Колапс: Причини и спешна помощ

Колапсът е остро състояние, при което системното артериално налягане внезапно спада и перфузията на жизненоважни органи е нарушена. Това се проявява със силна слабост, замаяност, бледност, студена пот, нишковиден пулс и понякога краткотрайна загуба на съзнание и колапс. В широк клиничен смисъл „колапс“ често се разбира като краен общ път на много спешни състояния: от дехидратация и масивна кръвозагуба до анафилаксия, сепсис и животозастрашаващи аритмии. Следователно „колапсът“ не е самостоятелна диагноза, а синдром, изискващ незабавна стабилизация и идентифициране на причината. [1]

В англоезичните насоки се използва терминът „преходна загуба на съзнание“ и алгоритмите за оценка на синкопа се използват за обединяване. Въпреки че вазовагалният синкоп е най-честата и като цяло доброкачествена форма на преходна загуба на съзнание, той представлява само част от спектъра: срещат се и ортостатична хипотония и сърдечни причини (аритмии, структурни сърдечни заболявания), които допринасят най-много за неблагоприятния изход. Настоящите насоки на Европейското дружество по кардиология и Американските дружества помагат да се определи кога е безопасно да се наблюдава и кога е необходима спешна реперфузия или кардиоверсия. [2]

В предболничната фаза ключовите мерки са: правилно позициониране на пострадалия (легнал по гръб, с повдигнати крака, ако има признаци на шок, или стабилно странично положение, ако дишането е запазено), оценка на съзнанието и дишането, контрол на кървенето и ранно повикване на линейка. Тези мерки са стандартизирани в насоките на Европейския съвет по реанимация (2021 г.), които се основават на международен консенсус за първа помощ. [3]

Стационарното лечение се основава на паралелни процеси: стабилизиране (проходимост на дихателните пътища, кислород, венозен достъп, инфузии, противошокови мерки) и стратификация на риска (анамнеза, преглед, ЕКГ, пулсова оксиметрия, основни лабораторни изследвания, предварителен ултразвук в мястото на предоставяне на грижи). Редица състояния – анафилаксия, масивна кръвозагуба, аритмии с нестабилна хемодинамика – изискват незабавна целенасочена терапия, дори преди да е завършен пълен преглед. [4]

Епидемиология

Синкопът и внезапните спадове на кръвното налягане са чести причини за посещения в спешните отделения и спешните отделения. До 1-2 процента от всички посещения в спешните отделения са свързани със синкоп; делът е по-висок при възрастните хора. Повечето епизоди са причинени от рефлекторни механизми, но сърдечните причини са основната причина за смъртност и риск от ранни усложнения. [5]

Ортостатичната хипотония е значителен, „невидим“ компонент на проблема при възрастни хора и при пациенти с хипертония, диабет и неврогенни разстройства. Класическото определение е спад на систоличното налягане с 20 mmHg или диастоличното налягане с 10 mmHg в рамките на 3 минути след изправяне. Дори асимптоматичната ортостатична хипотония е свързана с по-лоши дългосрочни резултати поради тежестта на съпътстващите заболявания. [6]

Някои епизоди на „колапс“ са свързани с некардиологични катастрофи: анафилаксия, остра кръвозагуба, сепсис. В предболничния етап анафилаксията често се маскира като „внезапно спадане на кръвното налягане“; систематичните актуализации от специализирани дружества подчертават, че забавянето на приложението на адреналин увеличава смъртността. [7]

Пропорциите на отделните причини зависят от възрастта и контекста: при юноши преобладават рефлекторни епизоди, при хора на средна възраст - смесени механизми, а при възрастни хора - ортостатична хипотония и сърдечни причини (аритмии, аортна стеноза, исхемична болест на сърцето). Тази свързана с възрастта „миграция“ влияе върху избора на изследване и маршрут. [8]

Таблица 1. Най-често срещаните механизми на „колапс“ по възраст (обобщено)

Възраст	Най-вероятните причини
Тийнейджъри и млади хора	Вазовагален синкоп, ортостатична непоносимост
Средна възраст	Рефлекторни епизоди, ортостатична хипотония, по-рядко аритмия
Възрастни хора	Ортостатична хипотония, аритмии, структурно сърдечно заболяване
Всяка възраст (в зависимост от контекста)	Анафилаксия, загуба на кръв, сепсис, дехидратация

