Амниотична течност: анатомия и функции

Амниотичната течност, или околоплодните води, е средата, в която плодът се развива в маточната кухина. Тя е нещо повече от „вода около бебето“, а динамична система, участваща в растежа, движението, съзряването на белите дробове и храносмилателния тракт, както и в защитата на пъпната връв от компресия. [1]

Съставът и обемът на течностите се променят по време на бременността. В ранните етапи на бременността допринасят мембраните и плацентата, докато по-късно водеща роля започват да играят феталните процеси, предимно отделянето на урина и поглъщането на течности. [2]

Амниотичната течност непрекъснато циркулира: плодът я поглъща и прави „дихателни“ движения, след което течността се връща в кухината. Следователно, оценката на обема не е еднократен анализ, а по-скоро измерване на текущия баланс на образуване и използване. [3]

На практика, околоплодната течност се счита за един от най-важните косвени показатели за благосъстоянието на плода и функцията на плацентата. Постоянното намаляване или увеличаване на обема може да съпътства плацентарна недостатъчност, гестационен диабет, вродени аномалии, инфекции и руптура на мембраните. [4]

Таблица 1. Приблизителни насоки за обема на околоплодната течност според гестационната възраст

Период на бременност	Типично описание на обема	Практическо значение
34 седмици	Средно около 800 мл	Често максималните стойности на обема
40 седмици	Средно около 600 мл	Физиологичен спад при пълно износване
Всеки срок	Динамиката и ултразвуковите измервания са по-важни от „литрите“	Решенията се вземат въз основа на данни от ултразвук

[5]

Как се образува и обновява околоплодната течност

През втория триместър и особено през третия триместър, основният източник на околоплодна течност е феталната урина. Ако кръвният поток през плацентата намалее, феталната бъбречна перфузия и отделянето на урина намаляват, а обемът на течността може да намалее. [6]

Основният път на „изчерпване“ на течности е чрез поглъщане от плода и последваща абсорбция в стомашно-чревния тракт. Следователно, състояния, които пречат на преглъщането или преминаването на съдържанието, като например някои вродени стомашно-чревни дефекти, могат да доведат до полихидрамнион. [7]

Съществуват и допълнителни пътища на обмен през мембраните и плацентата, така че обемът на течността зависи не само от „урината и преглъщането“, но и от свойствата на мембраните, плацентарния кръвоток, възпалението и целостта на феталните мембрани. [8]

Важно е да се разбере, че „субективно малко“ или „субективно много“ усещания в корема не се равняват на диагноза. Някои бременни жени с полихидрамнион изпитват малко оплаквания, докато други, въпреки нормалния обем, могат да изпитват изразено чувство на раздуване поради позицията на плода, тонуса на матката или типа на тялото. [9]

Таблица 2. Баланс на образуване и използване на околоплодна течност

Механизъм	Къде се „движи“ течността?	Какво се разпада по-често при патологията?
Образуване на фетална урина	В амниотичната кухина	Плацентарна недостатъчност, някои бъбречни аномалии
Поглъщане от плода	От амниотичната кухина до стомашно-чревния тракт	Дефекти на стомашно-чревния тракт, неврологични разстройства
Обмен през мембраните и плацентата	Между кухината и майчиния кръвоток	Възпаление, дисфункция на плацентата
Загуба поради разкъсване на мембраните	През вагината	Изтичане и разкъсване на мембраните

[10]

Как лекарите измерват количеството и какво означават числата

Директното измерване на „литрите“ е невъзможно, затова се използва ултразвуково изследване (УЗ) с количествени методи. Най-често срещани са два подхода: индекс на околоплодната течност (ИАФ) и най-големият вертикален джоб, известен още като най-дълбок единичен джоб (НДД). [11]

За олигохидрамниони често се използват следните прагове: AFI 5 cm или по-малко или SDP по-малко от 2 cm. За полихидрамниони се използва SDP 8 cm или повече, като при изчисляване на AFI се фокусират върху праг от около 24 cm или повече в препоръките за полихидрамниони. [12]

