Гестоза - лечение

В случай на оток, лечението може да се проведе в пренатални клиники. Бременните жени с гестоза, прееклампсия и еклампсия трябва да бъдат хоспитализирани в акушерски болници, разположени в многопрофилни болници с интензивно отделение и отделение за кърмене на недоносени бебета или в перинатални центрове.

Терапията за бременни жени се основава на лечението на симптомите и признаците на вторични прояви на гестоза, с цел намаляване на честотата на усложнения за майката и плода.

Принципите на терапията на гестозата се състоят в създаване на терапевтичен и защитен режим; възстановяване на функцията на жизненоважни органи; и бързо и щадящо раждане.

Създаването на терапевтичен и защитен режим се осъществява чрез нормализиране на функцията на централната нервна система.

Възстановяването на функцията на жизненоважни органи, наред с хипотензивна, инфузионно-трансфузионна (ИТТ) и детоксикационна терапия, нормализиране на водно-солевия метаболизъм, реологичните и коагулационните свойства на кръвта, подобряване на маточно-плацентарния кръвоток, включва нормализиране на структурните и функционалните свойства на клетъчните мембрани.

Лечението на гестозата в момента трябва да се провежда под контрола на:

• ЦВТ (в рамките на 3–4 см H2O);
• диуреза (най-малко 35 мл/ч);
• показатели за концентрация в кръвта (хемоглобин не по-малко от 70 g/l, хематокрит не по-малко от 0,25 l/l, брой еритроцити не по-малко от 2,5×10 ¹² /l и тромбоцити не по-малко от 100×10 ⁹ /l);
• биохимични кръвни показатели (общ протеин не по-малко от 60 g/l, алкална фосфатаза, AST, ALT, общ билирубин, креатинин в рамките на физиологичната норма в зависимост от метода на определяне);
• електролити (K ⁺ не повече от 5,5 mmol/l, Na ⁺ не повече от 130–159 mmol/l). Нормализирането на функцията на централната нервна система се постига чрез седативна и психотропна терапия.

При пациенти с лека до умерена гестоза без екстрагенитална патология се предпочитат успокоителни средства от растителен произход (коренища на валериана с корени или тинктура от коренище на валериана 3 пъти дневно; билка от матерница - течен екстракт - 20 капки 3-4 пъти; билка от вкореняване на божур, коренища и корени - тинктура - 1 чаена лъжичка 3 пъти) в комбинация със сънотворни (нитразепам 1 таблетка през нощта) или транквиланти (диазепам, оксазепам) в дози, зависещи от състоянието.

В случай на умерена гестоза и прееклампсия, всички първоначални манипулации се извършват на фона на невролептоаналгезия, като се използват бензодиазепинови транквиланти, невролептици, аналгетици, антихистамини, барбитурати, както е показано.

Интубацията и изкуствената вентилация са показани при еклампсия и нейните усложнения. В следоперативния или следродилния период майката може да бъде преведена на самостоятелно дишане не по-рано от 2 часа след раждането и само при стабилизиране на систоличното кръвно налягане (не по-високо от 140–150 mm Hg), нормализиране на централното венозно налягане, сърдечната честота и диурезата (повече от 35 ml/h) на фона на възстановяване на съзнанието.

Употребата на гама-хидроксимаслена киселина, калциева сол, е противопоказана поради способността ѝ да причинява артериална хипертония и психомоторна възбуда.

Антихипертензивната терапия се провежда, когато систоличното кръвно налягане надвиши първоначалното ниво преди бременността с 30 mm Hg, а диастоличното кръвно налягане - с 15 mm Hg. Понастоящем се препоръчва следното:

• калциеви антагонисти (магнезиев сулфат до 12 g/ден, верапамил 80 mg 3 пъти дневно, амлодипин 5 mg 1 път дневно);
• блокери и стимуланти на адренергичните рецептори (клонидин 150 mg 3 пъти дневно, бетаксолол 20 mg 1 път дневно, небиволол 2,5 mg 2 пъти дневно);
• вазодилататори (хидралазин 10–25 mg 3 пъти дневно, натриев нитропрусид 50–100 mcg, празозин 1 mg 1–2 пъти дневно);
• ганглионни блокери (азаметониев бромид 5% 0,2–0,75 ml, хексаметониев бензосулфонат 2,5% 1–1,5 ml).

