Хестоза - Причини и патогенеза

Причини

Причините за развитие на гестоза зависят от много фактори, са сложни и не са напълно проучени. Въпреки многобройните проучвания, все още няма консенсус относно причините за гестозата в целия свят. Няма съмнение, че заболяването е пряко свързано с бременността, тъй като спирането ѝ преди развитието на тежки усложнения винаги насърчава възстановяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Много фактори участват в генезиса на гестозата, но механизмът на задействане на това заболяване все още е неизвестен.

Гестозата е заболяване, свързано с имплантирането на оплодената яйцеклетка, като е доказано, че основите на заболяването се полагат в ранните етапи на бременността.

Поради имунологични и генетични характеристики, бременните жени по време на имплантацията изпитват инхибиране на миграцията на трофобласта и липса на трансформация на мускулния слой в спиралните артерии, които запазват морфологията на небременни жени, което ги предразполага към спазъм, намален интервилален кръвоток и хипоксия.

Хипоксията, развиваща се в тъканите на утероплацентарния комплекс, причинява увреждане на ендотела с нарушаване на неговите тромборезистентни и вазоактивни свойства, освобождаването на медиатори (ендотелин, серотонин, тромбоксан), които играят ключова роля в регулирането на хемостазата и съдовия тонус. Една от причините, способни да причинят ендотелна дисфункция, може да бъде недостатъчното освобождаване на ендотелния релаксиращ фактор, идентифициран с азотен оксид, най-мощният дилататор, синтезиран от ендотелните клетки, чието ниво е рязко намалено при гестоза. Успоредно с тези промени се наблюдава нарушение на синтеза и дисбаланса на простаноиди от майчин и фетален произход (простагландини от класове E и F, простациклин, тромбоксан и др.), които осигуряват динамичен баланс в хомеостазната система, а също така предизвикват необходимите промени в организма на жената по време на бременност.

Недостатъчното производство на простациклин и простагландин Е или хиперпродукцията на простагландин F и тромбоксан води до генерализиран съдов спазъм и повишаване на общото периферно съдово съпротивление (ОПСС), намаляване на сърдечния дебит, намаляване на кръвния поток и гломерулната филтрация на бъбреците и нарушена микроциркулация в плацентата.

Тромбофилните нарушения възникват поради наличието на генетични промени в редица фактори на кръвосъсирването при жените: резистентност към протеин С, вроден дефицит на протеин S и антитромбин, както и други генетични нарушения в системата на кръвосъсирване.

Освен това, една от основните патогенетични връзки в развитието на гестозата е отлагането на циркулиращи имунни комплекси в жизненоважни органи и тяхното увреждане. При 93% от бременните жени, претърпели гестоза, дори при липса на патоморфологични промени в бъбреците, са открити отлагания на имуноглобулини от класове G, M и A.

Основните звена в патогенезата на гестозата:

• генерализиран вазоспазъм;
• хиповолемия;
• нарушение на реологичните и коагулационните свойства на кръвта;
• ендотоксемия;
• тъканна хипоперфузия;
• нарушаване на структурните и функционалните свойства на клетъчните мембрани с промени в клетъчната активност;
• исхемични и некротични промени в тъканите на жизненоважни органи с нарушаване на тяхната функция.

Класическата триада от симптоми на гестоза (оток, протеинурия, хипертония), описана през 1913 г. от немския акушер-гинеколог Зангемайстер, се причинява от редица патогенетични фактори, които са тясно свързани помежду си.

