Многоплодна бременност: управление

Пациенти с многоплодна бременност трябва да присъстват на гинекологичен кабинет по-често, отколкото в Сингълтън: 2 пъти в месеца до 28 седмици (при предоставен отпуск по болест и майчинство), след 28 седмици - 1 път в 7-10 дни. Консултацията с терапевта трябва да се извърши 3 пъти по време на бременността.

Предвид нарасналата нужда от калорично съдържание на храна, протеини, минерали, витамини при многоплодни бременности, трябва да се обърне специално внимание на обучението на бременни майки с балансирана диета. Оптимално за многоплодна бременност, за разлика от бременността, помислете за общо увеличение от 20-22 кг.

Бременни с многоплодна бременност с 16-20 минути protivoanemicheskim седмици предписани терапия (прием на желязо-съдържащи препарати в доза от 60-100 мг / ден, и фолиева киселина 1 мг / ден в продължение на 3 месеца).

За да се предотвратят преждевременни раждания, бременните жени с многократни раждания се препоръчват да ограничават физическата активност, да увеличават продължителността на дневната почивка (три пъти за 1-2 часа). Разширете указанията за издаване на лист за отпуск по болест.

За прогнозиране на преждевременно раждане е необходимо да се изследва състоянието на шийката на матката. В този случай, методът на избор - трансвагинална цервикография, която освен оценката на дължината на шийката на матката определя състоянието на вътрешния фаринкс, което е невъзможно при ръчно изследване. Термините на бременността от 22-24 до 25-27 седмици се считат за "критични" за бременните жени с многократни раждания по отношение на риска от преждевременно раждане. При дължина на шийката на матката ≤34 mm на 22-24 седмици, рискът от преждевременно раждане до 36 седмици се увеличава; критерии за риск от преждевременно раждане при 32-35 седмици - дължина на шийката на матката ≤27 мм, а критерият за риска от "ранен" преждевременно раждане (до 32 седмици) е ≤ 19 mm.

За ранна диагностика на забавено развитие на плода / плода е необходимо внимателно динамично ултразвуково наблюдение.

За да се развива тактиката на бременност и раждане, освен fetometry, с многоплодна бременност, както и за Сингълтън бременност е много важно за оценка на плодовете (кардиотокография, Доплер притока на кръв в майка-плацента-плода по биофизика профил). От съществено значение е определянето на броя на амниотичната течност (много аритметичност) и в двата амния.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечение на кръвопреливане на плода

Методът на избор при лечението на двоен двоен преливане фетален тежка - Ендоскопско лазерна коагулация на съединяването съдове от плацентата по ехографски контрол ( "sonoendoskopicheskaya" техника). Ефективността на ендоскопската лазерна коагулационна терапия SFFG (раждането на поне едно живо дете) е 70%. Този метод включва трансбаминиално въвеждане на фетоскопа в амниотичната кухина на реципиента. Комбинацията от ултразвукови наблюдение и пряк визуален контрол чрез fetoscope позволява разглеждане хорион плоча по цялата mezhplodovoy дяловете, да идентифицират и да произвежда коагулация съединяването съдове. Хирургическата интервенция завършва с дрениране на амниотичната течност преди нормализиране на количеството им. С помощта на ендоскопска лазерна коагулация е възможно удължаване на бременността средно с 14 седмици, което води до намаляване на смъртността на плода от 90 на 29%.

Алтернативна стратегия за бременни жени с тежка SFFG без възможност за лазерна коагулация съединяването съдове плацента - amniodrenirovanie излишък количество околоплодна течност от амниотичната кухина на плода получател. Това палиативно лечение метод, който може да се използва многократно в динамиката на бременност, въпреки че не се премахне причината SFFG, но помага за намаляване на intraamniotic налягане и по този начин - компресия обикновено менингеално прикрепен кабел и надводни съдове на плацентата, което до известна степен подобрява състоянието както на плода - донор, и на плода на реципиента. По отношение на положителните ефекти на амниораминирането, удължаването на бременността трябва да се дължи на намаляването на вътрематочния обем.

