Атония на матката

Повишената слабост на маточните мускули, която в повечето случаи е причина за продължително кървене, което съпътства жената след раждане, има свой собствен медицински термин - атония на матката.

При нормален мускулен тонус, матката веднага след края на акушерските грижи свива спиралните капиляри на плацентарното легло, което спомага за предотвратяване на обилно кървене от кръвоносната система, която прониква доста плътно в маточните тъкани. Мускулното свиване на матката също е предназначено да подпомогне облекчаването на този проблем. Именно този процес помага да се избегне обилно кървене от спиралните артерии на плацентарното легло. Съсирването на кръвта в тази ситуация има косвен ефект. Ако контрактилната сила на маточните мускули е нарушена, се диагностицира атония на матката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за атония на матката

В основата си, атонията на матката е загуба на способността на маточните мускули да се свиват, което поставя този женски орган в състояние на парализа. Лекарите разграничават пълна и частична липса на маточен тонус. Струва си да се отбележи, че при определени условия въпросната патология може да доведе до смъртта на родилката.

Медицинските работници са идентифицирали пациенти, които са изложени на риск от развитие на атония на матката, въпреки че са известни случаи на тежко маточно кървене при жени, които не са били изложени на риск.

И така, кои категории жени се считат за проблемни майки по отношение на риска от следродилен кръвоизлив и вероятните причини за атония на матката:

• Жени, които са раждали доста често, в резултат на повишено разтягане на мускулната тъкан.
• Полихидрамнион при бременна жена.
• Ако ултразвуковото изследване покаже голям плод.
• Изкуствено започване на раждане или предозиране с окситоцин. Прекомерно приложение на утеротоници, лекарства, предназначени за предизвикване на изкуствен аборт или за усилване на раждането по време на естествено раждане.
• Хеморагичен шок.
• Дълъг процес на раждане или, обратно, бързо разрешаване на раждането.
• Причината за атония на матката може да бъде използването на обща анестезия по време на раждане с цезарово сечение. Това важи особено за лекарства, които имат релаксиращ ефект върху мускулите на матката.
• Вродена патология на хематопоезата, например тромбоцитопенична пурпура (хеморагични прояви под формата на кръвоизливи под кожата и кървене).
• Ако жената изпитва слаба родова дейност.
• Гестоза или късна токсикоза при жена по време на бременност.
• Прилагането на магнезиев сулфат значително увеличава риска от поява и засилване на кървенето.
• Индивидуална особеност на женското тяло, която се проявява в склонност към атония.
• Натрупване на значително количество кръвни съсиреци в маточната кухина след преминаването на плацентата.
• Плацентата превия е патология, характеризираща се с ненормално прикрепване на плацентата към стените на долните части на матката.
• Сложен труд.
• Преждевременно излизане на плацентата от маточната кухина.
• Травма на стените на матката по време на раждане.
• Жената има следоперативни белези.
• Генетично обусловен дефект на нервно-мускулната система на матката, който се проявява в незрялост в развитието, ниски нива на хормони на фетоплацентарния комплекс и намалена функция на яйчниците.
• Възпалителен процес, който води до патологични промени в миометриума.
• Доброкачествен или злокачествен тумор.
• Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.
• Нарушаване на хомеостазния баланс.
• Намален съдов тонус.
• Нарушаване на баланса на ендокринната система.
• Емболизмът е запушване на съдовия лумен от ембол, тоест частица, внесена от кръвния поток, в този случай това може да е околоплодна течност.
• Болков шок.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на атония на матката

Маточното кървене е неразделна част от родилния процес. През следващите четири часа след раждането, както са установили лекарите, новоизпечената майка губи средно до половин литър от тази животворна течност (доста силна кръвозагуба). И това е в рамките на нормата! Веднага след раждането на бебето върху родилката се поставя нагревателна подложка с лед. Именно този криокомпрес помага на здравата жена бързо да свие кръвоносните съдове, което спира по-нататъшното кървене и свиването на матката настъпва за по-кратък период от време.

През следващите няколко дни матката продължава да се свива, докато органът достигне размера, съответстващ на параметрите му преди зачеването. Ако това не се наблюдава, това са основните симптоми на атония на матката. Тежката загуба на кръв, ако не се вземат спешни мерки за спиране на тази патология, може да доведе до тежка анемия или дори смърт.

