пикочен мехур, изпразването му е ускорено. При хипотоничната форма жлъчният мехур е уголемен, изпразването му е бавно дори след многократно приложение на стимуланти. Резултатите от ултразвуковите и рентгеновите изследвания потвърждават наличието на функционални промени в жлъчната система, позволяват да се изключат аномалии в развитието, холелитиаза и възпалителен процес. За оценка на тонуса и двигателната функция на жлъчната система, дуоденалното сондиране е по-малко информативно, тъй като въвеждането на метална олива в дванадесетопръстника само по себе си е мощен дразнител и не може да отрази истинското функционално състояние на жлъчните пътища. Лабораторното изследване на порции от полученото съдържимо обаче е полезно, особено ако се подозира възпалителен процес.

[ 1 ]

Ултразвуково изследване

Предимства:

• неинвазивен;
• безопасност;
• висока специфичност (99%);
• няма нужда от специална подготовка на обекта;
• бързи резултати.

Показания за изследването:

• абдоминален синдром;
• жълтеница;
• палпируема маса в горната част на корема;
• хепатоспленомегалия.

Ултразвукови признаци на заболявания на жлъчната система

Ехографски знак	Тълкуване
Уголемен жлъчен мехур	Хипомоторна дискинезия, „застоял“ жлъчен мехур
Намаляване на жлъчния мехур	Свит жлъчен мехур, хипоплазия
Удебеляване на стените на жлъчния мехур (наслояване, уплътняване)	Остър холецистит, активен хроничен холецистит
Деформация на стените на жлъчния мехур	Вродена аномалия, перихолецистит
Фокални лезии, свързани със стената на жлъчния мехур	Тумор, холестаза
Мобилни фокални образувания на жлъчния мехур	Камъни в жлъчния мехур
Фокални фиксирани образувания на жлъчния мехур с ултразвуково проследяване	"Ударен" конкремент
Разширяване на общия жлъчен канал	Дискинезия на жлъчните пътища, други заболявания
Жлъчен седимент в кухината на жлъчния мехур	"Застойна" жлъчна инфекция, хипомоторна дискинезия, емпиема на жлъчния мехур
Диагностични тестове със сорбитол, магнезиев сулфат, ксилитол, яйчни жълтъци за оценка на подвижността на жлъчния мехур	По-интензивното свиване показва хипермотилност, слабото свиване показва хипомотилност (нормално обемът на жлъчния мехур трябва да намалее с 50% след 45 минути).

Рентгенови изследвания

Това са водещи изследвания в диагностицирането на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

В педиатричната практика два метода са широко използвани:

1. екскреторна интравенозна холецисто- и холецистохолангиография;
2. екскреторна орална холецисто- и холецистохолангиография.

Методите се основават на способността на черния дроб да отделя определени рентгеноконтрастни вещества, въведени в тялото, и да ги концентрира в жлъчния мехур. Рентгеноконтрастните вещества могат да се инжектират във вена или да се приемат през устата. При перорален прием контрастът се абсорбира в червата, след което през системата на порталната вена попада в черния дроб, секретира се от хепатоцитите в жлъчката и навлиза в жлъчния мехур. При интравенозна холегография контрастът директно попада в кръвния поток, достига до чернодробните клетки и се отделя с жлъчката.

Предимства на рентгеновите методи

Орална холеграфия:

• методът е физиологичен;
• позволява да се изследва морфологията и функциите на жлъчната система (моторни и концентрационни функции, разтегливост на жлъчния мехур).

Интравенозна холография:

• лесен за изпълнение и не изисква специално обучение;
• намалява времето за диагностика;
• осигурява по-контрастно изображение на жлъчната система.

Противопоказания за холография:

• паренхимни чернодробни заболявания; хипертиреоидизъм;
• сърдечни дефекти във фазата на декомпенсация;
• нефрит;
• свръхчувствителност към йод;
• остър холангит; жълтеница.

При механична жълтеница се използва трансхепатална холангиография. Извършва се трансабдоминална пункция на разширения интрахепатален канал, въвежда се водоразтворима контрастна суспензия под ултразвуков или флуороскопски контрол и се извършва серийна рентгенография. Методът може да се използва с терапевтична цел за облекчаване на жлъчната система.

Ретроградната ендоскопска холангиопанкреатография е най-надеждният метод за изследване на панкреаса и жлъчните пътища чрез комбиниране на дуоденоскопия и рентгеноконтрастно изследване. Методът може да се използва и с терапевтична цел за извършване на сфинктеротомия с екстракция и спонтанно отделяне на камъни (рядко се използва при деца).

Компютърната томография е високоинформативен усъвършенстван рентгенов метод, който позволява да се получат голям брой напречни сечения на изследвания орган и да се оценят неговият размер, форма и структура.

Радионуклидната холесцинтиграфия е диагностичен метод, основан на отслабването на сцинтиграфския образ на жлъчния мехур в резултат на абсорбцията на радиоактивно вещество от чернодробните клетки. Кинетиката на радиофармацевтика (РФ) позволява решаването на следните диагностични задачи:

• оценка на анатомичното и функционалното състояние на черния дроб и порталния кръвоток;
• оценка на анатомичното и функционалното състояние на жлъчната система;
• оценка на състоянието на ретикулоендотелната система на черния дроб.

При деца този метод се използва при синдром на коремна болка и хепатомегалия, когато интравенозна холеграфия не може да се извърши поради непоносимост към лекарства, съдържащи йод.

Термографията се основава на записване на инфрачервено лъчение от телесната повърхност на пациента в черно-бели или цветни изображения с помощта на електронно-оптично сканиране. Методът е безвреден, неинвазивен, няма противопоказания и е лесен за използване.

