Гестоза по време на бременност

Гестозата е усложнение на физиологично протичащата бременност, характеризиращо се с дълбока дисфункция на жизненоважни органи и системи, възникваща след 20-та седмица от бременността и до 48 часа след раждането.

Клинично се проявява с артериална хипертония, протеинурия, отоци, симптоми на остра бъбречна недостатъчност. При трофобластната болест гестозата може да се появи преди 20-та седмица от бременността. HELLP синдромът (хемолиза, повишени чернодробни ензими, ниски тромбоцити) е вариант на тежка гестоза, който се характеризира с хемолиза, повишена активност на чернодробните ензими и тромбоцитопения. Диагнозата еклампсия се установява при наличие на гърчове.

В Русия гестозата се диагностицира при 12-21% от бременните жени, тежката форма - при 8-10%. Тежката гестоза като причина за майчина смъртност е регистрирана в 21% от случаите. Перинаталната смъртност е 18-30%. HELLP синдромът се открива при 4-20% от бременните жени с прееклампсия. Майчината смъртност при него достига 24%, перинаталната - от 8 до 60%.

Синоними на гестоза

Гестоза, ОПГ-гестоза, късна гестоза, токсинемия на бременността, нефропатия, прееклампсия, прееклампсия/еклампсия.

Код по МКБ-10

В таблицата е представено сравнение на наименованията на заболяванията според МКБ-10 с вътрешната класификация на Руската асоциация на акушер-гинеколозите.

Съответствие с класификацията на гестозата ICD-10 на Руската асоциация на акушер-гинеколозите

Код по МКБ-10	МКБ-10	РФ
О11	Предшестваща хипертония със съпътстваща протеинурия	Гестоза*
О12.2	Оток, предизвикан от бременност, с протеинурия	Гестоза*
О13	Хипертония, предизвикана от бременност, без значителна протеинурия
О14.0	Прееклампсия (нефропатия) с умерена тежест	Умерена гестоза*
О14.1	Тежка прееклампсия	Тежка гестоза*
О14.9	Прееклампсия (нефропатия), неуточнена	Прееклампсия

* За оценка на тежестта на гестозата се използва скалата на Goke, модифицирана от Г. М. Савелиева.

Скала Goke, модифицирана от GM Savelyeva

Симптоми	Точки
	1	2	3	4
Оток	Не	По пищялите или патологично наддаване на тегло	На пищялите, предната коремна стена	Обобщено
Протеинурия, g/l	Не	0,033-0,132	0,133-1,0	>1.0
Систолично кръвно налягане, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Диастолично кръвно налягане, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Периодът на бременността, в който е диагностицирана гестоза за първи път	Не	36-40	30-35	24-30
Хронична хипоксия, вътрематочно забавяне на растежа на плода	Не		1-2 седмици закъснение	Закъснение от 3 седмици или повече
Фонови заболявания	Не	Появи се преди бременността	По време на бременност	Навън и по време на бременност

Тежестта на гестозата съответства на получения сбор от точки:

• 7 или по-малко - лека гестоза.
• 8-11 - умерена гестоза.
• 12 или повече - тежка гестоза.

Епидемиология

През последните години честотата на гестозата се е увеличила и варира между 7 и 22%. Гестозата остава една от трите основни причини за майчината смъртност в развитите и развиващите се страни. [ 1 ] В Съединените щати гестозата е на второ място сред причините за майчината смъртност след различни екстрагенитални заболявания и по брой смъртни случаи надвишава смъртността от акушерски кръвоизлив, инфекции и други усложнения на бременността. В структурата на причините за майчината смъртност гестозата постоянно е на трето място и представлява от 11,8 до 14,8%. [ 2 ] Тя остава основната причина за заболеваемост при новородените (640–780‰) и смъртност (18–30‰). Според СЗО всяко пето дете, родено от майка с гестоза, има някаква степен на нарушено физическо и психоемоционално развитие, а честотата в ранна детска възраст е значително по-висока. Цената, както социална, така и финансова, е много висока. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Причини гестоза

Причини за гестоза

Причините за гестозата не са установени. Връзката с плода и плацентата е доказана. Гестозата не можа да бъде моделирана при животни. Факторите и нивата на риск от гестоза са изброени в таблицата.

