Еклампсия

Еклампсия е развитието на конвулсивна атака, серия от конвулсивни припадъци при жените срещу гестоза при отсъствие на други причини, които могат да предизвикат припадъци.

Еклампсия са възложени на една от най-сериозните усложнения в акушерството, определяне на високия процент на майката (годишно в света умират от еклампсия до 50 хиляди души. Жените) и перинатална заболеваемост и смъртност в развиващите се страни. Честотата на еклампсия в развитите страни възлиза на 1 при 2000-3500 раждания и варира значително в зависимост от качеството на пренаталната грижа и социално-икономическия статус на жените.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини Еклампсия

Причини за еклампсия

Еклампсия е усложнение на гестазата, чиято етиология в момента не е точно определена. Изброени са редица рискови фактори за развитието на гестоза - от генетични дефекти до инфекции, но никой не дава надеждна прогноза. Това обяснява и липсата на ефективни мерки за превенция и лечение на гестоза и еклампсия, с изключение на доставките.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патогенеза

Как се развива еклампсията?

В физиологичен бременност при жени намалява горната граница на авторегулация MC повишена съдова пропускливост и повишено съдържание екстраваскуларно течност. В прееклампсия с спазъм на съдова хипертония, съдов ендотелен увреждане, допълнително увеличение на интерстициален оток водят до прекъсване на авторегулация MC, увеличаване церебрален съдов тонус, hyperperfusion и вазогенна мозъчен оток. Тези промени в мнозинството служат като основа за развитието на такива неврологични симптоми като главоболие, зрителни смущения и конвулсивни атаки. Хеморагиите в същността на мозъка са много по-рядко срещани и те са предимно повърхностно фокални.

Не незабавно елиминира мозъчното кръвообращение води до увеличаване на хипоксия и цитотоксични вазогенна мозъчен оток и образуването на комплекс произход енцефалопатия, което се проявява по-тежки неврологични симптоми (кортикална слепота, хемипареза), докато развитието на кома.

Трябва да се има предвид, че еклампсия се случва в условията на МИ на фона на гестозата. Това води до усложнения eclamptic развитие като Отлепване на плацентата (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), синдром на NELLR (10 -15%), хематом на черния дроб (1%), аспирационна пневмония (2-3%), белодробна сърдечна недостатъчност (2-5%).

Диагностика Еклампсия

Диагностика на еклампсия

Най-често (в 91%), еклампсия се проявява след 28-та седмица от бременността. По-рядко се наблюдава между 21 и 27 (7,5%) или до 20-тата седмица на бременността (1,5%). В този случай, еклампсия се случва по време на бременност в 38-53% по време на раждане - до 18-36%, а в следродовия период - в 11-44% от случаите, с това може да се случи в първите 48 часа, а в рамките на 28 дни след раждането, което се нарича късно еклампсия.

При оценката на риска от развитие на емлампсия е необходимо да се вземе предвид наличието на симптоми на тежка гестоза и прееклампсия.

Еклампсия в 30% от случаите може да възникне на фона на минимални симптоми на гестоза, което значително намалява ефективността на прогнозата и продължаващите превантивни мерки. Тази точка е изключително важна за разбирането, че много често еклампсия не е логично заключение за прогресията на прееклампсия и може да се появи при всяка от нейните сериозности.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лабораторни изследвания

Същото като при тежка гестоза.

Инструментални методи

CT или MRI на мозъка е показано:

• когато развиват конвулсивна атака преди 20-та седмица от бременността или 48 часа след раждането,
• еклампсия, резистентни към терапия с магнезиев сулфат,
• наличие на груби фокални неврологични симптоми (хемипареза),
• кома.

За потвърждаване на съдовия спазъм е показана транскринната доплерометрия на мозъчните съдове.

Оценката на плода се извършва по стандартни методи.

Диференциална диагностика

Развитието на припадък по време на бременност може да се свърже с много заболявания:

• Съдови заболявания на централната нервна система.
• Исхемичен инсулт.
• Интрацеребрален кръвоизлив или руптура на аневризмата.
• Тромбоза на вените на мозъчните съдове.
• Тумори на мозъка.
• Абсцеси на мозъка.
• Артериовенозна малформация.
• Артериална хипертония.
• Инфекции (енцефалит, менингит).
• Епилепсия.
• Силни вещества (амфетамин, кокаин, теофилин, хлордиазепоксид).
• Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура.
• Синдром след пункция.

