Техники за плазмафереза и плазмаобмен

Терапевтичната плазмафереза и плазмаферезата са екстракорпорални процедури, при които течната част на кръвта се отстранява и замества, за да се отстранят циркулиращите патогенни фактори, включително автоантитела, имунни комплекси, парапротеини, възпалителни медиатори и токсини. Пречистването се осъществява чрез отстраняване на плазмата, докато кръвните клетки се връщат на пациента. Клиничните цели включват спиране на острия процес, намаляване на тежестта на симптомите и създаване на „прозорец“ за действието на причинно-следствената терапия. [1]

Американското дружество по афереза представлява най-авторитетната система от индикации: деветото издание на насоките от 2023 г. добави нови индикации и коригира категориите въз основа на силата на доказателствата и ролята на процедурата в алгоритъма на лечение. Категория I показва лечение от първа линия в дадена клинична ситуация, категория II показва част от комбинирана терапия, а категории III и IV показват несигурна полза или потенциална вреда. [2]

Плазмаферезата не е самостоятелно „лечение“ на заболяването: ефектът често е временен поради преразпределението на веществата от екстраваскуларните депа. Поради това процедурата се комбинира с етиотропна терапия, имуномодулатори и поддържащи мерки. Този комбиниран подход отразява данни за кинетиката на отстранените молекули и практиката на реални центрове. [3]

Клиниката използва различни технически решения: центрофуги, мембранни филтри и селективни методи като имуноадсорбция или двойна филтрация, които селективно отстраняват плазмените фракции. Изборът на технология зависи от индикацията, наличността на колони, профила на безопасност и специфичните цели на случая. [4]

Как работи: технологии и как се различават

Центробежната плазмафереза разделя кръвта по плътност, бързо обработва големи обеми и се регулира гъвкаво спрямо телесното тегло. Мембранната плазмафереза използва пореста мембрана, интегрира се с диализни платформи и е удобна в условия с добре развита бъбречно-заместителна терапия. Клиничните резултати са сравними между методите, когато потоците и заместителните разтвори са правилно регулирани. [5]

Селективните техники разширяват възможностите: имуноадсорбцията със специализирани колони премахва имуноглобулини и автоантитела, липопротеиновата афереза премахва атерогенни частици, а двойната филтрация позволява „пресяване“ на големи протеини без пълна обмяна на цялата плазма. Тези подходи намаляват нуждата от донорска плазма и понижават риска от трансфузионни реакции, но изискват оборудване и консумативи. [6]

Антикоагулацията е ключова за безопасността на веригата. Нефракционираният хепарин традиционно се използва поради лесната му употреба, докато регионалната цитратна антикоагулация ограничава ефекта до веригата и е полезна, когато има риск от кървене, но изисква мониторинг на калциевия и киселинно-алкалния баланс. [7]

За съдов достъп се използва голям периферен или централен венозен катетър. За многократни курсове и при критично болни пациенти по-често се изисква централен достъп, а успехът на терапията зависи от проходимостта на катетъра, приемливите скорости на потока и стриктната асептика. [8]

Таблица 1. Технологии за плазмен обмен и селективна плазмафереза

Метод	Какво премахва най-добре	Плюсове	Недостатъци	Където е особено подходящо
Центробежна плазмафереза	Широка гама от разтворими фактори	Висока производителност	Изисква специализирана система	Остри показания, изискващи бързо лечение
Мембранна плазмафереза	Големи протеини, плазмени токсини	Съвместим с диализни апарати	Риск от тромбоза на филтъра без адекватна антикоагулация	Нефрология, реанимация
Имуноадсорбция	Имуноглобулини, автоантитела	Намаляване на нуждата от донорска плазма	Наличност и цена на високоговорителите	Автоимунни неврологични и нефрологични показания
Двойна филтрация	Големи протеини и криоглобулини	Точково отстраняване на фракции	По-трудно за настройване	Криоглобулинемия, хипервискозитет

Въз основа на насоките за преглед и техническите описания на клиничната афереза. [9]

Показания с висока доказателствена подкрепа

Показанията от категория I включват тромботична тромбоцитопенична пурпура, синдроми на хипервискозитет, свързани с макроглобулинемия, остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия и криза на миастения гравис. В тези ситуации плазмаферезът е показан като терапия от първа линия или като част от терапия от първа линия, както е отразено в актуализираните таблици с показания. [10]

В нефрологията плазмаферезът е стандарт за антитела към гломерулната базална мембрана, а при васкулит, свързан с антитела към неутрофилната цитоплазма, методът се използва при припокриване с антитела към гломерулната базална мембрана. Тези позиции са отразени в международните препоръки от 2024 г. [11]

