Перитонеална диализа

Перитонеалната диализа е метод за заместителна терапия, който пречиства кръвта и отстранява излишната течност през перитонеума, естествената серозна мембрана вътре в корема. Диализният разтвор се въвежда в коремната кухина чрез мек катетър. Веществата преминават през перитонеума чрез дифузия и осмоза и разтворът, заедно с метаболитните продукти, след това се отделя. Този метод се извършва у дома, самостоятелно или с асистент, под наблюдението на диализен център. [1]

В настоящата практика се използват два основни модела: непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа с ръчни смени през деня и автоматизирана перитонеална диализа с нощен сайклер. Изборът на режим се индивидуализира въз основа на начина на живот, остатъчната бъбречна функция и целите на лечението, като дневните и нощните смени се комбинират, когато е необходимо. [2]

Ключовите предимства на този метод са неговата автономност, липсата на венозни пункции, хемодинамичната стабилност и възможността за започване на лечение без постоянен съдов достъп. Ограниченията включват риска от катетърни инфекции и перитонит, необходимостта от ежедневни процедури и изискването за асептична техника у дома. Балансът на ползите и рисковете се обсъжда преди започване на терапията. [3]

Голям сравнителен анализ от последните години установи, че процентите на преживяемост при перитонеална диализа са сравними с тези при хемодиализа в центъра в общата популация, докато при възрастни пациенти с диабет се наблюдава тенденция към хемодиализа по време на дългосрочно лечение. Тези разлики се обясняват с модела на съпътстващите заболявания и продължителността на проследяване. Резултатите се използват за персонализиране на метода въз основа на приоритетите на пациента. [4]

Таблица 1. Опции за перитонеална диализа и техните характеристики

Опция	Как се извършва?	Плюсове	Ограничения
Непрекъсната амбулаторна	Ръчни обмени през деня, съгласно графика	Простота, липса на апаратура	Отнема време през деня
Автоматизирано	Нощен цикъл на велосипедист	Свободен ден, прецизна програма	Нуждаете се от устройство и електричество
Постепенно стартиране	Започнете с по-малък брой борси и след това ги увеличете	По-висока приемливост и гъвкавост	Изисква внимателно наблюдение
Обобщено от насоки и прегледи от 2023-2025 г. [5]

Кой и кога избира този метод

Перитонеалната диализа се разглежда при пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност, когато е показана заместителна терапия, както и като мост към трансплантация или като постоянна опция, когато трансплантацията не е възможна. По време на фазата на подбор се обсъждат начинът на живот, достъпът до грижи, образователните възможности и рисковете от инфекция. Препоръчително е решението да се вземе рано, преди да възникне спешна нужда. [6]

Методът е особено полезен в случаи на затруднения със съдовия достъп, тежка хипотония на хемодиализа, при пациенти, отдалечени от диализния център, и в мотивирани семейства, подготвени за домашни грижи. Въпреки това, възрастта и затлъстяването сами по себе си не са абсолютни ограничения при правилна подготовка и наблюдение. [7]

Абсолютните противопоказания включват активна интраабдоминална инфекция, необратими масивни сраствания със загуба на коремен обем, тежко протеиново-енергийно недохранване с некоригируема хипопротеинемия и доказан неуспех на перитонеалната ултрафилтрация. Относителните противопоказания включват големи нерепозибилни хернии и тежко нарушение на самообслужването без социална подкрепа. [8]

В педиатрията методът е предпочитаният вариант за домашна употреба, освен ако не е противопоказан; въпреки това, превенцията на инфекциите и обучението на семейството са от решаващо значение, а схемите на лечение и подходите към инфекциите са адаптирани в педиатричните насоки от 2024 г.[9]

Таблица 2. Показания и противопоказания: практически насоки

Категория	Примери
Показания	Терминален стадий на бъбречно заболяване, мост към трансплантация, затруднения в съдовия достъп, тежка хипотония на хемодиализа
Абсолютни противопоказания	Активен перитонит, плътни сраствания със загуба на перитонеален обем, ултрафилтрационна недостатъчност, тежко протеиново-енергийно недохранване
Относителни ограничения	Големи нерепозибилни хернии, тежко нарушение на самообслужването без помощ от семейството
Обобщение на специализирани ръководства. [10]