Оценката на околоплодната течност е част от биофизичния профил на плода, където един от критериите за благополучие е наличието на течен джоб с размер поне 2 см. Следователно, „граничните“ стойности обикновено изискват повторна оценка, сравнение с растежа на плода, доплеров ултразвук и сърдечна честота, а не автоматично решение. [13]

Измерванията се влияят от техниката, позицията на сензора, позицията на бременната жена и дори хидратацията. В някои ситуации се препоръчва повтаряне на оценката след прием на течности, освен ако не е противопоказано, за да се намали рискът от свръхдиагностициране на олигохидрамнион поради временни фактори. [14]

Таблица 3. Критерии за ултразвук и типична интерпретация

Индикатор	Норма	Ниска вода	Полихидрамнион
СДП	2-8 см	по-малко от 2 см	8 см и повече
АФИ	повече от 5 см и по-малко от 24 см	5 см и по-малко	24 см и повече, в някои източници 25 см

[15]

Ниски нива на водата: причини, рискове и какво обикновено се прави

Олигохидрамнионът е намаляване на обема на околоплодната течност спрямо гестационната възраст, най-често диагностицирано чрез ултразвук. Не е „независимо заболяване“, а обикновено отразява проблем, който трябва да бъде идентифициран: намален плацентарен кръвоток, руптура на мембраните, намалено отделяне на урина от плода или вродени аномалии. [16]

Една от честите причини в късна бременност е плацентната недостатъчност и забавянето на растежа на плода. В тази ситуация загубата на течности се оценява заедно с доплеров ултразвук, биофизичен профил, движения на плода и данни за сърдечно-съдов мониторинг, а стратегията за лечение зависи от тежестта и стадия на бременността. [17]

Рисковете от олигохидрамнион зависят от стадия и причината. Продължителният, тежък дефицит на течности в ранна бременност може да доведе до нарушено развитие на крайниците и белите дробове; в по-късна бременност по-чести са непоносимостта към раждането, феталният дистрес и по-висок риск от оперативно раждане. [18]

Лечението обикновено включва идентифициране на основната причина, динамично наблюдение и мониторинг на благосъстоянието на плода. Насоките препоръчват 1-2 седмични последващи посещения за оценка на нивата на течности и благосъстоянието на плода, както и по-често наблюдение на растежа, ако има съмнение за забавяне на растежа. Решението относно времето на раждане се взема индивидуално, особено ако олигохидрамнионът е изолиран и без други усложнения. [19]

Таблица 4. Чести причини за олигохидрамнион и какво обикновено се проверява

Възможна причина	Какво може да ви даде идея?	Какво обикновено се оценява
Разкъсване на мембраните	Теч, мокро бельо, намалена течност на ултразвук	Преглед със спекулум, тестове за течове, температура, признаци на инфекция
Плацентарна недостатъчност	Малък размер на плода, намалени движения на плода	Ултразвук на растежа, Доплеров ултразвук, биофизичен профил
Аномалии на феталната пикочна система	Подозрение, основано на анатомичен ултразвук	Експертна ултразвукова диагностика, обсъждане на генетична диагностика при необходимост
Медикаментозни фактори и майчини заболявания	Хипертония, диабет, прием на определени лекарства	Оценка на състоянието на майката, коригиране на рисковите фактори

[20]

Полихидрамнион: от „идиопатичен“ до причини, изискващи изследване

Полихидрамнионът е увеличение на обема на околоплодната течност, количествено потвърдено чрез ултразвук. Насоките за полихидрамнион при едноплодни бременности използват прагове от SDP 8 cm или повече или AFI 24 cm или повече. [21]

Някои случаи са идиопатични, което означава, че няма известна причина, особено при леки случаи. Откриването на полихидрамнион обаче обикновено води до целенасочено изследване: оценка на въглехидратния метаболизъм, извършване на подробен анатомичен ултразвук и, ако е показано, разглеждане на инфекции и имунологични причини. [22]

