Преждевременно отлепване на нормално разположената плацента

Преждевременното отделяне на плацентата от маточната стена преди раждането и след 20 гестационни седмици е един от най-значимите фактори за майчината заболеваемост, както и за перинаталната заболеваемост и смъртност. [ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Честотата на абрупция на плацентата се оценява на 0,6–1% от бременностите в Съединените щати,[ 3 ] но докладваната честота е по-ниска (0,4–0,5%) в северноевропейските страни5 и по-висока (3,5–3,8%) в някои южноазиатски страни.[ 4 ]

Майчината смъртност при тази патология е 1,6–15,6%, перинаталната смъртност е 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Рискът от цезарово сечение варира от 2,4 до 61,8 (диапазон на честота: 33,3–91%) и е най-често съобщаваният резултат от раждането, свързан с абрупция. [ 7 ]

Симптоми преждевременно отлепване на нормално разположената плацента

Обикновено преждевременното отделяне на нормално разположена плацента се проявява със симптоми от страна на майката, като вагинално кървене, коремна болка и контракции и/или абнормна сърдечна честота на плода.[ 8 ],[ 9 ] Състоянието се характеризира и с хронична плацентарна дисфункция и отделяне от стената на матката, което с напредването си може да доведе до съответно намаляване на плацентарната повърхност, достъпна за кислороден обмен и снабдяване на плода с хранителни вещества.[ 10 ] Този процес може да доведе до повишен риск от ниско тегло при раждане, преждевременно раждане и перинатална смъртност. Тежките случаи на абструкция могат бързо да прогресират до значителна загуба на кръв от майката, фетална хипоксия и фетална смърт, което може да доведе до необходимост от спешно цезарово сечение.[ 11 ]

Форми

Няма единна класификация на преждевременното отлепване на нормално разположена плацента.

В случай на отлепване на нормално разположена плацента се прави разлика между:

• отлепване с външно или видимо кървене - кървене от влагалището;
• отлепване с вътрешно или скрито кървене - кръвта се натрупва между плацентата и стената на матката, образувайки ретроплацентен хематом;
• отлепване с комбинирано или смесено кървене - има както скрито, така и видимо кървене. Според областта на отлепване се различават:
• частичен (прогресивен или непрогресивен);
• завършен.

Според тежестта на клиничната картина, отлепването се разделя на:

• лека (отлепване на малка част от плацентата);
• средна (отлепване на 1/4 от плацентарната повърхност);
• тежка (отлепване на повече от 2/3 от плацентната повърхност).

Диагностика преждевременно отлепване на нормално разположената плацента

Бременните жени често са диагностицирани с дългосрочна мудна гестоза, хипертония, бъбречни заболявания и остри инфекциозни заболявания. По-рядко преждевременно отлепване се наблюдава след външно акушерско изхвърляне на плода, амниоцентеза, коремна травма с различна етиология и бързи промени в обема на матката поради изтичане на околоплодна течност при полихидрамнион. [ 12 ]

• При преждевременно отлепване на нормално разположена плацента в лека степен по време на бременност, състоянието на бременната жена е задоволително. Видимите лигавици и кожа са с нормален цвят или леко бледи, пулсът е ускорен, но със задоволително пълнене, има лека болка в матката, често няма признаци на външно кървене, понякога се наблюдава оскъдно кървене от гениталния тракт. Състоянието на плода е задоволително. По време на бременност диагнозата може да се постави с помощта на ултразвук (откриване на ретроплацентарен хематом, ако не се отделя кръв). Окончателната диагноза се установява след раждане, когато върху майчината повърхност на плацентата се определят вдлъбнатина с форма на кратер и кръвен съсирек.
• При преждевременно отлепване на нормално разположена плацента в умерена степен по време на бременност, състоянието на бременната жена е умерено. Появяват се симптоми на хеморагичен шок: видимите лигавици и кожата стават рязко бледи, кожата е студена на допир, влажна. Пулсът е чест, слабо пълнене и напрежение, артериалното налягане е ниско, дишането е учестено. Матката е напрегната, с плътна консистенция, асиметрична форма поради ретроплацентарен хематом и е рязко болезнена при палпация в определена област. Често се определя локално подуване и напрежение над мястото на отлепване на плацентата, когато то е локализирано на предната стена на матката. Поради болезнеността на матката е невъзможно да се палпират малки части от плода. Двигателната активност на плода е изразена или отслабена, при аускултация се отбелязва тахикардия или брадикардия на плода. Възможна е смъртта му в резултат на остра хипоксия. Определя се кърваво течение (светло или тъмно) от гениталния тракт.
• При тежко преждевременно отлепване на плацентата, началото на заболяването е внезапно. Появяват се остри коремни болки, силна слабост, замаяност, често и припадъци. Кожата и видимите лигавици са бледи, лицето е покрито със студена пот. Пулсът е ускорен, слаб по обем и напрежение. Артериалното налягане е ниско. Коремът е рязко раздут, матката е напрегната, болезнена при палпация, с локален оток, малки части от плода и сърдечен ритъм не се определят поради изразения тонус и болезненост на матката. Външното кървене от гениталния тракт липсва или е умерено, винаги е вторично и по-малко обилно от вътрешното кървене. Видът на отлепването на плацентата е от голямо значение за диагнозата.
• При маргинално отлепване на плацентата се наблюдава външно кървене, обикновено несъпроводено със синдром на болка. При централно отлепване на плацентата и образуване на хематом, външно кървене отсъства дори при силен синдром на болка. Това е изключително опасна форма, водеща до смърт на плода, тежки хиповолемични нарушения у майката. Класическата картина на преждевременно отлепване на нормално разположена плацента се наблюдава само при 10% от жените. При 1/3 от бременните жени синдромът на болката отсъства като един от важните диагностични признаци на тази патология. Водещите клинични симптоми на отлепване са кърваво течение от гениталния тракт и признаци на вътрематочна хипоксия на плода.

