Бременност по време на бременност

Гестозата е усложнение на физиологично възникващата бременност, характеризираща се с дълбоко нарушаване на функциите на жизненоважни органи и системи, което настъпва след 20 седмици от бременността и до 48 часа след раждането.

Клинично се проявява чрез артериална хипертония, протеинурия, оток, симптоми на PON. Когато трофобластични прееклампсия заболявания могат да се появят преди 20-та гестационна седмица на HELLP синдром (английски хемолиза, повишени чернодробни ензими, Low Тромбоцитите) - версия на тежка прееклампсия, което се случва, когато хемолиза, повишаване на чернодробните ензими и тромбоцитопения. Диагнозата на еклампсия се установява в присъствието на конвулсии.

В Украйна и Русия, gestosis се диагностицира в 12-21% от бременни жени, тежка форма - в 8-10%. Тежката жлеза като причина за майчината смъртност е регистрирана в 21% от случаите. Перинаталната смъртност е 18-30% HELLP-синдром се проявява при 4-20% от бременните жени с прееклампсия. Майчината смъртност с нея достига 24%, перинатално - от 8 до 60%.

Синоними на гестазата

Гестоза, OPG-гестоза, късна гестоза, токсимия на бременни жени, нефропатия, прееклампсия, прееклампсия / еклампсия.

Код по МКБ-10

Сравнението на наименованията на заболяванията според МКБ-10 с руската класификация на Руската асоциация на акушерите и гинеколозите е представено в таблицата.

Съответствие на ICD-10 класификация на гестозата на Руската асоциация на акушерите и гинеколозите

Код по МКБ-10	МКБ-10	RF
011	Съществуваща хипертония със свързана протеинурия	Гестоза *
012 2	Оток, причинен от бременност, с протеинурия	Гестоза *
013	Бременност-индуцирана хипертония без значителна протеинурия
014 0	Предукламсия (нефропатия) с умерена тежест	Гестоза с умерена тежест *
014 1	Тежка прееклампсия	Гестоза на тежка степен *
014 9	Преэклампсия (нефропатия) неуточненная	Прееклампсия

* За да оцените тежестта на gestosis използвайте Goke скала в модификацията на GM Savelieva.

Гока скалата в модификация на GM Savelieva

симптоми	точки
	1	2	3	4
Подуване	Не	На пищяла или необичайно наддаване на тегло	На пищяла, предна коремна стена	Генерал-zovannыe
Протеинурия, г/л	Не	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Систолично кръвно налягане, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Диастолично кръвно налягане, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Гестационната възраст, при която диагнозата бе диагностицирана за първи път	Не	36-40	30-35	24-30
Хронична хипоксия, вътрематочно забавяне на растежа на плода	Не		Задържане за 1-2 седмици	Задържане за 3 или повече седмици
Основни заболявания	Не	Появиха се преди бременността	По време на бременност	Извън и по време на бременност

Тежестта на гестозата съответства на получената сума от точки:

• 7 и по-малко - gestosis на лека степен.
• 8-11 - умерена гестоза.
• 12 и повече - тежка гестоза.

Епидемиология

Епидемиологията е гестоза

През последните години честотата на гестозата се е увеличила и варира от 7 до 22%. Гестозата остава сред трите най-големи причини за майчината смъртност в развитите и развиващите се страни. В САЩ гестозата се нарежда на второ място сред причините за майчината смъртност след различни извънземни заболявания, а броят на смъртните случаи е по-голям от смъртните случаи от акушерски кръвоизливи, инфекции и други усложнения при бременност. В структурата на причините за майчината смъртност в гестоза е последователно класирана на трето място и варира от 11,8 до 14,8%. Остава основната причина за неонатална заболеваемост (640-780 ‰) и смъртност (18-30 ‰). Според СЗО всяко пети дете, родено от майка с гестоза, до известна степен е нарушило физическото и психоемоционалното развитие, значително по-висока честота в ранна детска възраст. Плащането от социална и финансова гледна точка е много високо.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини гестоза

Причини за гестация

Причините за прееклампсия не са установени. Връзката с плода и плацентата е доказана. Животните не успяват да моделират гестоза. Факторите и степента на риска от гестоза са изброени в таблицата.

