Акушерско кървене

Акушерно кървене - кървене през втората половина на бременността, по време и след раждането. Ранен следродов кръвоизлив - кървене, което се е случило през първите 2 часа, късно - повече от 2 часа след раждането.

Код по МКБ-10

• O44.1 Плацентата се предава с кървене
• O45.0 Преждевременно разрушаване на плацентата с нарушения на кръвосъсирването
  • O45.8 Други преждевременно разрушаване на плацентата
  • О45.9 Преждевременно разкъсване на плацентата, неуточнено
• О46.0 Пренатално кървене с нарушена коагулация
  • О46.8 Други пренатално кървене
  • О46.9 Преждевременно кървене, неуточнено
• Кървене по време на раждане с нарушение на кръвосъсирването
  • Други кървене по време на раждането
  • О67.9 Кървене по време на раждането, неуточнено
• О69.4 Раждания, усложнени от представянето на съда (vasa praevia)
  • Изключване на матката преди началото на раждането
  • Изключване на матката при раждане
  • O71.2 Евакуация след раждането
  • Акушерско руптура на шийката на матката.
  • Акушерско разкъсване само на горната част на влагалището.
  • А71.7 Акушерски тазов хематом
• О72.0 Кървене в третия стадий на раждане
  • O72.1 Други кървене в ранния следродилен период
  • O72.2 Късна или вторична хеморагия след раждането
• О75.1 Шок при или след раждането и доставката

Причини Акушерско кървене

Причини за акушерски кръвоизливи

Причините за кървене по време на бременност и раждане се счита преждевременно отделяне нормално и ниско разположена плацента, плацента превия, руптура на матката, закрепването на корпуса на пъпната връв. Причините за кръвоизлив в етап на труда и периода непосредствено след раждането III - хипотония и атония на матката, плацентата дефекти здраво закрепване и въртене на плацентата, родовия канал нараняване, инверсия на матката, нарушение в кръвосъсирването. Предложено е да се определят причините за кървене след раждането като 4 "Т":

• тон
• кърпа
• нараняване
• тромбин.

Всяка година около 125 000 жени умират от кървене, свързано с раждането. Майчинската смъртност от акушерските кръвоизливи в Руската федерация през 2001-2005 г. Е била 63 до 107 на 100 000 живородени, или 15.8-23.1% в структурата на майчината смъртност.

Физиологичната загуба на кръв при раждане се счита за 300-500 ml или 0,5% от телесното тегло. Загубата на кръв при цезарово сечение е 750-1000 ml, а планираната цезарово сечение с хистеректомия - 1500 ml, с аварийна хистеректомия - до 3500 ml.

Масивен акушерски кръвоизлив се определя като загуба на повече от 1000 ml кръв или повече от 15% от BCC или повече от 1,5% от телесното тегло. Тежко, животозастрашаващо кървене се счита:

• загуба на 100% BCC за 24 часа или 50% BCC за 3 часа,
• загуба на кръв при скорост 150 ml / min или 1,5 ml / (kghmin) (за период от повече от 20 минути),
• едностепенна загуба на кръв над 1500-2000 ml или 25-35% BCC.

[1], [2]

Патогенеза

Физиологични промени в късна бременност

Компенсаторните промени в хемодинамиката, дихателната система, обмяната на газове, настъпили в края на бременността, оказват влияние върху диагностиката и интензивните грижи при масивно кървене.

По време на бременност се наблюдава увеличение на BCC с 30-50%. Обемът на плазмените и брой на еритроцитите се увеличава непропорционално, създавайки физиологични хемодилуция NE се увеличава с 30-50%, за предпочитане в I и II триместър поради ударния обем и в по-малка степен - в триместър III дължи на увеличение на сърдечната честота с 15-20% НРС и PCWP не е по същество варират, въпреки значително увеличение на интраваскуларния обем. Това се случва в резултат на намаляване на общото периферно и белодробно съдово съпротивление. Най-голямо намаление се наблюдава при васкуларната резистентност и увеличаването на кръвния поток в съдовете на матката и бъбреците.

Онкотичното налягане средно намалява до 18 mm Hg (с 14%). Рискът от ОЛ в хода на инфузионната терапия се увеличава поради намаляването на градиента на онкотичното налягане / DZLK.

По време на бременност има увеличение в четирите камерни сърца, удебеляване на стената на лявата камера. Съществува предразположение към развитието на нарушения на вентрикуларния и суправентрикуларния ритъм. Повече от 90% от здравите бременни жени имат признаци на трикузпидна регургитация, една трета отбелязват незначителна митрална регургитация. Размерите на лявата атриална и вентрикуларната камера постепенно се връщат към нормалните стойности 2 седмици след раждането, а дебелината на стената на лявата камера е 24 седмици по-късно.