В областта на тромботичната тромбоцитопенична пурпура, настоящите протоколи добавят инхибитора на взаимодействието на фактора на фон Вилебранд с тромбоцитите каплацизумаб и имуносупресия към плазмаферезата, а рекомбинантният ADAMTS-13 се обсъжда за вродената форма. Това променя стратегията и времето за прекратяване на лечението. [12]

При автоимунни неврологични заболявания, плазмаферезът е сравним по ефективност с интравенозните имуноглобулини при някои пациенти и помага за намаляване на натоварването на здравната система от имуноглобулини, както е потвърдено от скорошни икономически и клинични оценки. Изборът между методите се определя от тежестта на дефицита, скоростта на желания ефект и наличността. [13]

Таблица 2. Категории по ASFA и примери за нозологии

Категория	Значение	Примери
Аз	Терапия от първа линия	Тромботична тромбоцитопенична пурпура, хипервискозитет при макроглобулинемия, миастенична криза, остра полиневропатия
II	Част от цялостна терапия	Антитела срещу гломерулната базална мембрана, припокриване с антитела срещу гломерулната базална мембрана при васкулит, криоглобулинемия
III	Несигурна полза	Сепсис без признаци на хипервискозитет според индивидуалните решения
IV	Потенциална вреда	Редица показания без доказателства за полза са посочени в таблиците на ASFA.

Резюме на деветото издание на насоките на ASFA 2023. За конкретна формулировка и подкатегории вижте таблиците на ASFA. [14]

Как се предписва курсът: обем, честота и заместващи разтвори

Ефективността на обмена зависи от съотношението на обработения обем към собствената плазма на пациента. Обмяната на 1 обем плазма намалява концентрацията на имуноглобулини с приблизително 60-65% веднага след сеанса, докато обмяната на 1,5 обема я намалява с приблизително 75-80%. След преразпределението някои фактори се връщат от тъканите, което изисква серия от процедури. [15]

Типичните клинични режими включват 3-5 лечения през ден или ежедневно, последвани от оценка на отговора. При редица неврологични и имунни показания се използват 5-6 обмена в продължение на 7-14 дни, с възможност за удължаване на лечението според клиничните нужди. Този подход произтича от кинетиката на отстранените молекули и натрупания опит. [16]

Изборът на заместващ разтвор е от решаващо значение. Албумин 5% е стандартът за повечето индикации поради неговата безопасност и ниския риск от трансфузионни реакции. Донорската плазма е показана, когато са необходими коагулационни фактори или специфични протеази, като например при тромботична тромбоцитопенична пурпура, но увеличава риска от цитратна токсичност и имунни реакции. [17]

Реалният опит в големи центрове потвърждава разпространението на албумина като заместител, докато делът на донорската плазма остава по-малък и се използва целенасочено. Решението винаги е индивидуализирано, като се взема предвид рискът от кървене, инфекция и целта на процедурата. [18]

Таблица 3. С какво да се замени отстранената плазма

Заместващ разтвор	Предимства	Рискове	Къде да предпочетете
Албумин 5%	Нисък риск от реакции, контрол на обема	Цена, не възстановява факторите на кръвосъсирването	Повечето имунологични и нефрологични показания
Донорска плазма	Възстановява фактори, специфични за дефицити	Трансфузионни реакции, цитратно натоварване	Тромботична тромбоцитопенична пурпура, коагулопатия
Комбинации	Баланс на безопасността и хемостазата	Сложност на логистиката	Смесени показания, решени от мултидисциплинарен екип

Въз основа на проучвания и регистри на практиките 2023-2025. [19]

Антикоагулация и достъп: Практични решения

Нефракционираният хепарин остава универсален избор поради лесното си дозиране и достъпност. Той е подходящ за повечето стабилни пациенти със стандартна продължителност на процедурите, но изисква внимание поради риска от кървене и хепарин-индуцирана тромбоцитопения. [20]

Регионалната цитратна антикоагулация ограничава антикоагулантния ефект върху кръвообращението, подобрява проходимостта на филтъра и намалява риска от системно кървене. Този метод изисква мониторинг на калция, магнезия и киселинно-алкалния баланс и е по-подходящ за пациенти с висок риск от хеморагични усложнения. [21]

За краткосрочни курсове е достатъчен временен централен венозен катетър с адекватен поток. Успешното лечение се определя не само от достъпа, но и от обучението на персонала по асептика, тромбопрофилактика и правилно фиксиране на катетъра. [22]

По време на дългосрочно лечение е важно да се планира стратегия за достъп и да се води дневник на скоростите на потока, налягането в линиите и алармите за съсиреци, за да се позволи своевременно извършване на промени в антикоагулационните стратегии и консумативите. [23]

