Многоплодна бременност - Управление

Пациентките с многоплодна бременност трябва да посещават женската клиника по-често, отколкото с едноплодна бременност: 2 пъти месечно до 28 седмици (когато се издава удостоверение за неработоспособност поради бременност и раждане), след 28 седмици - 1 път на 7-10 дни. Консултация с терапевт е необходима 3 пъти по време на бременността.

Предвид повишената нужда от калорична храна, протеини, минерали и витамини по време на многоплодна бременност, трябва да се обърне специално внимание на обучението на бременната жена по въпросите на правилното балансирано хранене. За разлика от едноплодните бременности, общото наддаване на тегло от 20–22 кг се счита за оптимално при многоплодна бременност.

На бременни жени с многоплодна бременност се предписва антианемична терапия от 16-та до 20-та седмица (перорално приложение на желязосъдържащи лекарства в доза 60–100 mg/ден и фолиева киселина в доза 1 mg/ден в продължение на 3 месеца).

За предотвратяване на преждевременно раждане, на бременните жени с многоплодна бременност се препоръчва ограничаване на физическата активност и увеличаване на продължителността на дневната почивка (три пъти по 1-2 часа). Разширени са показанията за издаване на болничен лист.

За да се прогнозира преждевременно раждане, е необходимо да се изследва състоянието на шийката на матката. Методът на избор е трансвагиналната цервикография, която позволява, освен оценка на дължината на шийката на матката, да се определи и състоянието на вътрешния отвор, което е невъзможно при мануален преглед. Гестационните периоди от 22–24 до 25–27 седмици се считат за „критични“ за бременни жени с многоплодна бременност по отношение на риска от преждевременно раждане. При дължина на шийката на матката ≤34 mm на 22–24 седмици рискът от преждевременно раждане преди 36 седмици е повишен; критерият за риск за преждевременно раждане на 32–35 седмици е дължина на шийката на матката ≤27 mm, а критерият за риск за „ранно“ преждевременно раждане (преди 32 седмици) е ≤19 mm.

За ранна диагностика на забавяне на растежа на плода е необходимо внимателно динамично ултразвуково наблюдение.

В допълнение към фетометрията, както при многоплодна бременност, така и при едноплодна бременност, оценката на състоянието на плода (кардиотокография, доплеров кръвен поток в системата майка-плацента-плод, биофизичен профил) е от голямо значение за разработване на тактики за водене на бременността и раждането. Определянето на количеството на околоплодната течност (полихидрамнион и олигохидрамнион) и в двата амниона е от голямо значение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на фето-фетално кръвопреливане

Методът на избор при лечение на тежка фето-фетална хемотрансфузия е ендоскопската лазеркоагулация на анастомозиращи съдове на плацентата под ехографски контрол ("соноендоскопска" техника). Ефективността на ендоскопската лазеркоагулационна терапия при СФГ (раждане на поне едно живо дете) е 70%. Този метод включва трансабдоминално въвеждане на фетоскоп в амниотичната кухина на реципиентния плод. Комбинацията от ултразвуково наблюдение и директна визуална инспекция през фетоскопа позволява изследване на хорионната пластинка по цялата междуфетална преграда, откриване и коагулация на анастомозиращите съдове. Хирургичната интервенция завършва с дрениране на околоплодната течност до нормализиране на количеството ѝ. С помощта на ендоскопската лазеркоагулация е възможно удължаване на бременността средно с 14 седмици, което води до намаляване на вътрематочната смъртност на плода от 90 на 29%.

Алтернативна тактика за лечение на бременни жени с изразена SFFH, когато лазерната коагулация на анастомозиращи плацентарни съдове е невъзможна, е амниодренажът на излишната околоплодна течност от амниотичната кухина на реципиентния плод. Този палиативен метод на лечение, който може да се използва многократно по време на бременност, въпреки че не елиминира причината за SFFH, спомага за намаляване на вътреамниотичното налягане и по този начин на компресията, като правило, на пъпната връв, прикрепена към мембраната и повърхностните съдове на плацентата, което до известна степен подобрява състоянието както на донорския плод, така и на реципиентния плод. Положителните ефекти на амниодренажа включват удължаване на бременността в резултат на намаляване на вътрематочния обем.

