Доплер в акушерството

През последните години доплерографията се превърна в един от водещите методи за изследване в акушерството. Същността на Доплеровия ефект е следната. Ултразвуковите вибрации, генерирани от пиезоелектрични елементи с дадена честота, се разпространяват в изследвания обект под формата на еластични вълни. При достигане на границата на две среди с различно акустично съпротивление, част от енергията преминава във втората среда, а друга част се отразява от границата между средите. В този случай честотата на вибрациите, отразени от неподвижен обект, не се променя и е равна на първоначалната честота. Ако обектът се движи с определена скорост към източника на ултразвукови импулси, неговата отразяваща повърхност влиза в контакт с ултразвукови импулси по-често, отколкото когато обектът е неподвижен. В резултат на това честотата на отразените вибрации надвишава първоначалната честота. Напротив, когато отразяващите повърхности се отдалечават от източника на излъчване, честотата на отразените вибрации става по-малка от излъчените импулси. Разликата между честотата на генерираните и отразените импулси се нарича Доплерово отместване. Доплеровото отместване има положителни стойности, когато обектът се движи към източника на ултразвукови вибрации, и отрицателни стойности, когато се отдалечава от него. Доплеровото честотно изместване е право пропорционално на скоростта на отразяващата повърхност и косинуса на ъгъла на сканиране. Когато ъгълът се приближава до 0°, честотното изместване достига максималните си стойности, а когато има прав ъгъл между доплеровия лъч и посоката на отразяващата повърхност, честотното изместване е нулево.

В медицината Доплеровият ефект се използва главно за определяне на скоростта на кръвния поток. В този случай отразяващата повърхност е предимно еритроцитите. Скоростта на еритроцитите в кръвния поток обаче не е еднаква. Париеталните слоеве на кръвта се движат със значително по-ниска скорост от централните. Разпространението на скоростите на кръвния поток в съда обикновено се нарича профил на скоростта. Съществуват два вида профили на скоростта на кръвния поток: параболични и корковидни. При корковиден профил скоростта на движение на кръвта във всички секции на лумена на съда е почти еднаква, средната скорост на кръвния поток е равна на максималната. Този тип профил се показва с тесен честотен диапазон на доплерограмата и е типичен за възходящата аорта. Параболичният профил на скоростта се характеризира с голям разсейване на скоростите. В този случай париеталните слоеве на кръвта се движат много по-бавно от централните, а максималната скорост е почти 2 пъти по-висока от средната, което се отразява на доплерограмата с широк честотен диапазон. Този тип профил на скоростта е типичен за пъпните артерии.

В момента за провеждане на изследвания в акушерството се използва филтър с честота 100–150 Hz (препоръчан от Международното дружество за приложение на доплеров ултразвук в перинатологията). Използването на филтри с по-висока честота при изследване на скоростта на кръвния поток в пъпните артерии често води до фалшиво положителни резултати при диагностициране на критично състояние на плода.

За да се получат висококачествени криви на скоростта на кръвния поток, ъгълът на сканиране не трябва да надвишава 60°. Най-стабилни резултати се постигат при ъгъл на сканиране от 30–45°.

Следните показатели се използват главно за оценка на състоянието на кръвния поток:

• систолно-диастолно съотношение (A/B) - съотношението на максималната систолична скорост (A) към крайната диастолична (B);
• индекс на съпротивление - (A–B)/A;
• индекс на пулсация - (A–B)/M, където M е средната скорост на кръвния поток по време на сърдечния цикъл.

Установено е, че най-ценната информация за състоянието на фетоплацентарния комплекс може да се получи чрез едновременно изследване на кръвния поток в двете маточни артерии, пъпните артерии, вътрешните каротидни артерии или главните артерии на мозъка.