Проведени са и промени в системата на дихателната система. Увеличаването на консумацията на кислород с 20% е резултат от повишените метаболитни нужди на майката и плода. Увеличаването на минутната вентилация и обема на дишането с 40% води до компенсирана дихателна алкалоза с намаляване на pCOO2 до 27-32 mm. Hg. Чл. Значителна промяна в рН не настъпва поради намаляването на концентрацията на бикарбонат в плазмата до 18-21 mmol / l. Намаляването на плазмените бикарбонатни концентрации може да ограничи буферния капацитет по време на бременност. Тези промени трябва да се имат предвид при интерпретиране на данните за кръвната COC от пациент с шок. Предполага се, че физиологичната хипервентилация по време на бременност се причинява от повишаване на съдържанието на прогестерон в кръвта, чиято концентрация бързо намалява след раждането.

Патогенеза

Кръв загуба на повече от 15% от Ск води до редица компенсаторни реакции, включващи стимулиране на симпатиковата нервна система поради отражения от сънната синусите baroreceptors зона големи гръдни артерии, активирането на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система за освобождаване на катехоламин, ангиотензин, вазопресин, ADH. Това води до спазми на артериоли, повишаване на тонуса на венозните съдове (венозно връщане и повишена пренатоварването), увеличаване на честотата и силата на сърдечните контракции, намалява отделянето на натрий и вода от бъбреците. Тъй хидростатичното налягане в капилярата се намалява в по-голяма степен, отколкото в интерстициума, като се започне от първия час и 40 часа след загуба на кръв, е бавно движение на интерстициална течност в кръвта (transcapillary попълване) на. Намалена притока на кръв в органи и тъкани води до промени CBS артериалното - повишени концентрации на лактат и повишена база дефицит (BE). За да се поддържа нормално рН при излагане acidemia хеморецептори в дихателния център в мозъчния повишена минутна вентилация, което води до намаляване на PaCO2.

При загуба на кръв над 30% от кръвта има декомпенсация, изразена в артериална хипотония, т.е. Намаление на систолното кръвно налягане по-малко от 90 mm. Hg. Чл. В същото време, при предишна хипертония, това ниво може да бъде 100 mm Hg, а при тежка гестоза - дори нормална систолна BP. Допълнителното освобождаване на стресови хормони причинява гликогенолиза, липолиза с умерена хипергликемия и хипокалиемия. Хипервентилацията вече не осигурява нормално рН на артериалната кръв, в резултат на което се развива ацидоза. По-нататъшното намаляване на тъканния кръвен поток води до увеличаване на анаеробния метаболизъм с увеличаване на производството на млечна киселина. В резултат на прогресивната метаболитна лактатна ацидоза се наблюдава намаляване на рН в тъканите и блокиране на вазоконстрикцията. Артериолите се разширяват и кръвта запълва микроциркулационното легло. Има влошаване на сърдечно-съдовата система, може да се развие увреждане на ендотелиални клетки с последващ DVS-синдром.

Когато кръвна загуба на над 40% БКК и намаляване на систоличното кръвно налягане под 50 mm Hg поради исхемия CNS възниква допълнително стимулиране на симпатиковата нервна система, за да се образува за известно време, така наречената втора плато АД. Без енергично интензивна терапия шок става необратим стадий, характеризиращ се с широко увреждане на клетките, ОРА, влошаване на контрактилитета на миокарда до сърдечен арест. Смята се, че след повишаването на кръвното налягане и възстановяването на кръвния поток се наблюдава по-тежко органно увреждане, отколкото в периода на хипотония. Тъй настъпва активиране на неутрофили, освобождаване на кислородни радикали и освобождаване на възпалителни медиатори от исхемични тъкани, увреждане на клетъчните мембрани, повишено белодробно ендотелната пропускливост с възможно развитие на ARDS мозайка intralobular чернодробно увреждане незабавно увеличаване на плазменото ниво на трансаминазите. Възможна спазъм на аферентните артериоли гломерули с развитието на остра тубуларна некроза и остра бъбречна недостатъчност. То може да бъде нарушен поток на енергийни субстрати на сърцето и мозъка поради намалено освобождаване на глюкоза от черния дроб, нарушение на чернодробната производство на кетони и инхибиране на периферна липолизата.

Симптоми Акушерско кървене

Симптомите на акушерските кръвоизливи

Знаци на хиповолемичен шок извън бременността се проявяват, когато кръвната загуба е 15-20% BCC. Практическо приложение на тежестта верига хиповолемичен шок по време на бременност и в началото на периода след раждането може да е трудно, тъй като пациентът дължи на увеличението на КСБ и ЦБ, млада възраст и добра физическа форма в състояние да издържи значителна загуба на кръв с минимални хемодинамични промени, докато на много късен етап. Ето защо, в допълнение към като се вземат предвид загубил кръв са особено важни косвени признаци на хиповолемия.

Основният признак за намаляване на дебита на периферния кръв е тест за капилярно пълнене или симптом "бяло петно". Изпълнете го чрез натискане на ноктите, повдигайки палеца или друга част на тялото за 3 секунди преди появата на бяло оцветяване, което показва прекратяване на капилярния кръвен поток. След края на налягането розовият цвят трябва да бъде възстановен за по-малко от 2 секунди. Увеличаването на времето за възстановяване на розовия цвят на леглото за нокти се отбелязва за повече от 2 секунди, ако се наруши микроциркулацията.

Намаляването на пулсовото налягане е по-ранен признак на хиповолемия, отколкото систолното и диастолното кръвно налягане, оценени отделно.

