Преждевременно раждане

Според СЗО, преждевременно раждане е раждането на дете от 22-ра до 37-ма пълна седмица от бременността (т.е. 259 дни от деня на последната менструация). Тригери са преждевременното разкъсване на мембраните, инфекцията и патологията на бременността. Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни.

Лечението включва почивка на легло, токолитици (ако бременността е продължителна) и глюкокортикоиди (ако гестационната възраст е по-малка от 34 седмици). Антистрептококови антибиотици се прилагат без да се чакат отрицателни резултати от посявка. Преждевременното раждане може да бъде причинено от преждевременно разкъсване на мембраните, хориоамнионит или възходяща маточна инфекция; най-честата причина за такива инфекции са стрептококи от група В. Преждевременно раждане може да възникне при многоплодна бременност, прееклампсия или еклампсия, плацентарни нарушения, пиелонефрит или някои полово предавани болести; често причината е неизвестна. Цервикални посявки се извършват, за да се потвърдят причините, установени по време на клиничен преглед.

В нашата страна преждевременно раждане се счита за раждане на дете от 28-та до 37-та седмица от бременността (от 196-ия до 259-ия ден от началото на последната менструация). Спонтанното прекъсване на бременността от 22-та до 27-та седмица се отделя в отделна категория, несвързана с преждевременно раждане, а данните за детето в случай на смърт не се включват в показателите за перинатална смъртност, ако детето не е оцеляло 7 дни след раждането, което води до известни разлики в статистическите данни на руски и чуждестранни автори.

Преждевременното раждане, дефинирано като раждане преди 37+0 гестационна седмица (ГС), е централен проблем в акушерството и най-важният рисков фактор за перинатална заболеваемост и смъртност. През 2011 г. 9% от всички бебета, родени в Германия, са родени преди 37-ма гестационна седмица. Този процент е висок в сравнение с повечето други европейски страни (фиг.); той остава стабилен през последните 10 години, но процентът на изключително преждевременните раждания, т.е. раждания преди 28 години бременност, се е увеличил с 65%. Въпреки че причините за това развитие все още не са напълно изяснени, то до голяма степен се обяснява с известни демографски фактори, като тенденцията към увеличаване на възрастта на майката при бременност и нарастващото разпространение на захарен диабет. [ 1 ]

Честотата на преждевременните раждания е 7–10% от всички раждания, като според американски автори 9–10% от децата се раждат преди 37-та седмица, 6% преди 36-та седмица, 2–3% преди 33-та седмица. Причините за перинаталната смъртност в 50–70% от случаите са усложнения, дължащи се на преждевременно раждане [4, 53]. През последните 30 години честотата на преждевременните раждания остава стабилна, но се наблюдава подобрение в прогнозата за новородените поради развитието на неонаталната медицина.

В чуждестранната литература се разграничават групи новородени:

• с телесно тегло от 2500 до 1500 g - новородени с ниско тегло при раждане (НТТ);
• с телесно тегло под 1500 g - новородени с много ниско тегло при раждане (VLВW);
• с изключително ниско телесно тегло, които представляват рискова група за развитие на парализа, тежки неврологични разстройства, слепота, глухота, дисфункционални нарушения на дихателната, храносмилателната, пикочно-половата системи и се характеризират с най-висока смъртност.

Според американски автори, 50% от неонаталните загуби са регистрирани сред новородени с тегло под 2500 г, което съставлява само 1,5% от всички родени деца. Според британски автори, процентът на преживяемост на децата, родени с тегло под 1500 г, благодарение на успеха на неонаталните служби, е около 85%, но 25% от тях имат тежки неврологични нарушения, 30% имат нарушения на слуха и зрението, 40-60% изпитват трудности в учебния и образователния процес.

