Гестоза: лечение

При подуване, лечението може да се извърши при консултации с жени. Бременните жени с прееклампсия, прееклампсия и еклампсия бъдат хоспитализирани в родилни домове, разположени в многопрофилни болници с интензивно отделение и звено за грижата за недоносени бебета или перинатални центрове.

Терапията на бременни жени се основава на лечението на симптомите и признаците на вторични прояви на гестоза, като същевременно се преследва целта за намаляване на честотата на усложнения от майката и фетуса.

Принципите на гетозната терапия се състоят в създаването на лечебен и защитен режим; възстановяване на функцията на жизненоважни органи; бърза и нежна доставка.

Създаването на лечебно защитен режим се осъществява благодарение на нормализирането на функцията на централната нервна система.

Възстановяване на функцията на жизненоважни органи заедно с антихипертензивен, инфузията преливане (ITT) и детоксикация терапия, нормализиране на метаболизма вода-сол, реологични и коагулационни свойства на кръв, подобряване на утробата-плацентата кръвен поток включва нормализиране на структурни и функционални свойства на клетъчните мембрани.

Понастоящем е необходимо да се контролира терапията на гестазата:

• CVP (в рамките на 3-4 см от масата на водата);
• диуреза (не по-малко от 35 ml / h);
• концентрацията на кръвни параметри (хемоглобина на най-малко 70 г / л, хематокрит е по-малко от 0,25 л / л, на броя на червените кръвни клетки за поне 2.5 х 10 ¹² / л, и тромбоцити поне 100 х 10 ⁹ / l);
• биохимични показатели на кръвта (общ протеин не по-малко от 60 g / l, алкална фосфатаза, AST, ALT, общ билирубин, креатинин в рамките на физиологичната норма, в зависимост от метода на определяне);
• електролити (К ⁺ не повече от 5.5 mmol / l, Na ⁺ не повече от 130-159 mmol / l). Нормализирането на функцията на централната нервна система се осъществява чрез седативна и психотропна терапия.

При пациенти с лека до умерена прееклампсия без екстрагенитална предпочитание се дава успокоителни билков (валериана коренища с корени или коренища на валериан тинктура 3 пъти на ден; motherwort билка - течен екстракт - 20 капки 3-4 пъти; божур трева да се утвърди, коренище и корени - инфузионни - 1 чаена лъжичка три пъти) в комбинация с хипнотици (нитразепам 1 таблетка през нощта) или анксиолитици (диазепам, оксазепам) при дози, в зависимост от състоянието.

С умерено прееклампсия и еклампсия всички първоначално манипулация извършва на фона neyroleptoanalgezii използване бензодиазепинови анксиолитици, антипсихотици, аналгетици, антихистамини, посочени барбитурати.

Интубацията и изкуствената вентилация са показани за еклампсия и нейните усложнения. В следоперативния или след раждането следродилна периоди трансфер на не по-рано от 2 часа след раждането е възможно, и спонтанно дишане само когато стабилизирането на систоличното кръвно налягане (не повече от 140-150 mm Hg. V.), Нормализиране на CVP, сърдечната честота, отделянето на урина (по- 35 ml / h) на фона на възстановяването на съзнанието.

Употребата на гама-хидроксимаслена киселина, калциева сол е противопоказана поради способността й да причинява артериална хипертония и психомоторно възбуждане.

Хипотензивната терапия се извършва при ниво на систолично кръвно налягане, което надвишава първоначалното преди бременността с 30 mm Hg. И диастолично - с 15 mm Hg. Чл. В момента препоръчваме:

• калциеви антагонисти (магнезиев сулфат до 12 g / ден, верапамил 80 mg 3 пъти дневно, амлодипин 5 mg веднъж дневно);
• блокери и стимулатори на адренергичните рецептори (клонидин 150 mg 3 пъти дневно, бетаксолол 20 mg веднъж дневно, небиволол 2,5 mg 2 пъти дневно);
• вазодилататори (хидралазин 10-25 mg три пъти дневно, натриев нитропрусид 50-100 μg, празозин 1 mg 1-2 пъти дневно);
• ганглион блокери (азаметониев бромид 5% 0,2-0,75 ml, хексаметониев бензенсулфонат 2,5% 1-1,5 ml).

