Кардиотокография

В момента кардиотокографията (КТГ) е водещият метод за оценка на функционалното състояние на плода. Прави се разлика между индиректна (външна) и директна (вътрешна) кардиотокография. По време на бременност се използва само индиректна кардиотокография. Класическата кардиотокография представлява две криви, наслагвани във времето. Едната от тях показва сърдечната честота на плода, а другата - маточната активност. Кривата на маточната активност, освен маточните контракции, регистрира и двигателната активност на плода.

Информация за сърдечната дейност на плода се получава с помощта на специален ултразвуков сензор, чието действие се основава на ефекта на Доплер.

Директната кардиотокография се използва при раждане. Изследването се основава на фетален ЕКГ запис. При този метод, след като околоплодната течност се отдели и шийката на матката се отвори до 3 см или повече, спирален ЕКГ електрод се поставя върху главата на плода, а друг електрод се прикрепя към бедрото на жената. Трябва да се отбележи, че този метод позволява получаване на крива на сърдечната честота на плода с по-високо качество.

Съвременните кардиомонитори са оборудвани и с тензодатчик. С помощта на такъв сензор, освен контрактилната активност на матката, се регистрира и двигателната активност на плода.

По време на прегледа ултразвуковият сензор се поставя върху предната коремна стена на жената на мястото, където сърдечният ритъм на плода може да се чуе най-добре и се закрепва със специален колан. Сензорът се инсталира, когато звуковите, светлинните или графичните индикатори в апарата започнат да показват стабилна сърдечна дейност на плода. Външният тензодатчик се инсталира върху предната коремна стена на жената и се закрепва с колан.

Съществуват и антенатални кардиомонитори, при които с помощта на един ултразвуков сензор едновременно се записват две криви: сърдечната честота на плода и неговата двигателна активност. Възможността за създаване на такива устройства се дължи на факта, че при използване на ултразвуков сензор се записват значително повече движения на плода, отколкото при използване на тензодатчик.

Кардиотокографското записване се извършва, докато жената лежи по гръб, настрани или седи.

Надеждна информация за състоянието на плода, използвайки този метод, може да се получи само през третия триместър на бременността (от 32-33 гестационна седмица). Това се дължи на факта, че до този период на бременността миокардният рефлекс и всички други видове фетална активност достигат зрялост, оказвайки значително влияние върху характера на сърдечната му дейност. Наред с това, именно през този период се установява цикълът активност-почивка (сън) на плода. Средната продължителност на активното състояние на плода е 50-60 минути, на спокойното състояние - 15-40 минути. Водещият период при оценката на състоянието на плода с помощта на кардиотокография е активният период, тъй като промените в сърдечната дейност по време на периода на покой са почти идентични с тези, наблюдавани при нарушено състояние на плода. Следователно, като се вземе предвид подобното на сън състояние на плода, за да се избегнат грешки, продължителността на записа трябва да бъде най-малко 60 минути.

При декодиране на кардиотокограми се анализират амплитудата на моментните трептения и амплитудата на бавните ускорения, оценява се стойността на базалната сърдечна честота и се взема предвид стойността на децелерациите.

Декодирането на кардиотокограмата обикновено започва с анализ на основната (базална) сърдечна честота. Базалният ритъм е средната сърдечна честота на плода, която остава непроменена в продължение на 10 минути или повече. Ускоренията и забавянията не се вземат предвид. Във физиологичното състояние на плода сърдечната честота е подложена на постоянни малки промени, което се дължи на реактивността на вегетативната система на плода.

Променливостта на сърдечната честота се оценява чрез наличието на мигновени трептения. Те представляват бързи, краткотрайни отклонения на сърдечната честота от базалното ниво. Трептенията се броят в продължение на 10 минути от изследването в области, където няма бавни ускорения. Въпреки че определянето на честотата на трептенията може да има известна практическа стойност, преброяването на броя им по време на визуална оценка на кардиотокограмата е почти невъзможно. Следователно, при анализа на кардиотокограмата, те обикновено се ограничават до преброяване само на амплитудата на мигновените трептения. Прави се разлика между ниски трептения (по-малко от 3 сърдечни удара в минута), средни (3–6 в минута) и високи (повече от 6 в минута). Наличието на високи трептения обикновено показва добро състояние на плода, докато ниските трептения показват нарушение.

При анализа на кардиотокография се обръща специално внимание на наличието на бавни ускорения. Броят се техният брой, амплитуда и продължителност. В зависимост от амплитудата на бавните ускорения се разграничават следните варианти на кардиотокографията:

• тихи или монотонни с ниска амплитуда на ускоренията (0–5 контракции в минута);
• леко вълнообразни (6–10 контракции в минута);
• предизвикване (11–25 контракции в минута);
• салтаторни или подскачащи (повече от 25 контракции в минута).

Наличието на първите два варианта на ритъм обикновено показва нарушение в състоянието на плода, докато последните два показват доброто му състояние.

В допълнение към трептенията или акцелерациите, при декодирането на кардиотокограми се обръща внимание и на децелерациите (забавяне на сърдечната честота). Под децелерации се разбират епизоди на забавяне на сърдечната честота с 30 или повече контракции, продължаващи 30 секунди или повече. Децелерациите обикновено се появяват по време на маточните контракции, но в някои случаи могат да бъдат спорадични, което обикновено показва значително нарушение в състоянието на плода. Съществуват 3 основни вида децелерации.