При лека гестоза се използва монотерапия (калциеви антагонисти, спазмолитици); при умерена гестоза се прилага комплексна терапия в продължение на 5-7 дни, последвана от преход към монотерапия, ако има ефект.

Следните комбинации са най-ефективни:

• калциеви антагонисти + клонидин (85%);
• вазодилататори + клонидин (82%).

При тежки форми на гестоза, включително прееклампсия и еклампсия, се провежда комплексна хипотензивна терапия. При ниски стойности на CVP (по-малко от 3 cm H2O), хипотензивната терапия трябва да се предшества от ITT. Магнезиевият сулфат е признат за лекарство по избор. Началната доза е 2,5 g сухо вещество. Общата дневна доза магнезиев сулфат е най-малко 12 g интравенозно под контрол на дихателната честота, почасовата диуреза и активността на колянния рефлекс. Калциевите антагонисти могат да се прилагат едновременно с магнезиев сулфат: верапамил 80 mg/ден или амлодипин 5-10 mg/ден. Калциевите антагонисти могат да се комбинират с клонидин в индивидуална доза. Ако няма ефект от хипотензивната терапия, се прилагат краткодействащи ганглионни блокери (азаметониев бромид) или нитратни производни (натриев нитропрусид).

Инфузионно-трансфузионната терапия (ИТТ) се използва за нормализиране на обема на циркулиращата кръв, колоидно-осмотичното налягане на плазмата, реологичните и коагулационните свойства на кръвта, както и на макро- и микрохемодинамичните параметри.

• В допълнение към кристалоидите (Мафусол - калиев хлорид + магнезиев хлорид + натриев хлорид + натриев фумарат, Хлосол - натриев ацетат + натриев хлорид + калиев хлорид), ITT включва и инфукол.
• Съотношението на колоидите и кристалоидите, обемът на ITT, зависят от стойността на хематокрита (не по-ниска от 0,27 l/l и не по-висока от 0,35 l/l), диурезата (50–100 ml/h), централното венозно налягане (не по-малко от 3–4 cm H2O), параметрите на хемостазата (ниво на антитромбин III не по-малко от 70%, ендогенен хепарин не по-нисък от 0,07 U/ml), артериалното налягане и съдържанието на плазмени протеини (не по-малко от 50 g/l).

Ако колоидите преобладават в състава на ITT, са възможни усложнения като колоидна нефроза и влошаване на хипертонията; при предозиране на кристалоиди се развива хиперхидратация.

При провеждане на ITT (интервенционна терапия с урината) са важни скоростта на приложение на течности и съотношението ѝ към диурезата. В началото на инфузията скоростта на приложение на разтвори е 2-3 пъти по-висока от тази на диурезата, впоследствие, по време или в края на приложението на течности, количеството урина за 1 час трябва да надвишава обема на приложената течност 1,5-2 пъти.

За нормализиране на диурезата при лека до умерена гестоза, ако почивката на легло е неефективна, използвайте диуретични билкови настойки (плодове от хвойна, 1 супена лъжица 3 пъти на ден, листа от мечо грозде, 30 мл 3 пъти на ден, билка от хвощ, листа от ортосифон стаминеус, листа от брусница, цветове от синя метличина, брезови пъпки) и билкови диуретици (тинктура от леспедеза капитата, издънки от леспедеза двуцветна) по 1-2 чаени лъжички на ден.

Ако последните са неефективни, се предписват калий-съхраняващи диуретици (хидрохлоротиазид + триамтерен, по 1 таблетка за 2-3 дни).

Салуретиците (фуроземид) се прилагат при умерена и тежка гестоза с възстановяване на централното венозно налягане до 3–4 cm H2O, общо съдържание на протеин в кръвта най-малко 50 g/l, хиперхидратация и диуреза под 30 ml/h.

Ако няма ефект от приложението на фуроземид в максималната доза (500 mg/ден, разделени на няколко приема), се използва изолирана ултрафилтрация с цел дехидратация.