Голямо значение при диференциалната диагноза на еклампсия и други заболявания има CT или MRI на мозъка, особено в ситуации, изискващи неврохирургично лечение. Ако е невъзможно точното потвърждаване на диагнозата, конвулсивното изземване трябва да се счита за еклампсия.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лечение Еклампсия

Лечение на еклампсия

Интензивно лечение на еклампсия в пренатален период:

• стабилизиране на държавата,
• постигане на антиконвулсивен ефект,
• понижаване на кръвното налягане.

Нелекарствено лечение

• Оценка на проходимостта на дихателните пътища, натиск върху кариесния кариес (за предотвратяване на аспирация на стомашното съдържание), кислородна терапия.
• Включете вляво.
• Неинвазивно проследяване на кръвното налягане, сърдечната честота, насищане, контрол на диурезата.

Лечение

В рамките на антиконвулсантната терапия се използват няколко лекарства в посочения ред.

Магнезиевият сулфат е основното лекарство за лечение на тежка гестоза и еклампсия. Схемата за прилагане на 5 g интравенозно в продължение на 10-15 минути, след това - 2 g / h капкомер за капково напълване.

Ефекти на седативния, антиконвулсантен, хипотензивен, токолитичен, удължаващ ефект на мускулните релаксанти. Магнезиев сулфат превъзхожда бензодиазепини, фенитоин и нимодипин предотвратяване изпълнение на еклампсия, не увеличава честотата на цезарово сечение, хеморагия, инфекциозни заболявания и депресия лекарство новородени. Магнезиевият сулфат е противопоказан за индивидуална непоносимост, болест на Addison, миастения гравис, анурия и тежко чернодробно увреждане. Внимателно се използва при олигурия и анурия.

Бензодиазепини - диазепам 20 mg интрамускулно или интравенозно. Ефектите на диазепам са седативни, антиконвулсантни, анксиолитични, миорелаксиращи. Не препоръчвайте употребата в големи дози.

Барбитурати - фенобарбитал 0,2 g / ден вътре. Ефекти на фенобарбиталния антиконвулсант, седативно, анксиолитично, миорелаксиращо.

Ако се покаже неефективност, допълнително се прилагат 2 g магнезиев сулфат, бензодиазепини и интравенозно приложение на общи анестетици, мускулни релаксанти и преминаване към механична вентилация.

Стабилизиране на кръвното налягане

Няма единни стандарти за употребата на антихипертензивни лекарства. В литературата се смята, че антихипертензивната терапия за еклампсия се препоръчва в съответствие с регионалните стандарти, тъй като до момента не е доказано, че едно лекарство е ефективно. Предвид всички нежелани ефекти, диазоксидът, кетансерин и атенолол не се препоръчват. Също така не препоръчвайте диуретици. Абсолютно противопоказани инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и антагонисти на рецептора на ангиотензин. Хипотензивното лечение се извършва с повишаване на диастолното кръвно налягане с повече от 90 mm. Hg. Чл.

Инфузионна терапия

Понастоящем не са доказани предимствата на никоя от плазмените заместители при интензивна еклампсия за резултата от бременността и раждането. Беше показано, че ограничаването на инжектирания флуид влияе положително върху резултата и най-вече засяга прогресията на ARDS. Инфузията (само кристалоидите) се извършва в обем до 80 ml / h, оптимално - 40-45 ml / h. Контролът на инфузионната терапия се осъществява с помощта на оценката на скоростта на диурезата:

• по-малко от 30 ml / h - олигурия,
• 30-50 ml / h - редуцирана диуреза,
• 50-60 ml / h и повече - адекватна диуреза.

При еклампсия CVP не е толкова информативна и следователно, при липса на други индикации, не е необходима катетеризация на подклавираната вена в острия период.

Протоколът за лекарствена терапия на еклампсия преди раждането

• Интравенозно магнезиев сулфат 5 g за 5-10 минути, а след това със скорост 2 g / h.
• Бензодиазепины (диазепам 20 мг).
• Барбитурати (фенобарбитал 0.2 mg). При запазване на конвулсивната готовност - тиопентал натрий 100-200 mg интравенозно капково и IVL.
• Инфузионна терапия в обем до 40-45 ml / h (само кристалоиди).