Съгласно международните насоки за синкоп и първа помощ. [9]

Причини

Причините за „колапс“ удобно се разделят на три големи групи. 1) Рефлексни: вазовагални синкопи, ситуационни форми (кашлица, уриниране, дефекация), свръхчувствителност на каротидния синус. 2) Ортостатична хипотония: класическа (неврогенна/медикаментозна/хиповолемична), начална и „забавен тип“. 3) Сърдечни: тахи- и брадиаритмии, нарушения на проводимостта, обструктивни дефекти, исхемия/инфаркт, белодробна емболия. Несинкопни състояния с „колапс“ (анафилаксия, масивна кръвозагуба, септичен шок) се класифицират като отделна група. [10]

Рефлексните форми се задействат от дисбаланс в автономната регулация: повишената парасимпатикова активност и/или периферната вазодилатация водят до спад в кръвния дебит и кръвното налягане. Обикновено има предвестници - гадене, прозяване, лепкава пот и замъглено зрение; тригерите включват запушен въздух, болка, продължително стоене и гледка на кръв. Прогнозата обикновено е благоприятна, но честотата е висока. [11]

Ортостатичната хипотония възниква при преминаване в изправено положение поради недостатъчен съдов отговор или обемен дефицит. Тя се предизвиква от дехидратация, диуретици, алфа-блокери, антидепресанти, паркинсонизъм и диабетна автономна невропатия. Подтиповете включват: начален (първите 15 секунди от стоенето), класически (в рамките на 3 минути) и „забавен тип“ (след повече от 3 минути). [12]

Сърдечните причини са по-опасни: тежка брадикардия или тахикардия, атриовентрикуларен блок, камерни тахиаритмии, синдром на удължен QT интервал, тежка аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия, остра исхемия. Тези състояния изискват целенасочена терапия (електрокардиоверсия, пейсмейкър, реперфузия) и често хоспитализация в специализирано отделение. [13]

Рискови фактори

Рисковите фактори за повтарящ се рефлекторен синкоп включват младостта, продължително стоене стои, топлина, дехидратация и стрес. Важно е пациентът да се научи да разпознава продромалните симптоми и да използва физически контрамерки (свиване на мускулите на краката/ръцете, кръстосване на краката), за да предотврати падания. [14]

Рискът от ортостатична хипотония се увеличава при по-напреднала възраст, полифармация, диабет, болест на Паркинсон и съпътстваща хипертония (по време на терапия). Дори умерени дози антихипертензивни лекарства могат да увеличат спада на кръвното налягане при изправяне, така че изборът на лечение изисква балансиране и наблюдение на кръвното налягане в изправено положение. [15]

Червените флагове със сърдечен произход включват синкоп по време на усилие или в легнало положение, внезапен епизод без продром, фамилна анамнеза за внезапна смърт, значителни аномалии в електрокардиограмата и известно структурно сърдечно заболяване. Наличието на такива признаци увеличава вероятността от опасна причина и налага по-обширно диагностично изследване. [16]

Причините за анафилаксия включват хранителни алергени, лекарства и ужилвания от хименоптери. Пациенти с предишни епизоди, тези с подлежаща астма и тези, които не носят автоинжектор за епинефрин, са изложени на висок риск. Спадът на кръвното налягане и „колапсът“ са проява на системна реакция. [17]

Патогенеза

Общият знаменател на колапса е несъответствие между съдовия тонус, сърдечната честота и ударния обем и нуждите на организма. При вазовагален механизъм, вагусно-медиираната брадикардия и периферната вазодилатация намаляват системното съдово съпротивление и сърдечния дебит. Резултатът е преходна мозъчна хипоперфузия и загуба на съзнание. [18]

При ортостатичната хипотония ключовите фактори са гравитационното изместване на кръвта в съдовете на краката и корема и недостатъчен симпатиков отговор. При здрав човек барорефлексите повишават артериалния и венозния тонус в рамките на секунди; ако механизмът е нарушен или обемът на кръвта е недостатъчен, налягането спада. Непрекъснатият хемодинамичен запис идентифицира четири подтипа, което е важно за точния избор на лечение. [19]

Сърдечните причини са свързани с остро намаляване на сърдечния дебит (бради/тахиаритмии, тежка обструкция на изтласкващия тракт, миокардна исхемия). Колкото по-бързо се развива хипоперфузията, толкова по-кратък е продромалният период и толкова по-висок е рискът от нараняване при падане. Тези случаи са малцинство, но допринасят непропорционално за смъртността. [20]