Решения: състав, биосъвместимост и селекция

Разтворите на основата на глюкоза с различна осмотична сила се считат за основни; те улесняват дифузията на соли и осмотичното отстраняване на вода. Прекомерното излагане на глюкоза обаче може да увреди перитонеума и да увеличи метаболитния стрес. Икодекстринът се използва за дългосрочно излагане и за борба с хиперхидратацията, докато разтворите на аминокиселини, интегрирани в индивидуален план, се използват за хранителна поддръжка. [11]

Неутралното pH и ниските нива на продукти от разграждането на глюкозата подобряват поносимостта на разтворите и, според нови прегледи, са свързани с някои ползи за оцеляването и поддържането на диурезата в определени групи, въпреки че въздействието върху „жизненоважните“ резултати остава спорно и зависи от дизайна на изследването. Тази област продължава да се изучава в регистри и рандомизирани проучвания. [12]

Доказано е, че икодекстринът постоянно подобрява ултрафилтрацията при продължително приложение, което е важно за пациенти с висок перитонеален транспорт и склонност към задържане на течности; последните прегледи и клинични проучвания подкрепят ползата от еднократно вечерно приложение на икодекстрин за управление на водния баланс. Решението за използване на две дози на ден се взема индивидуално. [13]

Изборът на специфична линия разтвори и осмоларност е обвързан с целите на лечението: отстраняване на течности, контрол на кръвното налягане, запазване на остатъчната бъбречна функция и метаболитни ефекти. Редовната преоценка позволява намаляване на „глюкозното натоварване“, включване на икодекстрин и, където е възможно, използване на по-биосъвместими разтвори. [14]

Таблица 3. Често използвани разтвори и клинични цели

Решение	Основната задача	Кога да се предпочита
Глюкозни разтвори с различна осмоларност	Основна дифузия и осмотично отстраняване на вода	Ежедневни борси с краткосрочна и средносрочна експозиция
Икодекстрин 7,5%	Ултрафилтрация с продължителна експозиция	Склонност към хиперхидратация, висок перитонеален транспорт
Разтвори на аминокиселини	Хранителна подкрепа	Риск от протеиново-енергийна недохранване, ограничен по честота
Обобщено от прегледи от 2024-2025 г. [15]

Достъп: катетър, поставяне и грижи

Катетърът се поставя хирургично, отворено или лапароскопски, като се внимава да се предотврати изместване и изтичане. Настоящите насоки за достъп подчертават важността на правилното позициониране на върха на катетъра в таза, фиксирането на маншета и, ако е необходимо, оментопексията. Някои центрове използват забавено освобождаване на катетъра, за да обучат пациента и да планират процедурата. [16]

Превенцията на инфекциите започва в операционната зала и продължава у дома: грижа за мястото на излизане на катетъра, ежедневна хигиена, обучение по асептична техника, прегледи на превръзките и кожата, както и редовни посещения в центъра. Актуализацията от 2023 г. относно инфекциите на катетъра изясни дефинициите за възпаление на мястото на излизане и тунелна инфекция, както и целевите нива на честота на риск годишно. Тези показатели подкрепят ранното осигуряване на качеството. [17]

В някои случаи са подходящи гумирани превръзки и антимикробни мерки съгласно местния протокол, но препоръката за рутинно ежедневно антимикробно приложение на мехлем на мястото на излизане на катетъра е намалена по сила, отразявайки баланса между ползите и риска от резистентност. Окончателният избор на стратегия се прави от центъра, въз основа на местната епидемиология. [18]

Проблемите с катетъра включват изтичане, изместване, болка по тунела и гранулации на изхода. Превенцията включва правилна хирургична техника, внимателно начало на програмата, щадящ режим през първите седмици и бърза консултация при всякакви необичайни симптоми. [19]

Таблица 4. Минимален набор от правила за грижа за катетъра

Контролна зона	Какво да правим ежедневно	Кога да се свържете с центъра незабавно
Кожа около изхода	Преглед, хигиена, суха превръзка	Зачервяване, подуване, болка, гнойно течение
Фиксация	Проверка на пластирите за евентуално напрежение	Изместване, мокра превръзка, изтичане на разтвор
Хигиена на ръцете	Измиване и антисептика преди манипулация	Липса на условия за чиста процедура
Техника на свързване	Ясна последователност, стерилни капачки	Нарушаване на стерилността, понижаване на налягането
Консолидирано от актуализирани насоки за катетърни инфекции.[20]