Хипотензивна терапия

При запазено съзнание след атака на пристъпи, трябва да продължи консервативната терапия в продължение на 1-4 часа с насищане на магнезий със сулфат и наблюдение на неврологичния статус. В същото време е необходима доставка.

При липса на съзнание след атака на гърчове (кома), е необходимо да се започне IVL при условията на начална анестезия с натриев тиопентал, последвано от спешна доставка.

През последните 20 години не са провеждани рандомизирани контролирани проучвания за употребата на следните лекарства и лечения, като например:

• о-невролептици (дроперидол),
• FFP, албумин,
• плазмафереза, UV,
• кашлица, пентоцелулилин,
• диуретици (фуроземид, манитол),
• наркотични аналгетици (морфин, тримеперидин, промедол),
• хепарин натрий.

Доставка

Еклампсия е индикация за спешна доставка. Предпочитаният метод на доставка след атака на еклампсия е цезарово сечение. Работата по натрупване на акушерски форцепс е показана, ако при опит за опит за атака на емлампсия и плода на главата е в тясна част или в равнината на излизане от тазовата кухина. Консервативното завършване на раждането чрез естествения родов канал с еклампсия е възможно само при нарязване на главата на плода.

При гестационната възраст, по-малка от 34 седмици, при отсъствие на критично състояние жената трябва да бъде препоръчана да предотврати ARDS на плода с глюкокортикоиди в рамките на 24 часа, но на практика това е много рядко.

[33], [34], [35]

Интензивна грижа за еклампсия и анестезия при цезарово сечение

След атака на еклампсия и липса на съзнание по време на цезарово сечение, избраният метод е обща анестезия, която се провежда по схемата по-долу:

• Въвеждаща анестезия, като се има предвид рискът от развитие на висок AH тиопентал натрий - 6-7 mg / kg и фентанил - 50-100 mcg.
• За да се предотврати развитието на хипертония при стъпка операции за извличане на плода може да енфлуран инхалационна упойка използва - до около 1.0% изофлуран - до около 1.0% или севофлуран - до около 1.5%.
• Качеството на въвеждане в анестезия при жените с прееклампсия трябва да обърне специално внимание на това не трябва да бъдат повърхностни, се твърди, че за да се избегне медикаменти плода депресия, но точно обратното - колкото повече дълбоко, колкото е възможно.
• След атака на еклампсия и спасено съзнание, е възможно цезарово сечение във фона на гръбначна анестезия.
• Веднага след операцията, въвеждането на магнезиев сулфат в доза от 2 g / час (продължение), за да се постигне антиконвулсант.
• За предотвратяване на следродилен кръвоизлив по време на зашиване на маточната рана се използва само окситоцин и метилергометринът е абсолютно противопоказан.

Интензивна тактика за грижи след доставката

След завършване на цезаровото сечение, при условията на обща анестезия, пациентът претърпява продължителна вентилация при условия на седиране на натриев тиопентал и обща миоплегия. Не трябва да има временни указания за продължителна вентилация, тъй като в действителност не се нуждаят от повече от 50% от жените с еклампсия.

Индикации за продължителна вентилация

• кома,
• кръвоизлив в мозъка,
• коагулопатично кървене,
• шок (хеморагичен, септичен, анафилактичен и др.),
• синдром на остри увреждания на белодробните APL, ORD C, алвеоларни AL,
• нестабилна хемодинамика,
• прогресивно PON.

Анестезиолог трябва да е наясно, че без подходяща комбинирана терапия на тежка прееклампсия и еклампсия, насочени към отстраняване на нарушения на мозъчното кръвообращение и съответно осигуряване антиконвулсанти и антихипертензивен ефект, като вентилаторът не е само по себе си гарантира благоприятен изход. По тази причина продължителността на вентилацията ще бъде определена във всеки конкретен случай и може да варира от няколко часа до няколко дни и седмици.

