Плазмоцитом

Заболяване като плазмоцитом представлява голям интерес в областта на имунологичните изследвания, тъй като се характеризира с производството на огромен брой имуноглобулини с хомогенна структура.

Плазмоцитомът се отнася до злокачествени тумори, съставени от плазмени клетки, растящи в меките тъкани или в аксиалния скелет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

През последните години това заболяване стана много по-често срещано. Освен това, честотата на плазмоцитома е по-висока при мъжете. Заболяването обикновено се диагностицира при пациенти над 25 години, но пикът на честотата е между 55-60 години.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини плазмоцитоми

Лекарите все още не са разбрали напълно какво причинява мутацията на В-лимфоцитите в миеломни клетки.

[ 11 ]

Рискови фактори

Основните рискови фактори за това заболяване са идентифицирани:

1. По-възрастни мъже и мъже на средна възраст – плазмоцитомът започва да се развива, когато количеството на мъжкия хормон тестостерон в организма намалее.
2. Хората под 40-годишна възраст представляват само 1% от пациентите с това заболяване, така че може да се твърди, че заболяването най-често засяга хора след 50-годишна възраст.
3. Наследственост – около 15% от пациентите с плазмоцитом са израснали в семейства, където роднини са имали случаи на мутации в В-лимфоцитите.
4. Хора с наднормено тегло – затлъстяването причинява намаляване на метаболизма, което може да доведе до развитието на това заболяване.
5. Излагане на радиоактивни вещества.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Плазмоцитомът може да се появи във всяка част на тялото. Солитарният плазмоцитом на костта възниква от плазмени клетки, разположени в костния мозък, докато се смята, че екстрамедуларният плазмоцитом възниква от плазмени клетки, разположени върху лигавиците. И двата варианта на заболяването са различни групи неоплазми по отношение на местоположение, туморна прогресия и обща преживяемост. Някои автори считат солитарния плазмоцитом на костта за маргинален клетъчен лимфом с обширна плазмоцитна диференциация.

Цитогенетичните изследвания разкриват повтарящи се загуби в хромозома 13, хромозомно рамо 1p и хромозомно рамо 14Q, както и в региони в хромозомни рамена 19p, 9q и 1Q. Интерлевкин 6 (IL-6) остава основен рисков фактор за прогресията на плазмоклетъчните заболявания.

Някои хематолози разглеждат солитарния плазмоцитом на костта като междинен етап в еволюцията от моноклонална гамопатия с неизвестна етиология към множествен миелом.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми плазмоцитоми

При плазмоцитом или миелом, бъбреците, ставите и имунитетът на пациента страдат най-много. Основните симптоми зависят от стадия на заболяването. Прави впечатление, че в 10% от случаите пациентът не забелязва никакви необичайни симптоми, тъй като парапротеинът не се произвежда от клетките.

При малък брой злокачествени клетки, плазмоцитомът не се проявява по никакъв начин. Но когато се достигне критично ниво на тези клетки, настъпва синтез на парапротеини с развитието на следните клинични симптоми:

1. Болки в ставите - в костите се появяват болезнени усещания.
2. В тях се отлага сухожилията - патологичен протеин, което нарушава основните функции на органите и дразни техните рецептори.
3. Болка в областта на сърцето
4. Чести фрактури на костите.
5. Намален имунитет - защитните сили на тялото са потиснати, тъй като костният мозък произвежда твърде малко левкоцити.
6. Голямо количество калций от унищожена костна тъкан навлиза в кръвта.
7. Нарушена бъбречна функция.
8. Анемия.
9. DIC синдром с развитие на хипокоагулация.

Форми

Международната работна група по миелома определя три различни групи заболяване: солитарен плазмоцитом на костта (SPB), екстракостен или екстрамедуларен плазмоцитом (EP) и мултифокална форма на множествен миелом, която е или първична, или рецидивираща.