Рисковите фактори за преждевременно раждане включват ниския социално-икономически стандарт на живот на жената, възрастта (под 18 и над 30 години), неблагоприятните условия на труд, тежкото тютюнопушене (повече от 10 цигари на ден), употребата на наркотици (особено кокаин) и акушерската история - анамнеза за едно преждевременно раждане увеличава риска от появата му при последваща бременност 4 пъти, а за две преждевременни раждания - 6 пъти.

Усложнения, които допринасят за развитието на преждевременно раждане:

• вътрематочна инфекция (хориоамнионит);
• преждевременно разкъсване на мембраните, със или без хориоамнионит;
• истмично-цервикална недостатъчност;
• отлепване на нормална или ниско разположена плацента;
• фактори, водещи до преразтягане на матката (полихидрамнион, многоплодна бременност, макрозомия при диабет);
• малформации на матката, маточни фиброми (нарушение на пространствените взаимоотношения, исхемични дегенеративни промени във възела);
• инфекции на горните пикочни пътища (пиелонефрит, асимптоматична бактериурия);
• хирургични операции по време на бременност, особено на коремните органи;
• наранявания;
• екстрагенитални заболявания, които нарушават метаболитните процеси при бременна жена и водят до вътрематочно страдание на плода (артериална хипертония, бронхиална астма, хипертиреоидизъм, сърдечни заболявания, анемия с ниво на хемоглобин под 90 g/l);
• наркотична зависимост, тежко тютюнопушене.

Около 30% от всички случаи на спонтанно преждевременно раждане са причинени от инфекция, а сред децата, родени преди 30-та седмица от бременността, хистологично потвърден хориоамнионит се наблюдава в 80% от случаите.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Спонтанно преждевременно раждане

По отношение на тактиките за водене на раждането е важно да се прави разлика между спонтанно преждевременно раждане, което започва с редовна родилна дейност с непокътнат околоплоден мехур (40–50%), и преждевременно раждане, което започва с изтичане на околоплодната течност при липса на родилна дейност (30–40%).

Предизвикано преждевременно раждане (20%)

Те възникват в ситуации, изискващи прекъсване на бременността по причини, свързани със здравето на майката или плода. Показанията от майката са свързани с:

• с тежка екстрагенитална патология, при която удължаването на бременността е опасно за здравето на жената;
• с усложнения на бременността: тежка гестоза, хепатоза, полиорганна недостатъчност и др.

Показания от страна на плода:

• фетални малформации, несъвместими с живота;
• пренатална смърт на плода;
• прогресивно влошаване на състоянието на плода според данни от КТГ и доплеров ултразвук, изискващо раждане, реанимационни мерки и интензивно лечение.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Целта на диагностичното изследване е да се идентифицират състояния, предразполагащи към преждевременно раждане (възходяща инфекция, плацентарна недостатъчност, промени в околоплодната течност и др.), както и обективна оценка на степента на вече започнало преждевременно раждане (характеристики на контракциите, влияние на контракциите върху шийката на матката, преждевременно разкъсване на мембраните). Освен това е необходимо да се оцени състоянието на плода, за да се определи дали има нужда от раждане.

Как да разпознаем преждевременното раждане?

[ 13 ]

Целта на всички интервенции не е просто да се удължи самата бременност, а по-скоро да се даде на новороденото бебе най-добрият шанс за оцеляване с възможно най-малко усложнения. По този начин, в зависимост от конкретната клинична ситуация, методът на избор може да бъде или удължаване на бременността, или раждане на бебето.

Въпреки това, като правило, важната цел е да се удължи бременността с поне 48 часа, за да може бременната жена да бъде преместена в перинатален център на високо ниво и да се индуцира съзряването на белите дробове на плода с глюкокортикоиди. Доказано е, че тези две мерки подобряват преживяемостта при кърмачета, родени преди 34-та гестационна възраст.

