Многоплодна бременност

Многоплодната бременност е бременност, при която в тялото на жената се развиват два или повече плода. Ражданията с два или повече плода се наричат многоплодни раждания.

Епидемиология

Близнаците представляват от 2 до 4% от всички раждания. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Честотата на спонтанните близнаци варира в световен мащаб. Разпространението варира от по-малко от 8 близнаци на 1000 раждания в Източна, Югоизточна и Южна Азия, Индия и Океания, до 9–16 на 1000 раждания в Съединените щати и Латинска Америка, до 17 или повече на 1000 раждания в Африка. [ 4 ] Най-високият процент на близнаци е в Нигерия, а най-ниският в Япония. [ 5 ] Тази разлика се дължи главно на двуяйчните близнаци, тъй като честотата на монозиготните бременности е практически постоянна, варираща от 3,5 до 4 на 1000 раждания.

Причини многоплодна бременност

Причините за многоплодна бременност са разнообразни и не са достатъчно проучени. Наследствеността играе определена роля в склонността към многоплодна бременност. Най-вероятно склонността към развитие на многоплодна бременност може да се унаследи по майчина линия по рецесивен начин.

Повишаването на нивото на фоликулостимулиращия хормон (FSH), който насърчава узряването на няколко яйцеклетки, играе основна роля в появата на многоплодни бременности. Това може да бъде наследствено обусловено, както и следствие от лекарствено влияние (употреба на стимуланти за овулация, спиране на естроген-гестагенни лекарства, ин витро оплождане). Повишаването на FSH обяснява и факта, че честотата на многоплодните бременности се увеличава с възрастта на жената.

Сред жените с многоплодна бременност преобладават многораждалите жени.

Многоплодните бременности могат да възникнат в резултат на оплождането на две или повече яйцеклетки, които узряват едновременно - еднояйчни или дизиготни близнаци; а също и в резултат на развитието на два или повече ембриона от една оплодена яйцеклетка - еднояйчни или монозиготни близнаци. [ 6 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за дизиготна многоплодна бременност включват: география (по-често срещана в страни с по-мек климат), етническа принадлежност (черен етнос), многоплодна бременност, напреднала възраст на майката (хиперстимулация на яйчниците поради повишени нива на гонадотропин на възраст 35 и 39 години), нисък социално-икономически статус, употреба на орални контрацептиви, фамилна анамнеза (7–15% от населението има доминантен ген, който причинява близначна бременност) и използване на асистирани репродуктивни технологии.[ 7 ]

Симптоми многоплодна бременност

Протичането на многоплодната бременност, в сравнение с едноплодната бременност, има редица неблагоприятни характеристики. Освен това, протичането на бременността при монохорионния тип е по-неблагоприятно в сравнение с дихорионния тип.

Обемът на циркулиращата кръв при многоплодни бременности се увеличава с 50-60%, докато при едноплодни бременности се увеличава с 40-50%. Това води до по-ранно и по-често развитие на хемодинамични нарушения.

Най-честите усложнения при многоплодна бременност са:

• преждевременно раждане (в 25-50% от случаите). Средната продължителност на бременността при близнаци е 37 седмици, а при тризнаци - 35 седмици;
• спонтанен аборт;
• гестозата при бременни жени се среща много по-често и е по-тежка, отколкото при едноплодни бременности;
• кървене по време на бременност;
• анемия на бременността;
• полихидрамнион;
• вътрематочно забавяне на растежа на плода.

При многоплодни бременности, феталните малформации се наблюдават два пъти по-често, отколкото при едноплодни бременности, особено при монозиготни близнаци.

При многоплодна бременност разширените вени се развиват по-често. Уголемената матка измества диафрагмата, което затруднява сърдечната дейност, в резултат на което се появява задух и тахикардия. А компресията на вътрешните органи от уголемената матка може да бъде съпроводена с чревна дисфункция, киселини и често уриниране.

Многоплодна бременност - протичане и усложнения

Ходът на раждането при многоплодна бременност

Разпространението на преждевременното раждане варира от 5 до 18% в различните страни. Бразилия, Индия, Китай, Нигерия и Съединените щати са сред 10-те страни с най-високи очаквани нива на преждевременно раждане.[ 8 ],[ 9 ] Преждевременно раждане е наблюдавано при 51% от близнаците, а ранно преждевременно раждане (раждане преди 32-ра гестационна седмица) е наблюдавано при 14% от близнаците.[ 10 ],[ 11 ]

Раждането при близнаци често е съпроводено със значителни усложнения. Преждевременно раждане при многоплодна бременност се наблюдава при почти всяка втора жена. По време на раждането често се наблюдава преждевременно изтичане на околоплодна течност (преждевременно или преждевременно), а също така е възможно пролапс на бримките на пъпната връв на плода, малките му части.