Рискови фактори за гестоза

Фактор	Ниво на риск
Хронично бъбречно заболяване	20:1
Хомозиготност за гена T235 (ангиотензиноген)	20:1
Хетерозиготност за гена T235	4:1
Хронична хипертония	10:1
Антифосфолипиден синдром	10:1
Фамилна анамнеза за прееклампсия	5:1
Първородна	3:1
Многоплодна бременност	4:1
Нарушение на метаболизма на мазнините	3:1
Възраст >35	3:1
Диабет	2:1
Афроамерикански произход	1,5:1

Ниското социално-икономическо ниво и младата възраст като рискови фактори за развитие на гестоза не се разпознават от всички.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

В момента съществуват различни теории за патогенезата на гестозата. Последните проучвания позволиха да се изложи теорията за SIRS с образуването на PON и развитието на ендотелна дисфункция, генерализиран вазоспазъм, хиповолемия, нарушаване на реологичните и коагулационните свойства на кръвта, микроциркулацията, водно-солевия метаболизъм.

Най-съществена роля в развитието на SIRS играе типичен патофизиологичен процес - исхемия-реперфузия, развиващ се първоначално в плацентата, а след това в жизненоважни органи. Много изследователи отбелязват предимно имунния генезис на плацентарната исхемия, свързан с фактори на имунологична агресия от страна на плода и нарушена имунологична толерантност у майката. Съдовата система на плацентата е основната връзка за имунологична агресия. Едновременно с това се регистрират активиране на комплементната система, производство на цитокини, по-специално TNF, освобождаване на ендотоксин, активиране на тромбоцитите, което води до генерализирано увреждане на съдовия ендотел, техния спазъм и исхемия на жизненоважни органи. Дисфункцията на ендотела причинява повишаване на пропускливостта на хистохематичните бариери, намаляване на тъканната перфузия и развитие на MODS синдром. [ 14 ]

Патогенетични нарушения в централната нервна система

В ЦНС се наблюдава исхемия, дължаща се на вазоспазъм на мозъчните артерии или мозъчен оток, което причинява зрителни нарушения под формата на фотофобия, диплопия, скотома, амавроза или „слепи петна“. При извършване на ЕЕГ обикновено се виждат удължени, бавни ритми (под формата на θ- или σ-вълни), или понякога включващи бавно променяща се фокална активност или пароксизмални пикове.

Главоболие може да се появи при 40% от пациентите с прееклампсия и при 80% от пациентите с последващо развитие на еклампсия. То може да бъде съпроводено с гадене, раздразнителност, чувство на страх и зрителни нарушения.

Патогенетични нарушения в сърдечно-съдовата система

Хипертонията, която може да е следствие от съдов спазъм, е ранен предвестник на прееклампсия. В първия стадий на заболяването кръвното налягане не е стабилно в покой и циркадният биологичен ритъм се променя в зависимост от колебанията в кръвното налягане. Първоначално не се наблюдава понижение на кръвното налягане през нощта, а впоследствие се наблюдава обратна зависимост, когато налягането започне да се повишава по време на сън. Чувствителността на кръвоносните съдове към адреналин и норадреналин, циркулиращи в кръвта, и ангиотензин II се повишава.

При пациенти с тежка гестоза се наблюдава намаляване на плазмения обем и нивата на протеини в него поради отделянето му с урината и загубите през порестата стена на капилярите. Отбелязва се намаление на онкотичното налягане - показатели на ниво 20 и 15 mm Hg съответно при умерена и тежка форма на заболяването.