Преждевременното раждане се лекува със следните мерки:

• инхибиране на маточните контракции с лекарства - токолиза (за показания и противопоказания вижте карето)
• приложение на глюкокортикоиди за стимулиране на белодробното съзряване на плода
• лечение на локална или системна инфекция с антибиотици
• избягване на физическа активност - почивка на легло и хоспитализация.

Прочетете още: Преждевременно раждане - Лечение

Първична превенция

Целта на първичната превенция е да се намали общата честота на преждевременно раждане чрез подобряване на цялостното здраве на майката и елиминиране на рисковите фактори преди или по време на бременност. [ 14 ]

Самото отказване от тютюнопушенето значително намалява риска от преждевременно раждане. От друга страна, майките с поднормено тегло или затлъстяване, с индекс на телесна маса (ИТМ) над 35, имат значително по-висок риск от преждевременно раждане. Майките трябва да потърсят консултация по хранене. Жените със стресираща работа могат да бъдат посъветвани от лекарите си да намалят работното си натоварване или дори временно да спрат да работят, за да намалят риска от преждевременно раждане.

Целта на вторичната превенция е ранното идентифициране на бременни жени с повишен риск от преждевременно раждане, за да се помогне на тези жени да донесат бременността си до термин.

Основни рискови фактори

• Лошо хранене и неадекватно хранене.
• Многоплодна бременност.
• Възрастта на майката.
• Неблагоприятна житейска ситуация.
• Анамнеза за преждевременно раждане или спонтанен аборт.

Мерки за вторична превенция

Самоизмерване на вагиналното pH

Както първоначално е описано от Е. Салинг, вагиналното pH може да се използва като маркер за бактериална вагиноза, което от своя страна увеличава риска от преждевременно раждане с 2,4 пъти. [ 15 ] Ако pH е повишено, се предписват антибиотици.

Измерване на дължината на шийката на матката с трансвагинален ултразвук

Полезността на трансвагиналното измерване на дължината на шийката на матката за оценка на риска от преждевременно раждане е добре документирана в структуриран анализ на 14 проучвания, обхващащи общо 2258 бременни жени.[ 16 ] Приетата гранична стойност за дължина на шийката на матката е ≤ 25 до 24 години гестация. Отрицателната прогностична стойност на отрицателен тест е висока (92%), което означава, че бременните жени, за които е установена нормална къса шийка на матката, могат да бъдат успокоени и да се избегнат ненужни терапевтични мерки.

Серклаж и пълно затваряне на родовия канал

Цервикалният серклаж е често извършвана процедура за стабилизиране и механично затваряне на цервикалния канал, подобно на кесенен шев. Профилактичното ранно пълно затваряне на родилния канал, както е описано от Зайлинг, е предназначено за предотвратяване на възходяща инфекция, но ползата от него не е документирана в проспективни рандомизирани проучвания. Германски и чуждестранни акушерски дружества не са издали обвързващи препоръки относно показанията и/или техниката на някоя от тези интервенции. Мета-анализ показа, че поне за определена група бременни жени с висок риск с анамнеза за преждевременно раждане и къса шийка на матката, перинаталната заболеваемост и смъртност могат да бъдат значително намалени. [ 17 ]

Целта на вторичната превенция е... ранното идентифициране на бременни жени с повишен риск от преждевременно раждане, за да се помогне на тези жени да донесат бременността си до термин.

Прогестеронови добавки

Най-важният напредък през последното десетилетие е въвеждането на прогестеронови добавки за предотвратяване на преждевременно раждане. Вероятността от преждевременно раждане може да бъде намалена с повече от 30% както при жени с анамнеза за преждевременно раждане [ 18 ], така и при тези със скъсена шийка на матката. [ 19 ]

Прогестеронът може да се използва успешно и за вторична профилактика след токолиза, въпреки че не е доказана полза при близнаци. Наличните данни подкрепят препоръката всички бременни жени с анамнеза за повишен риск или настояща асимптоматична цервикална недостатъчност да получават добавки с прогестерон до края на 34-ия гестационен период.