Перитонеална диализа

Перитонеалната диализа е безопасен и сравнително евтин метод за бъбречно-заместителна терапия. Първият опит за заместване на бъбречната функция с този метод при пациент с остра бъбречна недостатъчност е направен от Гантер през 1923 г. Коремната кухина е създадена от самата природа като резервен орган за детоксикация. Перитонеумът тук служи като полупропусклива диализна мембрана, чиято площ съответства на телесната повърхност на пациента, а кръвният поток - на бъбречния кръвен поток (1200 мл/мин). Клирънсът на нискомолекулните вещества при перитонеална диализа е значително по-нисък, отколкото при хемодиализа. Междувременно процедурата на перитонеална диализа е непрекъсната (денонощно) и следователно общият клирънс може да бъде по-висок, отколкото при интермитентна хемодиализа.

Общи характеристики

Процесът на перитонеална диализа протича по същите принципи като диализата през изкуствена полупропусклива мембрана, използваща апарата „изкуствен бъбрек“; в този случай перитонеумът действа като естествена мембрана. В същото време анатомичните и физиологичните особености на перитонеума определят редица фундаментални разлики във възможностите на перитонеалната диализа от хемодиализата:

• Наличието на мезентериални съдове в перитонеума, които отвеждат кръв от червата в порталната система на черния дроб, повишава ефективността на диализата в случаи на перорално отравяне с хепатотропни лекарства.
• Наличието на голямо количество мастна тъкан в коремната кухина създава условия за ефективна диализа на липотропни токсиканти, които бързо се концентрират в мастни депа (хлорирани въглеводороди и др.) поради директното им отмиване с диализна течност.
• Наличието на така наречените люкове в определени места на перитонеума осигурява възможност за диализа не само на кристалоиди, но и на протеини с големи молекули, като по този начин създава условия за ефективна диализа на токсични вещества, които бързо и здраво се свързват с плазмените протеини.

Понижаването на кръвното налягане и съпътстващата го ацидоза водят до повишаване на пропускливостта на капилярните стени, което при тези условия позволява поддържането на диализния процес на достатъчно ниво.

Целенасочената промяна на физикохимичните свойства на диализните разтвори, освен това, позволява да се повиши ефективността на перитонеалната диализа, като се вземат предвид сходните характеристики на токсикантите. Алкалните диализни разтвори са най-ефективни при отравяне със слабо киселинни лекарства (барбитурати, салицилати и др.), киселинните - при отравяне с отрови със свойства на слаби основи (хлорпромазин и др.), в резултат на което се получава йонизация на токсичното вещество, предотвратявайки реабсорбцията му от диализния разтвор в кръвта, неутралните диализни разтвори са най-подходящи за отстраняване на отрови с неутрални свойства (FOI и др.). Разглежда се възможността за използване на липидна перитонеална диализа в случаи на отравяне с мастноразтворими лекарства (дихлороетан), а добавянето на протеин (албумин) към диализатната течност може да увеличи екскрецията на лекарства, които имат изразена способност да се свързват с протеини (краткодействащи барбитурати и др.), което зависи от сорбцията на токсичното вещество върху повърхността на албумина, което позволява поддържането на значителен концентрационен градиент на веществото между кръвната плазма и диализатния разтвор, докато повърхността на адсорбента не се насити напълно.

При остро екзогенно отравяне се препоръчва фракционният метод на перитонеална диализа, който позволява висока интензивност на отстраняване на токсичните вещества и същевременно осигурява постоянен контрол върху обема на въведената и отстранена диализна течност и нейния най-пълен контакт с перитонеума. Освен това, фракционният метод най-ефективно предотвратява усложнения на перитонеалната диализа като инфекция на коремната кухина, големи загуби на протеини и някои други.

Фракционният метод включва зашиване на специална фистула с надуваем маншет в коремната кухина чрез долна средна лапаротомия и поставяне на перфориран катетър през фистулата между перитонеалните слоеве, през който диализатът се движи в двете посоки. Тъй като количеството диализат, което може да се инжектира в коремната кухина едновременно, е ограничено (в рамките на 2 литра), интензивността на перитонеалната диализа се поддържа чрез редовна смяна на диализата през определени интервали (експозиция). Поради тази методологична особеност на перитонеалната диализа, друг подход за повишаване на нейната ефективност е правилният избор на експозиция. В този случай експозицията трябва да бъде такава, че да осигури максимално възможно натрупване на токсичното вещество в диализатната течност. Увеличаването на експозицията след оптималния период води до резорбция или обратен преход на токсичното вещество в кръвта, което значително намалява ефективността на операцията.

При пациенти с остра бъбречна недостатъчност ефективността на всеки метод за заместване на бъбречната функция зависи от скоростта на ултрафилтрация. При перитонеална диализа нейната стойност се влияе от пропускливостта на перитонеума, осмоларността и времето на експозиция на диализата, както и от състоянието на хемодинамиката. При използване на разтвори с теоретична осмоларност до 307 mOsm/l, скоростта на ултрафилтрация не надвишава 0,02 ml/kg x min). Използването на високоосмоларни разтвори (до 511 mOsm/l) позволява да се увеличи до 0,06 ml/kg x min). Принципът на метода на перитонеална диализа се основава на дифузионния масопренос на течност и разтворени в нея вещества от съдовото легло и околните тъкани в диализата през полупропусклива мембрана - перитонеума. Скоростта на дифузионния транспорт зависи от концентрационния градиент между кръвта и диализата, молекулното тегло на веществата и съпротивлението на перитонеума. Естествено, колкото по-висок е концентрационният градиент, толкова по-висока е скоростта на перитонеален транспорт, така че честите смени на диализата в перитонеалната кухина могат да поддържат високо ниво на масопренос по време на процедурата.