Патогенетични нарушения в дихателната система

Най-тежкото усложнение, често с ятрогенен характер, е ОЛ. Причините за развитието му са:

• ниско онкотично налягане с едновременно повишаване на вътресъдовото хидростатично налягане,
• повишена капилярна пропускливост.

Патогенетични нарушения в отделителната система

Повечето бременни жени с гестоза имат намалена бъбречна перфузия и CF, заедно със съответно повишаване на концентрацията на серумния креатинин. Причината за намаляването на CF е гломерулен оток, стесняване на гломерулно-капилярния лумен и отлагане на фибрин в ендотелните клетки (гломерулно-капилярна ендотелиоза). Повишената пропускливост насърчава пропорционално повишаване на концентрацията на високомолекулни протеини в урината, като трансферин и глобулини. Въпреки разпространението на олигурия (т.е. диуреза по-малка от 20-30 ml/h за 2 часа), развитието на бъбречна недостатъчност е сравнително рядко. Острата тубулна некроза често е причина за обратима бъбречна недостатъчност, която има много благоприятна прогноза. Като правило, преждевременното отлепване на плацентата, DIC и хиповолемията предшестват развитието на бъбречна недостатъчност.

Патогенетични нарушения в системата за кръвосъсирване

Тромбоцитопения под 100x109/l се наблюдава при 15% от пациентите с тежка гестоза. Това се дължи на повишена консумация на тромбоцити, причинена от дисбаланс между простациклин и тромбоксан. Повишената концентрация на фибринопептид, нивото на фактора на фон Вилебранд, високата активност на фактора на Вил и намаленото съдържание на антитромбин III показват активиране на каскадата на кръвосъсирването. Хемолиза може да се наблюдава при чернодробна дисфункция, със синдром на HELLP. Образуването на хроничен DIC синдром се наблюдава при 7% от пациентите с тежка гестоза.

Патогенетични нарушения в черния дроб

Причината за чернодробната дисфункция е неясна. Промени могат да възникнат поради перипортална чернодробна некроза, субкапсуларни кръвоизливи или отлагане на фибрин в чернодробните синусоиди. Чернодробната дисфункция при тежка гестоза може да има отрицателен ефект върху елиминирането от организма на лекарства, които се метаболизират от черния дроб. Спонтанната руптура на черния дроб е много рядка и води до смърт в 60% от случаите.

Прочетете също: Гестоза - причини и патогенеза

Форми

Сложността на проблема с гестозите се демонстрира от липсата на унифицирана класификация в световен мащаб. Съществуват много различни препоръки относно терминологията за обозначаване на хипертонични състояния, открити по време на бременност. Наред с термина „гестоза“, в чужбина се използват: прееклампсия и еклампсия, хипертония, предизвикана от бременност, и ОПГ-гестоза (О - оток, П - протеинурия, Н - хипертония).

В момента в света са приети следните класификации:

• Международно дружество за изследване на хипертонията по време на бременност;
• Организация на гестоза;
• Американска асоциация на акушер-гинеколозите;
• Японско дружество за изучаване на токсемията на бременността.

Използва се клинична класификация на гестозата.

1. Оток.
2. Гестоза:
   1. лека степен;
   2. средна степен;
   3. тежка степен.
3. Прееклампсия.
4. Еклампсия.

Гестозата се разделя още на чиста и комбинирана, т.е. възникваща на фона на хронични заболявания, съществуващи преди бременността. Честотата на комбинираните гестози, чийто ход зависи от предходни заболявания, е около 70%. Комбинираните гестози се характеризират с ранна клинична проява и по-тежко протичане, обикновено с преобладаване на симптомите на заболяването, на фона на което се е развила гестозата.

В момента диагнозата гестоза в Русия се проверява въз основа на Международната статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми, 10-та редакция (1998 г.), приета от 43-тото Световно здравно събрание. Блок II от раздела по акушерство се нарича „Оток, протеинурия и хипертонични нарушения по време на бременност, раждане и следродилен период“.

