Синдром на HELLP

Сред усложненията, които възникват през последния триместър на бременността, е така нареченият HELLP синдром, който може да бъде опасен както за майката, така и за детето. [ 1 ]

Епидемиология

HELLP синдромът се среща при 0,5-0,9% от бременностите, като честотата се увеличава до 15% при бременни жени с прееклампсия и 30-50% при еклампсия. В две трети от случаите синдромът се проявява в пренаталния период. [ 2 ]

Причини Синдром на HELLP.

При този синдром в късна бременност и рядко в рамките на два до три дни след раждането се наблюдава разрушаване на червените кръвни клетки - хемолиза, повишени нива на чернодробните ензими и значително намален брой тромбоцити в кръвта (под 100 000/μL).

Към днешна дата точните причини за HELLP синдрома (съкращение от Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) са неизвестни и според експерти от професионалната асоциация ACOG (Американски колеж по акушерство и гинекология), той е усложнение или тежка форма на прееклампсия или нефропатия на бременността - с комбинация от повишено кръвно налягане и протеинурия (високи нива на протеин в урината) с други прояви.

Прочетете - прееклампсия и високо кръвно налягане

Въпреки че етиологията на намаляването на тромбоцитите - тромбоцитопенията по време на бременност (която се среща в 8-10% от случаите) се приписва на ефектите на хормони, автоимунни или алергични реакции, дефицит на соли на фолиева киселина (фолат) и дефицит на витамин B12.

А разрушаването на червените кръвни клетки може да е резултат от микроангиопатична хемолитична анемия с автоимунен характер. [ 3 ]

Рискови фактори

Когато етиологията не е напълно изяснена, към рисковите фактори за развитието на този синдром, експертите включват:

• Наличието на прееклампсия (която се среща в 12-25% от случаите) или еклампсия.
• Втора бременност;
• Многоплодна бременност;
• Възраст на майката ˃ 35 години;
• Диабет;
• Затлъстяване;
• Гестоза и неблагоприятен изход на бременността в анамнезата.

Патогенеза

Съществуват версии на патогенезата както на прееклампсията, така и на HELLP синдрома, включително утероплацентарна исхемия, дефекти във формирането на плацентата, съдово ремоделиране и механизми, дължащи се на имунни отговори.

Основната версия се счита за недостатъчно проникване (инвазия) на маточните артериални съдове в плацентата, нарушена перфузия на плацентата и развитие на нейната исхемия с активиране на хипоксичния транскрипционен фактор HIF-1, който модулира клетъчния отговор към хипоксия.

Вижте също. - патогенеза на плацентарна недостатъчност

Освен това, нарушената ангиогенеза и ендотелна (вътрешен слой) функция на кръвоносните съдове по време на бременност може да бъде свързана с дефицит на плацентарен растежен фактор (PIGF) и съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), както и с активирането на комплементната система в периферната кръв, което осигурява връзка между вродения имунитет и адаптивния имунитет. Ендотелната дисфункция води до агрегация (слепване) на тромбоцитите и повишени нива на тромбоксан (който стеснява кръвоносните съдове), произвеждан от тях.

Друга версия се отнася до вторична тромботична микроангиопатия: тромбоцитната агрегация провокира запушване (блокиране) на капилярите и артериолите на черния дроб, което води до микроангиопатична хемолитична анемия. Автоимунната реакция - свързването с еритроцитите на имуноглобулини IgG, IgM или IgA, продуцирани от лимфоцитни плазмоцити на имунната система - също играе важна роля за нейното възникване.

Следните генни мутации се считат за участващи в механизмите на развитие на усложнението на прееклампсията под формата на този синдром: генът TLR4, свързан с вродени имунни реакции; генът VEGF - съдов ендотелен растежен фактор; генът FAS - рецепторът за програмирана клетъчна апоптоза; генът CD95 за диференциационен клъстер на левкоцитни антигени; генът за бета-глобулин проацелерин - кръвосъсирващ фактор V и др. [ 4 ]

Симптоми Синдром на HELLP.

Първите признаци на HELLP синдром са общо неразположение и/или повишена умора.

В повечето случаи се отбелязват следните симптоми:

• Високо кръвно налягане;
• Главоболие;
• Подуване, особено на горните крайници и лицето;
• Покачване на тегло;
• Епигастрична болка от дясната страна (в дясната подребрие);
• Гадене и повръщане;
• Замъглено зрение.