При лека гестоза се използва монотерапия (калциеви антагонисти, антиспазматични средства) със средна степен-сложна терапия в продължение на 5-7 дни с последващ преход към монотерапия в присъствието на ефекта.

Най-ефективни са следните комбинации:

• калциеви антагонисти + клонидин (85%);
• вазодилататоры + клонидин (82%).

При тежки форми на гестоза, включително прееклампсия и еклампсия, се извършва сложна антихипертензивна терапия. При ниски стойности на CVP (по-малко от 3 cm H2O) антихипертензивната терапия трябва да бъде предшествана от ITT. Лекарството по избор е магнезиев сулфат. Началната доза е 2,5 g сухо вещество. Общата дневна доза магнезиев сулфат е не по-малко от 12 g интравенозно под контрола на дихателната честота, почасовата диуреза и активността на коленните рефлекси. Едновременно с магнезиев сулфат могат да се използват калциеви антагонисти: верапамил 80 mg / ден или амлодипин 5-10 mg / ден. Калциевите антагонисти могат да се комбинират с клонидин в индивидуална доза. При отсъствие на ефекта от антихипертензивната терапия се използват късо действащи ганглийни блокери (азаметониев бромид) или нитратни производни (натриев нитропрусид).

Инфузията преливане лечение (ITT) се използва за нормализиране на обема на циркулиращата кръв, колоид осмотичното налягане на плазмата, и реологичните свойства на кръвосъсирването, макро и параметри microhemodynamics.

• Съставът заедно с кристалоид ITT ( "Mafusol" - + калиев хлорид, магнезиев хлорид, натриев хлорид + натриев фумарат + "Chlosol" - натриев ацетат, натриев хлорид + + калиев хлорид) включват Infukol.
• Съотношението на колоиди и кристалоиди обем ITT зависят от стойността на хематокрита (не по-ниска от 0.27 литра / литър и не повече от 0.35 л / л), диуреза (50-100 мл / час), централен венозен налягане (минимум 3-4 см вода . С.), хемостаза индекси (антитромбин III ниво от най-малко 70%, ендогенен хепарин не е по-ниска от 0,07 U / мл), кръвното налягане, съдържание на протеин в плазмата (не по-малко от 50 г / л).

С разпространението на ITT в колоидите са възможни усложнения като колоидна нефроза и влошаване на хипертонията; В случай на предозиране на кристалоиди се развива хиперхидратация.

При провеждането на ITT, скоростта на прилагане на течности и съотношението им към диуреза са важни. В началото на разтвори, скоростта на инфузия на приложение 2-3 пъти по-висока от тази, диуреза, впоследствие на фона или края на приложение, количеството на урината в течност 1Н трябва да надвишава обема на течност се инжектира в 1.5-2.

За нормализиране на диуреза гестоза леки до умерени, без ефект върху лежане на легло използва диуретици fitosbory (хвойна плодове 1 супена лъжица три пъти дневно, мечо грозде листа 30 мл 3 пъти на ден, хвощ билка orthosiphon стволови листа, червена боровинка листа , метличина цветя, брезови пъпки) и билкови диуретици (lespedezy чадъроцветен тинктура lespedezy двуцветна издънки) 1-2 супени лъжици на ден.

При липса на ефект от последното, предписвайте калий-съхраняващи диуретици (хидрохлоротиазид + триамтерен за 1 таблетка в продължение на 2-3 дни).

Салуретиците (фуроземид) се прилагат при умерена до тежка жестоза с възстановяването на CVP до 3-4 cm вода. Съдържанието на общия протеин в кръвта е не по-малко от 50 g / l, хиперхидратация, с диуреза по-малка от 30 ml / h.

При отсъствие на ефекта от приложението на фуроземид при максималната доза (500 mg / ден частично), за целите на дехидратация, се използва изолирана ултрафилтрация.