Използването на статистически и клинични класификации на гестозата за оценка на заболеваемостта води до различни интерпретации на статистическите показатели и оценка на тежестта на това заболяване.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика гестоза

Критерии за тежка гестоза

• Систолично кръвно налягане по-високо от 160 mm Hg или диастолично кръвно налягане по-високо от 110 mm Hg при две измервания в продължение на 6 часа.
• Протеинурия над 5 g/ден.
• Олигурия.
• Интерстициална или алвеоларен OL (обикновено с ятрогенен произход).
• Хепатоцелуларна дисфункция (повишена активност на ALT и AST).
• Тромбоцитопения, хемолиза, DIC синдром.
• Вътрематочно забавяне на растежа на плода. Критерии за прееклампсия.
• Церебрални нарушения: главоболие, хиперрефлексия, клонус, зрително увреждане.
• Болка в епигастриума или десния хипохондриум, гадене, повръщане (HELLP синдром).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагнозата на гестозата не е трудна и се основава на клиничната картина и данните от лабораторните и инструменталните изследвания. Гестационната възраст, при която за първи път е документирана хипертония или протеинурия, помага за поставянето на правилната диагноза. Началото на хипертония или протеинурия преди зачеване или преди 20-та седмица от бременността е характерно за хронична хипертония (есенциална или вторична) или бъбречна патология. Високото кръвно налягане, установено в средата на бременността (20-28 седмици), може да бъде свързано или с ранно начало на гестоза, или с неразпозната хронична хипертония. В последния случай кръвното налягане обикновено се понижава през първите триместри и това „физиологично“ понижение може да бъде още по-изразено при пациенти с есенциална хипертония, маскирайки диагнозата по време на бременност.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания, препоръчани за диагностика и лечение на хипертония по време на бременност, служат предимно за диференциране на гестозата от хронична или преходна хипертония и бъбречно заболяване. Те също така помагат за оценка на тежестта на гестозата. Опитите за намиране на идеален скринингов тест до момента не са успешни. Доказано е, че параметри като измерване на кръвното налягане в средата на бременността, амбулаторно мониториране на кръвното налягане, серумен β-hCG, чувствителност към ангиотензин II, екскреция на калций в урината, каликреин в урината, доплер на маточната артерия, плазмен фибронектин и активиране на тромбоцитите могат да бъдат статистически значими като ранни маркери на тази патология. Въпреки това, тяхната практическа стойност за отделните пациенти не е доказана.

Препоръчани изследвания за скрининг на гестоза

Тест	Обосновка
Хематокрит	Хемоконцентрацията потвърждава диагнозата гестоза (хематокрит над 37%) и действа като индикатор за тежестта на патологията. Стойностите могат да бъдат ниски, ако гестозата е съпроводена с хемолиза.
Брой на тромбоцитите	Тромбоцитопенията под 100 хиляди на мл потвърждава тежка гестоза
Съдържание на протеин в урината	Хипертонията, комбинирана с протеинурия >300 mg/ден, показва тежка гестоза.
Концентрация на серумния креатинин	Повишената концентрация на креатинин, особено в комбинация с олигурия, предполага тежка гестоза.
Концентрация на пикочна киселина в серума	Повишената концентрация на пикочна киселина в серума показва
Серумна трансаминазна активност	Повишената активност на серумните трансаминази предполага тежка гестоза със засягане на черния дроб
Концентрация на серумен албумин	Намаляването на концентрацията на албумин показва степента на увреждане (пропускливост) на ендотела

Диагностични критерии за HELLP синдром

• Болка в епигастриума или десния хипохондриум.
• Иктерус на склерата и кожата.
• Хемолиза хемолизирана кръв, хипербилирубинемия, LDH >600 U.
• Повишена активност на чернодробните ензими AST >70 U.
• Тромбоцитопения: брой на тромбоцитите по-малък от 100x109 ^/ l.

