Множествена бременност

Множествената бременност е бременност, при която два или повече фетуса се развиват в женското тяло. Родове от две или повече плодове се наричат многобройни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиология

Честотата на многократната бременност в повечето европейски страни варира от 0,7 до 1,5%. Широкото въвеждане на асистираните репродуктивни технологии доведе до промяна в съотношението на спонтанната и предизвиканата многоплодна бременност: 70 и 30% през 80-те години срещу 50 и 50% в края на 90-те години на миналия век.

Основните фактори, които допринасят за многоплодна бременност, включват възраст на майките по-стари от 30-35 години, наследствен фактор (майката), висока паритет, аномалии на матката (удвояване), бременност веднага след спирането на употребата на орални контрацептиви, на фона на използването на средствата за стимулиране на овулацията , с IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини многоплодна бременност

Причините за множествената плодовитост са разнообразни и недостатъчно проучени. Наследствеността играе определена роля в склонността към многоплодна бременност. Най-вероятно склонността да се развие многоплодна бременност може да се наследи от майчината линия с рецесивен тип.

При появата на многоплодни бременности важна роля играе повишаването на нивото на фоликулостимулиращия хормон (FSH), което допринася за узряването на няколко ооцити. Той може да бъде определян наследствено, а също така да бъде последица от лекарствения ефект (използване на овулационни стимуланти, отстраняване на естроген-прогестоген, ин витро оплождане). Увеличаването на нивото на FSH също така обяснява факта, че честотата на много фетални бременности се увеличава с възрастта на жената.

При жените с многоплодна бременност преобладават материалите.

Множествена бременност може да възникне от оплождането на две или повече яйца, които са узрели в същото време - бивалентни (различно) или дисиготични, близнаци; както и развитието на два или повече ембриони от едно оплодено яйце - единично яйце или монозиготично близнаци.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми многоплодна бременност

Процесът на многоплодна бременност в сравнение с единичната бременност има редица неблагоприятни характеристики. Освен това, бременността с монохроничен тип е по-неблагоприятна в сравнение с бхилоричния тип.

Обемът на циркулиращата кръв с многоплодна бременност се повишава с 50-60%, докато при едноцифрена бременност тя се увеличава с 40-50%. Това води до по-ранно и чести развитие на хемодинамичните разстройства.

Най-честите усложнения при многоплодна бременност са:

• преждевременно раждане (в 25-50% от случаите). Средната продължителност на бременността за близнаци е 37 седмици, а за триплетите - 35 седмици;
• спонтанен аборт;
• гестозата на бременни жени е много по-честа и по-тежка, отколкото при еднократна бременност;
• кървене по време на бременност;
• анемия на бременни жени;
• Polyhydramnios;
• вътрематочно забавяне на растежа.

При многобройни бременности, развитието на малформации на плода се наблюдава два пъти по-често, отколкото при едноплодни фетуси, особено при монозиготни близнаци.

При многоплодна бременност, варикозните вени се развиват по-често. Уголемената матка изменя диафрагмата, което усложнява активността на сърцето, което води до задух, тахикардия. Компресирането на вътрешните органи на разширена матка може да бъде придружено от нарушение на функцията на червата, киселини, често уриниране.

Множествена бременност - Курс и усложнения

Продължителността на раждането по време на многоплодна бременност

Курсът на труд с близнаци често е съпътстван от значителни усложнения. Преждевременно раждане при многобройни бременности се наблюдава при почти всяка втора жена. По време на раждането често се случва преждевременно изтичане на амниотична течност (преждевременно или рано), с евентуално запушване на бръчките на пъпната връв на плода, неговите малки части.

Поради превишаване на матката, трудът може да се удължи, тъй като периодът на дилатация на шийката се удължава поради слабостта на трудовата активност.

Често и периодът на изгнание е продължителен. Понякога представящата се част от втория плод се опитва да влезе в таза по едно и също време и е необходимо продължително раждане, така че една глава да се вкара в басейна.

Сравнително често усложнение на периода на изгнание е забавеното разкъсване на феталния пикочен мехур, което също води до удължаване на този период на труд.