С развитието на остра бъбречна недостатъчност пациентът се предава на специализиран нефрологичен отдел за хемодиализа. Нормализирането на реологичните и коагулационните свойства на кръвта трябва да включва един от дезагрегантите. Задаване на дипиридамол (2 таблетки 3 пъти) или пентоксифилин (1 таблетка 3 пъти), или xantinol никотинат (1 таблетка 3 пъти) или ацетилсалицилова киселина. Dipiridamole е едно от най-ефективните лекарства, коригира плацентарния кръвоток, предотвратява дистрофията на плацентата, елиминира феталната хипоксия. Възможна употреба на антикоагуланти - хепарини с ниско молекулно тегло (калциев надпарин, натриев еноксапарин, далтепарин натрий). Първоначално разпадащите вещества се използват под формата на интравенозни разтвори, в следните случаи - таблетки, не по-малко от 1 месец.

Показания за използването на нискомолекулни хепарини (надропарин калций, еноксапарин натрий, далтепарин натрий) - намаляване на ендогенен хепарин да 0.07-0.04 U / мл и по-долу, антитромбин III до 85,0-60,0% или по-долу, и хронометрични структурна хиперциркулация според тромбоеластограма, повишена тромбоцитна агрегация до 60% и по-висока. Използват се хепарини с ниско молекулно тегло с възможност за динамично лабораторно наблюдение на свойствата на кръвосъсирването. Те не трябва да се прилага при тромбоцитопения, тежка хипертония (кръвно налягане 160/100 mm Hg. V. Или по-висока), тъй като има опасност от кръвоизлив.

Нормализиране на структурни и функционални свойства на клетъчните мембрани и клетъчния метаболизъм проведени антиоксиданти (витамин Е, aktovegin, Солкосерил) мембрана, съдържаща полиненаситени мастни киселини (фосфолипиди, маслени + триглицериди соя, триглицериди на омега-3 [20%]).

Корекция на структурни и функционални разстройства на клетъчните мембрани при бременни жени с леко прееклампсия достигне комплекс на включване лечение таблетирани лекарства (Витамин Е 600 мг / ден), и фосфолипиди от 2 капки 3 пъти на ден).

При умерена до тежка степен на гестоза, мембранно активните вещества се прилагат интрамускулно и интравенозно, докато се постигне ефектът, последвано от преминаване към таблетки, курса до 3-4 седмици.

При пациенти с умерено и гестоза присъствие вътрематочно развитието на плода по време на бременността до 30-32 седмици или по-малко се прилагат соево масло триглицериди + 100 мл 2-3 дни и "Solcoseril" до 1 мл в продължение на 15-20 дни.

Провежданата комплексна терапия на гестозата е насочена едновременно към нормализиране на утероплацентарното кръвообращение. В допълнение, за тази цел се използват бета-адреномиметици (хексопреналин).

Имунотерапия с алогенни лимфоцити на съпруга (имуноцитотерапия) и имуноглобулин. Механизъм на терапевтични ефекти immunotsitoterapii алогенни лимфоцити е свързано с процеса на нормализиране на имунното разпознаване на алоантигени фетален майчината организъм, и подобряване на механизми супресорни [34]. Имунизация майка алогенни лимфоцити мъжа, реактивиращи отслабва локален имунен отговор, активира синтеза на интерлевкини и растежни фактори, плацентата секреция на протеини, които осигуряват нормалното развитие на бременността. Имуноцитотерапията се провежда веднъж месечно. Оптималната продължителност на бременността за имуноцитотерапия е 15-20, 20-24, 25-29 и 30-33 седмици.

Контролът се извършва чрез седмично общо клинично проучване за 1 месец. Множеството от въвеждането на лимфоцитите зависи от клиничния ефект, протеинурията, хемодинамичните параметри, телесното тегло и нивото на плацентарните протеини в кръвния серум.

Екстракорпорални методи за детоксикация и дехидратация - плазмафереза и ултрафилтрация - се използват при лечението на тежки форми на гетоза.