Рискови фактори за гестоза

фактор	Степен на риск
Хронична бъбречна болест	20: 1
Хомозигозността за гена Т235 (ангиотензиноген)	20: 1
Хетерозиготичност от ген Т235	4: 1
Хронична хипертония	10: 1
Антифосфолипиден синдром	10: 1
Наследствена анамнеза на прееклампсия	5: 1
Primipara	3: 1
Множество плодовитост	4: 1
Нарушаване на метаболизма на мазнините	3: 1
Възраст> 35 години	3: 1
Диабет	2: 1
Афро-американски произход	1.5: 1

Ниското социално-икономическо ниво и младата възраст като рисков фактор за гестоза не се признават от всички.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенеза

Патогенеза на гестазата

Понастоящем съществуват различни теории за патогенезата на гестазата. Последните изследвания е подчертано на първо място с образуването на теорията на SIRS и MODS развитие на ендотелна дисфункция, генерализирано вазоспазъм, хиповолемия, нарушение на реологични и коагулационни свойства на микроциркулацията на кръвта, метаболизъм вода сол.

Най-важната роля в развитието на SSRM е типичен патофизиологичен процес - исхемия-реперфузия, която първоначално се развива в плацентата и след това в жизненоважни органи. Много изследователи отбелязват преобладаващата имунна генеза на плацентарна исхемия, свързана с фактори на имунологична агресия от плода и нарушение на имунологичната толерантност в майката. Съдовата система на плацентата е основната връзка за имунологична агресия. В същото време запис активиране на системата на комплемента, производството на цитокини, по-специално TNF освобождаване на ендотоксин, активиране на тромбоцити, което води до генерализирана увреждане на съдовия ендотел, те спазъм и исхемия на жизненоважни органи. Ендотелната дисфункция предизвиква увеличаване на пропускливостта на хистоматичните бариери, намаляване на тъканната перфузия и развитието на PON синдрома.

Патогенни нарушения в централната нервна система

В централната нервна система, да гледате исхемия поради спазъм на мозъчните артерии или мозъчен оток, който причинява зрителни нарушения под формата на фотофобия, диплопия, скотоми, амавроза или "воал пред очите." При провеждането на ЕЕГ се обикновено се наблюдава опъната, бавно ритми (θ- или под формата на а-вълни), или понякога включват бавно се променя фокусното пароксизмална активност или адхезии.

Главоболие може да се появи при 40% от пациентите с прееклампсия и при 80% при последващо развитие на еклампсия. То може да бъде придружено от гадене, раздразнителност, усещане за страх и зрително увреждане.

Патогенетични разстройства в сърдечно-съдовата система

Хипертонията, която може да се дължи на вазоспазъм, е ранен предшественик на прееклампсия. В първия стадий на развитие на заболяването, кръвното налягане не се различава в стабилността в покой, а в зависимост от колебанията в кръвното налягане циркадианният ритъм се променя около 24-часовия период. Първоначално няма намаляване на кръвното налягане през нощта и впоследствие се наблюдава обратна връзка, когато налягането започне да се повишава по време на сън. Чувствителността на съдовете към циркулиращия адреналин и норепинефрин, ангиотензин II се увеличава.

Пациенти с тежка прееклампсия е намаление на обема на плазмата, нивото на протеин в него поради отделянето му в урината и загуби чрез намаляване на порьозността капилярна стена се отбележи онкотични налягане - параметри при 20 и 15 mm Hg с умерени и тежки форми на заболяването, съответно.

