Конфликт на Резус при бременност - диагноза

Внимателно събиране и анализ на анамнезата

I. Определяне на кръвна група, Rh фактор на съпрузите, Rh антитела.

II. Оценка на анамнестични рискови фактори за Rh имунизация.

1. Фактори, свързани с предишни бременности:
   • извънматочна бременност;
   • прекъсване на бременността (спонтанен аборт, предизвикан аборт, пренатална смърт на плода);
   • инвазивни процедури по време на предишни бременности (амниоцентеза, кордоцентеза);
   • кървене по време на предишни бременности (отлепване на нормална и ниско разположена плацента, коремна и тазова травма);
   • особености на раждането (цезарово сечение, мануален преглед на следродилната матка, мануално отделяне на плацентата и отделяне на плацентата); прилагане на профилактична Rh имунизация по време на предишни бременности или в следродилния период (с какво лекарство, в какви дози).
2. Фактори, несвързани с бременността:
   • Кръвопреливания без отчитане на резус фактора, споделяне на спринцовки от наркозависими.

III. Информация за предишни деца или резултати от предишни бременности, с особен акцент върху тежестта на хемолитичната болест при предишното дете.

• Поради повишения риск за плода при последващи бременности е важно да се определи гестационната възраст, на която са се появили признаци на хемолитична болест при предишното дете, и тежестта на хемолитична болест при новороденото.
• Характеристиките на предишната терапия на детето, по-специално дали е извършвана обменна трансфузия (колко пъти) или фототерапия, индиректно показват степента на хипербилирубинемия и анемия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Оценка на Rh имунизацията при бременни жени

• Ако майката и бащата имат Rh-отрицателна кръв, няма нужда от допълнително динамично определяне на нивата на антителата.
• В случай че бременна жена с Rh-отрицателна кръв има партньор с Rh-положителна кръв, следващата стъпка трябва да бъде определяне на титъра на антителата във времето.
• Необходимо е да се има предвид информацията за предишни титри на антитела, за да се определи дали имунизацията е била извършена преди или се е развила по време на дадена бременност.
• Рядка причина за сенсибилизация (около 2% от всички случаи), наречена „теория на бабата“, е сенсибилизацията на жена с Rh-отрицателна кръв при раждане поради контакт с Rh-положителните червени кръвни клетки на майка ѝ.
• Определяне на класа на антителата: IgM (пълни антитела) не представляват риск за плода по време на бременност, IgG (непълни антитела) могат да причинят хемолитично заболяване на плода, следователно, ако бъдат открити, е необходимо да се определи титърът на антителата.

При наличие на предишна имунизация, хемолитична болест на плода може да се развие още по време на първата бременност.

[ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори за имунизация срещу Rh антитела

• Спонтанен аборт - 3-4
• Индуциран аборт - 2–5
• Извънматочна бременност < 1
• Доносена бременност до раждане - 1–2
• Раждане (със съвместимост според системата ABO) - 16
• Раждане (с ABO несъвместимост) - 2–3,5
• Амниоцентеза - 1–3
• Преливане на Rh-положителна кръв - 90–95

Специални методи на изследване

Най-разпространеният метод за откриване на антитела е директният и индиректният тест на Кумбс, използващ антиглобулинов серум. Активността на антителата обикновено се оценява по техния титър, но титърът и активността не винаги съвпадат.

Според серологичните свойства антителата се разделят на пълни, или солеви, аглутинини и непълни. Пълните антитела се характеризират със способността да аглутинират еритроцитите в солена среда. Те обикновено се откриват в ранните стадии на имунния отговор и принадлежат към IgM фракцията. Молекулите на пълните антитела са големи. Относителното молекулно тегло на пълните антитела е 1 000 000, което им пречи да преминат през плацентарната бариера. Следователно, те не играят съществена роля в развитието на хемолитична болест при плода. Непълните антитела (блокиращи и аглутиниращи) реагират с еритроцитите в колоидна среда, серум, албумин. Те принадлежат към IgG и IgA фракциите. Блокиращите антитела сенсибилизират еритроцитите, без да ги аглутинират.

Резус-сенсибилизацията се определя при титър 1:4 или повече. При бременност, усложнена от резус-сенсибилизация, титърът на антителата се използва за оценка на риска от хемолитична болест на плода.

Рискът за плода е значителен при титър на антителата 1:16 или повече и показва необходимостта от амниоцентеза, тъй като титър на майчините антитела 1:16, след като бъде открит, определя риска от вътрематочна смърт на плода в 10% от случаите.

Индиректен титър на Кумбс от 1:32 или повече е значим. Определянето на нивата на антителата трябва да се извърши в същата лаборатория.

Критичното ниво на титър трябва да се определи за всяка лаборатория (това означава, че плодът не е починал в резултат на хемолитична болест 1 седмица преди раждането, ако титърът не е надвишил критичното ниво). Според различни автори, критичното ниво на антителата варира в диапазона от 1:16 - 1:32 и по-високо.

Титърът на майчините антитела в комбинация с данни от акушерската анамнеза позволява да се предскаже тежестта на хемолитичната болест на плода по време на бременност в приблизително 62% от случаите.

При използване на амниоцентеза и ултразвукова диагностика, точността на прогнозата се увеличава до 89%.

В процес на разработване са методи за определяне на феталния Rh фактор антенатално (по време на бременност) чрез циркулацията на феталния Rh D ген в кръвта на майката, използващи метода на полимеразно-верижна реакция. Ако методът бъде успешно приложен, ще бъде възможно да се избегнат диагностични, превантивни и терапевтични мерки при майки, чиито плодове са Rh отрицателни.