Доплеров ултразвук в акушерството

През последните години доплерография се превърна в един от водещите методи в областта на акушерството. Същността на доплеровия ефект е следната. Ултразвуковите вибрации, генерирани от пиезоелементи с определена честота, се разпространяват в изследваните обекти под формата на еластични вълни. При достигане на границата на две носители с различни акустични съпротивления част от енергията преминава във втората среда и част от нея се отразява от медийния интерфейс. В този случай честотата на колебанията, отразени от неподвижен обект, не се променя и е равна на първоначалната честота. Ако обектът се движи с определена скорост към източника на ултразвукови импулси, тогава отразяващата й повърхност е в контакт с ултразвукови импулси по-често, отколкото когато обектът е неподвижен. В резултат честотата на отразените колебания надвишава първоначалната честота. Напротив, когато отразяващите повърхности се преместват от източника на лъчение, честотата на отразените колебания става по-малка от излъчваните импулси. Разликата между честотата на генерираните и отразените импулси се нарича Doppler shift. Доплерното отместване има положителни стойности, когато обектът се движи към източника на ултразвукови вибрации и отрицателни - при преместване от него. Доплерното честотно отместване е пряко пропорционално на скоростта на отразяващата повърхност и косинуса на ъгъла на сканиране. При мащаб, достигащ 0 °, честотната промяна достига максималните си стойности и при наличие на прав ъгъл между Доплеровия лъч и посоката на движение на отразяващата повърхност честотата на преместване е нула.

В медицината доплерният ефект се използва главно за определяне на скоростта на движение на кръвта. Отразяващата повърхност в този случай е главно еритроцити. Скоростта на движение на еритроцитите в потока на кръвта обаче не е същата. Близките стени на кръвта се движат много по-бавно от централните. Разпространението на скоростите на кръвния поток в съда обикновено се нарича профил на скоростта. Има два типа профил на скоростта на кръвния поток: параболичен и корокитен. При корковия профил скоростта на кръвния поток във всички части на лумена на съда е почти същата, средната скорост на кръвния поток е равна на максималната. Този тип профил се показва от тесен спектър от честоти на доплерограмата и е характерен за възходящата аорта. Профилът на параболичната скорост се характеризира с голямо разпространение на скоростите. В същото време кръвните слоеве на кръвта се движат много по-бавно от централните слоеве, а максималната скорост е почти два пъти по-висока от средната, което се отразява в Доплерграма от широк спектър от честоти. Този тип скоростен профил е характерен за пъпната артерия.

Понастоящем се използва филтър с честота 100-150 Hz (препоръчван от Международното дружество за прилагане на доплерография в перинатацията) за извършване на изследвания в акушерството. Използването на филтри с по-висока честота в изследването на скоростта на кръвния поток в пъпната артерия често води до фалшиви положителни резултати при диагностицирането на критичното състояние на плода.

За да се получат качествени криви на скоростите на кръвния поток, трябва да се стремим да гарантираме, че ъгълът на сканиране не надвишава 60 °. Най-стабилните резултати се постигат с ъгъл на сканиране 30-45 °.

За да се оцени състоянието на кръвния поток, в момента се използват главно следните показатели:

• систолно-диастолно съотношение (A / B) - съотношението на максималната систолна скорост (А) към крайната диастолична (В);
• индексът на съпротивлението е (A-B) / A;
• индексът на пулсация е (А-В) / М, където М е средната скорост на кръвния поток на сърдечен цикъл.

Установено е, че най-ценната информация за състоянието на fetoplacental комплекс може да бъде получен като в същото време на изследването на притока на кръв в две маточни артерии, пъпната артерия, вътрешната каротидна или основни церебрални артерии.