Здравата жена физически усеща маточните контракции. Те се усещат особено ясно през първите няколко дни след раждането. Веднага по време на хранене жената усеща лека тежест в долната част на корема и е съвсем естествено да наблюдава излизане на кръвни съсиреци от матката.

Ситуацията е по-сложна, когато атонията на матката води до скрито вътрешно кървене. Това е особено опасно, ако този процес остане незабелязан за дълъг период от време. Подобна клинична картина е предвестник на последващо тежко, вече външно, кървене. Колкото и абсурдно да звучи, лекарите твърдят, че значително по-висок процент смъртност се наблюдава не в случаи на спиране на обилно кървене, а при неефективни опити за спиране на слабото кръвотечение.

Основните симптоми на атония на матката, които трябва да предупредят акушер-гинеколог, който ражда бебето и управлява следродилния период на жената, са:

• Маточното кървене е непостоянно и с различна интензивност.
• Течността не се отделя в хомогенно състояние, а с по-плътни съсиреци.
• При палпация матката е мека.
• Параметрите на размера на матката се увеличават поради факта, че в нея се натрупва кръв.
• Параметрите на матката са слабо намалени.
• Нивото на спонтанна възбудимост на матката намалява.
• Чувствителността му към различни стимули (механични, фармакологични, термични или химични) е намалена.
• В нервния апарат на матката се наблюдава състояние, което е гранично между живота и смъртта на клетката (инхибиторната фаза на парабиозата).
• Визуално може да се наблюдава бледността на пациента.
• Наблюдава се повишаване на сърдечната честота.

Физическото и психологическото състояние на жената до голяма степен зависи от интензивността на кървенето, хемодинамичната стабилност, квалификацията и опита на лекаря. И най-важното - от навременността на предоставената медицинска помощ.

Диагностика на атония на матката

Основният симптом на това заболяване е кървене с различна интензивност, което започва по време на или след раждане. Не си струва обаче диагнозата да се основава единствено на този фактор, тъй като изтичането на кръв от родовия канал може да показва не само кървене като симптом на заболяването, но и като естествен процес, включен в акушерската норма. Просто по време на раждане може да се натрупа кръв в маточното пространство (това се дължи на индивидуални структурни особености на този женски орган или на неговата дистрофия поради други фактори). Обемите на течностите могат да достигнат до един литър.

Следователно, за да се изключи такова кървене, акушер-гинекологът палпира корема, за да определи истинския размер на матката, тъй като течността допълнително разтяга стените.

Поради факта, че обемът на циркулиращата кръв се увеличава по време на бременност, много често диагнозата атония на матката се поставя в следродилния период след сериозна кръвозагуба. За да потвърди предположенията си, акушер-гинекологът палпира корема на родилката; при атония той е мек. Лекарят трябва също така поне „на око“ да оцени количеството загубена кръв. Това се прави за период от поне един час след акушерска помощ. Ако здравният работник подозира атония на матката, периодът, през който лекарят по-внимателно изследва следродилните симптоми на родилката, се удължава.

При изследване на родилния канал с гинекологичен спекулум, лекарят може да наблюдава тъканни разкъсвания, засягащи влагалището, шийката на матката и перинеума. Проверява се реакцията на маточните тъкани към фармакологична реактивност и спонтанна възбудимост. В случай на атония на матката тези прояви се изглаждат и стават по-малко забележими. Гинекологът проверява и състоянието на хемокоагулационната функция - сложна система от взаимодействие на кръвни протеини, фибрини и тромбоцити, която осигурява надеждна защита на женския организъм от тежка загуба на голям обем кръв при леки наранявания. Нарушаването на този крехък баланс може да доведе до намаляване на нивото на тромбоцитите, протромбина и фибриногена в кръвта на родилката. В този случай се наблюдава повишаване на фибринолитичната активност с намаляване на протромбиновото време. При изследване на кръвта на жена с атония на матката, акушер-гинекологът може да наблюдава диференциацията на фибриногена и продуктите от разграждането на фибрина. На фона на тези промени се наблюдава бързо развитие на DIC синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулация), характеризиращ се с нарушение на индекса на кръвосъсирването поради масивното освобождаване на тромбопластични вещества от тъканните клетки.