Индикации за плазмафереза:

• тежка гестоза с бременност до 34 седмици и без ефект на ITT с цел удължаване на бременността;
• сложни форми на прееклампсия (HELLP-синдром и OZHGB) за облекчаване на хемолизата, DIC-синдром, елиминиране на хипербилирубинемия. Индикации за ултрафилтрация:
• пост-еклампсия кома;
• оток на мозъка;
• неконтролируем белодробен оток;
• Аназарка.

Дискретната плазмафереза и ултрафилтрация се извършват от специалист, който е бил обучен в отдела за екстракорпорални методи за детоксикация.

Изследванията от последните години показват, че калций-съдържащи добавки позволяват да се постигне намаляване на честотата на хипертензия, преклампсия, преждевременно раждане. Интересно е да се отбележи, че при бременни жени с трансплантиран бъбрек по време на лечението с глюкокортикоиди (метилпреднизолон) и immunnosupressivnoy цитостатично лечение (циклоспорин) не се развива прееклампсия и които са имали воднянка не се превърна в по-тежка форма. В допълнение, по време на профилактика на синдром на глюкокортикоиди дистрес при жени с тежки прееклампсия, че е значително подобрение и способността да се удължи техния бременност в продължение на повече от 2 седмици.

При лечението на гетозата, продължителността на лечението при бременни жени е важна. При лека гестоза се препоръчва болнично лечение в рамките на 14 дни, средно 14-20 дни. В бъдеще се предприемат мерки за предотвратяване на повторната поява на жестокост при консултация с жена. При тежка гестоза болничното лечение се извършва преди раждането.

Управление и лечение на бременни жени с HELLP-синдром и OBZHB:

• интензивна предоперативна подготовка (ITT);
• спешна коремна доставка;
• заместване и хепатопротективна терапия;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв по време на операция и в следродилния период;
• антибактериална терапия.

Лечението на бременни жени и пуерперии за тези усложнения се извършва с допълнителен контрол на всеки 6 часа:

• броя на еритроцитите и тромбоцитите;
• общ протеин;
• билирубин;
• протромбинов индекс;
• аРТТ;
• времето за коагулация на кръвта според Лий-Уайт;
• ниво на чернодробните трансаминази.

Спешното подаване на корема се извършва на фона на сложна интензивна терапия.

Инфузията трансфузия терапия комплемента Хепатопротектори (10% глюкозен разтвор се смесва с makrodozami аскорбинова киселина - до 10 г / г) заместителна терапия [прясно замразена плазма е не по-малко от 20 мл / (kghsut), трансфузия на тромбоцити концентрат (най-малко 2 дози) с брой на тромбоцитите по-малко от 50х10 ⁹ / l]. При липса на тромбоцитите приемлива прилагане на поне 4 дози на плазма, богата на тромбоцити, които могат да бъдат събрани от резерва донор на различни видове центрофуги в режим мека утаяване. С повишение на систолното кръвно налягане над 140 mm Hg. Чл. Показва провеждането на относително контролирана хипотония.

Тази комплексна терапия се извършва на фона на прилагане на глюкокортикоиди (преднизолон поне 500 mg / ден интравенозно).

Следоперативно сред изчерпателни клинични и лабораторни наблюдение продължава попълване на фактори на кръвосъсирването плазма [12-15 мл прясно замразена плазма / (kghsut)], хепатопротективно терапия (глутаминова киселина) срещу масивна антибиотична терапия, плазмафереза се извършва на указания и ултрафилтрация.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Тактики за управление на бременността и раждането

С ефективността на продължаващата терапия с гетоза, бременността продължава до времето, което гарантира раждането на жизнеспособен плод или преди началото на раждането.

Понастоящем при тежки форми на гестоза се провеждат по-активни тактики за управление на бременността. Показанията за преждевременно раждане служи не само еклампсия и неговите усложнения, но тежка степен на прееклампсия и прееклампсия, без ефект от терапията за 3-12 часа, а средната тежест на прееклампсия при липса на ефект от терапията в рамките на 5-6 дни.