Има няколко класификации на аномалии на утероплацентарен и плацентно-плацентен кръвен поток. Най-разпространеното в нашата страна е следното:

1. I степен.
   • А - нарушение на утероплацентарния кръвен поток със запазения кръвен поток на плода-плацентата;
   • Б - нарушение на плацентарния кръвоток с запазения поток на матката на плацентата.
2. II степен. Едновременното нарушение на плазмения и фетоплазмения кръвоток, което не достига критични стойности (запазва се окончателният диастоличен кръвоток).
3. III степен. Критично увреждане на фетоплазмения кръвен поток (нулев или отрицателен диастоличен кръвоток) със складиран или нарушен uteroplacental кръвен поток. Важна диагностична характеристика е появата на диастолична драга на кривите на скоростта на кръвния поток в маточната артерия, която се появява в началото на диастола. За патологична диастолична депресия трябва да се вземе само такава промяна в кръвния поток, когато неговият връх достигне или е под нивото на крайната диастолна скорост. При наличието на тези промени често е необходимо да се прибегне до ранна доставка.

Нарушаването на утробата-плацентата циркулация показва понижение в диастоличното притока на кръв в артериите на матката, злоупотреба fetoplacental - намаляване на диастолното кръвно поток в пъпната артерия, нула или отрицателна стойност.

От физиологична гледна точка определянето на нулев диастоличен кръвоток в пъпната артерия означава, че потокът на кръвта на плода в тези случаи е спрян или има много нисък процент в диастолната фаза. Наличието на отрицателен (обратим) кръвен поток показва, че неговото движение се осъществява в обратна посока, т.е. Към сърцето на плода. На първо място, липсата на терминален диастоличен компонент на кръвния поток в отделните цикли има кратка продължителност. Тъй като патологичният процес напредва, тези промени започват да се записват във всички сърдечни цикли, като едновременно се увеличава продължителността им. Впоследствие това води до отсъствие на положителен диастоличен компонент на кръвния поток по време на половината от сърдечния цикъл. Наличието на диастоличен кръвоток с реверсия е характерно за терминалните промени. В този случай диастоличният кръвен поток на реверсията първоначално се отбелязва в отделните сърдечни цикли и има кратка продължителност. След това се наблюдава при всички цикли, заема по-голямата част от продължителността на диастолната фаза. Обикновено преминава не повече от 48-72 часа преди феталната смърт на фетуса от момента на регистриране на постоянен реверсионен кръвен поток в сърдечната артерия в края на II и III триместър на бременността.

Клиничните наблюдения показват, че в повече от 90% от случаите липсата на крайна диастолична скорост на кръвния поток в артерията на сърцето се комбинира с хипотрофия на плода.

Докладвано е, че ако в отсъствие на серум от недохранване нула или отрицателна кръвта продължава 4 седмици или повече, това е значителен брой наблюдения може да показва хромозомни аномалии и малформации, най-често тризомия 18 и 21.

Определена допълнителна информация може да бъде дадена от изследването на церебралния кръвен поток. Патологични извивки скоростта на кръвния поток в мозъчните съдове фетални (средната церебрална артерия), за разлика от артерия аорта и пъпната връв, се характеризират не намалява, но повишаване на диастоличното скоростта на кръвния поток. Следователно, когато плодът страда, индексът на васкуларната резистентност намалява.

Увеличението в церебралния кръвоток предполага компенсаторна централизация на кръвообращението на плода в вътрематочна хипоксия и преразпределението на кръв от първичен кръвоснабдяване на жизненоважни органи като мозъка, миокарда, надбъбречните жлези.

В бъдеще, при динамично наблюдение, може да се отбележи "нормализирането" на кръвообращението (намаляване на диастоличния кръвен поток при доплерограмата). Обаче, такава "нормализация" е всъщност псевдо-нормализация и е следствие от декомпенсация на церебралната циркулация.

Трябва да се отбележи, че увеличаването на мозъчния кръвоток е характерно само за асиметрична фетална хипотрофия, докато в симетрична форма това не се наблюдава.