Таблица 4. Антикоагулация по време на плазмаферез

Подход	Силни страни	Ограничения	За кого е подходящо?
Нефракциониран хепарин	Простота и предвидимост	Риск от кървене	Повечето стандартни процедури
Регионален цитрат	Локален ефект в контура	Мониторинг на калций и магнезий	Висок риск от кървене, реанимация
"Без хепарин" с промивки	Минимизиране на антикоагулацията	Риск от сривове и прекратяване на сесията	Индивидуални ситуации съгласно протокола

Обобщение на клиничните изпитвания и прегледи. [24]

Мониторинг на ефикасността и безопасността

Преди започване на курса се записват целевите биомаркери на заболяването: нива на антитела, вискозитет, имуноглобулинови фракции, фибриноген, както и електролити, калций и киселинно-алкален баланс. Това позволява точна оценка на напредъка и предотвратяване на усложнения. [25]

Кинетиката на елиминиране предполага, че дори при ефективно намаляване на плазмените концентрации, е възможен „рикошет“ поради освобождаването на веществото от тъканите. Следователно, при заболявания, при които патогенният фактор се произвежда постоянно, курсът се разработва сериен, като паралелно се предписва причинно-следствена терапия, като имуносупресия. [26]

Процедурата влияе върху нивата на лекарствата, особено на лекарствата с високо съдържание на протеини или преобладаващо плазмени. За някои лекарства е необходимо да се съобрази времето на приложение със сесията или да се преразгледа дозата, за да се избегне недостатъчно лечение. [27]

Безопасността се повишава чрез контролни списъци: достъп преди сесия и проверка на калция, готовност за корекция на калциевото натоварване, наблюдение на симптомите на хипокалцемия, записване на кръвното налягане и симптомите на непоносимост. [28]

Таблица 5. Какво да се наблюдава по време на плазмаферез

Етап	Параметри	За какво
Преди курса	Антитела, вискозитет, фибриноген, електролити, калций	Базово състояние и оценка на риска
По време на сесията	Кръвно налягане, симптоми, йонизиран калций	Ранна превенция на усложнения
След сесията	Фибриноген, електролити, маркери на заболяването	Решение за продължаване и коригиране на курса
Извън сесиите	Лекарствени нива за уязвими лекарства	Предотвратяване на недостатъчно лечение

Резюме на прегледи и образователни материали 2023-2025. [29]

Усложнения и как да ги предотвратим

Хемодинамичната непоносимост и хипотония са по-вероятни при високи нива на отнемане на обем и при пациенти с подлежаща нестабилност. Превенцията включва внимателна оценка на обема на циркулиращата кръв, умерени нива на ултрафилтрация, индивидуален подбор на заместител и, ако е възможно, удължаване на процедурата.[30]

Цитратната токсичност се проявява като парестезия, крампи, усещане за студ, спазми и спад в йонизирания калций. Лечението включва забавяне на инфузията на цитрат, прилагане на интравенозно калций и наблюдение на нивата на магнезий. Записването на такива събития е от съществено значение за подобряване на локалните протоколи. [31]

Алергичните и анафилактоидните реакции са по-често свързани с донорска плазма, отколкото с албумин. Те варират от кожни прояви до тежки системни реакции, изискващи готовност за незабавна терапия и внимателен подбор на заместващ разтвор. [32]

Инфекциозните и тромботичните усложнения са свързани с централни катетри и асептична недостатъчност. Обучението на персонала, строгите процедури за превръзка и бързата ескалация на признаците на инфекция са от решаващо значение. [33]

Таблица 6. Чести усложнения и превенция

Усложнение	Съвети	Първи стъпки
Хипотония	Замаяност, слабост	Удължете сесията, регулирайте силата на звука и осигурете вазоактивна поддръжка, ако е необходимо.
Токсичност на цитрата	Парестезия, гърчове, нисък калций	Въведете калций, забавете цитрата, контролирайте магнезия
Алергични реакции	Сърбеж по кожата, задух, спадане на кръвното налягане	Спрете инфузията, приложете антихистамини, кортикостероиди, адреналин, както е указано
Инфекции на достъпа	Треска, зачервяване, болка	Култура, антибиотици, обмислете смяна на катетъра

Обобщение на многоцентрови прегледи и насоки. [34]

Специални клинични сценарии

Тромботична тромбоцитопенична пурпура: плазмаферезът започва незабавно и се комбинира с инхибитор на взаимодействието на фактора на фон Вилебранд и тромбоцитите и имуносупресия. Появата на рекомбинантния ADAMTS-13 променя подхода към вродената форма и предотвратяването на рецидиви. [35]