Ненавременното отделяне на амниотична течност, удължаването на раждаемостта увеличава риска от следродилни гнойни септични усложнения в майчиното и феталното бедствие.

Едно от сериозните усложнения на периода на изгнание е преждевременното разрушаване на плацентата, причинено от бързото намаляване на обема на матката и намаляването на вътреутробното налягане след раждането на първия плод.

Много рядко, но изключително трудно усложнение на периода на изгнание в случай на многоплодна бременност е сблъсък (сплотеност) на близнаци. Различни варианти на адхезия на плодовете са възможни. Главата на един плод е по-често прикрепена към главата на другия. Това се случва, когато първият близнак се роди в тазовата форма, а вторият - в главата един или първи - в тазовата форма, а вторият - в напречната позиция.

След раждането на първия близнак, вторият може да заеме напречно положение дори в случая, когато е в надлъжна посока преди началото на раждането, което също причинява различни усложнения.

В последователните и ранните следродилни периоди хипотоничното кървене често се случва поради свръхрастеж на матката.

В следродилния период също е възможна допълнителното инжектиране на матката.

Управлението на труда при многобройни бременности има свои собствени характеристики. Основните фактори, които определят управлението на труда по време на многоплодна бременност са:

• срок на бременност;
• състоянието на плода;
• позицията на плода и представянето;
• естеството на трудовата дейност;
• целостта на феталния пикочен мехур.

Според указанията те прибягват до оперативно доставяне: цезарово сечение, вагинални процедури за доставяне (вакуумна екстракция за главата на фетуса, операция на акушерските форцепс). Показания за планирана и спешна секцио цезарово сечение за многоактивни лекарства Като цяло, същото като при еднократна бременност. Трябва също така да се знае, че многократна бременност с тазово представяне на първия плод е индикация за цезарово сечение.

Ако тилната Previa първите плодове, цялата улица, редовен труд и добро състояние плодове родове са активни-очакване под статус kardiomonitornym контрол на плодове, с помощта на, естеството на маточната активност, динамиката на дилатация, поставяне и сваляне на представянето на част от първите плодове, състоянието на майките , Предотвратяване на слабостта на трудовата активност, хипотоничното кървене се извършва.

След раждането на първия плод, не само фетусът, но и краят на майката се обвиват. Ако това не е направено, а близнаците са odnoyaytsovoy, вторият плод може бързо да умре от кръвоизлив през пъпната връв на първия.

Тактиката на лекаря след раждането на първия плод трябва да бъде активна - очакваща. След раждането на първия плод, сърдечният пул на плода се контролира, се извършва външен акушерски преглед за определяне на акушерската ситуация. Ако плода след раждането, първата общото състояние е задоволително творчески и плода е в надлъжно положение и без никакви признаци на страдание, няма необходимост от незабавно започване на втория двойни мембрани и извличането му. Ако след раждането на първите плодове от втория плода не е роден за 10-1.5 минути разкрие плода на пикочния мехур втори плода, бавно освобождаване на околоплодната течност и надлъжната позиция на труда да продължи провеждането на консервативно. С напречното положение на втория плод под анестезия се извършва комбинирано въртене върху стъблото на фетуса, последвано от неговата екстракция. Ако плодът е голям, е в тазова или напречна позиция, се извършва цезарово сечение.

Възможно е операциите на акушерката да могат да се извършват за извличане на втория плод, ако трудът се усложнява от слабост на труда или фетален стрес. В този случай, в зависимост от акушерската ситуация, се извършва цезарово сечение, вакуумната екстракция на фетуса от главата или фетусът се отстранява от тазовия край.

Когато бременността е три или повече плодове, предпочитание се дава на цезарово сечение. Цезарово сечение също се извършва при двойно сливане.

Особено внимание трябва да се обърне на третия (последователен) период при многоплодна бременност, поради високия риск от кървене. Необходимо е внимателно да се следи състоянието на жената и количеството на изгубената кръв, за да се предотврати кървенето, включително утерониката.

Роден в последния, внимателно изследва. В същото време се обръща внимание не само на нейната цялост, но и на броя на черупките в преградата между плода на пикочния мехур.