Лапароскопската диагностика се използва в случаите, когато е необходимо да се получи информация за състоянието на жлъчния мехур и неговата васкуларизация, да се идентифицира излив в коремната кухина, признаци на перихолецистит и увреждане на чернодробния паренхим.

Магнитно-резонансната холангиография (MRI холангиография) ни позволява да оценим състоянието на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дуоденална интубация

Дуоденалното сондиране е критикувано през последните години поради въздействието му върху емоционалната сфера на детето. Микроскопското, бактериологичното и биохимичното изследване на жлъчката обаче позволява по-точно определяне на естеството на промените в жлъчната система и оценка на предразположеността към холелитиаза. При дуоденално сондиране е възможно да се оцени и мотилитетът на жлъчните пътища. Изследването се провежда сутрин на гладно. След поставяне на сондата пациентът ляга на лявата страна и се аспирира стомашно съдържимо. След това, с придвижването на сондата, пациентът се поставя на дясната страна. Сондирането се извършва фракционно.

• Първата фаза е фазата на общия жлъчен канал. Порция жлъчка се получава от момента на поставяне на сондата до въвеждането на стимулатора (порция А). За 10-20 минути се отделя 15-20 мл жълта жлъчка. Това е смес от дуоденално съдържимо и панкреатичен секрет.
• Втората фаза е фазата на затворения сфинктер на Оди. Това е периодът от време от момента на въвеждане на холеретичния стимулант до появата на следващата порция жлъчка. Като стимулант се използва 25-30 мл 33% разтвор на магнезиев сулфат (0,5-1,0 мл/кг). Продължителността на фазата е 3~6 мин.
• Третата фаза е фазата на кистозния канал. След 3-5 минути се получават 3-5 мл секрет.
• Четвъртата фаза е фазата на жлъчния мехур. В рамките на 15-25 минути от жлъчния мехур (част Б) се отделя жлъчка в количество от 30-50 мл.
• Петата фаза е чернодробна. Жлъчката се отделя от чернодробните канали (част C) със светложълт цвят.

След това се анализират резултатите от събирането на жлъчка: определя се динамиката на жлъчната секреция и скоростта на жлъчния поток във всяка фаза на сондирането. С помощта на микроскопско изследване се определя количеството на холестеролните кристали, калциевия билирубинат, наличието на левкоцити, епител и паразити. Жлъчните порции се засяват върху специални среди. В случай на растеж на микробна флора се определя нейната чувствителност към антимикробни лекарства. В жлъчни порции B и C биохимичното изследване определя концентрацията на общ холестерол, свободни жлъчни киселини и техните конюгати, билирубин, сиалови киселини, C-реактивен протеин, общ протеин, лизозим, липиди и ензимна активност (лактатдехидрогеназа, алкална фосфатаза, креатин киназа и др.). Промените в тези показатели са от голямо диагностично значение. Увеличаването на концентрацията на общ билирубин и холестерол показва холестаза; повишаване на холестерола с едновременно намаляване на жлъчните киселини - за нарушаване на колоидната стабилност на жлъчката. Когато концентрационният капацитет на жлъчния мехур е нарушен, липопротеиновият комплекс на жлъчката намалява. Увеличаването на концентрацията на общ протеин в жлъчката показва възпалителен процес в жлъчната система. Методът на кристалографията се основава на способността на редица вещества да разрушават центровете на кристализация при възпалителни състояния с появата на разклонени кристали (оценката се извършва в порции жлъчка B и C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Алгоритъм за определяне на естеството на нарушенията на мотилитета на жлъчните пътища

Вариант 1.

По време на дуоденална интубация се оценява следното:

1. естество на двигателните умения;
2. тонус на сфинктера.

Ако резултатите от дуоденалното сондиране не дават ясен отговор за естеството на мотилитета, се извършва ултразвуково изследване на жлъчния мехур с функционален тест. •

Вариант 2.

1. Ултразвук, орална холецистография:
2. оценка на подвижността на жлъчния мехур;
3. Състоянието на тонуса на сфинктера остава неизвестно.

Ако стимулацията на жлъчния мехур и неговата хипермотилност са съпроводени с поява на болка, облекчена от спазмолитици, може да се предположи хипертония на сфинктерите.

Бавно изпразване на жлъчния мехур може да възникне:

1. с неговата хипокинезия в комбинация с нормален или намален тонус на сфинктерите;
2. с нормална подвижност или хиперкинезия в комбинация с повишен тонус на сфинктера (проявява се с болка, облекчена от спазмолитик).

Ускорено изпразване на жлъчния мехур е възможно:

1. с хиперкинезия в комбинация с нормален или намален тонус на сфинктера;
2. с хиперкинезия в комбинация с повишен тонус на сфинктера (проявява се с болка, облекчена от спазмолитик).

При дисфункционални нарушения на жлъчните пътища няма промени в общите и биохимичните кръвни изследвания.

Вторични дисфункции на жлъчния мехур се наблюдават при следните състояния:

1. соматостатином и соматостатинова терапия;
2. строга дългосрочна диета при заболявания на стомаха и дванадесетопръстника (гастрит, пептична язва), водеща до развитие на „мързелив“ жлъчен мехур;
3. дистрофия или атрофия на лигавицата на дванадесетопръстника (атрофичен дуоденит), водеща до намаляване на синтеза на холецистокинин;
4. заседнал начин на живот, затлъстяване, нередовно хранене, дълги интервали между храненията;
5. системни заболявания - диабет, чернодробна цироза, цьолиакия, миотония, дистрофия;
6. възпалителни заболявания на жлъчния мехур и камъни в неговата кухина;
7. висока концентрация на естрогени в кръвния серум (във втората фаза на менструалния цикъл);
8. следоперативни състояния.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]