Шок индекс - съотношението на сърдечната честота към стойността на систоличното кръвно налягане. Нормалните стойности са 0.5-0.7.

Стойностите на концентрацията на хемоглобина и хематокрита често се използват за определяне на величината на кръвната загуба. Значително намаляване на концентрацията на хемоглобин и хематокрит означава много загуба на кръв и изисква незабавно действие, за да се намери източникът и да се спре кървенето. След кървене в обем от 1000 мл, или 15% от БКК, или 1,5% от телесното тегло, няма значителна техните трептения, най-малко в продължение на 4 часа. Към този настъпили след промяна в концентрацията на хемоглобина и хематокрита до 48 часа е необходимо. Интравенозна инфузия може да доведе до по-рано понижаване на концентрацията на хемоглобин и хематокрит.

Намалената диуреза с хиповолемия често предхожда други признаци на нарушения на кръвообращението. Адекватната диуреза при пациент, който не приема диуретици, говори за достатъчен кръвен поток във вътрешните органи. За да се измери темпото на диуреза, достатъчно е 30 минути.

• Недостатъчна диуреза (олигурия) - по-малко от 0,5 ml / (kghh).
• Намалена диуреза - 0,5-1 ml / (kghh).
• Нормална диуреза - повече от 1 ml / (kghh).

Акушерското кървене е разделено на 4 класа, в зависимост от големината на загубата на кръв. Необходимо е да се ориентира в клинични признаци, съответстващи на загубата на кръв, за приблизителна оценка и определяне на обема на необходимата инфузия.

Пациентите с клас на кървене 1 рядко отговарят на дефицита на BCC. При кървене от клас 2 често се оплакват от необяснима тревожност, чувство на студ, липса на въздух или лошо здраве. Най-ранните симптоми са лека тахикардия и / или тахипнея.

Увеличаването на дихателната честота - неспецифичен отговор на намаляването на БКК и относително ранните признаци на лесен дефицит - често остава незабелязано. Пациентите с кръвоизлив от 2-ри клас имат ортостатични промени в кръвното налягане, нарушения на периферната циркулация под формата на тест за положително капилярно пълнене. Друг признак на кървене от 2-ри клас е намаляването на пулса на BP до 30 mm. Hg. Чл. И по-малко.

Кървенето на третата група се характеризира с признаци на хиповолемичен шок, изразен чрез хипотония, тахикардия и тахипнея. Нарушенията на периферната циркулация са по-изразени. Кожата може да е студена и мокра.

При кървене от 4-ти клас пациентите са в дълбок шок, може да няма пулсации в периферните артерии, които не се определят от кръвното налягане, олигурията или анурията. При липса на подходяща обемна заместителна инфузионна терапия може да се очаква развитие на циркулаторен колапс и сърдечен арест.

Диагностика Акушерско кървене

Определяне на обема на кръвната загуба

Различни методи се използват за оценка на величината на загубата на кръв. Широко използваната визуална оценка е субективна и води до подценяване на средната често срещана загуба на кръв от 30-50%. В същото време, сумата, по-малка от средната, е надценена, а голямо количество загуба на кръв е значително подценено. Количествените методи са по-съвършени, но не са без недостатъци. Използването на измервателен съд позволява да се вземе предвид разлятата кръв, но не позволява измерването на останалата в плацентата (около 153 ml). Неточността е възможна при смесване на кръвта с амниотична течност и урина.

Гравиметричен метод - определяне на разликата в теглото на материала преди и след употреба. Салфетки, топки и пелени трябва да бъдат стандартни. Методът не е без грешки при наличие на амниотична течност.

Най-точният метод на киселинно-хематин е определянето на плазмения обем с помощта на радиоактивни изотопи, използването на белязани еритроцити, но е по-сложно и изисква допълнително оборудване.

[3], [4], [5], [6]

Лечение Акушерско кървене

Интензивно лечение с масивен акушерски кръвоизлив

Масовото акушерно кръвотечение е сложен проблем, изискващ координирани действия, които трябва да бъдат бързи и, ако е възможно, едновременни. Интензивната терапия (помощ за реанимация) се провежда в съответствие с схемата ABC дихателните пътища (дихателните пътища), дишането (дишането) и циркулацията на кръвта.

След като прецени, дишането на пациента и започва да произвежда сигнал кислород вдишване и мобилизира за предстоящата съвместна акушер-гинеколози, акушерки, медицински сестри, работещи анестезиолог, медицински сестри, anestezistok, аварийно лабораторни, услугата за кръвопреливане. Ако е необходимо, предизвикайте съдов хирург и специалисти по ангиография.

Най-важната стъпка е да се осигури надежден венозен достъп. За предпочитане са два периферни катетри - 14G (315 ml / min) или 16G (210 ml / min). Въпреки това, дори функциониращ 20G катетър (65 ml / min) позволява допълнително оказване на помощ. При заспиване на периферните вени е посочено венецуелско виждане или катетеризация на централната вена.

Монтаж венозен катетър е необходимо да се достатъчно количество кръв за определяне на началните параметри на коагулация, концентрация на хемоглобин, хематокрит, брой тромбоцити, на проби за съвместимост с възможно преливане.