При ненавременно диагностициране на атония на матката и липса на своевременно адекватно лечение, обемът на кръвозагубата се увеличава значително и може да доведе до необратими промени в организма на родилката. При по-нататъшно прогресиране на тази патология жената умира от хеморагичен шок или обилна кръвозагуба.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечение на атония на матката

Тактиките както на терапията, така и на превенцията на атонията на матката са доста сходни. Радикалните мерки е трудно да се класифицират като превантивни методи по време на акушерството.

Основните мерки, предприети за спиране на кървенето, могат да бъдат разделени на три вида според функционалната им насоченост:

• За да се предотврати развитието или бързо да се спре вече развиващо се заболяване, превенцията или лечението на маточната атония започва с инвазията на окситоцин, чиято достатъчна концентрация позволява да се ускори контрактилната активност на матката, предотвратявайки развитието на атония.

Окситоцин принадлежи към фармакологичната група лекарства - хормони на задната хипофизна жлеза. Това лекарство се предписва главно за интрамускулно приложение. Ако след тази форма на приложение терапевтичният ефект не се проявява или е слаб, лекуващият лекар в рецептурния лист може да промени формата на приложение на интравенозно приложение на окситоцин в тялото на родилката. В този случай лекарството трябва да се прилага много бавно, капково (със скорост 125-165 ml/h). Дозата на разтвора се предписва от 1 до 3 IU, при раждане чрез цезарово сечение окситоцинът се инжектира предимно директно в матката в количество от пет IU. Ако патологията е доста сложна, дозата може да се увеличи до 5 - 10 IU. Това лекарство не се използва в концентрирана форма, тъй като такова количество от активното вещество може да доведе до артериална хипертония, следователно в терапевтичната терапия се използва само разтвор.

Лекарството е строго противопоказано за приложение в случай на диагноза чрез ултразвуково изследване, което обикновено се провежда непосредствено преди очакваното раждане, на несъответствие между параметрите на размерите на таза на майката и размера на бебето, както и „неправилно“ положение на плода (напречно или косо). Окситоцин не трябва да се използва, ако съществува реална заплаха от руптура на матката.

Аналози на окситоцин са лекарства като клостилбегит, тридерм, хидрокортизон, назонекс, утрогестан, норетин, метилергобревин, метилергометрин климодиен, гинепристон и други.

Утеротоничното лекарство метергин се прилага от медицинска сестра мускулно или венозно, но много бавно, тъй като бързото интравенозно приложение на лекарството може да провокира развитието на артериална хипертония. Това лекарство е много мощно, чийто терапевтичен ефект може да се наблюдава след няколко минути. Дозировката на лекарството зависи от много фактори, включително периода на акушерските грижи.

Ако вторият етап на раждането е в ход (когато рамото на новороденото се появи в перинеума на майката), метергин се прилага интравенозно в количество от 0,1 - 0,2 mg, но не по-късно от момента, в който бебето е излязло напълно. При извършване на цезарово сечение с обща анестезия лекарството се използва в количество от 0,2 mg.

Ако има клинична необходимост от повторно лечение, лекарството може да се приложи отново два часа след първата инжекция.

В случай на цезарово сечение, метергин се приема веднага след раждането на бебето интравенозно в количество 0,05–0,1 mg или интрамускулно – 0,2 mg.

Това лекарство се предписва и приема само ако жената е в болница под постоянно наблюдение на лекуващия лекар.

Недопустимо е това лекарство да се прилага, ако жената тепърва носи бебето си, в първата фаза на раждането (преди да се появи главата на бебето), както и в случай на нефропатия, сепсис, артериална хипертония, заболяване, свързано с патологично стесняване на периферните съдове, непосредствено преди началото на кърменето на новороденото. С голямо внимание трябва да се предписва при нарушена бъбречна и чернодробна функция и при стеноза на митралната клапа.

• Манипулативни техники се използват и за активиране на маточните контракции и намаляване на кървенето. В светлината на тези мерки се извършва масаж на матката, след което коремът на жената се превързва плътно с превръзка или лигатура. Масажът често се използва като подготвителен етап за други терапевтични мерки. Стегнатото превързване рядко се използва в съвременната медицина.
• В случай на съмнение или диагноза на атония на матката, лекарят прибягва до хирургични методи за облекчаване на този проблем.