Ефективността на амниодрежата, извършена при ултразвуков контрол, е 30-83%. Основната и най-важната разлика в перинаталните резултати при ендоскопска лазерна коагулация и многократно амниодиране е честотата на неврологичните нарушения при оцелелите деца (5 срещу 18-37%, съответно).

Обратна артериална перфузия

Обратната артериална перфузия при близнаци е патология, присъща само на монохорионна бременност и се смята за най-силната проява на СФБГ. В основата на тази патология е нарушение на съдова перфузия, в резултат на един ембрион (получателят) разработва поради фетален донор поради наличието на пъпна артерио-артериална анастомози. В този случай, плода на донора (помпата) като правило няма структурни аномалии, но има признаци на спадане. Плодът на получателя ( "паразитни") - винаги с множество аномалии, несъвместими с живота: може да липсва на главата и сърцето или определени големи дефекти на тези органи (сърце елементарен). Прогнозата за фетуса на донора също е неблагоприятна: при липса на вътрематочна корекция смъртността достига 50%. Единственият начин да се спаси животът на донорния плод е фетоцидът на реципиента (лигиране на пъпната връв).

Вътрематочна смърт на един от фетусите

Фетална смърт на един от плодовете на многоплодна бременност може да се случи на всеки етап от бременността, резултатът може да бъде "умира" в една яйцеклетка I триместър (20% от случаите) и развитието на така наречените "хартия плода" в II тримесечие на бременността. Средната честота на смъртта на единия или и на двата плода при ранна бременност е 5% (2% за едноплодните). Честота късно (през II и III триместър) вътрематочна смърт на плода е 0,5-6,8% с близнаци и тризнаци в 11-17%. Основните причини за края на смърт на плода включват SFFG monochorionic плацентата и в bihorialnoy - фетален забавяне на растежа / плодове и закрепване обвивка мозък. Честотата на вътрематочната смърт на плода с монохронична двойна доза е 2 пъти по-висока от тази на бхиорична многоплодна бременност.

При смъртта на един от фетусите през първия триместър на бременността, в 24% от наблюденията може да бъде убит вторият плод или да възникне спонтанен аборт. Въпреки това, в повечето случаи може да няма нежелани ефекти върху развитието на втория плод.

При смъртта на един от фетусите в II-III тримесечия на бременността е възможно преждевременно прекратяване на бременността поради изолацията на "мъртвата" плацента на цитокини и простагландини. Голям риск за плода оцелелите са и мозъчно увреждане поради тежка хипотония поради преразпределение на кръвта ( "кърви") от жив плода fetoplacental комплекс на починалия.

Когато плодовата смърт на един от фетусите с двойно оптимална двойка биохимични тактики отчита удължаването на бременността. Когато видът на monochorionic плацентата единственият начин да спаси жизнеспособен плода - цезарово сечение, произведени възможно най-бързо след смъртта на един от плодовете, които не се е случило все още мозъка травма оцелели плода. Когато вътрематочно смъртта на един от фетусите от monochorionic близнаци в по-ранна дата (за постигане на жизнеспособност) методът на избор се счита за незабавно запушване на пъпната връв на мъртъв плода.

Вродени малформации на плода

Клинична управление на многоплодни бременности противоречиви по отношение на вродени аномалии на плода, зависи от степента на тежест на дефект, гестационната възраст на плода по време на диагностика и най-важното, от вида на плацентата. Когато bihorialnoy двойно възможно селективно fetotsid плода пациент (интракардиално приложение на калиев хлорид под ехографски контрол), обаче, с оглед на несигурни провежда инвазивна процедура, когато недостатък абсолютната смъртност (например, аненцефалия) трябва да се разглежда и бременната управлението да се намали рискът от процедурата за втория плода.