В случай на остра бъбречна недостатъчност пациентът се прехвърля в специализирано нефрологично отделение за хемодиализа. Нормализирането на реологичните и коагулационните свойства на кръвта трябва да включва един от дезагрегантите. Предписват се дипиридамол (2 таблетки 3 пъти) или пентоксифилин (1 таблетка 3 пъти), или ксантинол никотинат (1 таблетка 3 пъти) или ацетилсалицилова киселина. Дипиридамолът е едно от най-ефективните лекарства, той коригира плацентарния кръвоток, предотвратява плацентарната дистрофия, елиминира феталната хипоксия. Възможно е да се използват антикоагуланти - нискомолекулни хепарини (калциев надропарин, натриев еноксапарин, натриев далтепарин). Дезагрегантите първоначално се използват под формата на интравенозни разтвори, след това - таблетки, в продължение на поне 1 месец.

Показания за употребата на нискомолекулни хепарини (калциев надропарин, натриев еноксапарин, натриев далтепарин) са намаляване на нивото на ендогенен хепарин до 0,07–0,04 U/ml и по-ниско, антитромбин III до 85,0–60,0% и по-ниско, хронометрична и структурна хиперциркулация според данните от тромбоеластограмата, повишаване на тромбоцитната агрегация до 60% и повече. Нискомолекулните хепарини се използват, когато е възможно динамично лабораторно наблюдение на коагулационните свойства на кръвта. Те не трябва да се използват при тромбоцитопения, тежка хипертония (кръвно налягане 160/100 mm Hg и по-високо), тъй като съществува риск от кръвоизлив.

Нормализирането на структурните и функционални свойства на клетъчните мембрани и клетъчния метаболизъм се осъществява чрез антиоксиданти (витамин Е, актовегин, солкосерил), мембранни стабилизатори, съдържащи полиненаситени мастни киселини (фосфолипиди, соево масло + триглицериди, омега-3 триглицериди [20%]).

Корекцията на структурните и функционални нарушения на клетъчните мембрани при бременни жени с лека гестоза се постига чрез включване в лечебния комплекс на таблетки (витамин Е до 600 мг/ден), както и на фосфолипиди (по 2 капки 3 пъти дневно).

При умерена и тежка гестоза, мембранно-активните вещества се прилагат интрамускулно и интравенозно, докато се постигне ефект, последвано от преход към таблетки, курсът продължава до 3-4 седмици.

При пациенти с умерена гестоза и вътрематочно забавяне на растежа на плода при гестационен период до 30-32 седмици или по-малко, соево масло + триглицериди се прилагат по 100 ml на всеки 2-3 дни и Солкосерил по 1 ml в продължение на 15-20 дни.

Комплексната терапия на гестозата е насочена към нормализиране на утероплацентарното кръвообращение. За тази цел се използват допълнително бета-адреномиметици (хексопреналин).

Имунотерапия с алогенни лимфоцити на съпруга (имуноцитотерапия) и имуноглобулин. Механизмът на терапевтичния ефект на имуноцитотерапията с алогенни лимфоцити е свързан с нормализиране на процесите на имунно разпознаване на фетални алоантигени от организма на майката и засилване на супресорните механизми [34]. Имунизацията на майката с алогенни лимфоцити на съпруга, реактивирайки отслабения локален имунен отговор, активира синтеза на интерлевкини и растежни фактори, секрецията на плацентарни протеини, които осигуряват нормалното развитие на бременността. Имуноцитотерапията се провежда веднъж месечно. Оптималните периоди на бременността за имуноцитотерапия са 15-20, 20-24, 25-29 и 30-33 седмица.

Мониторингът се осъществява чрез седмичен общ клиничен преглед в продължение на 1 месец. Честотата на приложение на лимфоцити зависи от клиничния ефект, протеинурията, хемодинамичните параметри, телесното тегло и нивото на плацентарните протеини в кръвния серум.

При лечението на тежки форми на гестоза се използват екстракорпорални методи за детоксикация и дехидратация - плазмафереза и ултрафилтрация.