Съществуват няколко класификации на нарушенията на утероплацентарния и фетоплацентарния кръвоток. В нашата страна най-широко използваната е следната:

1. 1-ва степен.
   • А - нарушение на маточно-плацентарния кръвен поток със запазен фетоплацентарен кръвен поток;
   • Б - нарушение на фетоплацентарния кръвен поток със запазен утероплацентарен кръвен поток.
2. II степен. Едновременно нарушаване на утероплацентарния и фетоплацентарния кръвен поток, недостигащо критични стойности (крайният диастоличен кръвен поток е запазен).
3. III степен. Критично нарушение на фетоплацентарния кръвен поток (нулев или отрицателен диастоличен кръвен поток) със запазен или нарушен утероплацентарен кръвен поток. Важен диагностичен признак е появата на диастоличен прорез върху кривите на скоростта на кръвния поток в маточната артерия, който се появява в началото на диастолата. Само такава промяна в кръвния поток трябва да се счита за патологичен диастоличен прорез, когато неговият пик достигне или е под нивото на крайната диастолична скорост. При наличие на тези промени често е необходимо да се прибегне до преждевременно раждане.

Намаляването на диастоличния кръвен поток в маточните артерии показва нарушение на утероплацентарното кръвообращение, докато нарушение на фетоплацентарното кръвообращение се показва от намаляване на диастоличния кръвен поток в пъпните артерии, с неговата нулева или отрицателна стойност.

От физиологична гледна точка, определянето на нулев диастоличен кръвен поток в пъпните артерии означава, че кръвният поток в плода в тези случаи е спрян или има много ниска скорост в диастоличната фаза. Наличието на отрицателен (обратен) кръвен поток показва, че движението му се осъществява в обратна посока, т.е. към сърцето на плода. Първоначално липсата на терминален диастоличен компонент на кръвния поток в отделните цикли има кратка продължителност. С напредването на патологичния процес тези промени започват да се регистрират във всички сърдечни цикли с едновременно увеличаване на тяхната продължителност. Впоследствие това води до липса на положителен диастоличен компонент на кръвния поток за половината от сърдечния цикъл. Терминалните промени се характеризират с появата на обратен диастоличен кръвен поток. В този случай обратният диастоличен кръвен поток първоначално се отбелязва в отделните сърдечни цикли и има кратка продължителност. След това се наблюдава във всички цикли, като заема по-голямата част от продължителността на диастоличната фаза. Обикновено не минават повече от 48–72 часа преди вътрематочна смърт на плода от момента на регистриране на постоянен обратен кръвен поток в пъпната артерия в края на втория и третия триместър на бременността.

Клиничните наблюдения показват, че в повече от 90% от случаите липсата на крайна диастолична скорост на кръвния поток в пъпната артерия е комбинирана с фетално недохранване.

Има съобщения, че ако при липса на фетална хипотрофия нулевият или отрицателен кръвен поток се запази в продължение на 4 седмици или повече, то при значителен брой наблюдения това може да показва хромозомна патология и аномалии в развитието, най-често тризомия 18 и 21.

Определена допълнителна информация може да се получи чрез изучаване на мозъчния кръвоток. Патологичните криви на скоростта на кръвния поток в мозъчните съдове на плода (в средната мозъчна артерия), за разлика от аортата и пъпната артерия, се характеризират не с намаляване, а с увеличаване на диастолната скорост на кръвния поток. Следователно, когато плодът страда, се наблюдава намаляване на индекса на съдово съпротивление.

Увеличаването на мозъчния кръвен поток показва компенсаторна централизация на феталното кръвообращение по време на вътрематочна хипоксия и се състои в преразпределение на кръвта с преференциално кръвоснабдяване на жизненоважни органи като мозъка, миокарда и надбъбречните жлези.

Впоследствие, по време на динамично наблюдение, може да се отбележи „нормализиране“ на кръвообращението (намаляване на диастоличния кръвен поток на доплерограмата). Подобна „нормализация“ обаче всъщност е псевдонормализация и е следствие от декомпенсация на мозъчното кръвообращение.

Беше отбелязано, че повишеният мозъчен кръвен поток е характерен само за асиметрична фетална хипотрофия, докато това не се наблюдава при симетрична форма.