За опростяване, единичните плазмоцитоми могат да бъдат разделени на 2 групи в зависимост от местоположението:

• Плазмоцитом на скелетната система.
• Екстрамедуларен плазмоцитом.

Най-често срещаният от тях е солитарният плазмоцитом на костта. Той представлява около 3-5% от всички злокачествени тумори, причинени от плазматични клетки. Среща се като литични лезии в аксиалния скелет. Екстрамедуларните плазмоцитоми се срещат най-често в горните дихателни пътища (85%), но могат да бъдат локализирани във всяка мека тъкан. Парапротеинемия се наблюдава в около половината от случаите.

Солитарен плазмоцитом

Солитарният плазмоцитом е тумор, който се състои от плазмени клетки. Това костно заболяване е локално, което е основната му разлика от множествения плазмоцитом. Някои пациенти първоначално развиват солитарен миелом, който впоследствие може да се трансформира в множествен.

При солитарен плазмоцитом костта е засегната в една област. По време на лабораторни изследвания пациентът се диагностицира с бъбречна дисфункция и хиперкалцемия.

В някои случаи заболяването протича напълно незабелязано, дори без промени в основните клинични показатели. В този случай прогнозата за пациента е по-благоприятна, отколкото при множествен миелом.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Екстрамедуларен плазмоцитом

Екстрамедуларният плазмоцитом е сериозно заболяване, при което плазмените клетки се трансформират в злокачествени тумори с бързо разпространение в цялото тяло. Като правило, такъв тумор се развива в костите, въпреки че в някои случаи може да бъде локализиран и в други тъкани на тялото. Ако туморът засяга само плазмените клетки, тогава се диагностицира изолиран плазмоцитом. В случай на множество плазмоцитоми, може да се говори за множествена миеломна болест.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Спинален плазмоцитом

Спиналният плазмоцитом се характеризира със следните симптоми:

1. Силна болка в гръбначния стълб. Болката може да се увеличава постепенно, едновременно с растежа на тумора. В някои случаи болката е локализирана на едно място, в други се разпространява към ръцете или краката. Такава болка не отшумява след прием на аналгетици без рецепта.
2. Чувствителността на кожата на краката или ръцете на пациента се променя. Често се наблюдава пълно изтръпване, усещане за изтръпване, хипер- или хипоестезия, повишаване на телесната температура, топлина или, обратно, усещане за студ.
3. Пациентът има затруднения с движението. Походката се променя и могат да се появят проблеми с ходенето.
4. Затруднено уриниране и изпразване на червата.
5. Анемия, честа умора, слабост в цялото тяло.

Плазмоцитом на костта

Когато В-лимфоцитите узреят при пациенти с костен плазмоцитом, под влияние на определени фактори настъпва недостатъчност - вместо плазмени клетки се образува миеломна клетка. Тя има злокачествени свойства. Мутиралата клетка започва да се клонира, което увеличава броя на миеломните клетки. Когато тези клетки започнат да се натрупват, се развива костен плазмоцитом.

Миеломната клетка се образува в костния мозък и започва да расте от него. В костната тъкан тя активно се дели. Веднага щом тези клетки попаднат в костната тъкан, те започват да активират остеокластите, които я разрушават и създават празнини вътре в костите.

Заболяването прогресира бавно. В някои случаи може да отнеме до двадесет години от момента на мутацията на В-лимфоцитите до поставянето на диагнозата.

Белодробен плазмоцитом

Плазмоцитомът на белите дробове е сравнително рядко заболяване. Най-често засяга мъже на възраст от 50 до 70 години. Обикновено атипичните плазмени клетки растат в големите бронхи. При поставяне на диагнозата могат да се видят ясно очертани, заоблени, сиво-жълти, хомогенни възли.

При белодробен плазмоцитом костният мозък не е засегнат. Метастазите се разпространяват хематогенно. Понякога в процеса са засегнати и съседни лимфни възли. Най-често заболяването протича асимптоматично, но в редки случаи са възможни следните признаци:

1. Честа кашлица с отделяне на храчки.
2. Болезнени усещания в областта на гърдите.
3. Повишаване на телесната температура до субфебрилни стойности.

