Плазмафереза и техники за плазмен обмен

Терапевтичният плазмен обмен и плазмаферезата са ефективни методи за екстракорпорална детоксификация и признатите методи за лечение на заболявания, свързани с токсини.

Плазменият обмен е едноетапен процес, при който плазмата се филтрира през високо порест филтър или се подлага на центрофугиране, за да се отстранят вещества с голямо молекулно тегло или молекули, свързани с протеина. На свой ред плазменият филтър се замества от албумин (20% от обема) и прясно замразена плазма (80% от обема).

Плазмеферезата е двуетапна процедура, по време на която филтрираната плазма се подлага на по-нататъшна обработка с помощта на адсорбционни техники и след това се връща в кръвния поток на пациента. Терапевтичен плазмен обмен и плазмафереза се препоръчва за филтриране на вещества с молекулно тегло> 15 000 далтона. Тези вещества са по-трудни за отстраняване чрез традиционните методи на РТА: хемодиализа или хемофилтрация. Примери за такива вещества са имунните комплекси (молекулно тегло> 300kD); имуноглобулини (например, IgG с молекулно тегло 160 kD); криоглобулини; ендотоксин (молекулно тегло от 100 до 2400 х 103 далтона) и липопротеини (молекулно тегло 1.3 х 106 далтона).

Големината на планирания плазмен обмен се изчислява въз основа на очаквания обем на циркулираща плазмена на пациента [циркулиращ плазмен обем = (телесно 0,065hmassa в кг) х (1-хематокрит в об.%)]. Препоръчително е да се обмени поне един обем циркулираща плазма за процедурата, с необходима замяна на филтрата с прясно замразена донорна плазма.

Терапия Plazmoobmennaya е показан за след преливане или postperfuzi-Onn хемолиза, постисхемично синдром (mioglobinemiya) Stroke отхвърляне на висок титър антитела в периода след трансплантацията. Освен това, той е приложим при комплексна интензивна терапия за тежък сепсис и чернодробна недостатъчност. Тази техника може ефективно да се намали концентрацията на широк спектър от про-възпалителни медиатори в плазмата на пациенти със синдром на системен възпалителен отговор и значително подобряване хемодинамика в отсъствието на всякакви промени предварително и следнатоварване. Въпреки положителните аспекти на терапията с плазмено обмен, този метод не води до значително намаляване на смъртността при пациенти със сепсис.

Висока прилагане обем на плазма обмен с чернодробна недостатъчност не влияе върху смъртността на пациенти, но се стабилизира параметрите на кръвообращението и намалява вътречерепно налягане. Терапевтични плазмени обмен може да премахне албумин свързан макромолекулни вещества, като например ендотоксини, бензодиазепини, индоли, феноли, билирубин, ароматни аминокиселини, жлъчни киселини и други. Въпреки това, голям обем плазмафереза не е без странични ефекти, които преди всичко трябва да включва развитие на анафилактоидни реакциите и опасността от потенциална инфекция на пациента чрез донорната плазма. В допълнение, сериозни недостатъци техники са не-селективност и способността за отстраняване на вещества само с малък обем на разпределение в организма.

Лечението обикновено включва 1-4 процедури. Сесиите се провеждат ежедневно или след 1-2 дни. При плазмаферезата като правило 700-2500 ml плазма се заменят с една процедура. Като заместващ разтвор се използват 5 или 10% албуминов разтвор, а също и FFP, се използват колоиди. Най-добрият заместващ носител е FFP, който напълно запазва своите лечебни свойства след размразяване. Въведете интравенозно, специални разтвори започват преди плазмаферезата и продължават по време на процедурата. В края на плазмаферезата обемът на инжектираните разтвори не трябва да бъде по-малък от обема на отстранената плазма и от броя на инжектираните протеини - надхвърля не по-малко от 10 g, което съответства на приблизително 200 ml плазма.

[1], [2], [3], [4], [5]

Механизъм на действие

Отстраняването от организма на пациент с плазма, съдържащ широк спектър от токсични метаболити, има благоприятен ефект върху функционирането на всички жизненоважни органи и системи. Детоксификационният ефект зависи от обема на заместената плазма. Когато при елиминирането плазмафереза на повечето вещества се постига основно концентриран в кръвта, т.е. Тези вещества физико-химични свойства са само малко или не им позволяват да проникне в вътреклетъчното сектор. Това е преди всичко характерно за метаболити с голяма молекула, като миоглобин, протеини, както и за повечето молекули със средно тегло, особено полипептиди.