Установено е, че индексът на резистентност при определяне на утероплацентарния кръвоток при здрави плодове през третия триместър на бременността е средно 0,48±0,05; при начални нарушения - 0,53±0,04; при изразени - 0,66±0,05; при рязко изразени - 0,75±0,04. При изследване на фетоплацентарния кръвоток индексът на резистентност е средно съответно 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05.

Като цяло, при използване на доплеров ултразвук, точността на диагностициране на здрав плод или нарушение на неговото състояние е средно 73%. Наблюдавана е сравнително ясна корелация между промените в параметрите на доплеровия ултразвук и феталната хипотрофия. Така, при нарушение на фетоплацентарния кръвоток, фетална хипотрофия може да се установи в 78% от случаите. При намаляване на утероплацентарния кръвоток, от една страна, хипотрофия се развива в 67%, а при двустранно намаляване на кръвотока - в 97%. При едновременно намаляване на утероплацентарния и фетоплацентарния кръвоток, хипотрофия също се наблюдава в почти всички случаи.

Цветната доплерова сонография може да предостави ценна информация при диагностицирането на заплитане на пъпната връв около врата на плода. Заплитането на пъпната връв е най-често срещаното усложнение, с което се сблъскват акушер-гинеколозите (среща се при приблизително всяка четвърта родилка). Острата фетална хипоксия, дължаща се на патология на пъпната връв, се среща 4 пъти по-често, отколкото по време на нормално раждане. Следователно, диагностицирането на заплитане на пъпната връв около врата на плода е от голямо практическо значение. Цветната доплерова сонография се използва за откриване на заплитане на пъпната връв. Първоначално сензорът се поставя по протежение на врата на плода. В случай на единично заплитане, в тази равнина на сканиране обикновено могат да се открият три съда (две артерии и една вена). В този случай, поради различните посоки на кръвния поток, артериите и вените се изобразяват в синьо или червено и обратно. Използването на този метод на сканиране в повечето случаи позволява да се определи и броят на заплитанията. За потвърждаване на диагнозата трябва да се използва и напречно сканиране на врата на плода. В равнината на това сканиране съдовете на пъпната връв ще бъдат изобразени като линейни тръбни структури в червено и синьо. Недостатъкът на този метод на сканиране обаче е, че е невъзможно да се определи броят на заплитанията.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи могат да възникнат известни трудности при разграничаването между двойно заплитане и местоположението на примката на пъпната връв в областта на шията на плода. Трябва да се има предвид, че ако при заплитане на пъпната връв на сканограмите се определят два съда с един цвят и четири с друг, тогава при наличие на примка три съда ще бъдат изобразени в един цвят и три в друг.

Точността на правилната диагноза за наличие или отсъствие на преплитане на пъпната връв около врата на плода 2 дни преди раждането е била 96%. Седмица преди раждането (6-7-ия ден) точността на правилната диагноза е намаляла до 81%. Последното обстоятелство се обяснява с факта, че по време на бременност както появата, така и изчезването на преплитане на пъпната връв може да се случи поради ротационни движения на плода.

В заключение, трябва да се отбележи, че доплерографията е ценен метод, чието използване позволява получаване на важна информация за състоянието на плода, както и диагностициране на заплитане на пъпната връв и въз основа на получените данни очертаване на най-рационалните тактики за водене на бременността и раждането.

Препоръчително четиво

Пренатална диагностика на вродени малформации на плода / Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. - М.: Медицина, 1994.

Клинични насоки за ултразвукова диагностика / под ред. В. В. Митков, М. В. Медведев. - М.: Видар, 1996.

Вродени малформации. Пренатална диагностика и тактика / под редакцията на Б. М. Петриковски, М. В. Медведев, Е. В. Юдина. - М.: Реальное время, 1999.

Ултразвукова фетометрия: референтни таблици и стандарти / под редакцията на MV Medvedev. - М.: Реальное время, 2003.

Клинична визуална диагностика / под редакцията на В. Н. Демидов, Е. П. Затикян. - Броеве I–V. - Москва: Триада-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]