Необходимо е да се направи катетеризация на пикочния мехур и да се осигури минимално наблюдение на хемодинамичните параметри на ЕКГ, пулсова оксиметрия, неинвазивно измерване на кръвното налягане. Всички промени трябва да бъдат документирани. Необходимо е да се обмисли загуба на кръв.

Методи на акушерско акушерство

Когато кървенето спира по време на бременност, се показват спешно доставка и употреба на лекарства, които подобряват миометричния тонус. Ако неефективността е насочена към следните мерки:

• селективна емболизация на маточни артерии (ако е възможно),
• хемостатичен шев от B-Lynch или хемостатичен "квадрат" шев съгласно Cho и / или лигиране на маточни артерии,
• лигиране на главните съдове (hypogastnca),
• хистеректомия.

За да спрете кървенето след раждане трябва да се прилага в посочения ред:

• външен масаж на матката,
• тонизиращи матката препарати,
• ръчно изследване на матката,
• зашиване разкъсвания на родовия канал.

След ръчен преглед е възможно да се използва вътрематочна балонна тампонада (tamponade test). При отсъствие на ефект е посочено прилагането на всички гореописани оперативни (включително ангиографски) методи за спиране на кървенето.

Изкуствена вентилация

Като свидетелство за вентилация, общата анестезия обикновено започва, когато кървенето спира оперативно. В критична ситуация - при възникване на офталмологични явления се проявява нарушение на съзнанието чрез механична вентилация.

• Приложение на вентилацията:
• предотвратява аспирирането в потискането на съзнанието,
• подобрява окисляването,
• е лечебна мярка за ODN,
• допринася за корекцията на метаболитната ацидоза,
• намалява работата на дишането, увеличава потреблението на кислород с 50-100% и намалява мозъчния кръвоток с 50%.

Обща анестезия антиацид включва профилактика (20 mg омепразол и метоклопрамид 10 мг интравенозно), preoxygenation, бързо въвеждане в съответствие с натиск върху cricoid хрущял и трахеята интубация. Кетамин анестезия осигуряват намалена доза от 0.5-1 мг / кг или етомидат 0.3 мг / кг, релаксация - суксаметониум хлорид 1-1,5 мг / кг, последван от прилагане на мускулни релаксанти недеполяризиращите. При пациенти с тежък шок, при максимално стимулиране на симпатиковата нервна система, кетаминът може да има депресиращ ефект върху миокарда. При тази ситуация избраното лекарство е емидизирано, което осигурява стабилността на хемодинамиката. Докато не бъде направена достатъчна компенсация за BCC, трябва да се избягват лекарства, които причиняват периферна вазодилатация. Процесът на анестезия обикновено се подкрепя от частичното прилагане на малки дози кетамин и наркотични аналгетици.

Когато се извършва вентилация, пациент, който има шок за предотвратяване на алвеоларен колапс, водещ до нарушения на вентилацията и перфузията и хипоксемия, трябва да настрои PEER.

Ако регионалната анестезия се започне преди масово кървене, тя може да бъде продължена до спиране на успешното кървене, хемодинамична стабилност. При нестабилна ситуация е показан ранен преход към обща анестезия.

[7], [8], [9], [10], [11]

Функции на инфузионната терапия

При инфузионната терапия приоритет е да се възстановят и поддържат:

• ОЦК,
• достатъчен транспорт на кислород и оксигениране на тъканите,
• система на хемостаза,
• телесна температура, киселинно-базово и електролитно равновесие.

Когато се попълва BCC, предимствата на колоидите или кристалоидите не се определят. Кристалоидите, в сравнение с колоидите, по-ефективно компенсират извънклетъчната вода, като същевременно се движат с 80% в интерстициалното пространство. Колоидните разтвори поддържат интраваскуларна обем и микроциркулацията по-ефективно увеличаване NE, доставянето на кислород и кръвното налягане при около 3 пъти по-малки обеми на инфузия от кристалоиди. Всички синтетични колоиди в ин витро проучвания потвърждават клинично действат върху хемостазата, което води до тенденция да hypocoagulation в низходящ ред на декстрани, хидроксиетил нишесте 200 / 0.5, HES 130 / 0.42, 4% модифициран желатин. В момента декстрани не се препоръчват за употреба. При попълване на BCC на фона на хеморагията се предпочитат хидроксиетил нишесте 130 / 0.42 и 4% модифициран желатин.

Албуминът с хеморагичен шок има ограничено приложение, което показва:

• като допълнителен инструмент за постигане на максимална доза от синтетични колоиди,
• с хипоалбуминемия по-малко от 20-25 g / l.

Рационалният подход е балансирана терапия с кристалоиди и колоиди. При загуба на кръв до 30% BCC (кървене от 1-ва или 2-ра клас) и спиране на кървенето, заместването с кристалоиди в трикратно количество в зависимост от загубата на кръв ще бъде адекватно. Ако кървенето продължава или загубата на кръв е 30% от БКС и повече (кървене от 3-ти или 4-ти клас), е необходима комбинация от кристалоиди и колоиди, които имат минимален ефект върху хемостазата. Възможна възможност за първоначално компенсиране на БКС при кървене от 3-ти до 4-ти клас с загуба на кръв от 30-40% BCC може да бъде инфузия от 2 литра кристалоиди и 1-2 литра колоиди. За ускоряване на инфузията може да са необходими специални устройства.