Понастоящем показанията за цезарово сечение са разширени:

• еклампсия и нейните усложнения;
• усложнения на прееклампсия. Кома, мозъчен кръвоизлив, остра бъбречна недостатъчност, HELLP синдром, OZHGB, отлепване на ретината и кървене при преждевременно й отделяне на нормално разположен плацента и др;
• тежка гестоза и прееклампсия с нелекуван шийката на матката и наличие на индикации за ранна доза;
• комбинация от гетоза и друга акушерска патология;
• дълготрайна гестоза (повече от 3 седмици).

Цезарово сечение при жестове се извършва на фона на епидурална анестезия. След екстракция на фетуса за профилактика на кървене, препоръчително е да се инжектират 20 000 единици интравенозно болус на апротинин, последвани от 5 IU окситоцин. Интраоперативната загуба на кръвта се компенсира с прясно замразена плазма, разтвор на хидроксиетил нишесте (6 или 10%) и кристалоиди.

Когато е възможно позоваване родове вагинално рано за подобряване на функционалното състояние на матката и шийката на цервикалния канал в препарат или в задната вагинално форникс прилага простагландин гела. С подготвения шийката на матката матката се амниотомира с последваща индукция.

За вагинално раждане канал в първия етап на труда, заедно с използването на класически методи (ранно откриване на мембраните, подходящо антихипертензивно лечение, ITT не повече от 500 мл) се провежда поетапно с удължено аналгезия, включително епидурална.

Във втория етап на раждането, най-оптималното продължение на епидуралната анестезия.

При прилагане на раждането при бременни жени с gestosis, е необходимо предотвратяване на кървене през втория период, адекватно заместване на кръвната загуба в третия и ранния следродилен период.

В периода след раждането ITT се провежда пълно в продължение на най-малко 3-5 дни, в зависимост от регресията на симптомите на патологичния процес под контрола на клиничните и лабораторни данни.

Най-честите грешки при лечението на тежки форми на гестоза:

• подценяване на тежестта на състоянието;
• неадекватна терапия и / или непредвидено поведение;
• неконтролируема ITT, която насърчава хиперхидратацията;
• неправилна тактика на доставката - управление на ражданията чрез естествени родилки при тежки форми на гестация и техните усложнения;
• неадекватна профилактика на кървене.

Акушерска тактика. Ако има ефект от продължаващата терапия с гетоза, бременността продължава до времето, гарантиращо раждането на жизнеспособен плод или преди началото на раждането.

Понастоящем, при умерени и тежки форми на гестация, се провежда активна тактика за управление на бременността. Показанията за преждевременно раждане не е само еклампсия и неговите усложнения, но тежка (без ефект от лечението в продължение на 3-6 часа) и умерено (в отсъствието на ефекта на лечението в рамките на 5-6 дни) образува гестоза.

Индикациите за цезарово сечение за гестоза са:

1. Еклампсия и нейните усложнения.
2. Усложнения на прееклампсия (кома, мозъчен кръвоизлив, OPN, HELLP синдром, OZHGB, отлепване на ретината, кръвоизлив в нея, Отлепване плацента, placentofetal недостатъчност).
3. Остра, прееклампсия с нелекуван шийката на матката.
4. Комбинация от gestosis с друга акушерска патология.

При тежки форми на гестация цезаровото сечение се извършва само при ендотрахеална анестезия. Използването на епидурална анестезия е допустимо само при леки и умерено тежки форми на гестоза.

Ако е възможно да се извърши раждане чрез естествения родов канал за приготвяне на шийката на матката, трябва да се използват гелове, съдържащи простагландин (цервипрост). С подготвения шийката на матката се извършва амниотомия, последвана от индукция.

Когато се доставя през естествения раждане, се извършва постепенно продължителна аналгезия, включваща епидурална анестезия.

Най-честите грешки при лечението на гетозата са:

• подценяване на историята и клиничните методи на изследване;
• неправилно тълкуване на лабораторно-инструменталните методи на изследване;
• неадекватна терапия и нейното ненавременно начало;
• неконтролируема ITT, която насърчава хиперхидратацията;
• погрешна тактика за доставка;
• неадекватна профилактика на кървенето.