Когато monochorionic присъствие на плацентата mezhplodovyh трансплацентарни анастомози елиминира възможността за селективни fetotsida използвайки калиев хлорид, поради риск от тяхното падане от циркулацията на плода или кървенето пациент в кръвния поток на дневна плода.

Когато monochorionic близнаци прилагат други методи fetotsida плода пациент: инжектиране на алкохол в чист интраперитонеално част пъпна артерия лигиране пъпна връв при fetoscopy, ендоскопски лазерна коагулация, инжектиране под ехографски контрол тромбогенна спирала емболизация фетален пациент. Оптималните тактика на monochorionic близнаци с несходни по отношение на вродени малформации се счита за запушване на кръвоносните съдове на пъпната връв на плода на пациента.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Близнаци близнаци

Тази патология е типична за монохорионната моноануотична бременност. Честотата му е 1% от монохроничните близнаци.

Най-често срещаните видове сплайс torakopagi са (срастване в гърдите), omfalopagi (сливане на пъпа и хрущял мечовидния на) janiceps (сливане на хомоложни части на черепа), pigopagi и ischiopagus (страната на връзка и долните части на опашната кост и сакрума) и също непълна разминаване: разцепление в само една част от тялото.

Прогнозата за взаимните близнаци зависи от местоположението и степента на връзката, както и от наличието на съпътстващи малформации. В тази връзка, с цел по-точно установяване на потенциала за оцеляване на децата и тяхното разделяне, освен ултразвук, трябва да се извършат допълнителни изследователски методи като ехокардиография и магнитно-резонансно изображение (ЯМР).

Управлението на бременността при майчините близнаци е прекратяване на бременността, ако диагнозата е установена в началото на бременността. С възможността за хирургическо отделяне на новородени и съгласие, майките се придържат към тактиката на очакване, докато плодовете достигнат жизненост.

Хромозомна аномалия, когато братски многоплодна бременност (всеки плода) се наблюдава със същата честота като сек, и по този начин, възможността за унищожаване на най-малко един от плодовете се удвоява.

При идентични близнаци рискът от хромозомна патология е същият като при едноплодна бременност и в повечето случаи засягат и двата фета.

Ако тактиката на бременна с близнаци, диагностицирани с тризомия двете фетуси е недвусмислени - прекратяване на бременността, когато плодовете на несъответствие по отношение на хромозомни аберации могат да бъдат селективни или fetotsid болен плода, или удължаване на срока на бременността, без никаква намеса. Тактики е изцяло на базата на относителния риск от селективен fetotsida, че може да доведе до спонтанен аборт, преждевременно раждане, както и смъртта на здравословен плода. Въпросът за удължаване на бременността при носене на съзнателно болно дете трябва да бъде решен, като се вземе предвид желанието на бременната жена и нейното семейство.

Курсът и управлението на труда

Поток доставка на многоплодна бременност характеризира с висока заболеваемост: първичен и вторичен слабост на труда, преждевременна руптура на околоплодната течност, пъпна връв вериги загуба и малки плода части [18]. Едно от сериозните усложнения на интранатозния период е преждевременното отделяне на плацентата на първия или втория плод. Причината за разрушаване на плацентата след раждането на първия плод е бързото намаляване на обема на матката и намаляването на вътреутробното налягане, което е особено опасно при монохроничните близнаци.

Редки (1 на 800 бременности от близнаци), но тежко интранатуално усложнение - сблъсък на фетуси с тазово представяне на първия плод и представяне на главата на втория. В този случай главата на един плод се прилепва към главата на втората и те едновременно влизат на входа на малкия таз. При сблъсък на близнаци, избраният метод е спешна цезарова секция.

В ранния и след раждането период след раждането, поради прекомерно развитие на матката, може да се развие хипотонично кървене.

Методът на доставяне в двойно зависи от представянето на плода. Оптималният начин на доставяне в главата представяне и на двата плода се счита за доставяне през естествения раждащ канал, с напречната позиция на първия плод - цезарово сечение. Тазобедреното представяне на първия плод в primiparas се дължи и на показанията за цезарово сечение.