Прочетете също: Гестоза - Диагностика

Лечение гестоза

Показания за раждане са тежка гестоза и прееклампсия. Бременността се удължава, докато вътрематочната среда е адекватна, за да поддържа растежа и развитието на плода, без да представлява риск за здравето на майката. Лечението трябва да се провежда с едновременното участие на акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматор, за предпочитане в специализирано отделение за интензивно лечение.

Лечението на тежка гестоза включва превенция на конвулсивен синдром, антихипертензивна и инфузионно-трансфузионна терапия (ITT).

Прочетете също: Гестоза - Лечение

Превенция на конвулсивен синдром

Магнезиев сулфат

При бременни жени с тежка гестоза и прееклампсия, магнезиев сулфат се използва за предотвратяване на екламптични припадъци. Началната доза от 4 g се прилага в продължение на 10-15 минути, последвана от поддържаща инфузия със скорост 1-2 g/h. След това в кръвта се постига терапевтична концентрация на магнезиев сулфат, равна на 4-6 mmol/l, и се поддържа в продължение на 4 часа. По време на приложението на магнезиев сулфат трябва да се следи колянният рефлекс и диурезата. Изчезването на колянния рефлекс е признак на хипермагнезиемия. В този случай инфузията на магнезиев сулфат трябва да се спре преди появата на колянния рефлекс. Магнезиевите йони циркулират в кръвта в свободна и свързана с плазмените протеини форма. Те се екскретират през бъбреците. Полуживотът при здрави индивиди е около 4 часа. Нарушената бъбречна функция (диуреза по-малка от 35 ml/h) може да причини хипермагнезиемия и следователно дозата на магнезиев сулфат трябва да се намали.

В терапевтични концентрации магнезиевият сулфат инхибира невромускулното предаване и централната нервна система, като повлиява рецепторите на глутаминовата киселина. Във високи дози може да причини нарушения на сърдечната проводимост и брадикардия. Най-опасният, животозастрашаващ ефект на магнезиевия сулфат е респираторната депресия поради забавяне на невромускулното предаване. В случай на предозиране се прилага интравенозно 1 g калциев глюконат или 300 mg калциев хлорид.

Ефекти на магнезиев сулфат

Ефекти	Концентрация на магнезиеви йони в кръвната плазма, mmol/l
Нормално плазмено ниво	1.5-2.0
Терапевтичен диапазон	4.0-8.0
Електрокардиографски промени (удължаване на PQ интервала, разширяване на QRS комплекса)	5.0-10.0
Загуба на дълбоки сухожилни рефлекси	10.0
Респираторна депресия	12.0-15.0
Респираторен арест, синоатриален и AV блок	15.0
Сърдечна недостатъчност	20.0-25.0

Антиконвулсивна терапия се прилага в продължение на 24 часа след раждането.

Антихипертензивна терапия

Антихипертензивно лечение се препоръчва, ако кръвното налягане надвишава 140/90 mm Hg. Артериалното диастолично налягане не трябва да се намалява рязко, тъй като понижаването му може да доведе до намаляване на кръвоснабдяването на плацентата. За избор на лекарства и проследяване на адекватността на терапията е препоръчително да се определят параметрите на централната хемодинамика (ехокардиография, реовазография), ежедневно наблюдение на кръвното налягане. Диуретиците са показани само за лечение на ОЛ.

