Спешно цезарово сечение

Спешно цезарово сечение се извършва в следните ситуации:

1. Непосредствена заплаха за живота на майката или детето.
2. Патология на майката или плода, която не представлява непосредствена заплаха за живота.
3. Необходимостта от ранно раждане без патология на майката или плода.
4. В момент, който е удобен както за пациента, така и за акушер-гинеколога.

[ 1 ], [ 2 ]

Предоперативна подготовка за спешно цезарово сечение

• Извършва се бърз предоперативен преглед, за да се проверят алергии, приемани лекарства, предишна анестезия и общо здравословно състояние. Необходимо е също така да се изясни кога е консумирано последното хранене или напитка.
• Осигурете интравенозен достъп, ако вече не е установен. Започнете рехидратация - бърза инфузия на кристалоиди или колоид/кръв, ако е хиповолемичен.
• Премедикация: натриев цитрат 0,3 M 30 ml per os, ако е планиран или вероятен остеоартрит. Метоклопрамид 10 mg или ранитидин 50 mg могат да се приложат интравенозно, ако има време.
• Позиция по гръб с наклон на лявата страна - поставете нещо под дясната или наклонете равнината на масата. Ако не се очакват забавяния с началото на анестезията и операцията - тази позиция може да се използва веднага. Ако се появи известно забавяне - позицията изцяло на лявата страна е за предпочитане, тъй като в тази позиция аортокавалната компресия е минимална.
• Преоксигенацията трябва да започне веднага щом пациентът е на операционната маса.

Спешно цезарово сечение: Избор на метод на анестезия

• Общата анестезия може да се започне по-бързо от всяка друга анестезия, но е свързана с по-голям брой възможни животозастрашаващи усложнения за майката и бързо развитие на фетална депресия. Факторите, които трябва да бъдат изяснени бързо, за да се информира изборът на анестезия, включват: спешността на ситуацията (консултирайте се с хирурга), предпочитанията на майката (попитайте пациента) и специфични противопоказания и трудности (кратка анамнеза, както е споменато по-горе, предоперативен преглед на дихателните пътища, индекс на телесна маса, гръб, коагулационен статус). Ако се направи опит за регионална анестезия, трябва да се определи времеви лимит, преди да се започне обща анестезия.
• Подходите за използване на вече поставен епидурален катетър варират.

Епидурален катетър, който осигурява адекватна аналгезия по време на раждане, в някои случаи може да е недостатъчен, за да осигури безболезнена операция. Някои болници рутинно инжектират доза локален анестетик в епидуралния катетър веднага щом се вземе решение за извършване на цезарово сечение, докато други се опитват да направят спинално сечение, когато е възможно. По-долу е описан алтернативен селективен подход.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Обща анестезия

• Формално, преоксигенацията преди обща анестезия включва вдишване на 100% кислород през плътно прилепваща маска за лице в продължение на 3 минути. Допълнителни CPAP процедури или няколко дълбоки вдишвания могат да намалят колапса на дихателните пътища и да подобрят съотношенията вентилация/перфузия, както и денитрогенацията и PaO2. Три минути вентилация с дихателен обем осигуряват по-ефективна денитрогенация от преоксигенацията с четири VEP вдишвания.
• В случай на хиповолемия или хипотония при майката е препоръчително да се индуцира анестезия с кетамин или етомидат, а не с тиопентал.
• В случай на фетална недостатъчност, поддържайте 100% FiO2 по време на раждането, увеличете концентрацията на инхалаторния анестетик, за да компенсирате липсата на N20.

Спинална анестезия

• В най-спешните ситуации може да се наложи „бърза спинална анестезия“. Анестезиологът знае позицията за спинална пункция, но поради пролапс или компресия на пъпната връв понякога седенето или лежането настрани трябва да се изключат. След спинална пункция и прилагането на локална упойка пациентката се поставя по гръб, наклонена на лявата страна.
• Прилагането на допълнителен липофилен опиоид (25 mcg фентанил или 0,3 mg диаморфин) може да намали дискомфорта при определено ниво на сензорен блок, но изчакването на пристигането на това лекарство не бива да е причина за забавяне на началото на спиналната анестезия. Трябва да се помни, че опаковката на ампулата може да не е стерилна.
• Дадена доза ще доведе до по-високо ниво на спинален блок, ако се приложи след епидурална упойка. Този ефект е по-голям, колкото по-голям е обемът (обемен ефект) на наскоро приложената доза концентриран локален анестетик (допълнителен блоков ефект). По подобен начин, опасно високо ниво на спинален блок, което може да изисква интубация, е по-често срещано след епидурална упойка (1 на 60 спрямо 1 на няколко хиляди след само спинална упойка) и се смята, че рискът е по-висок след наскоро приложена епидурална упойка. Дозите, които трябва да се дадат за спинален блок в тази ситуация, са предмет на много дебати: твърде висока доза ще доведе до висок блок, твърде ниска доза ще доведе до недостатъчен блок.