Очакван ефект на плазмаферезата

Отстраняването от кръвта на широк спектър от токсични вещества, предимно такива с големи молекули, е мощен инструмент за профилактика и лечение на остра бъбречна и PON. Токсични метаболити на ниско молекулно тегло, равномерно разпределени в клетъчни сектори извънклетъчния (съдов и междинни) и така намалява тяхната концентрация в кръвта е незначително. Детоксикация и интравенозно приложение на терапевтични протеинови разтвори се стабилизира хомеостаза, нормализиране на транспортната функция на кръв и състояние на агрегиране, подобряване на микроциркулацията и intraorgan вътреклетъчен метаболизъм. Екскрецията от организма с плазмени фибринолитично активни вещества и интравенозно инжектиране на FFP се считат за ефективно средство за борба с фибринолитичното кървене.

Във връзка с тези признаци, плазмаферезата се използва главно в соматогенната фаза на остро отравяне за лечение на ендотоксикоза. В toxicogenic фаза плазмафереза не е подходящ като универсален метод за детоксикация (или подобен DG hemosorption [ХС]), като много ekzotoksikanty адсорбирани кръвни клетки и по този начин е плазмафереза остане в пациента.

[6], [7], [8]

Терапия на базата на сорбенти

През последните години, повишен интерес към използването на сорбенти в екстракорпорална лечение на тежка чернодробна, бъбречна недостатъчност и сепсис. Тъй като много токсини, които се натрупват в органи и тъкани, когато тези патологични състояния (например, жлъчни киселини, билирубин, ароматни аминокиселини, мастни киселини), въпреки че е вещество със средно молекулно тегло, са хидрофобни свойства и циркулират в кръвта като комплекс с албумин. Тези метаболитни продукти, свързани с протеин, причиняват развитието и поддържането на нарушена функция на органите, наблюдавана при чернодробна недостатъчност. Използването на традиционните методи на диализно лечение предотвратява отстрани от плазмените токсини, свързани с протеини, тъй като тези техники осигуряват контрол само на водоразтворими молекули, и използването на методи за сорбция, особено в комбинация с техниките на РТА е оправдано да се отстрани, свързан с албумин хидрофобни комплекси и водоразтворим вещества.

Сорбентите са разделени на две големи групи: специфични и неспецифични. В сорбентите на първата група се използват специално подбрани лиганди или антитела, които осигуряват висока целева специфичност. Неспецифичната адсорбция се основава на използването на активен въглен и йонообменни смоли, които имат способността да свързват токсини и хидрофилни свойства. Тези вещества се характеризират с висок капацитет на адсорбиране (> 500 m2 / g) и тяхното производство е по-евтино. Въпреки че на първо предотвратява клиничната употреба на сорбенти често възникват левкопения и тромбоцитопения, последните подобрения в дизайна и външния вид на биосъвместими покрития съживени интерес в тази спомагателна процедура пречистване кръв.

Появата на нови молекули, способни да прикрепят сепсис медиатори към тяхната повърхност, водят до разработването на екстракорпорални техники на базата на принципа на комбинирана плазмена филтрация и адсорбция. За тази цел се използва плазмен филтър, след което плазмата преминава през патрон от синтетична смола, преди да се върне в кръвния поток, което има повишени свойства на адсорбция. Експерименталните проучвания показват възможността за значително намаляване на концентрацията на възпалителни медиатори с помощта на тази техника, увеличаване на имуномодулаторния ефект и степен на преживяемост. Използването на техниката в клиниката е много ограничено, но предварителните резултати от изследването са доста окуражаващи.

Друга техника, базирана на сорбенти - gemolipodializ, при което се използва разтвор на диализа, и наситен липозоми съставени от фосфолипиди с двоен слой от сферична структура и включвания молекули витамин Е. Разтвор къпане липозомите съдържат витамин С и електролити. Тази техника се използва експериментално за отстраняване на мастноразтворими, хидрофобни и албумин-свързани токсини, диагностицирани при сепсис.

Използването на специфични сорбенти е предназначено за специални методи на лечение. Смоли, покрити с полимиксин-В, могат ефективно да свързват липополизахариди - медиатори на септичния процес. Използването на смоли значително намалява съдържанието на липополизахарид в плазмата, подобрява хемодинамиката и също така влияе върху намаляването на смъртността. За тази техника моментът на началото на терапията играе съществена роля. Тъй като е невъзможно да се определи началото на септичен синдром преди появата на клинични симптоми, "факторът на времето" има значителен ефект върху резултата от лечението.

