Загуба на кръв

Загубата на кръв винаги води до хиповолемия, която се характеризира с намаляване на абсолютния или относителния обем на циркулиращата в тялото кръв. Сред потенциално обратимите причини за спиране на кръвообращението, хиповолемията е на второ място и това е съвсем естествено. Тя може да се развие при остра загуба на кръв, заболявания, съпътстващи повръщане, диария, отлагане на течности в третото пространство и др. Всъщност хиповолемията е налице при всяко критично състояние, независимо от неговия генезис. Намаляването на обема на циркулиращата кръв и намаляването на венозния обратен поток водят до развитие на синдром на нисък сърдечен дебит. И колкото по-бързо настъпва намаляването на обема на циркулиращата кръв, толкова по-бързи и по-изразени са тези промени.

Най-често причината за бързото развитие на спешно състояние при остра кръвозагуба е кръвозагубата.

[ 1 ], [ 2 ]

Загуба на кръв: патофизиологични промени

Човешкото тяло ефективно компенсира острата кръвозагуба. Кръвозгубата до 10% от обема на циркулиращата кръв се покрива успешно от организма поради повишаване на тонуса на венозното русло. Основните показатели на централната хемодинамика не страдат. При по-голям обем кръвозагуба, кръвният поток от периферията към белодробното кръвообращение намалява. Поради намаляване на венозния обрат, ударният обем намалява. Сърдечният дебит се компенсира от повишаване на сърдечната честота.

По-нататъшното бързо намаляване на обема на циркулиращата кръв (продължаваща загуба на кръв, отлагане и секвестиране на кръв) води до изчерпване на компенсаторните механизми, което се проявява с намаляване на венозния обратен поток с 20-30% от нормата, намаляване на ударния обем под критичната стойност и развитие на синдром на нисък дебит.

До известна степен тялото е способно да компенсира синдрома на нисък дебит с тахикардия и преразпределение на кръвния поток в полза на жизненоважни органи. Развива се феноменът на централизация на кръвообращението (поддържане на кръвния поток в сърцето, мозъка, черния дроб, бъбреците поради намаляване на перфузията на други органи и системи).

Ако обаче кръвозагубата продължи, бързо се развиват нарушения на киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс (ацидоза, преход на вода и електролити в интерстициума), повишава се вискозитетът на кръвта, настъпват стаза и коагулопатия. Развива се ендотоксикоза поради натрупване на „исхемични токсини“, отварят се артериовенозни анастомози, нарушава се транскапилярният и трансмембранният обмен. Нарушава се регулацията на периферния съдов тонус.

Освен това, ендотоксините могат да имат пряк увреждащ ефект върху сърцето, белите дробове, мозъка, черния дроб и други органи и системи, причинявайки реакции от анафилактичен тип.

Наблюдават се нарушения в усвояването на кислород от клетките на организма поради разрушаване на протеини и липиди в клетките, блокиране на синтетични и окислителни процеси, което води до развитие на хистотоксична хипоксия. Впоследствие се развива хиповолемичен (хеморагичен) шок и ако не се осигури своевременно адекватна терапия, настъпва фатален изход.

При същия дефицит на обема на циркулиращата кръв при хеморагичен шок, за разлика от истинския хиповолемичен шок, хипоксичните промени в органите и тъканите са изразени в по-голяма степен. Това се дължи на намаляване на кислородния капацитет на кръвта и освобождаването на миокарден депресивен фактор (MDF).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Определяне на загубата на кръв

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Леко кървене

При загуба на кръв до 15% от общия обем на циркулиращата кръв, състоянието на пациента практически не страда.

Умерена загуба на кръв

Характеризира се с функционални промени в сърдечно-съдовата дейност, които компенсират хиповолемията. Кръвозгубата е 15-25% от обема на циркулиращата кръв. Съзнанието на пациента е запазено. Кожата е бледа и студена. Пулсът е слаб, умерена тахикардия. Артериалното и централното венозно налягане са умерено намалени. Развива се умерена олигурия.

Тежка загуба на кръв

Характеризира се с нарастващи нарушения на кръвообращението. Компенсаторните механизми не успяват, с намален сърдечен дебит. Не се компенсира с повишен тонус на периферните съдове и тахикардия, което води до развитие на тежка артериална хипотония и нарушено органно кръвообращение. Кръвозахудването е 25-45% от обема на циркулиращата кръв. Наблюдава се акроцианоза, крайниците са студени. Диспнеята се засилва, тахикардия до 120-140 удара в минута. Систоличното кръвно налягане е под 100 mm Hg. Вискозитетът на кръвта се увеличава рязко поради образуването на агрегати от еритроцити в капилярите, повишаване на съдържанието на едромолекулни протеини в плазмата, повишаване на хематокрита и пропорционално повишаване на общото периферно съпротивление. Поради факта, че кръвта не е Нютонова течност с характерен структурен вискозитет, понижаването на кръвното налягане увеличава вискозитета на кръвта и обратно. Пациентите изпитват олигурия (под 20 ml/h).

Изключително тежка загуба на кръв

Възниква, ако циркулаторната декомпенсация продължава дълго време (6-12 часа или повече). Състоянието на пациента е изключително тежко. Наблюдава се петнист модел на фона на бледа кожа. Пулсация се определя само на големи съдове, остра тахикардия (до 140-160 в минута). Систоличното налягане е под 60 mm Hg.

При експресна диагностика на тежестта на шока се използва понятието шоков индекс (ШИ) - съотношението на сърдечната честота към стойността на систоличното артериално налягане. Обикновено стойността му е 0,5 (60/120). При шок от 1-ва степен, ШИ = 1 (100/100), шок от 2-ра степен - 1,5 (120/80), шок от 3-та степен - 2 (140/70).

Масивната кръвозагуба е намаляване на кръвния обем, приблизително равно на 7% от идеалното телесно тегло при възрастни и 8-9% при деца в рамките на 24 часа. По отношение на скоростта на кръвозагуба, масивната кръвозагуба се определя като загуба на 50% от кръвния обем в рамките на 3 часа или когато скоростта на загуба е 150 ml/min или повече. Тежестта на кръвозагубата може да се определи с достатъчна точност въз основа на клинични и лабораторни данни.

Дефицитът в обема на циркулиращата кръв може да се определи чрез стойността на централното венозно налягане (нормално 6-12 mm H2O).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]