Първо компенсация Ск извършва при скорост от 3 л за 5-15 минути под контрола на ЕКГ, кръвно налягане, наситеността на кислород, изпитването капилярна запълване, кръвта и диурезата CBS трябва да се търси за систолично кръвно налягане по-голямо от 90 mm Hg или предишната хипертония на повече от 100 mm. Hg. Чл. Условията за намаляване на периферен кръвен поток и хипотония измерване неинвазивен кръвно налягане могат да бъдат неточни или неправилни (до 25% от случаите). Най-точният метод - инвазивен измерване на кръвно налягане, тя също така ви позволява да се извърши проучване на газове и CBS сърдечната честота и артериалното кръвно налягане не отразяват състоянието на потока на кръв тъкан, която е възстановяването - крайната цел на терапия с течности. Нормалните параметри за импулсна оксиметрия, тест за капилярно пълнене, диуреза свидетелстват за адекватността на провежданата инфузионна терапия. Дефицит на основи по-малък от 5 mmol / l, концентрация на лактат по-малка от 4 mmol / l - признаци на шок, тяхната нормализация показва възстановяване на тъканната перфузия. Почасовото количество урина, по-малко от 0,5 ml / (kghh) или по-малко от 30 ml / h, след първоначалното компенсиране на BCC може да говори за недостатъчен поток от тъкани. Концентрацията на натрий в урината на по-малко от 20 ммол / L съотношение осмоларност урина / кръвната плазма е по-голямо от 2, по-урина осмоларност от 500 милиосмола / килограм показа намаление на бъбречната притока на кръв и бъбречна недостатъчност prerenal. Но степента на възстановяване на диуреза се забави по отношение на възстановяването на кръвното налягане и на тъканната перфузия в тежка прееклампсия, остра бъбречна недостатъчност развитие. Диурезата - отражение кръвотока относително тъкан, оценка на които трябва да се потвърди чрез други признаци (тест капилярна запълване, пулсова оксиметрия, кръв CBS).

При хеморагичен шок или загуба на кръв над 40% от BCC е показана катетеризацията на централната вена, която осигурява:

• допълнителна интравенозна инфузия,
• контрол на централната хемодинамика по време на инфузионна терапия Катетър (по-добър мулти-лумен) може да бъде вкаран в една от централните вени

Избираемият метод е катетеризацията на вътрешната югуларна вена, но с хиповолемия, нейната идентификация може да е трудна. При условия на нарушаване на съсирването на кръвта се предпочита достъпът до кубиталната вена.

Отрицателните стойности на CVP говорят за хиповолемия. Последното е възможно и с положителни стойности на CVP, поради което отговорът на обемния товар, който се извършва чрез инфузия при скорост 10-20 ml / min в продължение на 10-15 минути, е по-информативен. Повишена CVP повече от 5 см воден стълб или PCWP по-голяма от 7 mm Hg, показващи сърдечна недостатъчност или хиперволемия незначително увеличение стойности за ППС, PCWP или липсата й хиповолемия.

При хеморагичен шок се увеличава венозния тонус и се намалява капацитета на венозното легло, така че заместването на загубата на БКС може да бъде трудна задача. Бързата интравенозна инфузия на първите 2-3 литра (в рамките на 5-10 минути) се счита за безопасна. Допълнителна терапия може да се направи или дискретно за 250-500 ml в продължение на 10-20 минути с оценка на хемодинамичните параметри, или с постоянен мониторинг на CVP. За да се получи достатъчно налягане за възстановяване на тъканната перфузия, напълването на лявата част на сърцето може да изисква доста високи стойности на CVP (10 cm вода и по-високи). В редки случаи, докато се поддържа нисък тъканен кръвен поток с положителни стойности на CVP, трябва да се оцени контрактилността на лявата камера. В други области на медицината за тази цел, както е стандартна техника, използвана в белодробната артерия катетеризация, рядко се използва в акушерството и има редица сериозни усложнения. Алтернативи - импулс анализ контур на артерия катетеризация радиална, параметри за оценка на централните хемодинамика и интраторакални volemic показатели в транспулмонарно терморазреждане (процедура RІSSO), трансезофагеална ехо кардиография.

За да се оцени тъканната перфузия, се използва клетъчен клирънс и насищане на смесена венозна кръв. Клирънсът на лактат изисква определяне на CBS кръв два или повече пъти. Ако няма намаляване на концентрацията на лактат с 50% през първия час на интензивно лечение, трябва да се положат допълнителни усилия за подобряване на системния кръвен поток. Интензивното лечение трябва да продължи, докато лактатът не се понижи до 2 mmol / l. При отсъствие на нормализиране на концентрацията на лактат в рамките на 24 часа прогнозата е съмнителна.