Е предложен нов комбинация техника през 2006 г. С Ronco и колеги - плазма филтруване + адсорбция + диализа, които според авторите, може да бъде от голямо практическо значение в комплекс лечение на синдром на множествена органна недостатъчност и сепсис. Методът се основава на комбинация от всички физически механизми на екстракорпорално пречистване на кръвта: конвекция, адсорбция и дифузия. Значително повишава ефективността на комбинирания метод на отстраняване свързан с албумин хидрофобни и хидрофилни токсини директно от плазмата, поради последователността на процесите в екстракорпорална верига, вместо на цяла кръв.

Лечение на чернодробна недостатъчност

Доказателство за участието на албумин свързан метаболити в патогенезата на множествена органна недостатъчност при пациенти с чернодробно заболяване и необходимостта от безопасни и биологично съвместими техника лечение доведе до развитието на албумин концепция диализа - молекулярна абсорбиращ рециркулиращата система (MARS) терапия. Целта на метода е ефективното отстраняване на свързаните с албумин хидрофобни токсини и водоразтворими вещества.

Системата MARS е метод, който комбинира ефективността на използвания сорбент за елиминиране на молекули, свързани с албумина, и биосъвместимите моделни диализни мембрани. Отстраняването на свързаните с протеини молекули се извършва избирателно чрез използването на албумин като специфичен носител на токсини в човешката кръв. По този начин, албумин диализа - система за екстракорпорално заместване детоксикация чернодробна функция, която се основава на идеята за използване на диализна мембрана и специфичната албумин като диализата. Протеинът действа като молекулен сорбент, който се възстановява в непрекъснат режим чрез рециркулация в извънкорпоралния кръг. Благодарение на "привлича" ефекта на албумин система постига високо ниво на отстраняване на вещества, свързани с албумин, като билирубин и жлъчни киселини, които не са отстранени по време хемофилтрация. Мембранният филтър, използван в процеса на албумин диализа поради своите физико-химични характеристики (способност да взаимодействат с lipofilnosvyazannymi домени) позволява да се освободи съществуващите кръв албумин лигандни комплекси. Самата мембрана е непроницаема за албумин и други ценни протеини, като хормони, фактори на кръвосъсирването, антитромбин III. Две колони с активен въглен и анионобменна смола като сорбенти и позволяват отстраняване на диализатора като свързан с протеин и водоразтворими продукти от обмяната на веществата, като по този начин системата, подходящи за използване при пациенти с хепаторенален синдром.

Преливането на кръвта през MARS филтъра осигурява перисталтична помпа на изкуствения бъбречен апарат. На албумин диализни наситени протеин-свързан и водоразтворими нискомолекулни вещества, в MARS-филтър се изпращат на ниска пропускливост диализатора, където чрез използването на бикарбонат диализат се отстранява, водоразтворим вещество. Чрез този елемент може да извършва ултрафилтрация, както и коригиране на киселина-основа и електролитния баланс на плазма на пациента. Следващото пречистване се провежда албумин диализат от молекулите протеин-свързан при преминаване през колоната с активен въглен и анионобменна смола, след което регенерира разтвор албумин се връща към филтъра MARS. Потокът в албуминовата верига осигурява перисталтичната помпа на монитора MARS. Перфузията на кръвта изисква вено-венозен достъп. Продължителността на лечението зависи от телесното тегло на пациента, размера на използваната MARS мембрана (възрастен или педиатричен) и от показанията за терапия. Средно продължителността му не надвишава 6-8 часа.

При провеждането на MAP-терапия се наблюдават значителни клинични промени при повечето пациенти с фулминантна и декомпенсирана хронична чернодробна недостатъчност. На първо място, това се отнася до реверсията на чернодробната енцефалопатия, стабилизирането на системната хемодинамика, подобряването на чернодробната и бъбречната функция. Също така се наблюдава намаляване на интензивността на кожен пруритус при първична билиарна цироза. Според изследванията синтетичните функции на черния дроб се подобряват след диализата на албумина.

Първите резултати от употребата на диализа на албумин показват възможността за нейното приложение при пациенти (включително деца) с чернодробна недостатъчност. Може да се предположи, че е изключително интересно да бъде сравнителни изследвания на ефективността на лечението с МАРС и нов, наскоро се появи на пазара на медицинско оборудване технология Прометей основава на принципа на плазма фракциониране при използване на мембрана за висока пропускливост на албумин молекули с последващо перфузия на филтрата чрез обмен на смолата. Публикациите за първите резултати от използването на технологията Prometheus при лечението на чернодробна недостатъчност показват достатъчно висока привлекателност на техниката.