Клиничните рискове могат да включват преждевременно раждане, неправилно положение на плода, пролапс на пъпната връв при изтичане на водите и следродилен кръвоизлив поради свръхразтягане на матката. Колкото по-висока е степента на полихидрамнион и колкото по-рано се открие, толкова по-внимателно планиране обикновено е необходимо за управлението и мястото на раждане. [23]

Подходът зависи от тежестта и причината. За леки идиопатични полихидрамниони, насоките подчертават, че това само по себе си не винаги изисква засилено пренатално наблюдение и че спонтанното раждане обикновено е разрешено при пълно доношение. Интервенциите се използват при наличие на симптоми, тежест или установена причина. Също така е специално отбелязано, че индометацинът не се използва единствено за намаляване на обема. [24]

Таблица 5. Степени на полихидрамнион и типични тактики

Степен	Критерии за SDP	Критерий AFI	Какво обикновено правят?
Светлина	8-11,9 см	24-29,9 см	Търсене на причината, наблюдение, план за раждане според общите показания
Умерено	12-15,9 см	30-34,9 см	По-често наблюдение, оценка на причините, обсъждане на рисковете при раждане
Тежък	16 см и повече	35 см и повече	Лечение в център на по-високо ниво, амниоредукция е възможна, ако симптомите са тежки

[25]

Теч и разкъсване на мембраната: Защо е изключително важно да не се пропускат

Изтичането и разкъсването на околоплодните мембрани или загубата на вода преди началото на раждането е една от основните причини за загуба на околоплодна течност, особено ако течността се губи постепенно. При донос това състояние се среща при приблизително 8% от бременностите, а основният риск за майката е свързан с вътрематочна инфекция, рискът от която се увеличава с времето от разкъсването до раждането. [26]

В случаи на преждевременно разкъсване на мембраните преди 37-ма гестационна седмица, протичането зависи от гестационната възраст: колкото по-ранна е гестационната възраст, толкова по-високи са рисковете, свързани с преждевременно раждане и инфекция. Документ за разкъсване на мембраните показва, че клинично очевидна интраамниотична инфекция се среща в приблизително 15-35% от случаите на преждевременно разкъсване, а следродилни инфекции - в приблизително 15-25%. [27]

Диагнозата обикновено започва с медицинска анамнеза и преглед със спекулум, с цел минимизиране на риска от инфекция, както и оценка на състоянието на плода и обема на течността, измерена чрез ултразвук, като поддържащ показател. Допълнителни лабораторни изследвания се използват избирателно, като се взема предвид рискът от фалшиво положителни резултати и клиничният контекст. [28]

От практическа гледна точка, най-важните „червени флагове“ са треска, втрисане, болка, неприятно миришещо течение, кървене, намалени движения на плода и изтичане, свързани с недоносеност. В такива ситуации обикновено се изисква спешна болнична оценка, тъй като стратегията за лечение зависи от гестационната възраст, признаците на инфекция и състоянието на плода. [29]

Таблица 6. Кога е необходима спешна помощ при съмнение за проблеми с водите

Симптом или ситуация	Защо е опасно?	Какво обикновено правят в клиниката?
Постоянно изтичане на бистра течност	Възможно е разкъсване на мембраните	Преглед със спекулум, тестове, оценка на плода
Треска, втрисане, болка в долната част на корема, неприятна миризма	Риск от интраамниотична инфекция	Анализ, наблюдение, вземане на решения за тактики
Кърваво течение	Риск от плацентарни усложнения	Спешна оценка, ултразвук, мониторинг
Рязко намаляване на движенията	Възможно увреждане на плода	Кардиотокография, биофизичен профил
Преждевременно раждане и всякакви признаци на изтичане	Високи рискове за плода	Хоспитализация според показанията, индивидуална тактика

[30]