Патогенни нарушения в дихателната система

Най-тежкото усложнение, по-често с йатрогенна природа, е AL. Причините за неговото развитие:

• ниско онкотично налягане с едновременно повишаване на вътресъдовото хидростатично налягане,
• повишена капилярна пропускливост.

Патогенни нарушения в отделителната система

При повечето бременни жени с gestosis се наблюдава намаление на бъбречната перфузия и CF, заедно със съответно повишаване на концентрацията на серумния креатинин. Причината за намаляване KF - подуване гломерули, гломерулна капилярни лумен стесняване и отлагане на фибрин в ендотелни клетки (капилярната-гломерулна endotheliosis). Повишената пропускливост насърчава пропорционално увеличаване на концентрацията в урината на протеини с голямо молекулно тегло, например, трансферин и глобулини. Въпреки разпространението на олигурия (тези диурези, по-малки от 20-30 ml / h за 2 часа), развитието на бъбречна недостатъчност е относително рядко. Острата тубулна некроза често е причина за обратима бъбречна недостатъчност, която има много благоприятна прогноза. Като правило, преждевременното отделяне на плацентата, ICE и хиповолемия предхожда развитието на бъбречна недостатъчност.

Патогенетични нарушения в системата за съсирване на кръвта

Тромбоцитопения под 100x109 / l се отбелязва при 15% от пациентите с тежка гестоза. Това се дължи на увеличеното потребление на тромбоцити, което се дължи на нарушение на равновесието между простациклин и тромбоксан. Повишената концентрация на фибринопептид, нивото на фактор на von Willebrand, високата активност на фактора Ville и ниското съдържание на антитромбин III показват активирането на коагулационната каскада. Феноменът на хемолизата може да бъде наблюдаван в нарушение на чернодробната функция, при HELLP-синдром. Образуването на хроничен DIC синдром се проявява при 7% от пациентите с тежка гестоза.

Патогенетични нарушения в черния дроб

Причината за чернодробната дисфункция не е ясна. Промените могат да настъпят поради перипортална чернодробна некроза, субкапсулни кръвоизливи или отлагането на фибрин в синусоидите на черния дроб. Нарушаването на чернодробната функция при тежка гестоза може да има отрицателен ефект върху отстраняването на тялото от лекарства, чийто метаболизъм е свързан с черния дроб. Спонтанно разкъсване на черния дроб се случва много рядко и в 60% от случаите води до смърт.

Гестоза - Причини и патогенеза

Форми

Класификация на гестазата

Сложността на проблема с гестацията се потвърждава от липсата на единна класификация в целия свят. Има много различни препоръки относно терминологията за отнасяне към хипертонични състояния, открити по време на бременност. Наред с термина "прееклампсия" се използва в чужбина следното: прееклампсия и еклампсия, хипертония, предизвикана от бременността, прееклампсия, а ОПГ (G - оток, P - протеинурия, Т - хипертония).

Понастоящем в света се приемат следните класификации:

• Международното дружество за изследване на хипертонията при бременност;
• Организиране на гестоза;
• Американска асоциация по акушерство и гинекология;
• Японското дружество за изследване на "токсията на бременни жени".

Използва се клиничната класификация на гетозата.

1. Подуване.
2. gestoses:
   1. лека степен;
   2. средна степен;
   3. тежка степен.
3. Прееклампсията.
4. Еклампсия.

Гестозата също е разделена на чиста и комбинирана, т.е. Настъпва на фона на предшестващи хронични заболявания. Честотата на комбинираната гестоза, чийто ход зависи от предишните заболявания, е около 70%. За комбинираната гестоза се характеризира с ранна клинична проява и по-тежък курс, обикновено с преобладаване на симптомите на заболяването, срещу които се развива жестокост.

Понастоящем диагнозата за гестоза в Русия се проверява въз основа на Международната статистическа класификация на заболяванията и здравните проблеми, X Revision (1998), приета от 43-та Световна здравна асамблея. ІІ блок на акушерското деление се нарича "оток, протеинурия и хипертонични нарушения по време на бременност, раждане и следродилен период".

