Перитонеална диализа

Перитонеалната диализа е безопасен и сравнително евтин метод за бъбречна заместителна терапия. Първият опит за заместване на бъбречната функция с този метод при пациент с остра бъбречна недостатъчност е извършен от Гантер през 1923 г. Самата коремна кухина е създадена като резервен детоксикационен орган. Перитонеумът служи като полупропусклива диализна мембрана, площта на която съответства на повърхностната площ на тялото на пациента и кръвния поток към бъбречния кръвен поток (1200 ml / min). Клирънсът на нискомолекулни вещества в условията на перитонеална диализа е значително по-нисък, отколкото при хемодиализа. Междувременно процедурата на перитонеална диализа е постоянна (денонощно) и следователно общият клирънс може да бъде по-висок, отколкото при интермитентна хемодиализа.

Общи характеристики

Метод перитонеална диализа, протича съгласно същите принципи като изкуствен диализа през полупропусклива мембрана устройство "изкуствен бъбрек", в този случай, перитонеума действа като естествен мембрана. В същото време анатомичните и физиологичните особености на перитонеума определят редица основни разлики в възможностите на перитонеалната диализа от хемодиализа:

• Наличието в перитонеума на мезентерични съдове, които отклоняват кръвта от червата до порталната система на черния дроб увеличава ефективността на диализата при перорално отравяне с хепатотропни лекарства.
• Наличието в коремната кухина на голямо количество мазнини басейна създава условия за ефективни диализа lipotropnyh токсични, бързо се концентрират в мастните депа (хлорирани въглеводороди, и т.н.), чрез директно измиване на диализната течност.
• Наличието в определени области на перитонеума така наречените шахти на диализа позволява не само кристалоидни но krupnomolekulyarnyh протеини, като по този начин създава условия за ефективно диализа, токсини, бързо и здраво се свързва с плазмените протеини.

Намаляването на кръвното налягане и съпътстващата го ацидоза водят до увеличаване на пропускливостта на капилярните стени, което при тези условия позволява поддържането на диализния процес на достатъчно ниво.

Целеви промени в физикохимичните свойства на диализата, освен това дава възможност да се увеличи ефикасността на перитонеална диализа, като се вземат предвид и други характеристики токсични. Алкалните диализни разтвори са най-ефективни за отравяне слабо кисели природни лекарства (барбитурат, салицилат, и т.н.), киселина - за отравяне отрови със свойствата на слаби основи (.. Хлорпромазин, и т.н.), при което идва йонизация токсични вещества, възпрепятстващи му обратното захващане на диализата разтвор в кръвни неутрални диализни разтвори са особено подходящи за отстраняване на отрови от неутралните същите свойства (IEF и др.). Възможността за използване на липид перитонеална диализа за отравяне мастноразтворими лекарства (дихлороетан), и добавяне на течност диализат протеин (албумин) може да се увеличи отделянето на лекарства с изразена способност да се свързват към протеини (барбитурати кратко действие и т. П.), което зависи от сорбция токсичен вещество върху повърхността на албумин, което позволява да се поддържа значителна градиент на концентрацията на веществото между кръвната плазма и диализата до насищане п повърхността на адсорбента.

При остър екзогенен отравяне препоръчва фракционна метод перитонеална диализа, която позволява да се постигне висока интензивност отделяне на токсични вещества и в същото време се осигурява постоянен контрол върху обема на въведения и оттеглено диализната течност и най-пълен контакт с перитонеума. Освен това, с фракционен метод, такива усложнения на перитонеална диализа като инфекция на коремната кухина, големи протеинови загуби и някои други са най-ефективно предотвратени.

Фракционен метод се състои във факта, че перитонеалната кухина чрез лапаротомия nizhnesredinnoy специално фистула зашит на надуваем маншет, и в фистула между листовете перфорирана перитонеален катетър се въвежда, с което движението на разтвора на диализа в двете посоки. Тъй като количеството на диализата, който едновременно може да бъде въведен в коремната кухина, е ограничена (в 2 L), PD промяна интензитета редовно поддържа диализат на определени интервали от време (експозиция). Благодарение на този методически особености на перитонеална диализа е друг подход за повишаване на нейната ефективност е избора на правилната експозиция. В този експозиция трябва да бъде такава, че да се осигури възможно най-натрупването на токсични вещества в течността за диализа. Увеличаването на експозицията над оптималната живот води до резорбция, технологични обратен преход токсични вещества в кръвта, което значително намалява ефективността на работа.

При пациенти с остра бъбречна недостатъчност ефективността на всеки метод за подмяна на бъбречната функция зависи от скоростта на ултрафилтрация. Перитонеалната диализа е повлияна от пропускливостта на перитонеума, осмоларността и времето на експозиция на диализния разтвор, както и състоянието на хемодинамиката. Когато се използват разтвори с теоретичен осмоларитет до 307 mosm / L, скоростта на ултрафилтрация не надвишава 0,02 ml / kg х min). Използването на високо осмоларни разтвори (до 511 mosm / l) позволява да се повиши до 0,06 ml / kg х min). Принцип метод перитонеална диализа се основава на трансфер на течности и вещества дифузия масови разтворени в него от проводящата тъкан и околната диализата през полупропусклива мембрана - перитонеума. Скоростта на дифузионен транспорт зависи от градиента на концентрация между кръвта и диализата, молекулното тегло на веществата и съпротивлението на перитонеума. Естествено, колкото по-висок е градиентът на концентрацията, толкова по-висока е скоростта на перитонеалния транспорт, така че честите промени в диализата в коремната кухина могат да поддържат високо ниво на масов трансфер по време на процедурата.