В напредналия стадий на синдрома може да има гърчове и объркване.

Трябва да се има предвид, че при някои бременни жени в клиничната картина на синдрома може да не се наблюдават всички признаци и тогава той се нарича частичен HELLP-синдром. [ 5 ]

Усложнения и последствия

При майката, HELLP синдромът може да доведе до усложнения като:

• Отлепване на плацентата;
• Тежко кръвоизлив след раждането;
• Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC);
• Функционална недостатъчност на черния дроб и бъбреците;
• Белодробен оток;
• Синдром на респираторен дистрес при възрастни;
• Хипогликемия;
• Субкапсуларен хематом (натрупване на кръв между чернодробния паренхим и околната капсула) и руптура на черния дроб;
• Мозъчен кръвоизлив.

Последиците за кърмачетата са преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на развитието, неонатален респираторен дистрес синдром и неонатален интравентрикуларен мозъчен кръвоизлив. [ 6 ]

Диагностика Синдром на HELLP.

Критериите за клинична диагноза на HELLP-синдром са болка в епигастралната област, както и гадене и повръщане, придружени от микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения, наличие на разрушени еритроцити в кръвта и анормални параметри на чернодробната функция.

Диагнозата се потвърждава чрез кръвни изследвания за тромбоцити, хемоглобин и брой на червените кръвни клетки в плазмата (хематокрит); периферна кръвна натривка (за откриване на унищожени червени кръвни клетки); общ билирубин в кръвта; кръвни изследвания за чернодробни проби. Необходим е анализ на урината за протеини и уробилиноген.

За да се изключат други патологични състояния, се извършват лабораторни изследвания на проби от крочи за протромбиново време, наличие на фрагменти от разпадане на фибрин (D-димер), антитела (имуноглобулини IgG и IgM) към бета-2 гликопротеин, глюкоза, фибриноген, урея, амоняк.

Инструменталната диагностика включва ултразвук на матката, компютърна томография или магнитен резонанс на черния дроб, ЕКГ, кардиотокография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с идиопатична тромбоцитопенична пурпура, хемолитично-уремичен и антифосфолипиден синдром, системен лупус еритематоз (СЛЕ), остър холецистит, хепатит и остра мастна хепатоза при бременни жени (синдром на Шийън). [ 7 ]

Лечение Синдром на HELLP.

След като диагнозата HELLP синдром бъде потвърдена, лечението му може да варира в зависимост от тежестта на симптомите и продължителността на раждането. А най-добрият начин за предотвратяване на усложнения се счита за ускорено раждане (най-често чрез цезарово сечение), тъй като повечето симптоми отшумяват и изчезват няколко дни или седмици след раждането. Но в много случаи бебето се ражда преждевременно.

За лечение на синдрома могат да се използват кортикостероиди - ако симптомите са леки или гестационната възраст на детето е под 34 седмици (w/v инжектиране на дексаметазон два пъти дневно). А за контрол на кръвното налягане (ако е стабилно над 160/110 mmHg) - антихипертензивни лекарства.

Бременните жени с този синдром изискват хоспитализация и внимателно наблюдение на състоянието им, както и мониторинг на нивата на червените кръвни клетки, тромбоцитите и чернодробните ензими.

Тежките случаи може да изискват вентилатор или плазмафереза, а в случай на интензивно кървене - кръвопреливане (еритроцити, тромбоцити, плазма), така че спешната помощ при HELLP синдром се извършва в интензивното отделение. [ 8 ]

Предотвратяване

HELLP синдромът не може да бъде предотвратен при повечето бременни жени поради неизвестната му етиология. Но прегравидарната подготовка - преглед преди планираната бременност, както и здравословният начин на живот и правилното хранене могат донякъде да намалят риска от неговото развитие.

Прогноза

Ключът към добрата прогноза за HELLP синдром е ранното откриване. Ако лечението започне на ранен етап, повечето жени се възстановяват напълно. Майчината смъртност обаче остава доста висока (до 25% от случаите); а вътрематочната смъртност на плода в късен срок и неонаталната смъртност през първите седем дни след раждането се оценяват на 35-40%.

Бременните жени с пълния „набор“ от синдрома – хемолиза, тромбоцитопения и повишени чернодробни ензими – имат по-лоши резултати от тези с частичен синдром.

Пациентките със HELLP синдром трябва да бъдат предупредени за риска от развитието му при последващи бременности, който се оценява на 19-27%.