Използването на статистическа и клинична класификация на гестозата за оценка на заболеваемостта води до различно тълкуване на статистическите показатели и оценка на тежестта на това заболяване.

[18], [19], [20], [21]

Диагностика гестоза

Критерии за сериозност

Критерии за тежка жестокост

• Систолично кръвно налягане с повече от 160 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 110 mm Hg в две измерения за 6 часа.
• Протеинурията е повече от 5 g / ден.
• Олигурия.
• Интерстициален или алвеоларен AL (по-често ятрогенен произход).
• Хепатоцелуларна дисфункция (повишена активност на AJIT и ACT).
• Тромбоцитопения, хемолиза, DIC-синдром.
• Краткосрочни данни за забавяне на вътрематочната регенерация Критерии за прееклампсия.
• Церебрални нарушения главоболие, хиперрефлексия, клонус, зрително увреждане.
• Болка в епигастриума или дясната хипохондрия, гадене, повръщане (HELLP-синдром).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Диагноза на гестазата

Диагнозата на гестазата не е трудна и се основава на клиничната картина и данните от лабораторни и инструментални изследвания. Периодът на бременност, когато за първи път са документирани хипертония или протеинурия, помага при определянето на правилната диагноза. Началото на хипертония или протеинурия преди зачеването или до 20 седмици. Бременността е типична за хронична хипертония (основна или вторична) или бъбречна патология. Високото кръвно налягане, установено в средата на бременността (20-28 седмици), може да бъде свързано или с ранното начало на гестоза, или с неразпозната хронична хипертония. В последния случай, ВП обикновено намалява в първия триместър и това "физиологично" намаление може да бъде още по-изразено при пациенти с есенциална хипертония, което прикрива диагнозата по време на бременност.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Лабораторни изследвания

Лабораторни тестове, препоръчани за диагностика и лечение на хипертония при бременност, служат главно за диференциране прееклампсия от хронична или преходно хипертония и бъбречни заболявания. Те също помагат да оцени тежестта на прееклампсия. Опитите да се намери идеалното скринингов тест не е бил успешен до момента. Беше доказано, че статистически значимо като първите маркери за тази патология могат да бъдат такива параметри, като измерването на кръвното налягане в средата на бременността, амбулаторно наблюдение на кръвното налягане, серумните β-ЧХГ, чувствителност към ангиотензин II, калциев екскреция, каликреин урина Доплер маточна артерия, плазмен фибронектин и активиране на тромбоцитите. Въпреки това, тяхната практическа стойност не е доказана за всеки отделен пациент.

Проучвания, предложени за скрининг на гестоза

тест	обосновка
Хематокрит	Хемоконцентрацията потвърждава диагнозата на прееклампсия (повече от 37% хематокрит) и служи като индикатор на тежест на заболяването стойности може да бъде ниска, ако прееклампсия придружава от хемолиза
Броят на тромбоцитите	Тромбоцитопения по-малка от 100 хиляди в ml потвърждава тежка гестоза
Съдържание на протеин в урината	Хипертонията в комбинация с протеинурия> 300 mg / ден показва тежка гестоза
Концентрация на серумния креатинин	Увеличаването на концентрацията на креатинин, особено в комбинация с олигурия, включва тежка гестоза
Концентрация на пикочната киселина в кръвния серум	Повишава серумната концентрация на пикочна киселина
Активност на трансаминазите в серума	Повишената активност на трансаминазите в серума предполага тежка жестоза с участието на черния дроб
Концентрация на албумина в серума	Намаляването на концентрацията на албумин показва степента на увреждане (пропускливост) на ендотела

Критерии за диагностициране на NELP-сироид

• Болка в епигастриума или дясно хипохондриум.
• Склера и кожата.
• Хемолизирана хемолизирана кръв, хипербилирубинемия, LDH> 600 единици.
• Увеличаване на активността на чернодробните ензими AST> 70 единици.
• Тромбоцитопения, броя на тромбоцитите по-малко от 100x10 ⁹ / L.