Технически аспекти на детоксификацията

Съдов достъп за постоянна бъбречна заместителна терапия

Успехът на всяка технология на екстракорпорално прочистване на кръвта и преди всичко на постоянен РТА до голяма степен зависи от адекватен съдов достъп. При провеждане на непрекъснат артериовенозна хемофилтрация катетеризация артерия и вена катетри използват най-големият диаметър, за да се осигури достатъчно градиент, скорост на потока насърчаване на кръв чрез екстракорпорална верига. Съдова проблем достъп възниква най-рязко с необходимостта от процедури при новородени и кърмачета поради малкия калибъра на артериите и вените. При деца с тегло до 5 кг работи катетеризация бедрената или пъпна артерия и вена с помощта на един лумена сонди, вариращи по размер от 3,5 до 5 о Използването на двойно-луменни венозни катетри улеснява достъпа на съдовете при пациенти в интензивни отделения за интермитентни и постоянни вено-венозни процедури. Въпреки това, при използване на двоен лумен катетри вероятно рециркулация на кръв, която е повече от 20% от обема на притока на кръв в екстракорпорална верига може да доведе до значително хемоконцентрацията в него, увеличаване вискозитета на кръвта филтър тромбоза и недостатъчно пречистване кръв. Като се има предвид тенденцията на рециркулация на кръвта се увеличава с увеличаването на дебита в ОИТ, не се препоръчва да се извърши процедурата, с дебит кръв 180-200 мл / мин.

Конфигурация на хемофилтри за постоянна бъбречна заместителна терапия

За да се намали загубата на артериовенозен градиент с непрекъсната артериовенозна хемофилтрация, се използват къси филтри с малка секционна площ. За да се предотвратят хемодинамични разстройства, особено в началото на процедурата, е необходимо стриктно да се обмисли обемът на първичната хемофилтрация. При новородени и деца с ниско телесно тегло обикновено се използват филтри с първичен обем от 3,7 до 15 ml, докато ефективната площ на мембраната не превишава 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Хемофилтри с мембрани с висока пропускливост

С цел повишаване на клирънса "среден" молекулно време екстракорпорална процедури детоксикация при пациенти с полиорганна недостатъчност и сепсис hemofilters използва с високо пропусклива мембрана (100 Ш). Резултатите от първите експериментални и клинични проучвания показват значително увеличение на елиминиране на възпалителни медиатори, с клирънс на тези вещества с помощта на високо пропускливи мембрани с подобни принципи на конвективния и дифузионно маса транспорт. Рандомизирано проспективно проучване в сравнение с ефективността на използването на висока пропускливост и стандартната hemofilter мембрана при пациенти с остра бъбречна недостатъчност и сепсис не показва намаляване на албумин концентрация след 48 часа от началото на процедурата, описана в двете групи пациенти. Също така, до края на първия ден се наблюдава значително по-добър клирънс на IL-6 и IL-1 в групата пациенти, за които са използвани филтри с висока порьозност.

За окончателните заключения относно целесъобразността от използване на хемофилтрация при използване на филтри с висока пропускливост резултатите от клиничните изпитвания и първите рандомизирани проспективни проучвания, които понастоящем се провеждат в водещи клиники в Западна Европа, трябва да бъдат оценени цялостно.

Разтвори за хронична бъбречна заместителна терапия

Технологията на постоянно РТА изисква задължително използване на балансирани електролитни разтвори, за да се компенсира изцяло или частично обема на отстранения ултрафилтър. Освен това, при прилагането на продължителна хемодиализа и хемодифилтрация е необходимо използването на диализни разтвори. Понастоящем се използват двукомпонентни бикарбонатни разтвори, като се вземат предвид евентуални нарушения на хемодинамиката и метаболитните параметри при използване на ацетатни или лактатни буфери. За да се постигнат специфични метаболитни цели (корекция на ацидозата или електролитен дисбаланс), съставът на заместващите разтвори е значително различен. Фабрично произведените решения, съдържащи бикарбонат, все още не са получили достатъчно широко разпространение в нашата страна и с определени правила и предпазливост могат да се използват успешно еднокомпонентни, лактатни заместители и диализни разтвори.

Антикоагулация

Всички методи за екстракорпорално пречистване на кръвта изискват използването на антикоагулантна терапия за предотвратяване образуването на тромби в кръга. Недостатъчно антикоагулация първоначално води до намаляване на ефективността на терапията поради намалена ставка клирънс и ултрафилтрация вещества, и впоследствие - да тромбоза филтър, което води до нежелана загуба на кръв, увеличаване на времето РТА и значително увеличаване на разходите за лечение. От друга страна, прекомерната антикоагулантна терапия може да причини сериозни усложнения, особено кървене, чиято честота достига 25%.