Поради преразтягане на матката, раждането може да се проточи, тъй като периодът на отваряне на шийката на матката се удължава поради слабостта на родовата дейност.

Периодът на изгонване често е продължителен. Понякога предлежащата част на втория плод се опитва да се вмъкне в таза едновременно с това и е необходимо продължително раждане, за да може едната глава да се вмъкне в тазовия вход.

Доста често срещано усложнение на периода на експулсиране е забавеното разкъсване на околоплодния мехур, което също води до удължаване на този период на раждане.

Преждевременното изтичане на околоплодната течност и удължаването на раждането увеличават риска от следродилни гнойно-септични усложнения у майката и фетален дистрес.

Едно от сериозните усложнения на периода на експулсиране е преждевременното отлепване на плацентата, причинено от бързо намаляване на обема на матката и намаляване на вътрематочното налягане след раждането на първия плод.

Много рядко, но изключително сериозно усложнение на периода на експулсия при многоплодни бременности е колизията (слепването) на близнаци. Съществуват различни варианти за слепване на плодовете. Най-често главата на единия плод се слепва с предлежащата глава на другия. Това се случва, когато първият близнак се роди в седалищно предлежание, а вторият в головно предлежание, или първият в седалищно предлежание, а вторият в напречно положение.

След раждането на първия близнак, вторият може да заеме напречно положение, дори ако преди раждането е бил в надлъжно положение, което също причинява различни усложнения.

В следродилния период и ранния следродилен период често се наблюдава хипотонично кървене поради преразтягане на матката.

В следродилния период е възможна и субинволюция на матката.

Воденето на раждането при многоплодна бременност има свои собствени характеристики. Основните фактори, които определят воденето на раждането при многоплодна бременност, са:

• период на бременност;
• състоянието на плода;
• положение и предлежание на плода;
• естество на труда;
• целостта на околоплодния мехур.

Според показанията се използва хирургично раждане: цезарово сечение, вагинални родови операции (вакуум екстракция от главата на плода, операция с акушерски форцепс). Показанията за планирано и спешно цезарово сечение при многоплодна бременност са като цяло същите, както при едноплодна бременност. Трябва също да се знае, че многоплодната бременност с тазово предлежание на първия плод е показание за цезарово сечение.

При окципитално предлежание на първия плод, непокътнат фетален мехур, редовна родова дейност и добро състояние на плодовете, раждането се провежда активно и очаквателно под кардиомониторингов контрол на състоянието на плодовете с помощта на характера на контрактилната дейност на матката, динамиката на отваряне на шийката на матката, залагането и спускането на предлежащата част на първия плод, състоянието на родилката. Провежда се профилактика на слабост на родовата дейност и хипотонично кървене.

След раждането на първия плод се превързва не само феталният, но и майчиният край на пъпната връв. Ако това не се направи и близнаците са еднояйчни, вторият плод може бързо да почине от кървене през пъпната връв на първия.

Тактиката на лекаря след раждането на първия плод трябва да бъде активно-изчакваща. След раждането на първия плод се следи сърдечната дейност на плода, извършва се външен акушерски преглед за изясняване на акушерската ситуация. Ако след раждането на първия плод общото състояние на родилката е задоволително и плодът е в надлъжно положение и без признаци на дистрес, тогава не е необходимо незабавно отваряне на околоплодния мехур на втория близнак и неговото извличане. Ако след раждането на първия плод вторият плод не се роди в рамките на 10-1,5 минути, околоплодният мехур на втория плод се отваря, околоплодната течност се освобождава бавно и при надлъжно положение раждането продължава консервативно. Ако вторият плод е в напречно положение, се извършва комбинирано обръщане върху стъпалото на плода под анестезия с последващото му извличане. Ако плодът е голям, е в седалищно предлежание или напречно положение, се извършва цезарово сечение.

Възможно е да се извършат акушерски операции за извличане на втори плод, ако раждането е усложнено от слаба родова дейност или фетален дистрес. В този случай, в зависимост от акушерската ситуация, се извършва цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода от главата или екстракция на плода от тазовия край.

В случай на бременност с три или повече плода, се дава предимство на раждането чрез цезарово сечение. Цезарово сечение се извършва и в случай на сливане на близнаци.