Назначаване и оценка на адекватността

Целта на плана е да се контролират симптомите на уремия, да се отстранят водата и токсините, да се поддържа качеството на живот и да се даде възможност на пациента да участва в нормални дейности. Планът включва броя на обмените, обемите на инфузията, избора на разтвор и времето на експозиция, както и целите за клирънс на урея и креатинина, заедно с клинични параметри. [21]

На практика дозата се изчислява, използвайки индикатора „Kt, разделен на V“, седмично, но все по-голямо значение се отдава на комбинация от клинични параметри: контрол на симптомите, хранителен статус, кръвно налягане, баланс на течностите и запазване на остатъчната бъбречна функция. Тази промяна подчертава принципа, че „човекът на перитонеална диализа е по-важен от числото във формуляра“. [22]

Постепенното започване включва първоначално предписване на по-малък брой замени, когато остатъчната бъбречна функция е запазена, с постепенно увеличаване с нейното намаляване. Последните прегледи показват сравними резултати със стандартния режим при подходящо подбрани пациенти и по-голяма приемливост, което подобрява придържането. Необходимо е внимателно наблюдение, с готовност за увеличаване на дозата при първите признаци на неуспех. [23]

Оценката на перитонеалната мембрана се извършва с помощта на теста за перитонеално равновесие: скоростта на транспортиране на вещества през перитонеума определя избора на продължителност на експозиция и осмотични режими. Праговите стойности за неуспех на ултрафилтрацията включват ниска нетна ултрафилтрация по време на стандартна четиричасова експозиция, което изисква преразглеждане на предписанието и изключване на свързани причини. [24]

Таблица 5. Практически насоки за назначаване

Задача	Какво да контролираме	Как да се коригира
Отстраняване на вода	Ежедневно наддаване на тегло, отоци, кръвно налягане	Икодекстрин за продължителна експозиция, избор на осмоларност
Почистване	Симптоми, нива на урея и креатинин, „Kt разделено на V“	Увеличете обема и броя на обмените, прегледайте продължителността
Остатъчна бъбречна функция	Диуреза, динамика	Минимизиране на глюкозното натоварване, щадящ режим
Поносимост	Дискомфорт, болка в рамото, рефлукс	Намаляване на обема на пълнене, промяна на позицията, проверка на катетъра
Систематизирано по документи според адекватността и предназначението. [25]

Инфекции: превенция и лечение

Перитонитът остава водеща причина за неуспех на програмата, така че обучението по техника и бързият достъп до лечение са стратегия номер едно. Актуализацията за перитонит от 2022 г. стандартизира терминологията за рецидиви, рефрактерни форми и индикации за отстраняване на катетъра и изясни подхода към емпиричната терапия въз основа на местния микробен профил. Тези принципи се адаптират в местните протоколи. [26]

В насоките за катетърни инфекции от 2023 г. са изяснени целите за възпаление на изходното място и честотата на тунелни инфекции, описана е ролята на ултразвука за проверка на тунела и е преразгледана ролята на локалните антимикробни средства на изходното място. Редовните одити на ефективността и преквалификацията са задължителни елементи на програмата. [27]

През 2024 г. в педиатрията е публикуван специализиран документ за превенция и лечение на инфекции по време на перитонеална диализа, отчитащ анатомията и режима на грижи за децата. В него са описани подробно спецификите на емпиричната терапия, управлението на катетъра и превантивните мерки в семействата. Тези материали допълват препоръките за възрастни, но не ги заместват. [28]

Намаляването на риска включва „пакет“ от мерки: хигиена на ръцете и повърхностите, стандартизирани техники за свързване, контрол на факторите на околната среда, активно управление на носителството на Staphylococcus aureus съгласно местен протокол и преквалификация след всеки епизод на инфекция. Доказано е, че този подход намалява честотата на усложнения в различни здравни системи. [29]

Таблица 6. Превантивен „пакет“ срещу инфекции

Елемент	Същността	Очакван ефект
Обучение и преквалификация	Основен курс и повторение при всеки инцидент	По-малко технически грешки
Хигиена на ръцете и зоната около тях	Измиване, антисептик, почистване на повърхността	По-долу е замърсяването
Грижа за мястото на излизане на катетъра	Ежедневен преглед и превръзка	По-малко възпаление на изхода
Контролиращи фактори у дома	Светлина, ред, без течение	По-малко случайно замърсяване
Локални протоколи	Емпирична терапия и маршрутизация	По-бързо започване на лечението
Синтез на съвременни практически материали. [30]