В случаи на спешност от ниво 2 или 3 понякога се препоръчва комбинирана спинално-епидурална анестезия с ниска доза.

В по-спешни ситуации общото мнение е в полза на еднократна спинална инжекция с намаляване на дозата на локалния анестетик с 20-40%.

Бърза спинална анестезия

• Организирайте допълнителен персонал за наблюдение и катетеризиране на вената - не започвайте спинално поставяне, докато интравенозният катетър не е поставен и закрепен.
• По време на опит за спинална анестезия, пациентът трябва да бъде преоксигениран.
• Безконтактна техника - само ръкавици; хлорхексидин върху стерилна салфетка; използвайте опаковката на ръкавицата като стерилна повърхност.
• Добавете 25 mcg фентанил към 2,5 ml 0,5% тежък бупивакаин, ако времето позволява; ако е възможно забавяне на доставянето на фентанил, увеличете бупивакаин до 3 ml.
• Локална инфилтрация не е необходима.
• Само един опит за спинална пункция - втори е допустим само ако корекцията гарантира успех.
• Ако се наложи започване на операцията, когато нивото на блока е >T10 и намалява - бъдете готови да преминете към обща анестезия. Информирайте родилката.

Епидурална едноетапна анестезия

• Използвани локални анестетици: лидокаин 2%, бупивакаин 0,5%, тяхната смес 50:50, L-бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75%.
• Възможни добавки:
  • адреналин 1:200 000 (100 мкг на 20 мл разтвор за локален анестетик)
  • натриев бикарбонат 8,4% (2 ml на 20 ml лидокаин или смес от лидокаин с бупивакаин, 0,2 ml на 20 ml бупивакаин);
  • фентанил 100 мкг.
• Доказано е, че някои смеси ускоряват ефекта, но трябва да се вземе предвид времето, необходимо за приготвянето им.
• В случай на спешност от първа степен, помислете за започване на анестезия в родилната зала.

Спешното цезарово сечение изисква да имате подготвени следните неща:

• капкомер за бърза инфузия;
• вазопресор;
• снабдяването с кислород и способността за вентилация на белите дробове.

По време на спешно цезарово сечение, лекарят трябва да извършва оценка на безопасността на всеки 15 секунди:

• Иглата в епидуралното пространство ли е (т.е. има ли теч)?
• Спиналната пункция неуспешна ли е - има ли прекомерен двигателен блок ± повтаряща се хипотония?
• Лекарството прилага ли се интравенозно?
• Ефективен ли е блокадата - необходими ли са чести повторни инжекции ± симптоми на локална анестетична токсичност?

Ако е необходимо, може да се наложи допълнително приложение на лекарства на всеки 2 минути.

Стандартният общ обем за допълнително приложение е 20 ml. Намалете до 15 ml, ако блокът е висок и плътен, жената е ниска.

Бупивакаин 0,5%

• Инжектирайте 3 ml (±1 ml за мъртвото пространство на филтърния катетър); изчакайте 30 секунди; оценете промените в блока (напр. усещане за студ в S1, дорзална флексия на стъпалото), които могат да показват спинално приложение.
• Приложете още 2 мл; изчакайте 1 минута, оценете симптомите (странен вкус, шум в ушите), които могат да показват интравенозно приложение.
• Въведете останалите.

Лидокаин 2%

Що се отнася до бупивакаин, но:

• Първо, инжектирайте 2 ml (±1 ml за „мъртвото пространство“ на филтърния катетър).
• Добавете още 3 мл.
• Въведете останалите.

По време на процедура като спешно цезарово сечение, лекарят трябва да остане с жената и да поддържа комуникация. Следете кръвното налягане и пулса. Бъдете готови за развитие на висок блок. Забележка: ако е настъпила пункция на твърдата мозъчна обвивка или има съмнение за такава, допълнителни инжекции не могат да се правят в родилната зала.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]