Кардиотокография

Понастоящем кардиотоксографията (CTG) е водещият метод за оценка на функционалното състояние на плода. Има индиректна (външна) и директна (вътрешна) кардиотоксичност. По време на бременност се използва само индиректна кардиотоксикация. Класическата кардиотоктограма представлява 2 криви, комбинирани във времето. Един от тях показва сърдечната честота на плода, а другият - активността на матката. Кривата на активността на матката, в допълнение към маточните контракции, също фиксира двигателната активност на плода.

Информацията за сърдечната дейност на плода се получава с помощта на специален ултразвуков сензор, чиято работа се основава на Доплеров ефект.

При раждане се прилага методът на директна кардиотоксичност. Изследването се основава на регистрацията на ЕКГ на плода. При този метод, след разкъсване на мембраните и цервикална дилатация на 3 или повече см се прилага към плода глава спирална ЕКГ електрод, другият електрод е приложен към жени бедрото. Трябва да се отбележи, че този метод ви позволява да получите по-добра крива за сърдечната честота на плода.

Модерните сърдечни монитори също са оборудвани с дебеломери. С помощта на такъв сензор, освен контрактилната активност на матката, се записва моторната активност на фетуса.

При изследване на ултразвуков трансдюсер, жената се поставя на предната коремна стена в най-доброто положение за слушане на сърцето на плода и се фиксира със специална лента. Сензорът се инсталира, когато наличните в уреда звукови, светлинни или графични индикатори започнат да показват стабилна сърдечна дейност на плода. Върху коремната стена на жената е монтиран външен сензор за измерване на напрежението и е закрепен с каишка.

Съществуват и предната сърдечна монитори, където се записват едновременно две криви, като се използва един ултразвуков датчик: сърдечната честота на плода и неговата моторна активност. Целесъобразността за създаване на такива устройства се дължи на факта, че при използване на ултразвуков сензор се регистрират много повече фетални движения, отколкото при използването на напрежение.

Регистрацията на кардиотокография се извършва в положение на жена на гърба, настрани или на седене.

Надеждна информация за състоянието на плода, използваща този метод, може да бъде получена само през III триместър на бременността (от 32-33 седмици). Това се дължи на факта, че по това време на бременност миокардният рефлекс и всички други видове жизнена дейност на плода, които оказват значително влияние върху характера на сърдечната му дейност, достигат зрялост. Заедно с това, точно през този период се развива цикълът на активност-почивка (сън) на плода. Средната продължителност на активното състояние на плода е 50-60 минути, спокойно - 15-40 минути. Преминаването към оценка на състоянието на плода с използване на кардиотоксичност е активният период, тъй като промените в сърдечната дейност по време на почивка са почти същите като тези, наблюдавани при нарушение на плода. Следователно, като се вземе предвид синдромното състояние на плода, за да се избегнат грешки, времето за запис трябва да бъде най-малко 60 минути.

В дешифриране kardiotokogramm анализира моментната трептене амплитуда, амплитудата на бавен aktseleratsy, оценка на степента на намаляване на скоростта на пулса базални вземе стойност сметка.

Декодирането на кардиотоксограмата обикновено започва с анализ на базовия сърдечен ритъм. Под основен ритъм се разбира средната сърдечна честота на фетуса, която остава непроменена за 10 минути или повече. В този случай ускоренията и деселциите не се вземат предвид. Във физиологичното състояние на плода сърдечният ритъм е подложен на постоянни малки промени, което се дължи на реактивността на автономната фетална система.

Променливостта на сърдечната честота се оценява от наличието на моментни колебания. Те представляват бърза, кратка продължителност на отклонението на сърдечната честота от основното ниво. Изчисляването на колебанията се извършва в рамките на 10 минути от изследването в райони, където няма бавно ускорение. Въпреки че определянето на честотата на трептенията може да има определена практическа значимост, изчисляването на техния брой с визуална оценка на кардиотокограмата е практически невъзможно. Следователно, при анализиране на кардиотокграмите, обикновено се ограничава до отчитане само на амплитудите на моментните колебания. Има ниски колебания (по-малко от 3 сърца на минута), средни (3-6 на минута) и високи (повече от 6 на минута). Наличието на високи трептения обикновено показва добро състояние на плода и ниско - за нарушението.

Особено внимание се обръща на анализа на кардиотокограмите за наличието на бавни ускорения. Изчислете броя, амплитудата и продължителността им. В зависимост от амплитудата на бавните ускорения се разграничават следните варианти на кардиотокграми:

• без звук или монотонност с ниска амплитуда на ускоренията (0-5 среза на минута);
• леко вълнисти (6-10 срезове в минута);
• индуциране (11-25 срезове в минута);
• Залесяване или прескачане (повече от 25 разфасовки на минута).

Наличието на първите два варианта на ритъма обикновено показва нарушение на плода, последните две - за доброто му състояние.

В допълнение към колебанията или ускоренията, при декодиране на кардиотограмите се обръща внимание и на забавянето (забавянето на сърдечната честота). Скоростта се разбира като епизоди на забавяне на сърдечната честота с 30 контракции и повече от 30 секунди или повече. Намаляването обикновено се случва при контракции на матката, но в някои случаи те могат да бъдат спорадични, което обикновено показва значително нарушение на плода. Има 3 основни типа делерации.