В клинични условия нефракционираният хепарин най-често се използва като антикоагулант. Предимствата на използването на това лекарство са стандарт на техниката, лекота на употреба, относителна евтиност и възможност за адекватно проследяване на дозата антикоагулант с наличните тестове. Едно от важните предимства на хепарина е възможността за бързо неутрализиране на действието му от протамин сулфат. Въпреки факта, че хепаринът продължава да бъде най-често използваният антикоагулант, употребата му често се свързва с висок риск от кървене. И доказано е липсата на пряка връзка между честотата на неговото развитие и абсолютното количество на инжектирания антикоагулант. Честотата на хеморагичните усложнения до голяма степен се определя от баланса на коагулиращите и антикоагулантните системи при пациенти от различни групи, както и от променливостта на полуживота на хепарина.

Възможността за бързо свързване на хепарина и неутрализиране на неговата активност с протамин сулфат формира основата за метода на регионална антикоагулация. По време на процедурата на РТА хепарин се прилага срещу течението на филтъра, за да се предотврати съсирването и подходящата доза протамин - след филтъра, с строг контрол на антикоагулация в екстракорпорална верига. Този метод намалява риска от хеморагични усложнения. Въпреки това, когато не е възможно да се изключи използването на хепарин-индуцирана тромбоцитопения, и алергични реакции към протамин сулфат и развитието на хипотония, бронхоспазъм и други прояви, които са изключително опасни за пациенти в интензивно отделение.

Регионалната цитратна антикоагулация намалява риска от кървене, но изисква използването на специален метод за извършване на екстракорпорална терапия и контролиране на концентрацията на йонизиран калций. Тази техника позволява да се постигне ефективно антикоагулация, но изисква постоянно добавяне на калций в извънкорпоралната верига. Освен това, тъй като метаболизмът на цитрата в черния дроб, бъбреците и скелетните мускули се придружава от производството на бикарбонат, един от страничните ефекти на тази техника е развитието на метаболитна алкалоза.

През последните години стана широко използване на хепарини с ниско молекулно тегло, по-специално натриев еноксапарин, надропарин калций и други. Въпреки че използването на хепарин с ниско молекулно тегло (молекулно тегло от около 5 Ша) донякъде намалява риска от хеморагични усложнения, цената им в сравнение с хепарин е значително по-висока и прилагане изисква специална по-скъпо наблюдение. Тези лекарства имат ясно изразен кумулативен ефект, и да ги използват, особено когато постоянна заместителна терапия трябва да бъде с повишено внимание.

Нов метод за значително намаляване на антикоагулация доза при RRT при пациенти с висок риск от кървене, - модификация на екстракорпорална верига чрез техника разработена в научен център на сърдечно-съдовата хирургия тях. AN Бакулев RAMS. Използването на екстракорпорален контур с интравенозни катетри, третирани с хепарин по специална технология, дава възможност да не се използва системна антикоагулация по време на процедурата. Така sohranenyaet ефективна работа на филтърни платки тромбоустойчивостта увеличава и намалява риска от кървене при пациенти със синдрома на множествена органна недостатъчност.

В момента учените работят върху създаването на атромбогенни мембрани на хемофилтри, кръвни линии и катетри, покрити с хепарин.

Пациентите с тежка тромбоцитопения и коагулопатия се лекуват с РТА без системна антикоагулация, но в същото време ограничават продължителността на постоянните процедури до 12-18 часа.

През последните няколко десетилетия има огромни промени в подхода към методите на детоксикация в постоперативния период при хирургични пациенти. Това се дължи на доказаната ефикасност на еферментиращите методи в редица патологични състояния, появата на много нови, включително хибридни, технологии за лечение и известен напредък в резултатите от сложната интензивна терапия. Разбира се, в близко бъдеще можем да очакваме от новите многоцентрови рандомизирани проучвания, насочени към определяне на видовете екстракорпорална детоксикация, използването на която ще бъде най-ефективният подход за справяне със специфични проблеми в определени клинични ситуации. Това ще отвори пътя към по-широкото прилагане на методите за детоксификация в съответствие както с показанията "бъбречно", така и с "недреналина". Резултатите от тези изследвания ще помогнат на определяне на най-оправдано използването на старта на екстракорпорална пречистване на кръвта, си "доза" и ефективност, в зависимост от конкретния начин на терапия при критично болни пациенти, подложени на голяма включително реконструктивна хирургия.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]