Извършва се лапаротомия (laparotomia mediana) или лапаротомия. Тази процедура се предписва, ако кървенето не може да бъде спряно с двата предишни метода. След отваряне на перитонеума, акушер-гинекологът лигира маточните артерии; в особено тежки случаи може да възникне ситуация, в която хирургът реши да отстрани матката.

В случай на тежко кървене, медицинският персонал трябва да е подготвен да постави катетър в голяма вена и да извърши обемна дифузия с предварително приготвена донорска кръв (още на етапа на наблюдение на бременната жена в женската клиника, кръвната група на жената се определя безпроблемно и тестовете за съвместимост се провеждат непосредствено преди раждането).

Изборът на тактики за лечение на атония на матката е строго индивидуален и зависи от много различни показатели, след анализ на които само квалифициран специалист може да вземе правилното решение, като вземе предвид плановете на майката за бъдещо раждане.

Превенция на атонията на матката

Превантивните мерки за предотвратяване на тази патология са подобни на терапевтичното лечение на това заболяване, но все пак има разлики. Превенцията на атонията на матката включва няколко точки:

• Квалификацията на акушер-гинеколога, който ражда бебето, трябва да е достатъчна, за да осигури акушерски грижи на достатъчно високо ниво: не натискайте корема, докато палпирате матката. За да не предизвикате атония на матката, не дърпайте и не опъвайте пъпната връв по време на акушерските грижи.
• Ако здравословното състояние на жената я поставя в рискова група за това заболяване, на определен етап от раждането ѝ се прилага окситоцин, който позволява на матката да се свива по-активно, спирайки кървенето на кръвоносните съдове.
• Още преди раждането, по време на периода на носене на бебето, квалифициран хематолог разработва списък с последователни действия за въвеждане на глюкокортикоиди (стероидни хормони, произвеждани от надбъбречната кора) и донорска плазма, който влиза в сила, ако родилката започне да кърви обилно.

За да се избегне необходимостта от използване на терапия за атония на матката, особено радикална терапия, е по-добре женското тяло да се подготви предварително за раждане и да се предприемат превантивни мерки по време на процеса.

Прогноза за атония на матката

Откакто съществува човечеството, жените са били принудени да раждат. Само преди сто години смъртността сред родилките е била доста висока и едва съвременната медицина се е научила да се справя с много патологии, които се проявяват при бременна жена по време на бременността или директно по време на самото раждане. Атонията на матката е едно от заболяванията, от които никоя жена не е имунизирана. Следователно, само високият професионализъм на медицинския екип, присъстващ на раждането, и отношението на самата родилка към раждането на детето ѝ могат да направят прогнозата за атония на матката благоприятна.

В противен случай, ако жената не се е регистрирала в женската клиника и не е преминала необходимите прегледи (установяване на медицинската ѝ история, кръвна група и съвместимост на тестовете) или акушер-гинекологът, който е родил бебето, не е имал достатъчен опит, ситуацията може да бъде тежка, дори фатална за жената.

Една жена - майка, даряваща живот на нов човек в този вълнуващ за нея момент, може да загуби живота си. А причината за такъв резултат може да бъде атония на матката, проявена поради комбинация от определени фактори в следродилния период. Какво може да се посъветва на бъдещите майки в светлината на тази статия? На първо място, резултатът от раждането на бебе зависи от здравето, начина на живот и отношението към бременността на самата бъдеща млада майка. Ако тя първоначално е здрава и е спазвала всички препоръки на лекаря през цялата бременност, тогава трябва само да ѝ се препоръчва да реши предварително клиниката, в която би искала да се роди бебето ѝ. При избора на това специализирано медицинско заведение си струва да се поинтересувате за нивото на квалификация на медицинския персонал от онези родилки, които вече са преминали през този път в това родилно отделение. Ако жената има здравословни проблеми, още повече си струва да се погрижите за добра клиника и лекар, който ще помогне на вашето бебе да се роди. По този начин рискът от поставяне на диагноза атония на матката ще бъде значително намален. И дори да се появи кървене, опитен екип от лекари ще направи всичко възможно, за да реши този проблем възможно най-бързо, като същевременно запази здравето на бебето и майка му!