Мултихидус при бременни жени в края на бременността: Ултразвукови признаци, управление на раждането

Полихидрамнионът (хидрамнион) е състояние, характеризиращо се с прекомерно натрупване на околоплодна течност в околоплодната кухина. При полихидрамнион количеството на околоплодната течност надвишава 1,5 литра и може да достигне 2-5 литра, а понякога 10-12 литра или повече. Според различни автори тази патология се среща при 0,6-1,7% от бременните жени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за полихидрамнион

Патологични състояния на бременността, при които може да възникне полихидрамнион:

• захарен диабет;
• остри или хронични инфекции, по-специално TORCH инфекции;
• възпалителни процеси на женските полови органи;
• многоплодна бременност;
• изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, най-често според Rh фактора;
• гестоза;
• сърдечно-съдови заболявания;
• анемия;
• хемоглобинопатия (α-таласемия);
• аномалии в развитието на плода;
• плацентарна патология (хорионангиом).

Сред причините за полихидрамнион, захарният диабет заема едно от водещите места - 25%.

Директният етиологичен фактор на полихидрамниона е също инфекцията. Доказано е, че признаци на възпаление на тъканите на плацентата и феталните мембрани са налице в 50% от случаите на полихидрамнион.

Честотата на вродените дефекти на плода при полихидрамниони, според различни автори, варира в доста широки граници и е не по-малка от 20%.

Най-честите вродени малформации с полихидрамнион са тези на централната нервна система (аненцефалия, хидроцефалия, микроцефалия, спина бифида и др.) и на храносмилателния тракт (езофагеална атрезия, атрезия на дванадесетопръстника, дебелото черво, болест на Хиршпрунг, дивертикул на Мекел, диафрагмална херния, омфалоцеле, гастрошизис и др.).

Известно е, че следните механизми са в основата на развитието на полихидрамниони:

• хиперпродукция на компоненти на околоплодната течност от амнионния епител и забавено отстраняването им (TORCH инфекции, възпалителни процеси на женските полови органи);
• прекомерна транссудация през феталните съдове, която се наблюдава при реципиентния плод при трансфузионен синдром в случай на многоплодна бременност или в случай на широко разпространен плацентен хемангиом;
• нарушаване или отсъствие на механизма на поглъщане на околоплодна течност от плода като един от механизмите, регулиращи количеството ѝ (вродени дефекти на храносмилателния тракт на плода);
• допълнително преливане на течност през големи кожни дефекти на плода (улцерозен тератом и други фетални малформации).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на полихидрамнион

Прави се разлика между остър и хроничен полихидрамнион. Хроничният полихидрамнион се развива постепенно и бременната жена, като правило, се адаптира към това състояние. Острият полихидрамнион е изключително рядък, развива се бързо, оплакванията са по-изразени, понякога се наблюдава при монозиготни близнаци и много по-често - при инфекциозни заболявания (особено вирусни) и фетални малформации, обикновено в 16-24-та седмица.

Сравнителни характеристики на остри и хронични полихидрамниони

Остри полихидрамниони	Хроничен полихидрамнион
Среща се много рядко	Случва се често
Бързо натрупване на течност	Натрупването на течности става постепенно
Открива се до 20 седмици	Открива се в по-късни етапи на бременността.
Феталните аномалии се откриват в 100% от случаите	Феталните малформации не винаги се откриват

От страна на майката, полихидрамнионът може да причини оплаквания от умерено уголемяване на матката, повишена двигателна активност на плода, затруднено дишане, коремен дискомфорт, болка (при остър полихидрамнион). В по-късните етапи полихидрамнионът може да причини признаци на заплашващ спонтанен аборт и преждевременно раждане.

Височината на фундуса и коремната обиколка значително надвишават тези за очакваната гестационна възраст. Матката е напрегната, с твърдо-еластична консистенция, при палпация се откриват флуктуации. Части от плода са трудни за палпиране, плодът лесно променя позицията си при палпация, предлежащата част е разположена високо над входа на малкия таз, сърдечните тонове на плода са приглушени и слабо чуваеми. Може да се наблюдава прекомерна двигателна активност на плода. По време на раждане при вагинален преглед се открива напрегнат фетален мехур, независимо от контракциите.