В периода след раждането с многоплодна бременност, следродилен кръвоизлив, под-еволюция на матката, появяват се по-често поступални гнойни възпалителни заболявания. Следователно е необходимо своевременното предотвратяване на тези усложнения, по-специално, да се следи свиването на матката след раждането и, ако е необходимо, да се назначат утеророни.

Форми

В зависимост от броя на плодовете, те говорят за двойни, тройни, четворни и т.н.

Има два типа близнаци: бипартитни (дисиготични) и монозиготни (монозиготични). Децата, родени от двулицеви близнаци, се наричат близнаци (в чуждестранна литература - "братска или не идентична"), а деца от идентични близнаци са близнаци (в чуждата литература - "идентична"). Близнаците могат да бъдат едно или друго поло, докато близнаците са само един и същи пол.

Близнаците са резултат от оплождането на две яйца, чието съзряване обикновено се проявява по време на един менструален цикъл в една и в двете яйчници. Литературата описва случаи на така наречените «superfetation» (интервалът между двете оплодени яйца на повече от един от менструалния цикъл) и «superfecundation» (яйцеклетки оплождане се случва в рамките на един цикъл на овулация, но в резултат на различни полов акт). Когато двуяйчни близнаци всеки ембрион / фетус развива своя плацентата, и всеки от тях е заобиколен от своя околоплодна и хорион мембрани. Така, интерстициалната преграда се състои от 4 слоя. Такава идентична близнаци се нарича bihorial biamniotic близнаци. Честотата на двустранните близнаци (сред близначки) е 70%.

При единично яйце двойно, едно яйце е оплодено, с този вид близнаци броят на образуваната плацента зависи от времето на разделяне на единичното оплодено яйце. Ако разделянето се осъществява в рамките на първите три дни след оплождането, се образуват два ембриона, два амния, два хория / плацента. Интерстициалната преграда, както при двустранно двойно, се състои от 4 слоя. Такива идентични близнаци също се наричат биохиални биоанотични близнаци.

Когато разделянето на яйцето се извършва в интервал 3-8 дни след оплождането, се образуват два ембриона, два амния, но един хорио / плацента. Интерстициалната преграда се състои от два слоя от амния. Този тип моногамни близнаци се нарича монохорна би-амниотична.

Когато яйцето се разделя в интервал 8-13 дни след оплождането, се образува един хорион и два ембриона, обградени от една амниотична мембрана, т.е. Липсва инфлуорна преграда. Такива идентични близнаци са монохрониеви моноамниозни.

Резултатът от разделянето на оплоденото яйце до по-късни периоди (след 13-ия ден) е разбито близнаци.

По този начин, бичорият може да бъде или две и близнаци, докато монохроничната е само еднаква. Изследването на плацентата / плацентата и феталните мембрани след раждането на детето не винаги прави възможно точното установяване на зигота. При наличието на четири интерфериращи черупки (което е възможно и при моно и дисиготично двойно), само различните полове на децата ясно показват дисзиготизъм. В същото време, наличието на две интерфериращи черупки ясно показва монозиготно двойно.

При деца от един и същи пол може да се установи зъбност чрез допълнителни кръвни тестове (включително HLA типизиране) или изследване на кожна биопсия на деца.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Диагностика многоплодна бременност

Преди въвеждането в клиничната практика на ултразвук, диагнозата на многоплодна бременност не винаги беше проста, често диагнозата беше установена в края на бременността и дори по време на раждане

В момента диагнозата на многоплодна бременност се основава на оценката на историята на пациента, резултатите от клиничните, инструменталните и лабораторните изследователски методи.

Когато събира анамнеза, често се оказва, че бременна жена или нейният съпруг е един близнак близнак. Показанието за възможността за развитие на многоплодна бременност може да бъде информация, че бременността е възникнала след стимулиране на овулацията или използването на методи за асистирана репродукция.

През първото тримесечие е необходимо да се обърне внимание на несъответствието между размера на матката и периода на бременността - растежът на матката, така или иначе, е преди периода на бременността. Особено бързо нарастване на матката се наблюдава през второто тримесечие на бременността.