1. Генерализиран съдов спазъм (главно в артериалната кръвоносна връзка) води до повишено вътресъдово налягане, застой на кръвта в капилярите и повишена пропускливост на малките съдове. В резултат на тези процеси се увеличава OPSS, което води до развитие на артериална хипертония и нарушения на кръвообращението в жизненоважни органи. Степента на повишаване на OPSS е в пряка зависимост от тежестта на гестозата.
2. Дългосрочният съдов спазъм води до миокардна дисфункция, което води до развитие на исхемична кардиомиопатия. Ехокардиографското изследване на централните хемодинамични параметри при бременни жени с гестоза разкри следните характеристики: с увеличаване на тежестта на гестозата се наблюдава достоверно намаляване на инсулта и сърдечните индекси. Хипокинетичните и еукинетичните типове централна майчина хемодинамика се откриват най-често при гестоза. В същото време съществува правопропорционална връзка между типа централна майчина хемодинамика и тежестта на гестозата. Така, при хиперкинетичния тип централна майчина хемодинамика, лека гестоза е открита в 85,3% от случаите, а тежка гестоза не е открита в нито един. В същото време, при хипокинетичния тип централна хемодинамика, лека гестоза е открита само в 21,2% от случаите.
3. Хемодинамичните нарушения в бъбречните съдове водят до исхемия на бъбречната кора. Тежестта на нарушенията на бъбречния и интрареналния кръвоток зависи пряко от вида на централната майчина хемодинамика и тежестта на гестозата. При лека степен на гестоза нарушенията на бъбречния и интрареналния кръвоток се откриват само в 30%, при средна степен - в 60%, а при тежка степен - в 92%. Клинично нарушенията на бъбречното кръвообращение се проявяват с развитие на бъбречна недостатъчност, намаляване на гломерулната филтрация и намаляване на диурезата, протеинурия, задържане на вода и натрий. Спазмът на бъбречните съдове и бъбречната исхемия осигуряват прекомерно освобождаване на ренин и ангиотензин, което допринася за още по-голям ангиоспазъм и повишаване на артериалното налягане.
4. Церебралният съдов спазъм причинява намаляване на мозъчния кръвоток, което се потвърждава от резултатите от доплеровото изследване на кръвния поток в системата на каротидните артерии. Церебралните хемодинамични нарушения обаче не зависят от първоначалния тип централна майчина хемодинамика. Според нашите данни, изразени нарушения на кръвния поток в системата на каротидните и супратрохлеарните артерии се наблюдават само при гестоза с бързо нарастване на клиничните симптоми. Тези промени създават условия за развитие на оток на мозъка и неговите мембрани, което клинично се проявява с мозъчни симптоми, а в особено тежки случаи - с поява на гърчове (еклампсия).
5. Спазъмът на маточните и спиралните артерии води до нарушаване на утероплацентарното кръвообращение, което от своя страна причинява нарушаване на феталния и фетално-плацентарния кръвоток. Нарушаването на утероплацентарно-феталната хемодинамика води до хронична хипоксия и затруднено задържане на кръв в утероплацентарните артерии (ЗУР). Тежестта на утероплацентарно-феталните хемодинамични нарушения също зависи пряко от вида на КМГ и ясно корелира с тежестта и продължителността на гестозата. Специално внимание заслужава анализът на наблюденията с двустранно нарушаване на кръвотока в маточните артерии. При този тип хемодинамични нарушения умерени форми на гестоза са открити в 30% от наблюденията, а тежки форми - в 70%. Трябва да се отбележи, че нарушенията на утероплацентарното кръвообращение и интраплацентарното кръвообращение се откриват чрез доплерово изследване още в началото на втория триместър на бременността.
6. При анализ на динамиката на промените в OPSS и показателите на съдово съпротивление в каротидните, бъбречните, маточните, спиралните артерии, пъпната артерия и нейните терминални клонове, беше установено, че при неусложнена бременност максимално намаление на периферното съдово съпротивление се наблюдава в маточните и спиралните артерии, пъпната артерия и нейните терминални клонове. Тези промени имат компенсаторно-адаптивен характер и са насочени към създаване на оптимални условия за нормално развитие на плода. В същото време, при гестоза, OPSS се увеличава в най-голяма степен, а най-малко увеличение на съдовото съпротивление е отбелязано в маточно-плацентарно-феталното кръвообращение. Получените от нас данни могат да се разглеждат като доказателство, че при гестоза, въпреки намаляването на обемните показатели на централната хемодинамика и системния съдов спазъм, се формират компенсаторно-адаптивни механизми, насочени предимно към нормалното функциониране на системата майка-плацента-плод, и едва когато те се изчерпят, се развива фетоплацентарна недостатъчност и вътрематочно забавяне на растежа на плода.
7. В редица наблюдения, изразените промени в съдовете допринасят за отлагането на фибрин в лумена им, агрегацията на еритроцити и тромбоцити. В този случай перфузията на жизненоважни органи се влошава още повече и се формира синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
8. Нарушенията на кръвообращението причиняват намаляване на детоксикационната активност и протеинообразуващата функция на черния дроб. Развиващата се в този случай хипо- и диспротеинемия водят до намаляване на осмотичното и онкотичното налягане, което от своя страна допринася за появата на хиповолемия, хемоконцентрация и задържане на вода и натрий в интерстициалното пространство.
9. Дразненето на ангиорецепторите води до образуване на хиповолемия. Последната е причина за патологична реакция на централната нервна система и хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, увеличавайки производството на антидиуретичен хормон, 17-оксикортикостероиди, алдостерон, което също допринася за задържането на натрий и вода в организма.