При многоплодна бременност трябва да се обърне специално внимание на третия (последващ) период поради високия риск от кървене. Необходимо е внимателно да се следи състоянието на жената и количеството загубена кръв, както и да се провежда профилактика на кървенето, включително утеротоници.

Родената плацента се изследва внимателно. Обръща се внимание не само на нейната цялост, но и на броя на ципите в преградата между околоплодните мехурчета.

В следродилния период, при многоплодна бременност, често се наблюдават късни следродилни кръвоизливи, субинволюция на матката и следродилни гнойно-възпалителни заболявания. Поради това е необходимо да се извършва навременна профилактика на тези усложнения, по-специално да се следи контракцията на матката след раждане и, ако е необходимо, да се предписват утеротоници.

Форми

В зависимост от броя на плодовете говорим за близнаци, тризнаци, четворни и т.н.

Има два вида близнаци: двуяйчни (дизиготни) и еднояйчни (монозиготни). Децата, родени от двуяйчни близнаци, се наричат двуяйчни или нееднояйчни, а децата от еднояйчни близнаци се наричат близнаци. Близнаците могат да бъдат от един и същи или различен пол, докато близнаците са само от един и същи пол.

Разнояйчните близнаци са резултат от оплождането на две яйцеклетки, чието узряване обикновено се случва по време на един менструален цикъл в единия или и двата яйчника. В литературата са описани случаи на т. нар. „суперфетация“ (интервалът между опложданията на две яйцеклетки е повече от един менструален цикъл) и „суперфекундация“ (оплождането на яйцеклетки се случва по време на един овулаторен цикъл, но в резултат на различни полови актове). При двуяйчните близнаци всеки ембрион/плод развива собствена плацента и всеки от тях е заобиколен от собствени амниотична и хорионна мембрани. По този начин, междуплодната преграда се състои от 4 слоя. Такива разнояйчни близнаци се наричат бихорионни биамниотични. Честотата на разнояйчните близнаци (сред близнаци) е 70%.

При монозиготните близнаци се опложда една яйцеклетка и при този вид близнаци броят на образуваните плаценти зависи от времето на делене на единствената оплодена яйцеклетка. Ако деленето се случи в рамките на първите три дни след оплождането, се образуват два ембриона, две амниотични клетки и два хориона/плаценти. Междуплодната преграда, както при дизиготните близнаци, се състои от 4 слоя. Такива монозиготни близнаци се наричат още бихорионни биамниотични.

Когато деленето на яйцеклетката се случи в интервала от 3-8 дни след оплождането, се образуват два ембриона, два амниона, но един хорион/плацента. Междуфеталната преграда се състои от два слоя амнион. Този тип еднояйчни близнаци се наричат монохорионни биамниотични.

Когато яйцеклетката се раздели между 8 и 13 дни след оплождането, се образуват един хорион и два ембриона, обградени от една амниотична мембрана, т.е. няма междуплодна преграда. Такива еднояйчни близнаци са монохорионни моноамниотични.

Резултатът от разделянето на оплодената яйцеклетка на по-късна дата (след 13-ия ден) са слети близнаци.

По този начин, както двуяйчните, така и еднояйчните близнаци могат да бъдат дихориални, докато само еднояйчните близнаци могат да бъдат монохориални. Изследването на плацентата/плацентите и междуплодните мембрани след раждането на детето не винаги позволява точното определяне на зиготността. При наличие на четири междуплодни мембрани (което е възможно както при монозиготни, така и при дизиготни близнаци), само различните полове на децата ясно показват дизиготност. В същото време, наличието на две междуплодни мембрани ясно показва монозиготни близнаци.

При деца от един и същи пол, зиготността може да се определи чрез допълнителни кръвни изследвания (включително HLA типизиране) или изследване на кожни биопсии от деца.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика многоплодна бременност

Преди въвеждането на ултразвука в клиничната практика, диагностицирането на многоплодни бременности не винаги е било лесно; диагнозата често се е поставяла в късните етапи на бременността и дори по време на раждане.

В момента диагнозата на многоплодна бременност се основава на оценка на анамнезни данни, резултати от клинични, инструментални и лабораторни методи на изследване.

При събиране на анамнеза често се оказва, че бременната жена или нейният съпруг е един от близнаците. Информацията, че бременността е настъпила след стимулация на овулацията или използване на методи за асистирана репродукция, може да показва възможността за многоплодна бременност.

През първия триместър е необходимо да се обърне внимание на несъответствието между размера на матката и гестационната възраст - растежът на матката сякаш изпреварва гестационната възраст. Особено бърз растеж на матката се наблюдава през втория триместър на бременността.