При продължителна вентилация е необходимо да се осигури режим на нормално вентилиране и да се определи степента на неврологичните смущения в първите часове след раждането. За тази цел, на първия етап, мускулните релаксанти се анулират и се преценява конвулсивната готовност. При негово отсъствие следващата стъпка е премахването на всички седативи, с изключение на магнезиев сулфат, което осигурява антиконвулсивен ефект при тези състояния. След края на ефекта на успокоителни определи нивото на съзнание при пациенти с неусложнена еклампсия елементи на съзнание ще започне в рамките на 24 часа. Ако това не се случи, пълното премахване на успокоителни по време на деня, е необходимо за провеждане на КАТ и МРТ на мозъка. При тази ситуация вентилацията продължава, докато диагнозата не се изясни.

Интензивна лекарствена терапия за емлампсия след раждането

• Продължаване на магнезиевия сулфат в доза от 1-2 g / h интравенозно в продължение на най-малко 24 часа.
• Хипотензивна терапия с диастолично кръвно налягане над 90 mm. Hg. Чл.
• Интравенозно вливане на окситоцин (10 единици до 2-3 часа).
• Предотвратяване на тромбоемболични усложнения, въвеждането на профилактични дози нискомолекулни хепарини започва 12 часа след раждането и продължава до освобождаване от отговорност. Еластично компресиране на долните крайници.
• Антибактериална терапия (генериране на цефалоспорини III-IV, карбапенеми - според указанията).
• Ранна хранителна подкрепа до 2000 kcal / ден (през назогастрална тръба от първите часове след операцията).

В зависимост от конкретната ситуация (обем загуба интраоперативно кръв, степента на увреждане на черния дроб, бъбреците и така нататък. D.) инфузия терапия програма може да бъде разширена чрез включване на 6% разтвори хидроксиетил нишесте средна молекулна маса (200/05, 130 / 0.42) или модифицирани желатин и кристалоиди. Въпреки това, ако постоперативна вентилация на пациента се извършва на фона на мозъчен оток или белодробна недостатъчност (ARDS), обемът на течност прилага интравенозно трябва да бъде сведена до минимум, и трябва да се дава по-голямо внимание пълни ентерални хранения.

• Най-важните препоръки за интензивно лечение на еклампсия, които имат високо ниво на доказателства.
• Етиологията и патогенезата на еклампсия не са напълно разбрани и в 30% от случаите еклампсия се появява внезапно с някаква степен на преекламссия.
• Лабораторните и инструменталните диагностични методи имат ниска прогностична стойност за развитието на еклампсия.
• Една атака при припадък с еклампсия се свързва с нарушение на авторегулацията на МС, повишен тонус на мозъчните съдове, хиперперфузия и вазогенен оток на мозъка. Развитие на кома, причинена от не навременно отстраняване на нарушения на мозъчното кръвообращение, което води до увеличаване на хипоксия, вазогенна и цитотоксични мозъчен оток и образуване на комплекс генезис енцефалопатия.
• Профилактиката на еклампсия се основава на антиконвулсантна и антихипертензивна терапия.
• Лекарството по избор за профилактика и лечение на еклампсия е магнезиев сулфат 5 g интравенозно чрез болус в продължение на 10 минути, след това интравенозно със стригантно действие при скорост 2 g / h. Магнезиевият сулфат надхвърля всички антиконвулсанти, които понастоящем се използват за предотвратяване на еклампсия.
• Хипотензивната терапия включва комплекс от лекарства, чието използване трябва да се основава на регионални стандарти. Необходимо е да се вземат предвид противопоказанията за употребата на антихипертензивни лекарства по време на бременност.
• Когато провеждате инфузионна терапия, трябва да ограничите количеството на интравенозно инжектираната течност до 40-45 ml / h (максимум - 80 ml / h) и да използвате само кристалоиди.
• Преди раждането е необходимо постоянно проследяване на сърдечния ритъм на плода.
• За да се предотврати развитието на еклампсия при жени с прееклампсия за аналгезия на раждането и акушерските операции, трябва да се използва регионална анестезия (епидурална, спинална).
• За да се предотврати кръвоизлив след раждането, се използва само окситоцин. Метилергометрин при жени с еклампсия е противопоказан.
• След раждането е необходима ранна оценка на неврологичния статус, за да се изключи необходимостта от неврохирургична интервенция и корекция на терапевтичните тактики.