Установено е, че индексът на резистентност при определяне на утероплацентарния кръвен поток при здрави плодове през третото тримесечие на бременността е средно 0,48 ± 0,05; с първоначалните нарушения - 0.53 ± 0.04; при изразена - 0,66 ± 0,05; при рязко изразена стойност - 0,75 ± 0,04. В изследването на фетоплазмения кръвен поток индексът на съпротивление е средно 0.57 ± 0.06, 0.62 ± 0.04, 0.73 ± 0.05, 0.87 ± 0.05, съответно.

По принцип, когато се използва Доплер, точността на диагностицирането на здравословния плод или нарушаването на неговото състояние е средно 73%. Съществува доста ясна връзка между промените в доплерография и недохранването на плода. По този начин, в случай на нарушение на фетоплазмения кръвен поток може да се установи фетална хипотрофия в 78% от случаите. С намаление на утероплацентарния кръвен поток, от една страна, развитието на хипотрофия при 67% и с двустранно намаляване на кръвния поток - при 97%. При едновременно намаляване на утероплацентарния и фетоплацентния кръвен поток хипотрофия се появява и при почти всички наблюдения.

Ценната информация, цветната доплерография може да даде диагноза за заплитане на пъпната връв около врата на плода. Ангажирането на пъпната връв е най-честата усложнение, с която акушерките трябва да бъдат изпълнени (наблюдава се при приблизително 4 от всяко раждане). Острата фетална хипоксия в патологията на пъпната връв се среща 4 пъти по-често, отколкото при нормално раждане. Следователно, диагностицирането на обиколката на пъпната връв около шийката на плода е от голямо практическо значение. За откриване на пъпна връв се използва цветна доплерография. Първоначално сензорът се поставя по шията на плода. В случай на единично задържане, обикновено в тази равнина на сканиране се откриват три съда (две артерии и една вена). В тази връзка, поради различната насоченост на кръвния поток, артериите и вените са изобразени в синьо или червено и обратно. Използването на този метод на сканиране в повечето случаи прави възможно да се установи и множеството от заплитания. За потвърждаване на диагнозата трябва да се използва също и напречно сканиране на гърлото на плода. В равнината на това сканиране пъпките ще бъдат изобразени като линейни тръбни структури от червено и синьо. Недостатъкът на този метод на сканиране обаче е невъзможността да се определи многообразието на заплитането.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи може да има известни трудности при диференцирането на двойното улавяне и местоположението на пъпната връв в гърлото на плода. Трябва да се има предвид, че ако оплитането на кабела в сканиране ще се определя от един от двата плавателни съдове и четири - с различен цвят, в присъствието на кораба три линии ще бъдат представлявани от едно и три - в различен цвят.

Точността на правилната диагноза за наличието или липсата на въже около шията на плода в продължение на 2 дни преди раждането е била 96%. Седмица преди раждането (6-7 ден) точността на правилната диагноза е намалена до 81%. Последното обстоятелство се обяснява с факта, че по време на бременност може да възникне както появата, така и изчезването на заплитането на пъпната връв поради ротационните движения на плода.

В заключение следва да се отбележи, че Доплер - ценен метод, чието използване осигурява важна информация за състоянието на плода, както и за диагностициране на оплитането на пъпната връв и въз основа на тези констатации, да се идентифицират най-ефективните тактики на бременност и раждане.

Препоръчителна литература

Пренатална диагностика на вродени малформации на плода / Romero R., Pilu D., Genti F. И др. - M .: Medicine, 1994.

Клинично ръководство за ултразвукова диагностика / Ед. VV Mitkova, M.V. Медведев. - М.: Видар, 1996 г.

Вродени малформации. Пренатална диагноза и тактика / Ед. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Юдина. - М .: Реално време, 1999 г.

Ултразвукова фетометрия: Реф. Таблици и стандарти / под. Ед. MV Медведев. - М .: Реално време, 2003 г.

Клинична визуална диагностика / изд. VN Demidova, E.P. Zatikyan. - Вып. I-V. - М .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4],