Скоростта на ултрафилтрация при перитонеална диализа зависи от състоянието на хемодинамиката и избраната терапия за кръвоносна недостатъчност. Теоретично, кръвният поток в перитонеалните съдове се поддържа на задоволително ниво дори при спадане на системното кръвно налягане. Въпреки това, тежките хемодинамични нарушения, централизацията на кръвообращението, вливането на значителни дози кардиотоници и вазопресори влияят негативно на перитонеалния кръвен поток и скоростта на масопренос. Ето защо, въпреки факта, че перитонеалната диализа може да бъде ефективна при пациенти с нестабилна хемодинамика, степента на ефективност на процедурата при пациенти от тази категория, разбира се, намалява.

Много клиники по света предпочитат „острата“ перитонеална диализа като бъбречно-заместителна терапия при новородени и кърмачета, предвид минималните неблагоприятни ефекти на този метод върху хемодинамичните параметри, липсата на необходимост от съдов достъп и използването на системна антикоагулация. Ранното започване на диализа при деца с остра бъбречна недостатъчност или синдром на полиорганна недостатъчност позволява бърза корекция на водно-електролитния дисбаланс, метаболитните нарушения, изчистване на екзогенни и ендогенни токсини, адекватен обем инфузионно-трансфузионна терапия и хранителна подкрепа по време на сложна интензивна терапия.

От практическа гледна точка, този метод е прост и достъпен за всяко отделение за интензивно лечение, не изисква сложно и скъпо оборудване и високи разходи за труд на персонала. Въпреки всичките му предимства в педиатричната практика обаче, в някои случаи възниква ситуация, която изисква по-динамична корекция на груби нарушения на водно-електролитния и метаболитния баланс. При хиперволемия, заплашващ белодробен оток, критична хиперкалиемия и лактатна ацидоза, нито техническите трудности, нито проблемите с адекватния съдов достъп, нито множество други важни методологични въпроси могат да бъдат ограничение за използването на екстракорпорални методи за детоксикация при деца.

Техника за перитонеална диализа при остро отравяне

Оборудване	Фистула с надуваем маншет, перфориран катетър (силикон, гума), контейнери за диализатен разтвор
Магистрална система	Y-образната входна линия е свързана с контейнер за събиране на диализат, разположен над нивото на тялото на пациента, а изходната линия е свързана с контейнер за събиране на диализат, разположен под нивото на тялото на пациента.
Достъп до коремната кухина	Лапаротомия по долната средна линия, поставяне на катетър чрез пункция
Обем на диализатния разтвор	1700-2000 мл, с персистираща склонност към задържане на течности в коремната кухина - 850-900 мл
Температура на диализатния разтвор	38 0-38 5°C. В случай на хипо- или хипертермия, температурата на диализатния разтвор може да се повиши или понижи съответно в рамките на 1-2°C.
Препоръчителни режими	Ако е възможно лабораторно наблюдение, перитонеалната диализа се спира, когато токсичното вещество изчезне от диализата, отстранен от коремната кухина. При липса на лабораторен мониторинг, перитонеалната диализа се провежда до поява на ясни клинични признаци на подобрение в състоянието на пациента (при отравяне с психотропни и хипнотични лекарства - поява на повърхностен сопор), при отравяне с хлорирани въглеводороди, FOI и други отрови - поне 6-7 смени, а при отравяне с психотропни и хипнотични лекарства броят на смените може да се доведе до 20-30 pH на диализната течност при отравяне с фенотиазини, FOI и съединения на тежки метали и арсен 7,1-7,2 - леко киселинно (добавяне на 15-25 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат към 800 ml диализна течност), при отравяне с ноксирон 7,4-7,45 - неутрално (25-50 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат), а при отравяне с барбитурати и други отрови 8,0-8,5 - алкално (150 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат). В случай на отравяне със съединения на тежки метали и арсен, към всяка смяна на диализатната течност се добавя 1 ml 5% разтвор на унитиол, унитиолът се прилага и интравенозно капково със скорост 200-250 ml 5% разтвор на ден. Експозицията на диализатната течност в коремната кухина при отравяне с хлорирани въглеводороди и съединения на тежки метали и арсен е 20 минути, при отравяне с FOI - 25 минути, в други случаи - 30 минути.
Показания за употреба	Лабораторни критични концентрации в кръвта на диализиращи се отрови с изразен афинитет към протеини. Клинична детоксикация (екзотоксичен шок, изразена хемолиза и др.), отравяне с хлорирани въглеводороди, анилин и други мастноразтворими отрови с хепатотропно действие.
Противопоказания	Обширни сраствания в коремната кухина. Огнища на инфекция в коремната кухина. Бременност над 15 седмици. Тумори, деформиращи коремната кухина.

Противопоказания за перитонеална диализа

Перитонеална диализа не може да се извършва след обширни коремни операции, при наличие на диафрагмални или ингвинални хернии и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Усложнения на перитонеалната диализа

Най-сериозното усложнение на перитонеалната диализа е перитонитът. Всъщност до средата на миналия век това усложнение изключително ограничаваше използването на метода в клиничната практика. Въпреки това, от 70-те години на миналия век, с въвеждането на меки силиконови катетри, търговски, фабрично произведени диализни разтвори, модифициране на заключващите механизми за свързване на диализните линии и пълно спазване на асептичните и процедурни правила, рискът от перитонит значително намаля.

Освен това съществува риск от хипопротеинемия, тъй като е доказана възможността за загуба на протеини по време на перитонеална диализа (до 4 g/ден), и хипергликемия поради употребата на високоосмоларни (поради високата концентрация на глюкоза) диализатни разтвори.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]