При анафилаксия, системната вазодилатация, повишената съдова пропускливост и понякога бронхоспазъм водят до рязко намаляване на венозния обратен поток и артериалното налягане. Единственото лекарство, способно бързо да прекъсне патофизиологичната „спирала“, е адреналинът, приложен интрамускулно в предната странична част на бедрото възможно най-рано. [21]

Симптоми

Продромалният период на колапс включва внезапна слабост, замъглено зрение, шум в ушите, гадене, студена пот, бледност и усещане за празнота в главата. При вазовагален механизъм често е възможно човек да седне или да легне и да избегне загуба на съзнание. При сърдечни причини продромалният период е кратък или липсва – човек „пада сякаш е покосен“. [22]

По време на епизода се наблюдават хипотония, ускорен слаб пулс и студена, лепкава кожа; понякога се наблюдават краткотрайни миоклонични потрепвания, които не са епилепсия и отшумяват след възстановяване на перфузията. В края се появяват сънливост и слабост; в случаи на сърдечен произход са възможни продължителни постсинкопални симптоми. [23]

При възрастните хора колапсът най-често се случва при ставане от леглото, след хранене, в горещо време или при прием на нови лекарства (включително антихипертензивни). При страдащите от алергии епизодът може да бъде придружен от уртикария, сърбеж, подуване на устните/езика и хрипове – това са признаци на анафилаксия, изискващи незабавно прилагане на адреналин. [24]

И накрая, всички наранявания на главата и фрактури, причинени от падане, изискват независима оценка и не се „обърват“, след като кръвното налягане се нормализира. Това е отделен път на лечение: изключване на травматично мозъчно увреждане, кървене и обездвижване, ако има съмнение за фрактура. [25]

Форми и етапи

Полезно е колапсът да се класифицира по механизъм: рефлекторен, ортостатичен, сърдечен и „вторичен“ (анафилаксия, кръвозагуба, сепсис). Тази първична класификация още на етапа на изследване насочва изследването и лечението. Освен това, ранният риск от нежелани събития (хоспитализация, аритмия, смърт) се стратифициран по клинични и инструментални характеристики. [26]

Ортостатичната непоносимост се класифицира като начална, класическа и „забавена“ ортостатична хипотония, както и ортостатичната хипертония като „огледална“ реакция. Всяка форма има свои собствени диагностични нюанси (време за измерване, непрекъснато записване на кръвното налягане) и лечение (от режим на събуждане до медикаменти). [27]

Сърдечните форми се разделят на брадиаритмични (синдром на болния синусов възел, атриовентрикуларни блокове), тахиаритмични (супра- и камерни тахикардии), механични (аортна стеноза, белодробна емболия, тампонада) и исхемични. Последните три се считат за „високорискови“ и изискват незабавна целенасочена терапия. [28]

Рефлекторните форми често са доброкачествени, но с чести рецидиви и наранявания изискват обучение за превантивни стратегии и, при малък брой пациенти, специализирани интервенции (например, пейсмейкър за варианта със сърдечен инхибитор при възрастни хора с документирана пауза). Решенията се вземат в експертни центрове. [29]

Таблица 2. Четири „семейства“ от причини и тактически насоки

Семейство	Типични съвети	Първи стъпки
Рефлекс	Запушване, болка, страх, продром, бавен спад	Лежане, повдигане на краката, тренировка за маневриране
Ортостатичен	Връзка със събуждането/храненето/сутринта, полифармация	Измерване на кръвното налягане в легнало и изправено положение, коригиране на лекарствата/обема
Сърдечна	По време на физическо натоварване/в легнало положение, без продром, „абнормна“ ЕКГ	Мониторинг, ако е необходимо - спешна кардиоверсия/стимулиране
Вторични (анафилаксия, загуба на кръв, сепсис)	Обрив, подуване, хрипове; кръв; треска	Адреналин; хемостаза/трансфузия; антибактериална терапия/инфузии

Синтез на препоръките за синкоп и първа помощ. [30]

Усложнения и последствия

Основните непосредствени рискове са наранявания от падания, включително травматично мозъчно увреждане, фрактури на тазобедрената става при възрастни хора и инциденти, причинени от загуба на съзнание по време на шофиране. Повтарящите се епизоди нарушават качеството на живот, което води до страх от напускане на дома, депресия и социална изолация. Правилното маршрутизиране и обучение помагат за прекъсване на този цикъл. [31]