Показания за плазмафереза:

• тежка гестоза с гестационни периоди до 34 седмици и липса на ефект от ITT с цел удължаване на бременността;
• сложни форми на гестоза (HELLP синдром и остро заболяване на стомашно-чревния тракт) за спиране на хемолизата, дисеминираната интраваскуларна коагулация и елиминиране на хипербилирубинемията. Показания за ултрафилтрация:
• постекламптична кома;
• мозъчен оток;
• нелечим белодробен оток;
• анасарка.

Дискретната плазмафереза и ултрафилтрация се извършват от специалист, преминал обучение в отделението по екстракорпорални методи за детоксикация.

Последните проучвания показват, че калциевите добавки могат да намалят честотата на хипертония, прееклампсия и преждевременно раждане. Интересно е да се отбележи, че бременни жени с трансплантиран бъбрек не са развили гестоза, докато са получавали глюкокортикоидна (метилпреднизолон) и имуносупресивна терапия с цитостатици (циклоспорин), а съществуващата водянка не е прогресирала в по-тежка форма. Освен това, при предотвратяване на дистрес синдром с глюкокортикоиди при жени с тежка гестоза е отбелязано подобрение в състоянието им и възможност за удължаване на бременността им с повече от 2 седмици.

При лечението на гестоза, продължителността на терапията при бременни жени е от голямо значение. При лека гестоза е препоръчително стационарното лечение да се провежда в продължение на 14 дни, при умерена - 14-20 дни. Впоследствие се предприемат мерки за предотвратяване на рецидив на гестоза в условията на женска консултация. При тежка гестоза стационарното лечение се провежда до раждането.

Лечение и управление на бременности при HELLP синдром и AFGB:

• интензивна предоперативна подготовка (ИПП);
• спешно коремно раждане;
• заместителна и хепатопротективна терапия;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв по време на операция и в следродилния период;
• антибактериална терапия.

Лечението на бременни жени и родилки с горепосочените усложнения се извършва с допълнително наблюдение на всеки 6 часа:

• броят на червените кръвни клетки и тромбоцитите;
• общ протеин;
• билирубин;
• протромбинов индекс;
• АЧТТ;
• Време на съсирване на кръвта по метода на Лий-Уайт;
• нивата на чернодробните трансаминази.

Спешното коремно раждане се извършва на фона на сложна интензивна терапия.

Инфузионно-трансфузионната терапия се допълва с хепатопротектори (10% разтвор на глюкоза в комбинация с макродози аскорбинова киселина - до 10 g/ден), заместителна терапия [прясно замразена плазма най-малко 20 ml/(kg x ден), трансфузия на тромбоцитен концентрат (най-малко 2 дози), ако нивото на тромбоцитите е по-малко от 50x10 ⁹ /l]. При липса на тромбоцитен концентрат е допустимо прилагането на най-малко 4 дози богата на тромбоцити плазма, която може да се приготви от резервни донори на различни видове центрофуги в режим на мека седиментация. Ако систоличното кръвно налягане се повиши над 140 mm Hg, е показана относително контролирана хипотония.

Посочената комплексна терапия се провежда на фона на прилагането на глюкокортикоиди (преднизолон най-малко 500 mg/ден интравенозно).

В следоперативния период, на фона на внимателно клинично и лабораторно наблюдение, се продължава попълването на плазмените коагулационни фактори [прясно замразена плазма 12–15 ml/(kg x ден)], хепатопротективната терапия (глутаминова киселина) на фона на масивна антибактериална терапия; плазмафереза и ултрафилтрация се извършват при показания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Тактики за водене на бременност и раждане

Ако лечението на гестоза е ефективно, бременността продължава до момента, който гарантира раждането на жизнеспособен плод, или до настъпване на раждането.

В момента, при тежки форми на гестоза, се използват по-активни тактики за водене на бременността. Показанията за ранно раждане включват не само еклампсия и нейните усложнения, но и тежка гестоза и прееклампсия без ефект от терапията в рамките на 3-12 часа, както и умерена гестоза без ефект от терапията в рамките на 5-6 дни.