Гестоза - Диагноза

Лечение гестоза

Лечение на гестазата

Индикациите за предаване са тежка гестоза и прееклампсия. Бременността се удължава, докато се поддържа адекватното състояние на вътрематочната среда, за да се поддържа растежа и развитието на плода, без да се застрашава здравето на майката. Лечението трябва да се провежда при едновременно включване на акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматор, за предпочитане в специализирана единица за интензивно лечение.

Гестоза - Лечение

Лечението на тежка гестоза включва предотвратяване на конвулсивен синдром, антихипертензивна и инфузионно-трансфузионна терапия (ITT).

Предотвратяване на конвулсивни сироиди

Магнезиев сулфат

При бременни жени с тежка гестоза и прееклампсия се използва магнезиев сулфат за предотвратяване на емлампически припадъци. Началната доза от 4 g се дава в рамките на 10-15 минути и след това се поддържа поддържаща инфузия със скорост от 1-2 g / h. След това се достига кръвта и в рамките на 4 часа се поддържа терапевтичната концентрация на магнезиев сулфат, равна на 4-6 mmol / l. На фона на въвеждането на магнезиев сулфат трябва да се следи рефлекс на коляното и диуреза. Изчезването на рефлекса на коляното е признак на хипермагнезия. В този случай инфузията с магнезиев сулфат трябва да бъде спряна, докато се появи рефлексът на коляното. Магнезиевите йони циркулират в кръвта в свободна и свързана с плазма форма. Изхвърля се от бъбреците. Полуживотът при здрави хора е около 4 часа. Нарушенията на бъбречната функция (диуреза по-ниска от 35 ml / h) могат да причинят хипермагнезиемия и следователно дозата на магнезиев сулфат трябва да се намали.

В терапевтичната концентрация магнезиевият сулфат инхибира невромускулната трансмисия и CNS чрез повлияване на рецепторите на глутаминова киселина. При високи дози може да доведе до нарушения в сърцето и брадикардия. Най-опасният, животозастрашаващ ефект на магнезиевия сулфат е респираторната депресия, дължаща се на забавянето на невромускулната трансмисия. В случай на предозиране, 1 g калциев глюконат или 300 mg калциев хлорид се инжектира интравенозно.

Ефекти на магнезиевия сулфат

вещи	Концентрация на магнезиеви йони в кръвната плазма, mmol / l
Нормално ниво в плазмата	1.5-2.0
Терапевтичен диапазон	4.0-8.0
Електрокардиографски промени (удължаване на PQ интервала, разширяване на QRS комплекса)	5.0-10.0
Загуба на дълбоки сухожилни рефлекси	10.0
Депресия на дишането	12.0-15.0
Респираторен арест, синоатриална и AV блокада	15.0
Сърдечна недостатъчност	20,0-25,0

Антиконвулсантната терапия се провежда в рамките на 24 часа след раждането.

Антихипертензивна терапия

Антихипертензивно лечение препоръчва, ако BP надвишава 140/90 mm Hg диастолично артериално налягане трябва да бъде намалена значително, тъй като това може да доведе до намаляване на намаляване на доставките на плацентата кръв, за да изберете и терапия контролни лекарства адекватност определяне целесъобразни централни хемодинамични параметри (ехокардиография, rheovasography), ежедневно наблюдение на кръвното налягане Диуретиците са посочени само за лечение на AL.