В късните етапи на бременността данните от външния акушерски преглед са от определено значение за установяване на диагнозата: коремната обиколка, височината на фундуса на матката са по-големи, отколкото би трябвало да бъдат за даден период от бременността. Понякога е възможно да се палпират много малки части на плода и две или повече големи части (глави и тазови краища).

Аускултаторен признак е откриването на огнища на ясно прослушване на сърдечните тонове на плода в различни части на матката. Различните сърдечни тонове също показват близнаци.

Биохимичните изследвания играят определена роля при диагностицирането на многоплодна бременност: нивото на човешки хорионгонадотропин и плацентарен лактоген е по-високо, отколкото при едноплодна бременност. Нивото на алфа-фетопротеин също може да бъде повишено.

Най-точният метод за диагностициране на многоплодна бременност е ултразвукът. Ултразвуковата диагностика на многоплодната бременност в ранните етапи се основава на визуализация на няколко фетални яйцеклетки в маточната кухина, а от 5-6-та седмица на бременността - на два или повече ембриона.

В допълнение към ранното откриване на многоплодна бременност, ултразвуковото изследване във II и III триместър позволява да се установи характерът на развитие, положението, предлежанието на плода, локализацията, структурата, броят на плацентите и околоплодните кухини, обемът на околоплодната течност, наличието на вродени малформации, състоянието на плода, характерът на маточно-плацентарното и фетоплацентарното кръвообращение (УПЦ и ФПЦ) с помощта на Доплер, определяне на БПП. Трудности възникват при ултразвуковата диагностика на дълго замразен плод от близнаци („хартиен плод“), както и при наличие на сиамски близнаци.

Диагностицирането на положението и предлежанието на плода е особено важно преди раждането, за да се избере оптималният метод на раждане.

Възможни варианти за позицията и представянето на плода при близнаци:

• и двата плода са в надлъжно положение (най-често срещано):
  • и двете в главата;
  • и двете в таза;
  • едната в главата, другата в таза и обратно;
• и двата плода са в напречно положение;
• единият плод е в надлъжно положение, другият в напречно положение.

Провеждането на фетометрия по време на ултразвук позволява да се открие вътрематочно забавяне на растежа на единия или и на двата плода. Освен това, по време на ултразвук се извършва доплерография, която позволява да се открие нарушение на фетоплацентарното кръвообращение, както и плацентометрия, която определя броя и местоположението на плацентите, структурата на плацентите, наличието на преграда между амниотичните кухини. При липса на визуализация на преградата, трябва да се предположи моноамниотични близнаци, които се характеризират с висок риск по време на раждане. Ултразвуковата фетометрия и плацентометрията позволяват да се открие синдром на близначна трансфузия в ранните етапи.

Сърдечното наблюдение с помощта на нестресов тест също е от голямо значение за оценка на състоянието на плода.

Многоплодна бременност - диагноза

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение многоплодна бременност

Ранната диагностика на многоплодната бременност позволява разработването на най-подходящия план за управление на бременността и своевременно предотвратяване на евентуални усложнения.

Пациентките с близнаци изискват специално внимание през цялата бременност. Много е важно да се обърне внимание на функцията на сърдечно-съдовата система, бъбреците, ранните симптоми на гестоза. При поява на симптоми на гестоза или други усложнения на бременността е необходима хоспитализация в акушерско-гинекологично отделение. При неусложнена бременност пациентката трябва да бъде изпратена в родилното отделение 2-3 седмици преди раждането, а при тризнаци - 4 седмици.

По време на бременност е важно да се следи наддаването на тегло и да се вземат своевременни мерки за предотвратяване на анемия.

Сериозно усложнение на многоплодната бременност е спонтанен аборт. Многоплодната бременност сама по себе си е рисков фактор за спонтанен аборт. Тя диктува необходимостта от лечение и превантивни мерки за предотвратяване на това усложнение на бременността.

Поради значителното разтягане на матката, липсата на пълен контактен пояс поради малкия размер на предлежащата част на плода при многоплодни бременности, съществува риск от преждевременно изтичане на околоплодната течност. За предотвратяване на това усложнение трябва да се препоръча щадящ режим и да се предписват токолитични средства.

Многоплодна бременност - управление

Предотвратяване

Предотвратяването на многоплодна бременност е възможно само с използването на асистирани репродуктивни технологии (ин витро оплождане) и се състои в ограничаване на броя на трансферираните ембриони.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]