Резус-конфликт по време на бременност: диагноза

Внимателно събиране и анализ на анамнезата

I. Определяне на кръвна група, Rh фактор на съпрузите, Rh-антитела.

II. Оценка на анамнестични рискови фактори за имунизация с резус.

1. Фактори, свързани с предишни бременности:
   • извънматочна бременност;
   • прекъсване на бременността (спонтанен аборт, изкуствен аборт, пренатална фетална смърт);
   • Инвазивни процедури по време на предишни бременности (амниоцентеза, кървене);
   • кървене по време на предишни бременности (отделяне на нормална и ниско разположена плацента, коремна травма, таза);
   • характеристики на доставянето (цезарово сечение, ръчно изследване на матката след раждането, ръчно отстраняване на плацентата и изхвърляне на плацентата); извършване на профилактика на имунизацията с резус по време на предишни бременности или в пуерперията (какво лекарство, в какви дози).
2. Фактори, които не са свързани с бременност:
   • Кръвопреливане без фактор на резус, използване на една спринцовка от наркомани.

III. Информация за предишни деца или резултати от предишни бременности, особено внимание се отделя на тежестта на хемолитичната болест при предишното дете.

• Във връзка с нарастващия риск за фетуса по време на последваща бременност е важно да се разбере в каква гестационна възраст са се появили признаците на хемолитична болест при предишното дете и тежестта на хемолитичното заболяване на новороденото.
• Характеристиките на терапията на предишното дете, по-специално дали заместителната кръвопреливане (колко пъти) или фототерапията индиректно показват степента на хипербилирубинемия и анемия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Оценка на резус имунизацията при бременни жени

• Ако майката и бащата имат Rh-отрицателна кръв, няма нужда от по-нататъшно динамично определяне на нивата на антитела.
• В случай, когато бременна жена с Rh-отрицателна кръв има партньор с Rh-положителна кръв, следващата стъпка е да се определи титъра на антителата в динамиката.
• Наличието на информация за предишни титри на антителата е необходимо, за да се реши дали до момента е имало имунизация или е развита при тази бременност.
• Редки може да предизвика свръхчувствителност (около 2% от всички случаи), наречена "баба теория" - сенсибилизиране жени с резус-отрицателна кръв при раждането, причинени от излагане на Rh-положителни еритроцити на майка си.
• Определяне на антитяло клас: IgM (пълен антитяло) не представлява риск по време на бременност плода, IgG (непълна антитяло) може да доведе до хемолитична болест на плода, така че, когато установи, необходима за определяне на титъра на антитела.

При наличие на предварителна имунизация може да се развие хемолитично заболяване на плода по време на първата бременност.

[7], [8]

Рискови фактори за имунизацията с резус

• Спонтанен аборт - 3-4
• Изкуствен аборт - 2-5
• Ектопична бременност <1
• Бременността на срока преди раждането е 1-2
• Раждане (за съвместимост с системата ABO) - 16
• Дете (при несъвместимост с AB0) - 2-3,5
• Амниоцентеза - 1-3
• Трансфузия на Rh-положителна кръв - 90-95

Специални методи на изследване

Най-честият метод за откриване на антитела са преките и индиректните сонда на Coombs с използването на антиглобулинов серум. Активността на антителата обикновено се оценява според техния титър, но титърът и активността не винаги съвпадат.

Съгласно серологичните свойства, антителата са разделени на пълни или солени, аглутинини и непълни. Пълните антитела се характеризират със способността да аглутинират еритроцитите, разположени в физиологичен разтвор. Обикновено те се откриват в ранните стадии на имунния отговор и се отнасят до IgM фракцията. Молекулите на пълните антитела са с голям размер. Относителното молекулно тегло на пълните антитела е 1 000 000, което предотвратява преминаването им през плацентарната бариера. Следователно, те не играят значителна роля в развитието на хемолитична болест при плода. Непълните антитела (блокиране и аглутиниране) реагират с еритроцитите в колоидна среда, серум, албумин. Те принадлежат към фракциите на IgG и IgA. Блокирането на антителата повишава чувствителността на еритроцитите без аглутиниране.

Ресус сенсибилизирането се определя при титър 1: 4 и повече. При бременност, усложнена от Rh-сенсибилизация, титри на антителата се използва за оценка на риска от хемолитично заболяване на плода.

Рискът за плода при значително антитяло титър от 1:16 или повече и показва необходимостта от амниоцентеза, поради факта, че веднъж майката антитяло титър открити 01:16 определя риска от смърт на плода в 10% от случаите.

Титърът на индиректен тест на Coombs от 1:32 или повече е значителен. Определянето на нивото на антителата трябва да се извършва в същата лаборатория.

Критичното ниво на титъра трябва да бъде определено за всяка лаборатория (това означава, че в резултат на хемолитична болест смъртта на плода не се е появила 1 седмица преди раждането, ако титърът не надвишава критичното ниво). Според различни автори критичното ниво на антителата варира между 1:16 - 1:32 и по-високо.

Титърът на майчините антитела в комбинация с данните от акушерската анамнеза позволява да се предскаже тежестта на хемолитичното заболяване на плода по време на бременност при приблизително 62% от случаите.

С помощта на амниоцентеза и ултразвукова диагностика точността на прогнозиране се увеличава до 89%.

На етапа на развитие съществуват методи за определяне на Rh фактора на фетуса (по време на бременност) чрез циркулиране в кръвта на майката на Rh ген на плода чрез полимеразна верижна реакция. При успешното прилагане на техниката ще е възможно да не се провеждат диагностични, превантивни и лечебни мерки при майките, плодовете на които са Rh-негативни.