Антихипертензивна терапия

Подготовка	Клас	Терапия за прееклампсия	Терапия за тежка гестоза	Странични ефекти
Клонидин	Α-адренергичен агонист	100-300 мкг интравенозно	До 300 мкг/ден интрамускулно или ентерално	Синдром на отнемане на седативни средства
Хидралазин	Периферен вазодилататор	5-10 mg интравенозно, може да се повтори след 15-30 минути	20-40 мг	Рефлексна тахикардия
Нифедипин	Блокер на калциевите канали	10 mg per os на всеки 15-20 минути до постигане на ефект. Парентерално бавно 6-10 mcg/kg, а след това с помощта на инфузионна помпа 6-14,2 mcg/kg на минута.	10-30 мг перорално	Главоболие Рефлексна тахикардия
Лабеталол	α-, β-адренергичен блокер	5-10 mg интравенозно, може да се повтори с двойна доза след 15 минути до максимална доза от 300 mg	100-400 mg перорално на всеки 8 часа	Брадикардия при плода и майката
Пропранолол	Неселективен β-блокер	10-20 мг перорално	10-20 мг перорално	Брадикардия при майката

Лекарствата от първа линия включват нифедипин, клонидин и анаприлин. Употребата на нитроглицерин и натриев нитропрусид има сериозни усложнения и не се препоръчва. Употребата на атенолол е свързана с вътрематочно забавяне на растежа. Резултатите от няколко рандомизирани проучвания показват, че антихипертензивната терапия при жени с гестоза или прееклампсия не подобрява перинаталните резултати.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Инфузионно-трансфузионна терапия

Поради вазоспазъм, пациентите с прееклампсия имат намален съдов обем и са чувствителни към натоварване с течности. Необходимо е да се въздържа от прилагане на големи обеми течности, тъй като са възможни хиперхидратация и ОЛ. Същевременно е невъзможно напълно да се избегне прилагането на инфузионни разтвори.

Умерената дехидратация е по-добра от хиперхидратацията. Обемът на ITT е приблизително 1-1,2 l/ден. Кристалоидите са за предпочитане. Скоростта на инфузия е не повече от 40-45 ml/h (максимум - 80) или 1 ml/(kg xh). През първите 2-3 дни диурезата трябва да е положителна (отрицателен воден баланс). Оптималното CVP е 3-4 cm H2O. Диуретиците се използват само при OL. Преливане на албумин е възможно само при хипоалбуминемия (по-малко от 25 g/l), за предпочитане след раждане.

Инфузионно натоварване е необходимо при епидурална анестезия, парентерална антихипертензивна терапия, интравенозно приложение на магнезиев сулфат, при олигурия или признаци на централна дехидратация (с ниско CVP). [ 31 ]

Терапия за HELLP синдром

• Приоритетът е да се изключи руптура на черния дроб и кървене.
• Хемолизата и тромбоцитопенията са показания за плазмафереза в режим на плазмен обмен с допълнително приложение на FFP.
• Тромбоцитни трансфузии трябва да се избягват, освен ако няма активно кървене.
• Приложение на глюкокортикоиди (според различни източници, от 10 mg дексаметазон интравенозно на всеки 12 часа). [ 32 ]

Ръководство за анестезия

По време на цезарово сечение епидуралната анестезия е за предпочитане пред общата анестезия (с изключение на еклампсия). Последните проучвания показват, че спиналната и комбинираната спинално-епидурална анестезия са също толкова безопасни, колкото и епидуралната. Предимствата на регионалната анестезия са контрол на кръвното налягане, повишен бъбречн и маточно-плацентарен кръвоток и предотвратяване на конвулсивен синдром. Опасностите от общата анестезия са хемодинамична нестабилност по време на индукция, интубация и екстубация на трахеята. Хипертонията и тахикардията могат да причинят повишено вътречерепно налягане (ВЧН). Рискът от регионална анестезия обикновено е свързан с развитието на епи- и субдурален хематом.

По време на вагинално раждане се прилага епидурална анестезия. Въпреки тромбоцитопенията, епидуралните и субдуралните хематоми са изключително редки в акушерството. Обикновено обаче се разграничава ниво на забрана на регионалната анестезия (брой на тромбоцитите 70-80x103 ^/ mm3 ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]