Насищането на смесената венозна кръв отразява баланса между доставката на кислород и консумацията и корелира със сърдечния индекс. Необходимо е да се стремят стойностите на насищане на смесена венозна кръв (насищане на кръвта от централната вена) да са равни на 70% или повече.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Особености при лечение на крекинг загуба при тежка гестоза

При пациенти с тежка гестоза, по време на бременност често няма протективно увеличаване на BCC. Антихипертензивните лекарства, използвани за лечение, могат да повлияят способността им да компенсират васкуларния спазъм в случай на кървене. Също така, вероятността от AL развитие по време на инфузионната терапия е по-висока поради повишената капилярна пропускливост, хипоалбуминемията и левокамерната дисфункция.

Възстановяване на кръвната функция за пренасяне на кислород

Превозът на кислород е продукт на СВ и съдържанието на кислород в артериалната кръв. Обикновено преносът на кислород надвишава VO2 в покой от 3-4 пъти. Критичното ниво на кислороден транспорт е под това, което не е осигурено VO2 и възниква тъканна хипоксия. Съдържанието на кислород в артериалната кръв се състои от кислород, свързан с хемоглобин и разтворен в плазмата. Ето защо, за да се увеличи съдържанието на кислород в артериалната кръв и нейният транспорт може да бъде:

• увеличение на ЦБ,
• повишаване на насищането на хемоглобина с кислород,
• чрез увеличаване на концентрацията на хемоглобина.

Трансфузионна на еритроцитна може значително да се увеличи съдържанието на кислород в артериалната кръв, и обикновено се извършва при концентрация на хемоглобин по-малко от 60-70 г / L. Трансфузионна на пакетирани червени кръвни клетки, също е показано, когато повече от 40% загуба на кръв или Ск поддържане на хемодинамична нестабилност поради продължаващата кървенето и 2 литра кристалоид инфузия и 1-2 л колоиди. В тези ситуации може да се очаква намаляване на концентрацията на хемоглобина под 60 g / l или по-ниско.

При пациент с тегло 70 kg една единична доза маса на еритроцитите повишава концентрацията на хемоглобина с около 10 g / l, хематокритът - с 3%. За да се определи необходимия брой дози еритроцитна маса (n) при продължителна хеморагия и концентрация на хемоглобина по-малка от 60-70 g / l, приблизително изчисление по формулата е удобно:

N = (100- [Hb]) / 15,

Където n е необходимия брой дози еритромас, [Hb] е концентрацията на хемоглобина.

За трансфузия е желателно да се използва система с левкоцитен филтър, която помага да се намали вероятността от имунни реакции, причинени от трансфузията на левкоцити.

Алтернативи на мастната трансфузия на еритроцитите. Като алтернатива на трансфузията на еритроцитната маса се предлагат следните методи: автодонорност, остра нормо- и хиперволемична хемодилуция.

Друга възможност е интраоперативната хардуерна кръвопреливане, която се състои в събиране на кръв по време на операция, измиване на червени кръвни клетки и след това трансфузия на автоложна суспензия на червени кръвни клетки. Относително противопоказание за употребата му е наличието на амниотична течност. За тяхното отстраняване се използва отделен работен смукател за отстраняване на водата, измиване на червените кръвни клетки с два пъти обема на разтвора, използване на левкоцитен филтър за връщане на еритроцитите. За разлика от амниотичната течност е възможна навлизането на фетални еритроцити в състава на автоложна суспензия на червени кръвни клетки. Следователно, при определяне на Rh-позитивния кръвен фактор при новородено, Rh-отрицателният пуерпериум изисква въвеждането на повишена доза човешки имуноглобулин, Rhre [D] антирезус.

Поддържане на коагулационната система на кръвта

По време на лечението на пациенти с кървене, функциите на хемостазата най-често могат да бъдат нарушени поради:

• ефекти на лекарствата за инфузия,
• коагулопатия на разреждане,
• DIC.

Коагулопатията на разреждане е от клинично значение при заместване на повече от 100% от BCC и се проявява най-напред чрез намаляване на концентрацията на фактори на кръвосъсирването. На практика е трудно да се разграничи от DVS-синдрома, чието развитие е възможно:

• с плацентарно разрушаване, особено във връзка с вътрематочна плодова смърт,
• емболия с амниотична течност,
• хеморагичен шок с ацидоза, хипотермия.

Фаза hypocoagulation DIC проявява бързо намаляване на концентрацията на съсирващи фактори и фактори на кръвосъсирването в броя на тромбоцитите по-малко от 30% от нормалното, протромбиново време, АРТТ увеличи повече от половината от първоначалното ниво. Клинично диагнозата се потвърждава от липсата на образуване на съсиреци в кървене от кръвта с продължително кървене.

Първоначално състоянието на хемостазата може да се оцени с помощта на времето на коагулация на Лий-Бял, в което 1 ml венозна кръв се поставя в малка епруветка с диаметър 8-10 mm. На всеки 30 секунди епруветката трябва да бъде наклонена на 50 °.

Определете момента, в който кръвното ниво престане да заема хоризонтална позиция. По-добре е да се взема проба при 37 ° С. Нормата е 4-10 минути. След образуването на съсирека се наблюдава отдръпване или лизиране. В следващо диагностиката и лечението на DIC трябва да се извършва с лабораторен контрол на коагулационните параметри и определяне на активността на фактори на кръвосъсирването, включително антитромбин III на, thromboelastogram, концентрация и тромбоцитна агрегация.