Кръвните изследвания не разкриват никакви промени. Лечението включва операция за отстраняване на патологичните огнища.

Диагностика плазмоцитоми

Диагнозата на плазмоцитома се извършва с помощта на следните методи:

1. Събира се анамнеза - специалистът пита пациента за естеството на болката, кога се е появила, какви други симптоми може да идентифицира.
2. Лекарят преглежда пациента - на този етап могат да се идентифицират основните признаци на плазмоцитом (пулсът се ускорява, кожата е бледа, има множество хематоми, туморни уплътнения по мускулите и костите).
3. Провеждане на общ кръвен тест - в случай на миеломна болест показателите ще бъдат следните:

• СУЕ – не по-малко от 60 мм на час.
• Намален брой на еритроцити, ретикулоцити, левкоцити, тромбоцити, моноцити и неутрофили в кръвния серум.
• Намалено ниво на хемоглобина (под 100 g/l).
• Могат да бъдат открити няколко плазмени клетки.

4. Провеждане на биохимичен кръвен тест - в случай на плазмоцитом ще се открие следното:

• Повишени нива на общия протеин (хиперпротеинемия).
• Намален албумин (хипоалбуминемия).
• Повишена пикочна киселина.
• Повишени нива на калций в кръвта (хиперкалцемия).
• Повишен креатинин и урея.

5. Провеждане на миелография - процесът изследва структурата на клетките, които се намират в костния мозък. С помощта на специален инструмент се прави пункция в гръдната кост, от която се извлича малко количество костен мозък. В случай на миелом, показателите ще бъдат следните:

• Висок брой плазмени клетки.
• В клетките е открито голямо количество цитоплазма.
• Нормалната хематопоеза е потисната.
• Има незрели атипични клетки.

6. Лабораторни маркери на плазмоцитом - кръв от вена се взема рано сутрин. Понякога може да се използва урина. В случай на плазмоцитом, в кръвта ще бъдат открити парапротеини.
7. Провеждане на общ анализ на урината – определяне на физичните и химичните характеристики на урината на пациента.
8. Извършване на рентгеново изследване на костите – с помощта на този метод е възможно да се открият местата на тяхното увреждане, както и да се постави окончателна диагноза.
9. Провеждане на спирална компютърна томография - прави се цяла серия рентгенови снимки, благодарение на които е възможно да се види: къде точно са разрушени костите или гръбначният стълб и къде е възникнала деформацията, в кои меки тъкани има тумори.

[ 28 ], [ 29 ]

Диагностични критерии за солитарен плазмоцитом на костта

Критериите за дефиниране на солитарен плазмоцитом на костта варират. Някои хематолози включват пациенти с повече от една лезия и повишени нива на миеломния протеин и изключват пациенти, чието заболяване е прогресирало в продължение на 2 години или които имат анормален протеин след лъчетерапия. Въз основа на магнитно-резонансна томография (MRI), флоуцитометрия и полимеразна верижна реакция (PCR) понастоящем се използват следните диагностични критерии:

• Разрушаване на костната тъкан на едно място под въздействието на клонинги на плазмени клетки.
• Инфилтрацията на костния мозък с плазматични клетки е не повече от 5% от общия брой ядрени клетки.
• Липса на остеолитични лезии на костите или други тъкани.
• Няма анемия, хиперкалцемия или бъбречно увреждане.
• Ниски серумни или уринни концентрации на моноклонален протеин

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Диагностични критерии за екстрамедуларен плазмоцитом

• Откриване на моноклонални плазмени клетки чрез тъканна биопсия.
• Инфилтрацията на костния мозък с плазматични клетки е не повече от 5% от общия брой ядрени клетки.
• Липса на остеолитични лезии на костите или други тъкани.
• Няма хиперкалцемия или бъбречна недостатъчност.
• Ниска концентрация на серумен протеин М, ако има такава.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференциална диагноза