Сърдечните форми носят риск от внезапна смърт и болнични усложнения. При пациенти с ортостатична хипотония, неблагоприятната дългосрочна прогноза често е свързана с тежестта на основните заболявания (невродегенеративни, метаболитни заболявания). Това подчертава стойността на активната диагностика и лечение на основната причина, а не просто „спасяване на епизода“. [32]

При анафилаксия, забавеното приложение на епинефрин е ключов предсказващ фактор за тежки последици. Поради това се препоръчва винаги да има на разположение автоинжектор за пациенти с висок риск и да се обучават хората около тях как да го използват. В болниците се изискват протоколи за безопасност на лекарствата и храните. [33]

Накрая, погрешното тълкуване на миоклонуса и краткотрайното постсинкопално замъгляване като „епилепсия“ води до години на лошо лечение и стигма. Алгоритмите за оценка на синкопа помагат за намаляване на свръхдиагностицирането на епилепсия при епизоди на преходна хипоперфузия. [34]

Диагностика

Първата стъпка е триадата от анамнеза, преглед и електрокардиограма (ЕКГ). Важни фактори включват обстоятелствата (стоене/седене/легнало положение, физическо усилие, болка в гърдите, провокиращи фактори), предвестници, лекарства и фамилна анамнеза за внезапна смърт. Прегледът включва кръвно налягане в легнало положение и след 1 и 3 минути стоене, сърдечна честота и ритъм, сърдечни шумове и признаци на кръвозагуба/алергия/инфекция. Стандартна ЕКГ се извършва за всички. [35]

Основните изследвания включват глюкоза, пълна кръвна картина, електролити, креатинин и маркери за миокардна некроза, както е показано. При възрастни хора и пациенти на антихипертензивна терапия е полезно да се документира ортостатичното понижение на кръвното налягане. Ако се подозира загуба на кръв, трябва да се оценят хемоглобинът и коагулационните тестове; при анафилаксия се поставя клинична диагноза; лабораторните маркери са второстепенни. [36]

Инструменталните методи включват: Холтер мониторинг/регистратори на събития за редки епизоди; ехокардиография, ако се подозира структурна патология; тест с наклонена маса - ако има съмнение между рефлексен и ортостатичен произход; непрекъснатото записване на кръвното налягане помага за класифициране на ортостатичните нарушения. Изборът на тест се определя от клиничната вероятност. [37]

Високият риск (синкоп с болка в гърдите/натоварване, тежка брадикардия/тахикардия, значителни ЕКГ промени, ниска кислородна сатурация, признаци на кръвозагуба/анафилаксия) е причина за хоспитализация и наблюдение. Ниският риск при типичен вазовагален синкоп позволява амбулаторно лечение с обучение. [38]

Таблица 3. Ортостатични тестове: как да се измерва правилно

Етап	Какво да направите	Какво да разгледате
Легнал	5 минути почивка	Базово налягане и честота
Ставане	Измерване веднага и на 1-вата и 3-тата минута	Спад на систоличното налягане ≥20 mmHg или диастоличното налягане ≥10 mmHg е „класическата“ форма
Ранна фаза (15 сек.)	Непрекъснат запис, ако е възможно	Дълбока краткосрочна "дупка" - начална форма
Късна фаза (>3 мин.)	Стоене за дълги периоди от време, ако е безопасно	Постепенният спад след 3-10 минути е „забавеният“ тип.

Таблица 4. „Червени флагове“ на сърдечен генезис

Знак	Защо е опасно?
Припадък по време на усилие или докато лежите	Възможна е злокачествена аритмия/обструкция
Без продром (рязък спад)	Висока вероятност за аритмия
Внезапна смърт в семейството	Наследствени електрически заболявания на сърцето
Значителни промени в ЕКГ	Проводни нарушения, исхемия, удължаване на QT интервала
Известно структурно сърдечно заболяване	По-висок риск от усложнения

Диференциална диагноза

Синкопът трябва да се разграничава от несинкопалните епизоди. Епилептичният припадък трае по-дълго и често е съпроводен с латерално захапване на езика, цианоза и продължително постиктално объркване; при синкоп потрепванията са кратки и повърхностни, с бързо възстановяване. В съмнителни случаи обаче е необходима консултация с невролог и понякога ЕЕГ. [39]