Неуспех на ултрафилтрацията и какво да се прави по въпроса

Неуспех на ултрафилтрацията се подозира, когато нетната ултрафилтрация е ниска след стандартно четиричасово излагане и отокът и теглото са неадекватно контролирани въпреки лечението. Причините включват висок перитонеален транспорт с бързо изравняване на осмотичния градиент, технически грешки и проблеми с катетъра. Диагнозата започва с клинични признаци и тест за уравновесяване. [31]

Тактиките включват повишаване на осмотичната сила при кратки експозиции, преминаване към икодекстрин при дълги експозиции, преглед на броя и обема на обмените, проверка на катетъра и неговата позиция и коригиране на свързани фактори като запек. В случай на персистиращ неуспех се обмисля промяна в метода на заместителна терапия. [32]

В насоките се подчертава, че систематичното използване на биосъвместими разтвори и щадящи режими може да намали прогресията на перитонеалните лезии, въпреки че данните за „жизненоважните“ резултати остават противоречиви и изискват допълнителни изследвания. Решенията се вземат въз основа на комбинация от клинични цели, а не на един единствен параметър. [33]

Доклади за нови формулировки на осмотични разтвори и модификации на икодекстрин демонстрират изследователски интерес към подобряване на отстраняването на вода, като същевременно се запазва биосъвместимостта, но тези подходи все още са във фаза на изследване и не заместват одобрените режими. На практика се използват настоящите стандарти и опитът на центъра. [34]

Таблица 7. Алгоритъм за предполагаема ултрафилтрационна недостатъчност

Стъпка	Действие	За какво
Потвърдете факта	Претегляне, обемен дневник, изследване на отока	Елиминирайте променливостта
Проверете оборудването	Анализ на процедурите, преглед на катетъра, позиционна рентгенография при показания	Премахнете течовете и изместването
Преизчислете заданието	Икодекстрин за продължителна експозиция, избор на осмоларност	Възстановяване на водния баланс
Стратегия за преглед	Ако проблемът продължава, променете метода	Предотвратяване на усложнения
Въз основа на препоръки и прегледи от индустрията. [35]

Специални групи: деца, възрастни хора, пациенти с диабет

При децата перитонеалната диализа е основното домашно лечение, фокусирано върху семейното обучение, превенцията на инфекциите, растежа и храненето. Актуализация от 2024 г. систематизира превенцията и лечението на инфекциите, позволявайки унифициран подход и намаляване на честотата на усложненията в педиатричната практика. [36]

При пациенти в напреднала възраст методът предлага значителни предимства поради своята автономност и намалена логистична тежест, но ролята на семейната подкрепа и услугите за домашни посещения се увеличава. При диабет е особено важно да се избягва прекомерно „глюкозно натоварване“, да се използва икодекстрин по-често и да се следи внимателно телесното тегло и кръвното налягане. [37]

В сравнителни прегледи на пациенти в напреднала възраст с тежки съпътстващи заболявания е доказано, че перитонеалната диализа има по-висока смъртност от хемодиализата по време на дългосрочно лечение, което изисква внимателен информиран избор и преразглеждане на стратегията, когато състоянието на пациента се влоши. Тази информация не отменя предимствата на този метод в много други групи. [38]

В случаи на тежко когнитивно увреждане се разглежда асистиран режим, при който някои процедури се извършват от обучен асистент. Такива програми позволяват поддържането на домашно лечение, като същевременно се поддържа приемливо ниво на безопасност. Решението се взема от мултидисциплинарен екип. [39]

Таблица 8. Персонализация за уязвими групи

Група	Върху какво да се съсредоточим	Практическа мярка
Деца	Превенция на инфекции, хранене, растеж	Педиатрични протоколи, семейно обучение
Възрастни хора	Домашна поддръжка и сигурност	Асистирани грижи, посещения от медицински сестри
Диабет	Контрол на течностите и гликемията	Икодекстрин за дългосрочна експозиция, масов мониторинг
Ограничена мобилност	Простота на процедурата	Автоматизиран нощен режим
Обобщено от съответните документи. [40]

Перитонеална диализа и резултати: преживяемост, хоспитализации, качество на живот

Съвременните мета-анализи и големите кохорти показват сравними нива на преживяемост при перитонеална диализа и хемодиализа в центъра сред популацията, въпреки че рисковият профил варира в зависимост от възрастта, диабета и продължителността на терапията. Това подкрепя подхода на „равна стойност“ към информирания избор. [41]