В резултат на цялостно проучване на централната хемодинамика и бъбречния, мозъчния, маточно-плацентарно-феталния и интраплацентарния кръвоток, както и анализ на резултатите от бременността и раждането, бяха идентифицирани 4 патогенетични варианта на системна майчина хемодинамика при гестоза:

1. Хиперкинетичен тип КМГ независимо от стойностите на OPSS и еукинетичен тип КМГ с нормални числени стойности на OPSS. При този тип се регистрират умерени нарушения на мозъчното, бъбречното, маточно-плацентарното и интраплацентарното кръвообращение.
2. Еукинетичен тип КМГ с повишени стойности на OPSS (повече от 1500) и хипокинетичен тип КМГ с нормални стойности на OPSS. При този тип се регистрират нарушения на кръвотока предимно от I и II степен в системата на бъбречните артерии, маточно-плацентарно-фетален и интраплацентарен кръвоток.
3. Хипокинетичен тип CMG с повишен OPSS. При този тип се откриват тежки нарушения на бъбречния, утероплацентарно-феталния и интраплацентарния кръвоток в 100% от наблюденията.
4. Тежки нарушения на мозъчната хемодинамика (повишаване на PI във вътрешните каротидни артерии над 2,0 и - или ретрограден кръвен поток в супраблоковите артерии). Този тип се характеризира с форми на гестоза с бързо начало и нарастване на клиничната картина (в рамките на 2-3 дни) и развитие на прееклампсия, като максималният период от регистриране на патологични стойности на кръвния поток във вътрешните каротидни артерии до развитието на клиничната картина на прееклампсия не надвишава 48 часа.

Форми

(010-016) Отоци, протеинурия и хипертонични нарушения по време на бременност, раждане и следродилен период

• 010 Предшестваща хипертония, усложняваща бременността, раждането и следродилния период
  • 010.0 Предшестваща есенциална хипертония, усложняваща бременността, раждането и следродилния период
  • 010.1 Предшестваща периваскуларна хипертония, усложняваща бременността, раждането и послеродовия период
  • O10.2 Предшестваща бъбречна хипертония, усложняваща бременността, раждането и послеродовия период
  • 010.3 Предшестваща сърдечно-съдова и бъбречна хипертония, усложняваща бременността, раждането и следродилния период
  • O10.4 Предшестваща вторична хипертония, усложняваща бременността, раждането и послеродовия период
  • O10.9 Предшестваща хипертония, усложняваща бременността, раждането и послеродовия период, неуточнена
• 011 Предшестваща хипертония със съпътстваща протеинурия
• 012.2. Оток, предизвикан от бременност, с протеинурия
• 013 Хипертония, предизвикана от бременност, без значителна протеинурия
• 014.0 Прееклампсия (нефропатия) с умерена тежест
  • 014.1 Тежка прееклампсия
  • 014.9 Прееклампсия (нефропатия), неуточнена
• 015 Еклампсия
  • Включва: конвулсии, причинени от състояния, класифицирани в категории 010–014 и 016
  • 015.0 Еклампсия по време на бременност
  • 015.1 Еклампсия при раждане
  • 015.2 Еклампсия в следродилния период
  • O15.3 Еклампсия, неуточнена по време
• 016 Майчина хипертония, неуточнена. Преходна хипертония по време на бременност

Гестозата се нарича болест на теориите, тъй като за нейното обяснение са използвани различни фактори. Съществуват няколко допълващи се теории за гестозата, включително неврогенна, бъбречна, плацентарна, имунологична и генетична. В момента ролята на ендотелната дисфункция в генезиса на гестозата се счита за най-важна. Дезадаптацията на функцията на ендотелните клетки действа като спусък за интраваскуларна хиперкоагулация на тромбоцитите, която е присъща на всички форми на гестоза.

Всяка отделна теория не може да обясни разнообразието от клинични прояви, но много елементи от обективно регистрирани отклонения се потвърждават в патогенезата на промените, настъпващи по време на гестоза.

Сред рисковите фактори за развитие на гестоза водещото място принадлежи на екстрагениталната патология (64%). Най-важните от тях са:

• хипертония извън бременност (25%);
• бъбречна патология (80% от първородните с гестоза страдат от бъбречно заболяване, потвърдено чрез бъбречна биопсия);
• съдови заболявания (50%), включително 10% с хронична венозна недостатъчност;
• ендокринна патология (диабет - 22%, дислипидемия - 17%, затлъстяване - 17%);
• автоимунни заболявания (67%).

Други рискови фактори за развитие на гестоза включват:

• възрастта на бременните жени е под 17 и над 30 години;
• чести инфекции на горните дихателни пътища;
• многоплодна бременност;
• генетичен фактор (повишена честота на мутантната форма на метилентетрахидрофолат редуктаза, заместване 677 C–T);
• професионални опасности;
• неблагоприятни социални и битови условия;
• наличието на гестоза, перинатална заболеваемост и смъртност по време на предходна бременност.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]