Последици

Възможни усложнения на бременността:

• повръщане (при 36% от бременните жени);
• заплаха от спонтанен аборт и преждевременно раждане;
• късен спонтанен аборт, преждевременно раждане (7,3%);
• анормално положение на плода (6,5%);
• фетален дистрес;
• синдром на вътрематочно забавяне на растежа;
• късна гестоза (5-20%);
• преждевременно разкъсване на мембраните.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на полихидрамнион

В допълнение към внимателното изучаване на оплакванията на бременната жена и провеждането на външен акушерски преглед за идентифициране на полихидрамниони, извършването на ултразвук е от голямо значение.

В момента има 2 основни метода за измерване на количеството на околоплодната течност с помощта на ултразвук:

• Определянето на индекса на околоплодната течност (AFI) е „златният стандарт“. За да се определи AFI, маточната кухина трябва да бъде разделена на четири квадранта. След това във всеки квадрант се определя дълбочината на най-големия джоб с околоплодна течност, свободен от части на плода. Сумата от четирите стойности е AFI. Диагнозата олигохидрамнион се поставя в случаите, когато AFI е под 5%. Полихидрамнионът се характеризира с повишаване на стойностите на AFI с повече от 97,5%.

• определяне на размера на най-големия джоб с течност, свободен от малки части на плода и бримки на пъпната връв, който се измерва в две взаимно перпендикулярни равнини. В този случай 2-8 см е норма, 1-2 см е гранично състояние; <1 см е олигохидрамнион: >8 см е полихидрамнион. Ултразвукът помага за диагностициране на дефекти в развитието на плода, които често се срещат при тази патология на околоплодната течност.

Допълнителен метод за изследване на полихидрамнион е тройният тест (определяне на концентрацията на α-фетопротеин, човешки хорионгонадотропин и свободен естриол в кръвния серум на бременна жена на 16-18 гестационна седмица), който позволява да се подозират фетални малформации и плацентарна патология. Намаляването на нивата на пролактин в сравнение с нормата за дадена гестационна възраст също е диагностичен признак на полихидрамнион.

Като се има предвид възможността за инфекциозен генезис на полихидрамниони, както и важната роля на изосерологичната несъвместимост на кръвта на майката и плода за развитието на полихидрамниони, се препоръчва провеждане на изследване за TORCH инфекция и за антитела към Rh фактора и хемолизини при ABO или Rh конфликт.

[ 12 ], [ 13 ]

Лечение на полихидрамнион

Бременните жени, диагностицирани с полихидрамнион, подлежат на хоспитализация и щателно изследване за установяване на причината за възникването му (наличие на хронична инфекция, фетални малформации, захарен диабет, Rh изосенсибилизация и др.). Лечението на полихидрамниона зависи от естеството на установената патология. При наличие на фетални малформации, несъвместими с живота, бременността се прекъсва.

Успоредно с патогенетично обоснованата терапия за остри полихидрамниони се провежда антибиотично лечение (ровамицин и др.), а понякога се извършва и амниоцентеза с отстраняване на част от околоплодната течност (ефективността на подобна интервенция е доста ниска, а вероятността от усложнения е висока). Трябва да се помни, че амниоцентезата не е терапевтична процедура. След нейното прилагане обемът на околоплодната течност се възстановява бързо. Има данни за лечението на полихидрамниони с индометацин (25 mg на всеки 6 часа), въпреки че това може да носи потенциален риск от преждевременно затваряне на артериалния канал при плода.

Ход и управление на раждането при полихидрамнион

Възможни усложнения при раждане с полихидрамнион:

• неправилно положение;
• преждевременно разкъсване на мембраните;
• пролапс на бримките на пъпната връв и малки части на плода по време на разкъсване на околоплодната течност;
• слабост на раждането (поради преразтягане на матката, намалена контрактилна активност);
• преждевременно отлепване на плацентата (поради бързо изтичане на околоплодна течност);
• кървене в следродилния период и ранния следродилен период (маточна хипотония поради преразтягане).

Следователно, по време на раждане е необходимо да се извършва профилактика на описаните по-горе усложнения.

Особено внимание трябва да се обърне на състоянието на плода, предвид факта, че нивото на перинатални загуби при полихидрамнион е 2 пъти по-високо. Новородените също изискват специално внимание, предвид възможността за вътрематочна инфекция, вродени малформации и хемолитична болест.