Качеството на живот при домашно лечение често е първоначално по-високо поради независимостта, по-малкото време за пътуване и по-добрия контрол върху ежедневните дейности. Последващото подобрение зависи от подкрепата, съпътстващите заболявания и успешното управление на течностите; при домашна хемодиализа физическият компонент може да е по-висок, но психическият компонент също се подобрява при перитонеална диализа с правилно лечение. [42]

Ориентираните към пациента показатели, като например скали за симптоми и умора, помагат за по-добро прогнозиране на неуспех на техниката, хоспитализация и смъртност от стандартните лабораторни параметри. Рутинното включване на такива въпросници позволява по-ранна промяна на плана за лечение, включително преминаване към друг метод, ако е необходимо. [43]

Технологиите за дистанционно наблюдение в автоматизирани програми са свързани с намаляване на острите извънредни ситуации и по-бърза реакция при проблеми, което намалява непланираните посещения и хоспитализациите в редица мониторингови проекти. Тези практики са особено полезни в отдалечени региони. [44]

Таблица 9. Какво да се има предвид при избора между перитонеална диализа и хемодиализа

Критерий	Перитонеална диализа	Хемодиализа в центъра
Място на провеждане	Къща	Център 3 пъти седмично
Автономия	Високо	По-долу
Хемодинамика	По-стабилен	Забележими колебания в налягането при някои пациенти
Инфекциозни рискове	Перитонит, катетърни инфекции	Инфекции на съдовия достъп
Оцеляване	Средно сравними	Средно сравними
Въз основа на сравнителни прегледи и проучвания за качеството на живот.[45]

Ключови изводи за пациентите и семействата

Перитонеалната диализа позволява лечение у дома и често се вписва по-добре в ежедневието. Успехът зависи от внимателната техника, редовен контакт с центъра и бърза реакция при всякакви признаци на инфекция. Изборът на разтвори и режими е съобразен с целите: отстраняване на течности, контрол на симптомите и запазване на остатъчната бъбречна функция. [46]

Инфекциите могат да бъдат значително намалени чрез обучение, хигиена и ясни домашни протоколи, като е важно да се потърси помощ незабавно при първите признаци на симптоми. Настоящите насоки подробно описват превенцията и лечението на перитонит и катетърни инфекции; центърът ги адаптира към местната микробиология. [47]

При задържане на течности и отоци, дългосрочното приложение на икодекстрин и коригиране на дозовия режим са полезни; ако ултрафилтрационната недостатъчност продължава, се обмисля промяна в методологията. Решенията се вземат въз основа на комбинация от клинични цели, а не на един-единствен лабораторен резултат. [48]

Постепенното започване спомага за плавното навлизане в програмата и подобрява приемливостта, но изисква дисциплинирано наблюдение и готовност за увеличаване на дозата с намаляване на отделянето на урина. Този подход се подкрепя от скорошни прегледи и данни от регистъра. [49]

Често задавани въпроси

Възможно ли е да се води активен живот на перитонеална диализа?
Да, с безопасна технология и правилно приложение, повечето хора могат да продължат да работят и да извършват ежедневните си дейности; изборът между ръчна смяна през деня и автоматичен режим през нощта позволява приспособяване на лечението към ритъма на живот. [50]

Колко опасни са инфекциите и как могат да бъдат избегнати?
Рискът се намалява значително чрез обучение, хигиена на ръцете, правилна грижа за мястото на излизане на катетъра и бързи действия при първите признаци на симптоми. Настоящите насоки подробно описват превенцията и ранното лечение. [51]

Какво трябва да направите, ако подуването и наддаването на тегло се увеличат?
Необходимо е непланирано посещение в центъра, за да се прегледа предписанието: проверка на оборудването, преминаване към дългосрочно излагане на икодекстрин, коригиране на осмоларността и броя на обмените. Ако се потвърди неуспех на ултрафилтрацията, се обмислят алтернативи. [52]

Вярно ли е, че преживяемостта е по-лоша, отколкото при хемодиализа?
Като цяло, преживяемостта е сравнима в популацията, с разлики в зависимост от възрастта, диабета и продължителността на проследяване. Следователно, методът се избира индивидуално, като се вземат предвид клиничните и лайфстайл приоритети. [53]