Антихипертензивна терапия

Наркотикът	клас	Терапия на прееклампсия	Терапия на тежка гестоза	Странични ефекти
Клонидин	А-Адреномиметик	100-300 mcg iv	До 300 микрограма / ден в / м или ентерално	Успокояването Синдром анулиране
Г-н idralazin	Периферический вазодилататор	5-10 mg iv, могат да бъдат въведени отново след 15-30 минути	20-40 mg	Рефлексна тахикардия
Нифедипин	Блокирането на бавните калциеви канали	10 mg на всеки 15-20 минути, докато ефектът се постигне Парентерално бавно 6-10 μg / kg и след това с инфузомат 6-14.2 μg / kg на минута	10-30 mg перорално	Главоболие Рефлексна тахикардия
Лабеталол	А-, р-адрено-блокер	5-10 mg iv, можете отново да удвоите дозата за 15 минути до максималната доза от 300 mg	100-400 mg перорално след 8 часа	Брадикардия при плода и майката
Пропранолол	Неселективен блокера на β-адреналина	10-20 mg перорално	10-20 mg перорално	Брадикардия на майката

Препаратите от първия ред могат да се считат за нифедипин, клонидин, анаприлин. Употребата на нитроглицерин и натриев нитропрусид има сериозни усложнения и не се препоръчва. Употребата на атенолол е свързана с вътрематочно забавяне на растежа на плода. Резултатите от няколко рандомизирани проучвания показват, че антихипертензивната терапия при жени с прееклампсия или прееклампсия не подобрява перинаталните резултати.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Инфузионно-трансфузионна терапия

Поради вазоспазъм, пациентите с прееклампсия имат намален съдов обем и са чувствителни към натоварването с течност. Необходимо е да се въздържат от въвеждането на големи обеми течност, тъй като е възможно хиперхидратацията и AL. В същото време е невъзможно напълно да се изостави въвеждането на инфузионни разтвори.

Умерената дехидратация е по-добра от хиперхидратацията. Обемът на ITT е приблизително 1-1,2 л / ден. Предпочитание се дава на кристалоидите. Скоростта на инфузия е не повече от 40-45 ml / h (максимум - 80) или 1 ml / (kgh). През първите 2-3 дни диурезата трябва да бъде положителна (отрицателен течен баланс). Оптималната CVP е 3-4 cm вода. Чл. Диуретиците се използват само при OL. Трансфузията на албумина е възможна само при хипоалбуминемия (по-малко от 25 g / l), по-добре след раждането.

Инфузионното натоварване е необходимо за епидурална анестезия, парентерална антихипертензивна терапия, интравенозно приложение на магнезиев сулфат, за олигурия или признаци на централна дехидратация (с ниска CVP).

Терапия на NELP-сироида

• Приоритет е изключването на руптурата на черния дроб и кървенето.
• Хемолизата и тромбоцитопенията са индикации за извършване на плазмафереза в плазмения обмен с допълнителна инжекция на FFP.
• Необходимо е да се въздържате от трансфузия на тромбоцити, ако няма активно кървене.
• Назначаването на глюкокортикоиди (според различни данни, от 10 mg дексаметазон интравенозно на всеки 12 часа).

Помощ за анестезия

По време на цезарово сечение епидермалната анестезия е по-предпочитана в сравнение с общото (изключване на еклампсия). Последните проучвания показват, че спиналната и комбинираната спинална епидурална анестезия е също толкова безопасна, колкото епидуралната. Предимства на регионалната анестезия - контрол на кръвното налягане, повишен бъбречен и uteroplacental кръвен поток, предотвратяване на конвулсивен синдром. Опасностите от обща анестезия са хемодинамичната нестабилност по време на индукцията, интубацията и ектубацията на трахеята. Хипертонията и тахикардията могат да бъдат причина за повишено вътречерепно налягане (ICP). Рискът от регионална анестезия обикновено се свързва с развитието на епи- и субдурален хематом.

По време на раждането, чрез естествен раждаещ канал, се извършва епидурална анестезия. Въпреки тромбоцитопенията, образуването на епидурални и субдурални хематоми е изключително рядко при акушерството. Въпреки това, обикновено степента на забрана на регионалната анестезия (броят на тромбоцитите е 70-80x10 ³ / mm ³ ).

[44], [45], [46]