Прясно замразена плазма (FFP)

Индикация за трансфузия FFP - заместване на коефициентите на кръвосъсирване в следните ситуации:

• протромбиновото време и APTT се повишиха повече от един път и половина от първоначалното ниво с продължително кървене,
• с кървене от трета степен, може да се наложи да започне трансфузията на FFP до достигане на стойностите на коагулограмата.

Трябва да се има предвид, че размразяването отнема около 20 минути. Началната доза е 12-15 ml / kg или 4 опаковки FFP (приблизително 1000 ml), многократни дози - 5-10 ml / kg. Съществуват доказателства, че дози от FFP над 30 ml / kg са ефективни във фазата на хипоксигалант на DIC синдрома. Скоростта на трансфузия на FFP трябва да бъде най-малко 1000-1500 ml / h, със стабилизиране на показателите за коагулация, скоростта е намалена до 300-500 ml / h. Целта на използването на FFP е нормализирането на протромбиновото време и APTTV. Желателно е да се използва FFP, който е претърпял левкоремидия.

Криопреципитат, съдържащ фибриноген и коагулационен фактор VIII, е показан като допълнително лечение при хемостази с ниво на фибриноген над 1 g / L Обичайната доза е 1-1,5 единици на 10 kg телесно тегло (8-10 пакета). Целта е да се повиши концентрацията на фибриноген с повече от 1 g / l.

Тромбозен концентрат

При клинични прояви на тромбоцитопения / тромбоцитопатия (петехиален обрив), както и броят на тромбоцитите трябва да се има предвид възможността за трансфузия на тромбоцити:

• по-малко от 50х10 ⁹ / l срещу кървене,
• по-малко от 20-30х10 ⁹ / l без кървене.

Една доза тромбоцитите увеличава съдържанието на тромбоцитите от около 5x10 ⁹ / л. Обикновено се прилага 1 бройка на 10 килограма телесно тегло (5-8 пакета).

Антифибринолитици

Трансенамичната киселина и апротининът инхибират активирането на плазминоген и плазминовата активност. Показанието за използването на антифибринолитични средства е патологично първично активиране на фибринолизата. За диагностициране на това състояние се използва тест за лизис на еглобулиновия съсирек с активиране на стрептокиназа или 30-минутен лизис с тромбоеластография.

[19], [20], [21], [22], [23]

Концентрат на антитромбин III

При намаляване на активността на антитромбин III по-малко от 70% е показано възстановяване на антиинвертиращата система чрез трансфузия на FFP или концентрат на антитромбин III. Неговата активност трябва да се поддържа на 80-100%.

Рекомбинантен фактор Vila е разработен за лечение на кървене при пациенти с хемофилия А и Б. Въпреки това, както емпирично хемостатично лекарството започва да използва ефективно различни състояния, свързани с тежка, неконтролируемо кървене. Поради недостатъчния брой наблюдения ролята на рекомбинантния фактор VIla при лечението на акушерски кръвоизлив не е определена окончателно. Лекарството може да се използва след стандартни хирургически и медикаментозни средства за спиране на кървенето. Условия за ползване:

• концентрацията на хемоглобин - 70 г / л на фибриноген - брои повече от 1 г / л, тромбоцитите - на 50h10 ⁹ / л,
• рН - повече от 7.2 (корекция на ацидозата),
• Загряване на пациента (за предпочитане, но не задължително).

Възможен протокол за прилагане:

• началната доза е 40-60 μg / kg интравенозно,
• с продължаване на кървенето, повтарящи се дози от 40-60 μg / kg 3-4 пъти през 15-30 минути,
• когато дозата достигне 200 mcg / kg и няма ефект, проверете условията за употреба и направете корекция, ако е необходимо,
• само след корекцията може да се приложи следната доза (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Поддържане на температурата, киселинно-базовия и електролитния баланс

Всеки пациент с хеморагичен шок трябва да измерва централната температура с езофагеален или фаринген сензор. При централна температура от 34 ° C са възможни смущения в предсърдния ритъм, включително предсърдно мъждене, а при 32 ° C се появява вероятността за FH. Хипотермията нарушава функцията на тромбоцитите и намалява скоростта на отговор на каскадата на кръвосъсирването с 10% при всеки 1 ° С понижаване на телесната температура. В допълнение, има влошаване на състоянието на сърдечно-съдовата система, пренасяне на кислород (изместване на кривата на дисоциация на оксимомоглобин вляво), елиминиране на лекарствата от черния дроб. Ето защо е изключително важно да се затоплят както интравенозните разтвори, така и пациентът. Централната температура трябва да се поддържа на ниво над 35 ° С.

При трансфузията на еритромаса може да се свърже доставката на извънклетъчен калий. Също така, ниското рН на консервираните червени кръвни клетки може да влоши метаболитната ацидоза. Последиците от ацидемията включват изместване на кривата на дисоциация на оксимомоглобин надясно, намаляване на чувствителността на адренорецепторите, допълнително нарушение на коагулацията на кръвта. Обикновено корекцията на ацидозата се наблюдава при подобряване на перфузията на органите и тъканите. Въпреки това тежката ацидоза с рН по-малко от 7,2 може да бъде коригирана с натриев бикарбонат.