Скоростта на ултрафилтрация при перитонеална диализа зависи от състоянието на хемодинамиката и избраната терапия за недостатъчност на кръвообращението. Теоретично кръвният поток през перитонеалните съдове се поддържа на задоволително ниво, дори при спад в системното кръвно налягане. Обаче, тежките хемодинамични разстройства, централизирането на кръвообращението, инфузията на значителни дози кардиотоника и вазопресорите оказват отрицателно влияние върху перитонеалния кръвен поток и скоростта на масов трансфер. Ето защо, независимо от факта, че перитонеална диализа може да бъде ефективна при пациенти с нестабилна хемодинамика, степента на ефективност на процедурата, пациентите в тази категория, разбира се, е намалена.

В много клиники по света предпочитат "остров" перитонеална диализа като бъбречна заместителна терапия при новородени и кърмачета, като се взема предвид минималната неблагоприятното въздействие на тази техника на хемодинамичните параметри, няма нужда от съдов достъп и използването на системната антикоагулация. Ранно започване на диализа при деца с остра бъбречна недостатъчност или синдром на множествена органна дисфункция дава възможност за извършване на комплекс интензивна грижа за бързо коригиране на водния и електролитен дисбаланс, метаболитни нарушения, за да се гарантира клирънс на екзогенни и ендогенни токсини, извършва адекватен обем на инфузията преливане терапия и хранителна помощ.

От практическа гледна точка този метод е лесен и достъпен за всяка единица за интензивно лечение, не изисква сложно и скъпо оборудване и голям персонал. Все пак, за всички свои предимства при педиатрични пациенти, а в някои случаи е налице ситуация, която изисква по-динамична корекция на груби нарушения на водно-електролитния баланс и метаболизма. Когато хиповолемия заплашва белодробен оток, хиперкалиемия критичен и млечна ацидоза всякакви технически трудности или проблеми на адекватен съдов достъп, или множество други важни методологични въпроси, които не може да бъде ограничен за употреба от деца екстракорпорална техники за детоксикация.

Методът на перитонеална диализа при остро отравяне

Оборудване	Фистула с надуваем маншет, перфориран катетър (силикон, гума), диализатни резервоари
Система от магистрали	Горната кост с форма на Y е свързан с резервоар за диализа, разположен над нивото на тялото на пациента, а линията на изтичане е свързана към съд за събиране на диализа, разположен под нивото на тялото на пациента
Достъп до коремната кухина	Долна медиана лапаротомия, поставяне на пункта на катетъра
Обем на разтвора на диализата	1700-2000 ml, със стабилна тенденция към задръжка на течности в коремната кухина - 850-900 ml
Температура на разтвора на диализата	38 0-38 5 С. С хипо- или хипертермия температурата на разтвора за диализа може съответно да се повиши или намали в рамките на 1-2 С
Препоръчителни режими	Когато е възможно, лабораторен контрол перитонеална диализа се спира с изчезването на токсично вещество от диализата отстранява от коремната кухина. При липса на лабораторен контрол перитонеална диализа се провежда до различни клинични признаци на подобрение на пациента (в случай на отравяне от психотропно и хипнотици - началото на повърхност дълбок летаргичен сън) за отравяне хлорирани въглеводороди и други отрови IEF - не по-малко от 6-7 смени, като в случай на отравяне от психотропно хипнотици и редица промени може да се регулира до 20-30 рН диализа течност за отравяне фенотиазини, IEF и съединения на тежки метали и арсен 7.1-7.2 - ПК abokisly (добавяне 15-25 мл 4% -ен разтвор на натриев хидрогенкарбонат до 800 мл диализа течност) за отравяне noksironom 7,4-7,45 - неутрален (25-50 мл 4% -ен разтвор на натриев хидроген карбонат), и в случай на отравяне с барбитурати и други отрови 8,0-8,5 - алкален (150 мл 4% разтвор на натриев бикарбонат). Когато отравяне с тежки метали и арсен във всяка смяна диализа течност се прибавя 1 мл 5% -ен разтвор на unitiola, unitiol също се прилага интравенозно в размер на 200-250 мл 5% -ен разтвор на ден. Изложение диализа течност в коремната кухина с хлорирани въглеводороди и отравяне с тежки метали и арсен - 20 минути, в случай на отравяне IEF - 25 минути, в други случаи - 30 минути
Индикации за употреба	Лабораторни критична концентрация в диализни отрови кръвни са маркирани афинитет към протеини клинична детоксификация (екзотоксичен шок изразена хемолиза и др.), Анилин отравяне хлорирани въглеводороди и други мастноразтворими хепатотропен действие отрова
Противопоказания	Обширен лепилен процес в коремната кухина. Сълзи на инфекция в коремната кухина. Бременността е повече от 15 седмици. Тумори, деформирани в коремната кухина

Противопоказания за перитонеална диализа

Провеждането на перитонеална диализа е невъзможно след продължителни коремни операции, с диафрагмална или ингвинална херния и др.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Усложнения на перитонеална диализа

Най-страшното усложнение на перитонеалната диализа е перитонитът. Всъщност до средата на миналия век това усложнение сериозно ограничава използването на метода в клиничната практика. В същото време, 70-те години на миналия век с въвеждането на меки силиконови катетри, търговски, фабрична диализен разтвор, промяна на брави диализната линия връзки и в пълно съответствие с асептична техника, както и правилата за работа на заплахата от перитонит намаляха значително.

Освен това съществува опасност от хипопротеинемия, тъй доказан възможно загуба протеин по време на перитонеална диализа (до 4 г / ден), и хипергликемия поради vysokoosmolyarnyh на използване (поради високо съдържание на глюкоза концентрация) диализата.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],