Специални методи на изследване

Оценка на тежестта на загубата на кръв.

• Биохимичен кръвен тест (протеин под 60 g/l).
• Хемостаза: [ 13 ]
  • фаза на хиперкоагулация - повишени количества тромбопластин и протромбин, време на съсирване по-малко от 4 минути, паракоагулационните тестове (етанол, b-нафтол, протамин сулфат) са непроменени;
  • преходна фаза - ниво на фибриноген по-малко от 2 g/l, паракоагулационните тестове са положителни, количеството на продуктите от разграждането на фибрина е повишено, тромбиново време е повече от 30–35 s, протромбиново време е повече от 20 s, количеството на антитромбин III е по-малко от 75%;
  • фаза на хипокоагулация: ниво на фибриноген под 1,5 g/l, паракоагулационните тестове често са отрицателни, ниво на продукти от разграждането на фибрин над 2×10⁻² ^g /l, тромбиново време над 35 s, протромбиново време над 22 s, ниво на антитромбин III 30–60%, намален брой тромбоцити.
• Ултразвук (определя местоположението на отлепване на плацентата, размера на ретроплацентния хематом, неговата структура). При маргинално отлепване на плацентата с външно кървене, то не винаги се открива.
• КТГ.
• Доплеров ефект.

Показания за консултация с други специалисти

• Анестезиолог: необходимост от коремно раждане.
• Неонатолог-реаниматор: необходимостта от реанимационни мерки при раждане на дете в състояние на умерена или тежка асфиксия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се проведе със следните условия.

• Кървенето при плацента превия рядко се комбинира със съдова патология ( гестоза, хипертония ), пиелонефрит. Хеморагичният шок не е типичен. Типично е многократно кървене без болкови симптоми. Матката е безболезнена при палпация, с нормална форма и размери. Плодът често е в седалищно, косо, напречно положение. Предлежащата част е разположена високо над входа на малкия таз. Плодът страда леко.
• Кървенето от спукан маргинален синус на плацентата се появява внезапно в края на бременността или първия етап на раждането. Обикновено спира в рамките на 10 минути. Кръвта, която изтича, е аленочервена. Възможно е да се появи повторно кървене. Бременните жени с тази патология често имат гестоза и многоплодна бременност. Прогнозата за плода е благоприятна. Окончателната диагноза се установява след раждане, когато се установят увреден синус и кръвни съсиреци, фиксирани по ръба на плацентата.
• Разкъсване на съдовете на пъпната връв с плеврално прикрепване. Кървенето (с фетален произход) се развива внезапно със спонтанно или изкуствено разкъсване на околоплодния мехур, умерено, алено на цвят, бързо води до смърт на плода. Мъртвият плод е бледо бял (анемия). Тази патология трябва да се предположи, ако сърдечният ритъм на плода започне да страда веднага след разкъсването на мембраните и началото на кървенето. Окончателната диагноза се установява след изследване на плацентата: увредените съдове на пъпната връв са прикрепени към мембраните или към допълнителен лоб на плацентата.
• Руптура на матката по време на бременност (по протежение на белега). Матката след руптурата намалява по обем, плодът е мъртъв, палпира се под коремната стена. Бременната жена е в състояние на шок (кожата е бледа, пулсът е нишковиден, кръвното налягане е рязко намалено). Показана е спешна лапаротомия и, като правило, отстраняване на матката.
• Кървене от руптурирани разширени вени на влагалището, ектопия, полипи и карцином на шийката на матката може да се изключи чрез изследване на влагалището и шийката на матката с помощта на отопляеми огледала.