В късните етапи на бременността, обиколката на корема има определена стойност за установяване на диагнозата, височината на изправяне на дъното на матката е по-голяма, отколкото би трябвало да бъде за даден бременност. Понякога е възможно да се палпират много малки части от плода и две или повече големи части (глави и тазови краища).

Аускулативният знак е откриването в различни части на матката на огнища на ясна слушане на сърдечните тонове на плодовете. Двойната честота е показана и от различния сърдечен ритъм.

Определена стойност при диагностицирането на многоплодна бременност има биохимични тестове: нивото на хорионния гонадотропин и плацентарния лактоген е по-високо, отколкото при едноплодна бременност. Увеличеното може да бъде и нивото на а-фетопротеина.

Най-точният метод за диагностициране на многоплодна бременност е ултразвукът. Ултразвукова диагностика на многоплодна бременност в ранните етапи се основава на визуализацията на маточната кухина в няколко плода яйца, както и с 5-6 гестационна седмица - две или повече ембриони.

В допълнение към ранно откриване на много фетален бременност ултразвук в II, III триместър позволява да се определи естеството на позицията, ембрионален представяне, локализация, структура, брой плаценти и околоплодна кухина, обемът на околоплодна течност, присъствието на вродени малформации на плода и естеството на маточноплацентарните и fetoplacental циркулация (MIC и FIC) при използване на Доплер, определянето на РРО. Трудности възникват в ултразвукова диагностика на фетални дълги zamershego близнаци ( "хартия плодове") и кондензирани в присъствието на близнаци.

Диагностиката на позицията и представянето на плодовете е особено важна преди доставката за избор на оптимален метод на доставка.

Възможни варианти на позицията и представянето на плодовете в близнаците:

• и двата фетуса - в надлъжно положение (най-често):
  • и в главата;
  • и в таза;
  • единият - в главата, а другият - в таза и обратно;
• и двата фетуса в напречно положение;
• един плод в надлъжно, а другият в напречно положение.

Провеждане fetometry време ултразвук разкрива вътрематочно развитие на едната или двете фетуси. Освен това, по време на Doppler ултразвук се извършва, което прави възможно да се открие нарушение фетоплацентарна циркулация и placentometry при което определя размера и местоположението на плацентата, плацентата структура, наличието на преградни стени между амниотичната кухина. При липса на преграда изображения трябва да поеме mopoamnioticheskuyu близнаци, които се характеризират с висок риск от раждането. Ултразвуков fetometry placentometry и ще позволи да се открие в ранен стадий на синдром на фетална трансфузия.

Управлението на кардиомониторинг с използването на не стрес тест също е от голямо значение за оценката на състоянието на фетусите.

Множествена бременност - Диагноза

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лечение многоплодна бременност

Ранната диагноза на многоплодна бременност ни позволява да изработим най-правилния план за бременност и навременна, за да предотвратим възможни усложнения.

Пациентите с близнаци изискват специално внимание по време на бременност. Много е важно да се обърне внимание на функциите на сърдечно-съдовата система, бъбреците, ранните симптоми на гестозата. При появата на симптоми на гестоза или други усложнения от бременността е необходимо хоспитализиране в акушерска болница. При неусложнена бременност пациентът трябва да бъде отнесен в болница за майчинство в рамките на 2-3 седмици. Преди доставката и в присъствието на триплети - в продължение на 4 седмици.

Важно по време на бременността е мониторингът на повишаването на телесното тегло и навременните мерки за предотвратяване на анемията.

Сериозно усложнение на многоплодните бременности е абортът. Самата сама по себе си множествената бременност е риск от спонтанен аборт. Тя диктува необходимостта от прилагане на превантивни мерки за предотвратяване на това усложнение на бременността.

Поради значителното претоварване на матката, липсата на пълна зона за контакт поради малкия размер на плода представяне част на многоплодна бременност са изложени на риск от преждевременна руптура на мембрани. За да се предотврати това усложнение, трябва да се препоръча лек режим и да се предписват токолитични агенти.

Множествена бременност - Да правиш

Предотвратяване

Предотвратяването на множествената плодовитост е възможно само при използване на асистирани репродуктивни технологии (in vitro fertilization) и се състои в ограничаване на броя на прехвърлените ембриони.

[38], [39], [40], [41]