При масивна трансфузия с плазма и еритромаса се получава значително количество цитрат, който абсорбира йонизирания калций. Предотвратяването на преходна хипокалциемия трябва да се извърши чрез интравенозно инжектиране на 5 ml калциев глюконат след всеки пакет от маса FFP или еритроцити.

При интензивни грижи трябва да се избягва хиперкапнея, хипокалиемия, претоварване с течности и прекомерна корекция на ацидозата на натрий с хидрокарбонат.

Позиция на операционната маса

При хеморагичен шок хоризонталната позиция на масата е оптимална. Обратните Trendelenburg позиция е опасно поради възможността за ортостатични реакции и намаляване на Комитета за наблюдение и в Тренделенбург позиция и краткотрайно увеличение в HR дава път да намалява поради повишената след натоварване.

Адреномиметики

Адренорецепторни агонисти са използвани за удар на кървене по време на срока на регионална анестезия и симпатична блокада, когато е необходимо време за инсталиране на допълнителни интравенозни линии хиподинамична хиповолемичен шок.

Хуморалните фактори, освободени по време на тъканна исхемия, могат да имат отрицателен инотропен ефект при тежък шок. Условието за използване на адреномиметиците при хиподинамичен шок е адекватно заместване на bcc.

Успоредно с попълването на BCC, венозно приложение на ефедрин 5-50 mg, ако е необходимо, отново. Възможно е също да се използват 50-200 μg фенилефрин, 10-100 μg адреналин. Титрува агонисти добър ефект чрез интравенозна инфузия на допамин - 2-10 мкг / (kghmin) или повече, добутамин - 2-10 мкг / (kghmin) Фенилефрин - 5,1 грама / (kghmin), адреналин - 1-8 г / ( kghmin). Използването на лекарства носи риск от влошаване на съдовия спазъм и исхемия на органите, но може да бъде оправдано в критична ситуация.

[27],

Диуретичен

Обикновените или осмотичните диуретици не трябва да се използват в остър период по време на интензивно лечение. Повишеното уриниране, причинено от употребата им, ще намали стойността на мониторинга на диурезата при попълване на BCC. Освен това, стимулирането на диурезата увеличава вероятността от развитие на артериална хипертония. По същата причина използването на глюкозасъдържащи разтвори е нежелателно, тъй като значителна хипергликемия може впоследствие да причини осмотична диуреза. Фуроземид (5-10 mg интравенозно) е показан само за ускоряване на началото на мобилизацията на течности от междуклетъчното пространство, което трябва да се случи приблизително 24 часа след кървенето и операцията.

Следоперативна терапия на акушерските кръвоизливи

След спиране на кървенето, интензивната терапия продължава, докато се възстанови адекватната тъканна перфузия. Целите на терапията:

• поддържане на систолично кръвно налягане над 100 mm Hg (при предишна хипертония над 110 mm Hg);
• поддържане на концентрацията на хемоглобин и хематокрит на ниво, достатъчно за транспортиране на кислород,
• нормализация на хемостазата, електролитен баланс, телесна температура (над 36 ° C),
• диуреза над 1 ml / (kghh),
• увеличение на CB,
• да се обърне развитието на ацидозата, да се намали концентрацията на лактат до нормално.

Профилактика, диагностика и лечение на възможни прояви на PNS се извършват.

Критерии за спиране на вентилацията и предаване на пациента на самостоятелно дишане:

• решава проблема, който причинява вентилацията (спирането на кървенето и възстановяването на кръвния поток в тъканите и органите),
• оксигенацията е адекватна (рО2 е повече от 300 за PEEP 5 cm H2O и FiO2 0.3-0.4),
• хемодинамиката е стабилна, няма артериална хипотония, инфузията на адреномиметиците е преустановена,
• пациент в съзнание, изпълнява команди, преустановява седация,
• възстановен мускулен тонус,
• има опит за вдъхновение.

Екстубацията на трахеята се извършва след наблюдение на адекватността на самовъздушното отделяне на пациента в продължение на 30-120 минути.

При по-нататъшно подобряване на състоянието до умерено състояние, адекватността на заместването на BCC може да се провери с ортостатичен тест. Пациентът спокойно лежи 2-3 минути, след което се отбелязват показателите за кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът се предлага да стане (опцията при ставане е по-точна от това, че седи на леглото). Когато се появят симптоми на церебрална хипоперфузия, тревожност или прекултивално състояние, спрете теста и поставете пациента. Ако тези симптоми не са налице, минута по-късно, показателите за кръвното налягане и сърдечната честота. Тестът се счита за положителен с увеличение на сърдечната честота над 30 или наличието на симптоми на церебрална хипоперфузия. Поради значителната вариабилност не се вземат предвид промените в кръвното налягане. Ортостатичният тест позволява да се открие дефицит на BCC 15-20%. Не е необходимо и опасно за хипотония в хоризонтална позиция или признаци на удар.