С представянето на главата на първото и тазовото представяне на втория метод на избор - раждането през естествения родов канал. При раждане е възможно външно завой на втория плод, като прехвърлянето на главата е под надзора на ултразвуково изследване.

Странична позиция на втория плода сега се разглежда от много акушери като индикация за цезарово сечение на втория плода, въпреки че достатъчно лекар умение комбиниран въртене на реванша на плода, последвано от премахване на това не представлява особени трудности.

Значение за определяне тактика родове има ясна познаване на вида на плацентата, тъй monochorionic близнаци заедно с висока честота на АГ-фето-фетална трансфузия на това съществува голям риск от тежка intrapartum преливане, което може да бъде фатално за втори плода (тежък остър хиповолемия с последващо увреждане на мозъка , анемия и intrapartum смърт), така че има възможност за доставка на пациенти с monochorionic близнаци чрез цезарово сечение.

Най-големият риск за перинатална смъртност са раждане на близнаци monoamniotic monochorionic изискващи особено внимателни ултразвук наблюдение на растежа и състоянието на плода, в които, в допълнение към специфичните усложнения, свързани с monochorionic близнаци, често наблюдавани усукване на пъпната връв. Оптималният метод на доставка за този тип на многоплодна бременност се счита за цезарово сечение в 33-34 седмица от бременността. Цезаровото сечение се извършва и в сиамски близнаци в късното диагностициране на това усложнение.

Освен това индикацията за планираното секцио цезарово сечение в двойно се изразява чрез изразеното свръхрастеж на матката за сметка на големи деца (общото тегло на плода е 6 kg или повече) или полихидрамнионите. При бременност три или повече фетуса се показват при цезарово сечение в рамките на 34-35 седмици.

При провеждане на раждането през естествения родов канал, трябва да се извърши внимателно наблюдение на състоянието на пациента и непрекъснато наблюдение на сърдечната активност на двата фета. За предпочитане е да има раждане при многократно раждане в позицията на родителката отстрани, за да се избегне развитието на синдрома на компресия на долната вена кава.

След раждането на първото дете се извършват външни акушерски и вагинални изследвания за изясняване на акушерската ситуация и положението на втория плод. Също така е препоръчително да се проведе ултразвуково проучване.

В надлъжно положение на фетуса се отваря фетален пикочен мехур, бавно освобождаващ амниотична течност; по-нататъшното раждане се провежда както обикновено.

Въпросът за Цезарово сечение по време на раждане при многоплодна бременност може да устои по други причини: постоянният недостиг на работна ръка, загуба на малки части от плода, пъпната връв примки с черепен представяне, симптомите на остра хипоксия на един от ембрионите, отлепване на плацентата, както и другите.

При многократно раждане е задължително да се предотврати кървенето в следродилния и следродилния период.

Обучение на пациенти

Всеки пациент с многоплодна бременност трябва да съзнава важността на пълноценна рационална диета (3500 kcal дневно), като се обръща специално внимание на необходимостта от превантивна употреба на препарати от желязо.

Пациенти с многоплодна бременност трябва да са наясно, че общото увеличаване на теглото по време на бременност трябва да е поне 18-20 кг, важното увеличаване на теглото през първата половина на бременността (най-малко 10 кг), за да се осигури физиологичен растеж плодове.

Всички пациенти с многократна бременност трябва да бъдат информирани за основните възможни усложнения, главно за спонтанен аборт. Необходимо е да се обясни на жената необходимостта от спазване на защитния режим, който включва намаляване на физическата активност, задължителна дневна почивка (три пъти за 1-2 часа).

Бременните жени с монохронични близнаци трябва да се подлагат на систематично изследване, включително ултразвук, по-често, отколкото при бичове, за да се идентифицират ранните признаци на синдром на кръвопреливане на фемо-фета. Тези пациенти трябва да бъдат информирани за възможността от хирургическа корекция на това усложнение.