Лечение преждевременно отлепване на нормално разположената плацента

Целта на лечението е да се спре кървенето.

Показания за хоспитализация

Кървене от гениталния тракт с всякаква интензивност.

Нелекарствено лечение

Почивка на легло.

Лекарствена терапия

Изборът на метод на лечение при преждевременно отлепване на плацентата се определя от тежестта на кървенето и състоянието на майката и плода. [ 14 ]

В случай на отлепване на плацентата по време на бременност (до 34–35 седмици), ако състоянието на бременната жена и плода не страда значително, няма изразено външно или вътрешно кървене, е възможен изчаквателен подход.

Терапията е насочена към лечение на заболяването, причинило отлепването (хипертония, гестоза и др.), намаляване на тонуса на матката, коригиране на хемостазата и борба с анемията и шока.

Лечението се провежда под контрола на ултразвук, доплер, компютърна томография; включва почивка на легло, прием на спазмолитици, антитромбоцитни средства, мултивитамини, антианемични средства:

• 2% разтвор на дротаверин 2–4 ml интрамускулно, интравенозно;
• етамзилат интравенозно, интрамускулно 2–4 ml, след това на всеки 4–6 часа 2 ml. В случай на отлепване на плацентата, не трябва да се използват β-адренергични агонисти.

Основни принципи на лечение на хеморагичен шок.

• Спиране на кървенето.
• Поддържане на макро- и микроциркулацията (контролирана хемодилуция).
• Корекция на съпътстваща метаболитна ацидоза (4% разтвор на натриев бикарбонат със скорост 2 ml/kg телесно тегло).
• Приложение на глюкокортикоиди (0,7–0,5 g хидрокортизон или еквивалентни дози преднизолон или дексаметазон).
• Поддържане на адекватна диуреза на ниво 50–60 ml/h с малки дози фуроземид (10–20 mg) след прилагане на всеки литър течност.
• Прехвърляне на пациенти на изкуствена вентилация при нарастваща хиперкапния (повишаване на PCO2 до 60 mm Hg), наличие на симптоми на дихателна недостатъчност.
• Употребата на антибиотици, започвайки с цефалоспоринови лекарства.
• Адекватно облекчаване на болката.

Хирургично лечение

При умерени и тежки форми на преждевременно отлепване на нормално разположена плацента по време на бременност е показано спешно цезарово сечение в интерес на бременната жена, независимо дали плодът е жив. При наличие на множество кръвоизливи в маточната стена (матка на Кувелер) е показано екстирпиране на матката без придатъци поради риска от кървене в следоперативния период на фона на коагулопатия и маточна хипотония.

Обучение на пациентите

Бременната жена трябва да бъде информирана за незабавна хоспитализация, дори ако се появи леко кървене от гениталния тракт.

По-нататъшно управление

На 2-3-ия ден се продължава инфузионната терапия и корекцията на електролитния баланс, прави се очистителна клизма и се изпълняват дихателни упражнения. На 5-6-ия ден се извършва ултразвуково изследване за оценка на размера на матката, нейната кухина, състоянието на конците и наличието на хематоми. На 6-7-ия ден конците се отстраняват от предната коремна стена.

Предотвратяване

Навременна диагностика и лечение на бременни жени със заболявания, водещи до отлепване на плацентата (артериална хипертония, гестоза и др.), намаляване на маточния тонус, коригиране на хемостазата.

Прогноза

Прогнозата за живота на майката и плода е двусмислена. Изходът от заболяването зависи от етиологичния фактор, тежестта на отлепването, навременността на диагнозата, естеството на кървенето (външно, вътрешно), избора на адекватен метод на лечение, състоянието на организма на бременната жена и степента на зрялост на плода.

Източници

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Отлепване на плацентата и перинатална смъртност с преждевременно раждане като медиатор: разграничаване на преките и косвените ефекти. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G и др. Отлепване на плацентата: рискови фактори, лечение и майчино-фетална прогноза. Кохортно проучване над 10 години. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Рискови фактори и майчински резултати в болница за третична помощ. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013; 12: 198-202.
4. Тиканен М. Отлепване на плацентата: епидемиология, рискови фактори и последствия. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Хосейн Н, Хан Н, Султана С.С., Хан Н. Абрупция на плацентата и неблагоприятен изход от бременността. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Резултати от бременността при отлепване на плацентата. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Клинично представяне и рискови фактори за отлепване на плацентата. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85 (6): 700–705.
8. Savelyeva, GM Гинекология: национално ръководство / изд. Г. М. Савелиева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински, И. Б. Манухин. - 2-ро изд., преработено. и допълнителни - Москва: GEOTAR-Media, 2022.
9. Акушерство: национално ръководство / ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински. - 2-ро издание, преработено и допълнително - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.