В момента показанията за цезарово сечение са разширени:

• еклампсия и нейните усложнения;
• усложнения на гестозата: кома, мозъчен кръвоизлив, остра бъбречна недостатъчност, HELLP синдром, остра бъбречна недостатъчност, отлепване на ретината и кръвоизлив в нея, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента и др.;
• тежка гестоза и прееклампсия с неподготвена шийка на матката и индикации за ранно раждане;
• комбинация от гестоза с друга акушерска патология;
• дългосрочна гестоза (повече от 3 седмици).

Цезаровото сечение при гестоза се извършва под епидурална анестезия. След изваждане на плода, за предотвратяване на кървене, е препоръчително да се прилагат 20 000 IU апротинин интравенозно болус, последвано от 5 IU окситоцин. Интраоперативната кръвозагуба се компенсира с прясно замразена плазма, разтвор на хидроксиетил нишесте (6 или 10%) и кристалоиди.

Ако е възможно раждането на бебето да се осъществи през естествения родилен канал, първо се въвежда простагландинов гел в цервикалния канал или в задния вагинален форникс, за да се подобри функционалното състояние на матката и да се подготви шийката на матката. След подготовката на шийката на матката се извършва амниотомия с последващо предизвикване на раждане.

По време на вагинално раждане в първия етап на раждането, наред с използването на класически методи (ранно разкъсване на околоплодния мехур, адекватна хипотензивна терапия, ITT не повече от 500 ml), се прилага поетапна дългосрочна аналгезия, включително епидурална анестезия.

Във втория етап на раждането, продължаването на епидуралната анестезия е най-оптимално.

При водене на раждането при бременни жени с гестоза е необходимо да се предотврати кървенето през втория период и адекватно да се попълни загубата на кръв в третия и ранния следродилен период.

В следродилния период ITT се провежда изцяло в продължение на поне 3-5 дни, в зависимост от регресията на симптомите на патологичния процес под контрола на клинични и лабораторни данни.

Най-честите грешки при лечението на тежки форми на гестоза:

• подценяване на тежестта на състоянието;
• неадекватна терапия и/или нейното ненавременно прилагане;
• неконтролирана ITT, която насърчава хиперхидратацията;
• неправилни тактики на раждане - раждане през естествения родилен канал при тежки форми на гестоза и техните усложнения;
• неадекватна превенция на кървенето.

Акушерска тактика. Ако лечението на гестоза е ефективно, бременността продължава до периода, който гарантира раждането на жизнеспособен плод или до началото на раждането.

В момента се използват активни тактики за водене на бременността при умерени и тежки форми на гестоза. Показанията за ранно раждане включват не само еклампсия и нейните усложнения, но и тежки форми (без ефект от терапията в рамките на 3-6 часа) и умерени (без ефект от терапията в рамките на 5-6 дни) форми на гестоза.

Показания за цезарово сечение при гестоза са:

1. Еклампсия и нейните усложнения.
2. Усложнения на гестозата (кома, мозъчен кръвоизлив, остра бъбречна недостатъчност, HELLP синдром, остра маточна недостатъчност, отлепване на ретината, ретиналн кръвоизлив, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, фетоплацентарна недостатъчност).
3. Тежка гестоза, прееклампсия с неподготвена шийка на матката.
4. Комбинация от гестоза с друга акушерска патология.

При тежки форми на гестоза цезаровото сечение се извършва само под ендотрахеална анестезия. Използването на епидурална анестезия е допустимо само при леки и умерени форми на гестоза.

Ако е възможно бебето да се роди през естествения родилен канал, за подготовка на шийката на матката трябва да се използват гелове, съдържащи простагландин (цервипрост). След подготовката на шийката на матката се извършва амниотомия с последващо предизвикване на раждане.

По време на вагинално раждане се прилага постепенна дългосрочна аналгезия, включително епидурална анестезия.

Най-често срещаните грешки при лечението на гестоза са:

• подценяване на анамнестични данни и клинични методи на изследване;
• неправилно тълкуване на лабораторни и инструментални методи на изследване;
• неадекватна терапия и нейното ненавременно започване;
• неконтролирана ITT, която насърчава хиперхидратацията;
• неправилни тактики на доставка;
• неадекватна превенция на кървенето.