• Тип I - забавянето настъпва с началото на контракцията, има плавно начало и край. Продължителността на това забавяне или съвпада с продължителността на контракцията, или е малко по-кратка. Често се случва при компресия на пъпната връв.
• Тип II - късно забавяне, настъпва 30 секунди или повече след началото на маточните контракции. Забавянето често има стръмно начало и по-постепенно изравняване. Продължителността му често е по-дълга от продължителността на контракцията. Среща се главно при фетоплацентарна недостатъчност.
• Тип III - променливи децелерации, характеризиращи се с различно време на възникване спрямо началото на контракцията и с различни (V-, U-, W-образни) форми. В горната част на децелерациите се определят допълнителни колебания в сърдечната честота. Въз основа на множество изследвания е установено, че следните признаци са характерни за нормална кардиотокограма по време на бременност: амплитудата на моментните трептения е 5 контракции в минута или повече; амплитудата на бавните ускорения надвишава 16 контракции в минута, а броят им трябва да бъде поне 5 за 1 час от изследването; децелерациите или липсват, или са единствените с амплитуда на децелерация по-малка от 50 контракции в минута.

На среща в Цюрих, Швейцария през 1985 г., Перинаталният комитет на FIGO предложи да се оценяват антенаталните кардиотокограми като нормални, подозрителни и патологични.

Критериите за нормална кардиотокограма са следните признаци:

• базален ритъм не по-малко от 110–115 в минута;
• амплитуда на вариабилност на базалния ритъм 5–25 в минута;
• забавянията отсъстват или са спорадични, плитки и много кратки;
• две или повече ускорения са записани по време на 10 минути запис.

Ако този тип кардиотокография се открие дори по време на кратък период на изследване, записът може да бъде спрян. Подозрителната кардиотокография се характеризира с:

• базален ритъм в рамките на 100–110 и 150–170 в минута;
• амплитуда на вариабилността на базалния ритъм между 5 и 10 в минута или повече от 25 в минута за повече от 40 минути на изследване;
• липса на ускорения за повече от 40 минути запис;
• спорадични забавяния от всякакъв вид, с изключение на силни.

Когато се открие този вид кардиотокограма, трябва да се използват други методи на изследване, за да се получи допълнителна информация за състоянието на плода.

Патологичната кардиотокограма се характеризира с:

• базален ритъм по-малък от 100 или повече от 170 в минута;
• наблюдава се вариабилност на базалния ритъм по-малка от 5 в минута за повече от 40 минути запис;
• изразени променливи забавяния или изразени повтарящи се ранни забавяния;
• късни децелерации от всякакъв вид;
• продължителни забавяния;
• синусоидален ритъм с продължителност 20 минути или повече.

Точността на определяне на здрав плод или неговото анормално състояние с такава визуална оценка на кардиотокограмата е 68%.

За да се повиши точността на кардиотокограмите, бяха предложени системи за оценка на състоянието на плода. Най-широко използваната от тях беше системата, разработена от Фишър в модификация на Кребс.

Резултат от 8–10 точки показва нормално състояние на плода, 5–7 точки показва начални нарушения, 4 точки или по-малко показват тежък вътрематочен фетален дистрес.

Точността на правилната оценка на състоянието на плода, използвайки това уравнение, е 84%. Значителната субективност при ръчната обработка на мониторната крива и невъзможността за изчисляване на всички необходими показатели на кардиотокограмата обаче до известна степен намаляват стойността на този метод.

В тази връзка е създаден напълно автоматизиран монитор („Анализатор на здравето на плода“), който няма аналози. По време на изследването на екрана се показват две криви: сърдечната честота и двигателната активност на плода. Регистрацията на зададените параметри на феталната активност, както и при други устройства, се извършва с помощта на сензор, базиран на ефекта на Доплер. След края на изследването на екрана се показват всички основни необходими изчислителни показатели, както и индикаторът за здравето на плода.

Основните предимства на автоматизирания монитор в сравнение с други подобни устройства.

• По-високо (с 15–20%) информативно съдържание в сравнение с традиционните методи за кардиотокографски анализ.
• Пълна автоматизация на получената информация.
• Унифициране на резултатите и липса на субективизъм при анализа на кардиотокограмите.
• Почти пълно елиминиране на влиянието на феталния сън върху крайния резултат.
• В съмнителни случаи, автоматично удължаване на времето за изследване.
• Като се вземе предвид двигателната активност на плода.
• Неограничено дългосрочно съхранение на информация и нейното възпроизвеждане по всяко време.
• Значителни икономии на разходи поради липсата на необходимост от използване на скъпа термохартия.
• Може да се използва във всяко родилно заведение, както и у дома без пряко участие на медицински персонал.

Точността на правилната оценка на състоянието на плода с помощта на това устройство се оказа най-висока и възлиза на 89%.

Анализ на въздействието на използването на автоматизиран монитор върху перинаталната смъртност показа, че в институциите, където това устройство е било използвано, тя е била с 15–30% по-ниска от изходното ниво.

По този начин, представените данни показват, че кардиотокографията е ценен метод, чието използване може да допринесе за значително намаляване на перинаталната смъртност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]