Антитела срещу гломерулната базална мембрана: Плазмаферезът ускорява клирънса на антителата и предотвратява по-нататъшно гломерулно увреждане. В случаи на васкулит, свързан с неутрофилни цитоплазмени антитела, плазмаферезът се добавя към имунотерапията съгласно насоките от 2024 г. [36]

Криза на миастения гравис и остри демиелинизиращи полиневропатии: плазмаферезът е сравним по ефикасност с интравенозните имуноглобулини, често води до по-бърз клиничен отговор и може да е за предпочитане в случаи на имуноглобулинов дефицит. Решението зависи от тежестта, необходимостта от бърза вентилационна поддръжка и логистиката. [37]

Остра хипервискозност и криоглобулинемия: Плазменият обмен бързо намалява вискозитета и намалява риска от исхемия на органите. Освен това е необходима специфична за причината терапия, включително лечение на клонални заболявания и антивирусни мерки, когато е уместно. [38]

Таблица 7. Приблизителни режими за ключови условия

Щат	Стартови тактики	Множественост и обем
Тромботична тромбоцитопенична пурпура	Незабавен плазмаферез плюс таргетна и имуносупресивна терапия	Дневно, често 1-1,5 плазмени обема до клинична стабилизация
Антитела срещу гломерулната базална мембрана	Плазмаферез плюс имунотерапия	През ден или ежедневно в рамките на 3-5 процедури и след това според отговора
Миастения криза	Плазмаферез или интравенозни имуноглобулини	Обикновено 5 процедури през ден, обем 1-1,5
Хипервискозитет	Първичен обмен за намаляване на вискозитета	Повтаряйте клиничния преглед, докато симптомите се облекчат

Примерите са базирани на ASFA 2023 и съответните насоки. Конкретните режими зависят от клиниката и телесното тегло. [39]

Организация на услугите и контрол на качеството

Оптималната услуга за афереза се изгражда въз основа на ясни критерии за подбор, използващи таблици с индикации, насочване на пациентите, стандартизирани протоколи за антикоагулация и заместителна терапия, както и обучение на персонала и регистри за усложнения. Това позволява измерими подобрения в безопасността и резултатите. [40]

Ключовите показатели за качество включват навременно започване на лечение в животозастрашаващи ситуации, дела на успешните сесии без непланирани прекъсвания, честотата на хипокалцемия и тежки реакции, както и дела на случаите, постигнали целите на клиничния курс. Последните публикации подчертават важността на одита. [41]

Логистиката на консумативите и заместителните разтвори е от решаващо значение: данни от европейски и национални центрове показват икономически ползи от разширяването на употребата на плазмаферез, където той е клинично еквивалентен на интравенозните имуноглобулини, като същевременно се намалява натоварването на запасите от имуноглобулини. [42]

Мултидисциплинарен екип – нефролог, хематолог, невролог, интензивист, специалист по трансфузия и фармацевт – осигурява координирани решения, индивидуализирани режими и предотвратяване на риска. Това е особено важно при сложни случаи и припокриващи се показания. [43]

Таблица 8. Показатели за качество за аферезния блок

Индикатор	Целеви бенчмарк
Време до първата процедура при заплашително състояние	Минимално възможното по маршрута
Процент на сесиите без непланирани прекъсвания	Максимално високо
Честота на симптоматична хипокалцемия	Стремете се към нула
Процентът на алергичните реакции към заместващи разтвори	Минимизирайте, като изберете правилния
Постигане на клиничната цел на курса	Потвърдено от обективни маркери и отговор

Резюме на прегледи и публикации за практиката на аферезните услуги. [44]

Кратки практически заключения

Обмяна на 1-1,5 плазмени обема на сесия и курс от 3-5 процедури през ден е често срещана начална тактика, която след това се индивидуализира въз основа на клиничните находки и биомаркери. Едновременно лечение се предписва за консолидиране на ефекта и предотвратяване на рецидив. [45]

Албумин 5% е заместващият разтвор по подразбиране; донорската плазма се избира специално, когато е важно заместването на коагулационни фактори или специфични протеини. Този избор намалява честотата на тежки реакции и цитратно натоварване. [46]

Регионалната цитратна антикоагулация е полезна в случаи на висок риск от кървене, но изисква непрекъснато наблюдение на калция и магнезия. Контролните списъци за безопасност и обучението на персонала са задължителни. [47]

При тромботична тромбоцитопенична пурпура плазмаферезът остава жизненоважен, но сега се комбинира с таргетни агенти и имуносупресия; при антитела срещу гломерулната базална мембрана и припокриващи се васкулитиди плазмаферезът се подкрепя от последните насоки. [48]