Скелетните форми на заболяването често прогресират до множествен миелом в рамките на 2-4 години. Поради клетъчните си сходства, плазмоцитомите трябва да се диференцират от множествения миелом. SPB и екстрамедуларните плазмоцитоми се характеризират с наличието само на едно място на лезията (кост или мека тъкан), нормална структура на костния мозък (<5% плазмени клетки) и липсващи или ниски нива на парапротеини.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Лечение плазмоцитоми

Плазмоцитомът или миеломът се лекуват с помощта на няколко метода:

1. Трансплантация на стволови клетки или костен мозък.
2. Провеждане на химиотерапия.
3. Провеждане на лъчетерапия.
4. Операция за отстраняване на увредена кост.

Химиотерапията се използва при множествен плазмоцитом. Като правило лечението се провежда само с едно лекарство (монохимиотерапия). Но в някои случаи може да е необходим комплекс от няколко лекарства.

Химиотерапията е сравнително ефективен метод за лечение на множествен миелом. 40% от пациентите постигат пълна ремисия, 50% - частична ремисия. За съжаление, много пациенти преживяват рецидив на заболяването с течение на времето.

За да се елиминират основните симптоми на плазмоцитом, се предписват различни болкоуспокояващи, както и процедури:

1. Магнитотурботрон – лечението се извършва с помощта на нискочестотно магнитно поле.
2. Електросън – лечението се извършва с помощта на нискочестотни импулсни токове.

При миелом е необходимо да се лекуват и съпътстващи заболявания: бъбречна недостатъчност и нарушения на калциевия метаболизъм.

Лечение на солитарен плазмоцитом на костта

Повечето онколози използват приблизително 40 Gy за гръбначни лезии и 45 Gy за други костни лезии. За лезии по-големи от 5 cm трябва да се обмисли 50 Gy.

Както е съобщено в проучването на Liebross et al., няма връзка между радиационната доза и изчезването на моноклоналния протеин.

Хирургичното лечение е противопоказано при липса на структурна нестабилност или неврологични дефицити. Химиотерапията може да се счита за предпочитано лечение за пациенти, които не реагират на лъчетерапия.

Лечение на екстрамедуларен плазмоцитом

Лечението на екстрамедуларен плазмоцитом се основава на радиочувствителността на тумора.

Комбинираната терапия (хирургия и лъчетерапия) е приетият метод на лечение в зависимост от резектабилността на лезията. Комбинираната терапия може да осигури най-добри резултати.

Оптималната доза радиация за локални лезии е 40-50 Gy (в зависимост от размера на тумора) и се прилага в продължение на 4-6 седмици.

Поради високата степен на увреждане на лимфните възли, тези области също трябва да бъдат включени в радиационното поле.

Химиотерапията може да се обмисли при пациенти с рефрактерно заболяване или рецидивиращ плазмоцитом.

Прогноза

Пълното възстановяване от плазмоцитом е почти невъзможно. Само при изолирани тумори и навременно лечение може да се говори за пълно възстановяване. Използват се следните методи: отстраняване на увредената кост; трансплантация на костна тъкан; трансплантация на стволови клетки.

Ако пациентът спазва определени условия, може да настъпи доста дълга ремисия:

1. Не са диагностицирани тежки съпътстващи заболявания с миелом.
2. Пациентът проявява висока чувствителност към цитостатични лекарства.
3. Не са наблюдавани сериозни странични ефекти по време на лечението.

С правилното лечение с химиотерапия и стероиди, ремисията може да продължи от две до четири години. В редки случаи пациентите могат да живеят десет години след поставяне на диагнозата и лечението.

Средно, с химиотерапия, 90% от пациентите живеят повече от две години. Ако не се прилага лечение, продължителността на живота няма да надвишава две години.

[ 40 ]