• Тип I - появата на забавяне с началото на мача, той има гладък старт и завършване. Продължителността на това забавяне във времето или съвпада с продължителността на мача, или е малко по-кратко. Често се случва с компресията на пъпната връв.
• Тип II - забавено забавяне, възниква след 30 секунди или повече след началото на маточната контракция. Скоростта често има стръмно начало и по-равномерно изравняване. Продължителността му често е по-дълга от продължителността на мача. Това се случва основно при фетоплацентна недостатъчност.
• Тип III - променливи декоцесии, характеризиращи се с различен във времето вид спрямо началото на срещата и имат различна форма (V-, U-, W-образна). На върха на забавянето се определят допълнителни колебания в сърдечната честота. Въз основа на множество изследвания е установено, че за нормалната кардиограма по време на бременност са характерни следните симптоми: амплитудата на моментните колебания е 5 разфасовки в минута или повече; амплитудата на бавното ускорение надхвърля 16 разфасовки на минута, а броят им трябва да е поне 5 на 1 час изследване; дестилациите или липсват, или са единствените с амплитуда на отрицателно ускорение по-малко от 50 съкращения на минута.

На среща в Цюрих (Швейцария) през 1985 г. Перинаталната комисия на FIGO предложи да се оценят предиталните кардиотограми като нормални, подозрителни и патологични.

Критериите за нормална кардиограма са следните:

• основен ритъм не по-малък от 110-115 на минута;
• амплитуда на вариабилност на базалния ритъм от 5-25 на минута;
• забавянията отсъстват или са спорадични, плитки и много къси;
• се регистрират две ускорения и повече за 10 минути запис.

Ако този тип кардиотоксограма се открие дори в кратък период от време, записът не може да продължи. За подозрителна кардиотограма са характерни:

• базален ритъм в диапазона от 100-110 и 150-170 в минута;
• амплитуда на базовата ритъмна вариабилност между 5 и 10 на минута или повече от 25 на минута в повече от 40 минути от изследването;
• не повече от 40 минути запис;
• спорадични делеции от всякакъв вид, освен тежки.

Ако се открие такъв тип кардиотоксограма, трябва да се използват други методи за изследване, за да се получи допълнителна информация за състоянието на плода.

Патологичните кардиотограми се характеризират с:

• базалният ритъм е по-малък от 100 или повече от 170 на минута;
• вариабилност на базалния ритъм по-малка от 5 на минута се наблюдава при повече от 40 минути запис;
• изразени променливи забавяния или изразени периодични ранни дезахартирания;
• късни делерации от всякакъв вид;
• продължителни забавяния;
• синусоидален ритъм с продължителност 20 минути или повече.

Точността на установяване на здравословен плод или нарушение на неговото състояние с такава визуална оценка на кардиотокограмата е 68%.

За да се подобри точността на кардиотокграмите, бяха предложени системи за оценяване на състоянието на плода. Най-разпространената сред тях е системата, разработена от Фишър в модификацията на Кребс.

Резултатът от 8-10 точки показва нормалното състояние на плода, 5-7 точки - за първоначалните нарушения, 4 точки или по-малко - за изразеното вътрематочно страдание на плода.

Точността на правилната оценка на феталното състояние при използване на това уравнение е 84%. Обаче значителната субективност при ръчната обработка на кривата на монитора и невъзможността да се изчислят всички необходими параметри на кардиотограмата до известна степен намаляват стойността на този метод.

Във връзка с това беше създаден изцяло автоматизиран монитор ("Fetal Condition Analyzer"). По време на проучването се показват две криви на екрана: сърдечната честота и двигателната активност на плода. Регистрацията на посочените параметри на феталния живот, както и в други устройства, се извършва чрез сензор, базиран на Доплеров ефект. След приключване на изследването екранът показва всички основни необходими показатели, както и индексът на плода.

Основните предимства на автоматизирания монитор се сравняват с други подобни устройства.

• По-висока (с 15-20%) информация в сравнение с традиционните методи за кардиотокограмен анализ.
• Пълна автоматизация на получената информация.
• Обединяване на резултатите и липса на субективност при анализа на кардиотокграмите.
• Практически пълното елиминиране на ефекта на феталния сън върху крайния резултат.
• При съмнителни случаи, автоматично удължаване на времето за обучение.
• Помощ за двигателната активност на плода.
• Неограничено съхраняване на информация и нейното възпроизвеждане по всяко време.
• Значително спестяване на разходи поради липсата на необходимост от скъпа термална хартия.
• Възможност за използване във всяка родилна болница, както и вкъщи без прякото участие на медицинския персонал.

Точността на правилната оценка на състоянието на плода при използване на това устройство е най-висока и възлиза на 89%.

Анализът на влиянието на използването на автоматизиран монитор върху перинаталната смъртност показва, че в институциите, където е използвано това устройство, той е с 15-30% по-нисък в сравнение с първоначалния.

По този начин, представените данни показват, че кардиотоксичността е ценен метод, чието използване може да допринесе за значително намаляване на перинаталната смъртност.

[1], [2], [3],