Хипогликемията може да имитира „колапс“: изпотяване, треперене, объркване, понякога загуба на съзнание – измерете глюкозата си незабавно. Хипервентилационната криза по време на тревожност причинява замаяност и слабост, но кръвното налягане обикновено е нормално, а кислородната сатурация е нормална; дишането „бавно и дълбоко“ помага. [40]

Преходната исхемична атака (ТИА) рядко причинява внезапно падане без фокални симптоми; при ТИА обикновено има нарушения на говора, слабост на крайниците и лицева асиметрия. При възрастните хора „механичните“ падания без загуба на съзнание са често срещани – проверете дали е имало „изключване“ и дали има амнезия за епизода. [41]

Накрая, важно е да се запомнят „маските“ на колапса: анафилаксия (обрив, хрипове, оток), окултна кръвозагуба (черни изпражнения, повръщане като „кафеена утайка“, коремна болка), сепсис (треска, объркване, тахипнея). Тези случаи се диагностицират клинично и изискват незабавни целенасочени действия. [42]

Таблица 5. Синкоп спрямо други състояния

Щат	Ключови разлики
Вазовагален/ортостатичен синкоп	Продром, провокатори, бързо възстановяване
Сърдечен синкоп	Без продромален период, при усилие/по време на сън, „абнормна“ ЕКГ
Епилепсия	По-дълга, захапка на езика (странична), удължена постиктална фаза
Хипогликемия	Ниска глюкоза, изпотяване, треперене, ефект на отнемане на глюкоза
Психогенни епизоди	Дългосрочно, нормално представяне без наранявания

Лечение

Доболничен етап и първа помощ. Ако човекът „падне“ или се оплаче от внезапна слабост, поставете го по гръб, повдигнете краката му, разхлабете стегнатите дрехи и осигурете въздушен поток. Ако повръщането или съзнанието са запазени с риск от аспирация, поставете го в стабилно странично положение. Оценете дишането и пулса; ако липсват, незабавно започнете кардиопулмонална ресусцитация. Ако се появят признаци на анафилаксия, незабавно приложете адреналин интрамускулно и се обадете на линейка. [43]

Рефлексни форми. Обучение за избягване на тригери (горещина, задух, стоене), адекватна хидратация и сол (освен ако не е противопоказано), физически контрадвижения по време на продромалния период (кръстосано стъпало, изометрично мускулно напрежение), постепенно ставане. В случаи на чести рецидиви се препоръчват клинични тренировъчни програми; ако е показано, се препоръчват дългосрочни, повтарящи се методи (напр. тренировки по наклон). Ролята на лекарствата е ограничена; при избрани възрастни пациенти с документирана пауза може да се обмисли поставяне на пейсмейкър. [44]

Ортостатична хипотония. Немедикаментозно лечение: бавно преминаване в изправено положение, еластични чорапи/компресивни чорапогащи, повдигане на главата на леглото през нощта, корекция на медикаментозното лечение (намаляване на дозите на алфа-блокери, диуретици и вечерни антихипертензивни средства). Лекарства, както е показано: флудрокортизон (увеличаване на обема), мидодрин или дрооксидопа (вазопресорен ефект), а при постпрандиална хипотония - малки хранения и кофеин. Целта е да се намалят симптомите и да се предотвратят падания. [45]

Сърдечни причини. Стратегията се определя от механизма: при нестабилна тахиаритмия - спешна синхронизирана кардиоверсия; при тежка брадикардия/блокове - временна стимулация, последвана от имплантиране на постоянен пейсмейкър; при исхемия - ранна реперфузия; при високорискова белодробна емболия - системна тромболиза или катетърна терапия; при тампонада - перикардиоцентеза. Всички тези сценарии се считат за „незабавни“ и съответстват на международни алгоритми. [46]

Анафилаксия. Приложете интрамускулен адреналин възможно най-скоро (0,3-0,5 милиграма за възрастни), повторете след 5-15 минути, ако е неефективно. Освен това, приложете кислород, интравенозни течности, позициониране, инхалирани бета-агонисти за бронхоспазъм и антихистамини и глюкокортикоиди като лекарства от втора линия. Пациентите с висок риск трябва да бъдат изписани с автоинжектор, писмен план за действие и обучение. [47]

Таблица 6. „Какво да направите веднага“ в случай на колапс (шпаргалка)

Ситуация	Първи стъпки
Припадък/спад на кръвното налягане без нараняване	Легнало положение, повдигнати крака, наблюдение на дишането и пулса, ЕКГ
Предполагаем сърдечен произход	Мониторинг, венозен достъп, готовност за кардиоверсия/стимулиране
Анафилаксия	Адреналин интрамускулно, извикайте линейка, кислород/инфузии
Подозирана загуба на кръв	Притискаща превръзка/турникет според показанията, бързо доставяне до болницата
Сепсис/треска, объркване	Ранна антибиотична терапия съгласно местния протокол след вземане на проби

Стандартизирано съгласно насоките на ERC и специализираните дружества. [48]

Таблица 7. Немедикаментозни техники, които намаляват рецидивите

Проблем	Какво помага?	Коментар
Вазовагални епизоди	Хидратация, сол, физически маневри, избягване на фактори, които предизвикват тревога	Тренировката е ключът към успеха
Ортостатична непоносимост	Бавно изправяне, компресия, повдигане на главата на леглото, корекция на медикаментите	Добавете мидодрин/флудрокортизон, както е указано
Ортостатична хипотония след хранене	Частични хранения, умерен кофеин	Следете приема на антихипертензивни лекарства вечер
Падания в ежедневието	Премахване на опасностите в дома и поддържане на силата на краката	Физиотерапия, тренировки за равновесие

Превенция

Първичната превенция включва адекватен прием на течности, особено в горещо време и по време на инфекции, избягване на продължително стоене, постепенно ставане сутрин и редовна физическа активност за „трениране“ на венозната помпа в краката. За тези, които вече са преживели рефлексни епизоди, са полезни физически контраманеври и обучение за разпознаване на продромални състояния. [49]

Вторичната превенция е фокусирана върху първопричината: преглед на лекарствената терапия за ортостатична хипотония, избор на антиаритмични/електрофизиологични стратегии за сърдечни причини, носене на автоинжектор с епинефрин и разработване на план за реагиране при анафилаксия. За всички групи е важно елиминирането на факторите на дехидратация (алкохол, топлина), поддържането на адекватен прием на течности и наблюдението на кръвното налягане, докато човек стои прав. [50]

Прогноза

Прогнозата за рефлекторни и повечето ортостатични епизоди е благоприятна по отношение на преживяемостта, но може да бъде „неудобна“ поради честотата на рецидивите и риска от нараняване. Обучението, нефармакологичните стратегии и целенасочената фармакологична подкрепа значително намаляват тежестта на симптомите и подобряват качеството на живот. [51]

Сърдечните причини и „вторичните“ форми (анафилаксия, кръвозагуба, сепсис) определят ранната смъртност. Тук резултатът зависи от скоростта на разпознаване и агресивността на таргетна терапия – реперфузия, кардиоверсия/стимулиране, епинефрин, контрол на източника на кървене и антибиотична терапия. При правилно насочване и екипна работа прогнозата се подобрява значително. [52]

ЧЗВ

• Определено ли е припадък, ако е имало потрепване?

Кратки потрепвания, придружени от спадане на кръвното налягане, са често срещани при синкоп и не се считат за епилепсия. Вземете предвид продължителността на епизода, прехапването на езика и продължителното объркване; ако имате съмнения, потърсете медицинска помощ. [53]

• Как правилно да се измери кръвното налягане, за да се открие „ортостатичен“ спад?

Измерете след 5 минути в легнало положение, след това веднага след изправяне, на 1-вата и 3-тата минута. Спад на систоличното налягане ≥20 mmHg или диастоличното налягане ≥10 mmHg в рамките на 3 минути е диагностичен критерий. [54]

• Кога е необходимо да отидете в болницата?

Ако епизодът се случи по време на тренировка/сън, без предупредителни знаци; ако има болка в гърдите, силен задух, абнормна електрокардиограма, травма на главата, обрив и хрипове след контакт с алерген – това са червени флагове. Не отлагайте извикването на линейка. [55]

• Може ли да се предотврати рецидив?

Да: Пийте много течности, избягвайте продължително стоене, практикувайте маневри за противонатиск и ставайте бавно. Ако се появи ортостатична хипотония, обсъдете с Вашия лекар корекция на лекарствата, компресия и (ако е необходимо) лекарства за повишаване на съдовия тонус. [56]