Ефективността на амниодренажа, извършен под ултразвуков контрол, е 30–83%. Основната и най-важна разлика в перинаталните резултати между ендоскопска лазерна коагулация и повторен амниодренаж е честотата на неврологичните нарушения при оцелелите деца (съответно 5 спрямо 18–37%).

Обратна артериална перфузия

Обратната артериална перфузия при близнаци е патология, присъща само на монохорионната бременност и се счита за най-изразената проява на FTD. Тази патология се основава на нарушена съдова перфузия, в резултат на което единият плод (реципиент) се развива за сметка на донорския плод поради наличието на пъпна артерио-артериални анастомози. В този случай донорският плод („помпа“), като правило, няма структурни аномалии, но се откриват признаци на хидроцеле. Реципиентният плод („паразитен“) винаги има множество аномалии, несъвместими с живота: главата и сърцето може да липсват или да се откриват значителни дефекти на тези органи (рудиментарно сърце). Прогнозата за донорския плод също е неблагоприятна: при липса на вътрематочна корекция смъртността достига 50%. Единственият начин да се спаси животът на донорския плод е фетицидът на реципиентния плод (лигиране на пъпната връв).

Вътрематочна смърт на един от фетусите

Вътрематочна смърт на един от фетусите при многоплодни бременности може да настъпи във всяка гестационна възраст, което води до „смърт“ на една яйцеклетка през първия триместър (20% от случаите) и развитие на т.нар. „хартиен фетус“ през втория триместър на бременността. Средната честота на смърт на единия или и на двата фетуса в ранните етапи на бременността е 5% (2% при едноплодни бременности). Честотата на късната (през втория и третия триместър на бременността) вътрематочна смърт на един от фетусите е 0,5–6,8% при близнаци и 11–17% при тризнаци. Основните причини за късна вътрематочна смърт включват монохорионна плацентация на плода (FFP), а при бихорионна плацентация - забавяне на растежа на плода/фетусите и прикрепване на мембраната на пъпната връв. Честотата на вътрематочната фетална смърт при монохорионни близнаци е 2 пъти по-висока, отколкото при бихорионни многоплодни бременности.

Ако един от фетусите почине през първия триместър на бременността, в 24% от случаите вторият фетус също може да почине или да настъпи спонтанен аборт. В повечето случаи обаче може да няма неблагоприятни ефекти върху развитието на втория фетус.

Ако един от плодовете почине през II-III триместър на бременността, е възможно преждевременно прекъсване на бременността поради освобождаването на цитокини и простагландини от „мъртвата“ плацента. Увреждането на мозъка също представлява основен риск за оцелелия плод, поради тежка хипотония, дължаща се на преразпределение на кръвта („кървене“) от живия плод към фетоплацентарния комплекс на починалия плод.

В случай на вътрематочна смърт на един от плодовете при дихорионни близнаци, оптималната тактика се счита за удължаване на бременността. При монохорионна плацентация, единственият начин за спасяване на жизнеспособен плод е цезарово сечение, извършено възможно най-скоро след смъртта на един от плодовете, когато мозъкът на оцелелия плод все още не е увреден. В случай на вътрематочна смърт на един от плодовете при монохорионни близнаци в по-ранен етап (преди да се постигне жизнеспособност), методът на избор се счита за незабавна оклузия на пъпната връв на мъртвия плод.

Вродени аномалии на развитието на плода

Тактиките за справяне с многоплодни бременности, несъответстващи по отношение на вродени аномалии на феталното развитие, зависят от степента на дефекта, гестационната възраст на плода към момента на поставяне на диагнозата и, най-важното, от вида на плацентацията. При бихорионни близнаци е възможен селективен фетицид на засегнатия плод (интракардиално приложение на калиев хлорид под ултразвуков контрол), но предвид опасния характер на инвазивната процедура, в случай на абсолютна леталност на дефекта (например аненцефалия), трябва да се обмисли въпросът за очаквателната тактика, за да се намали рискът от процедурата за втория плод.

При монохорионна плацентация, наличието на интерфетални трансплацентарни анастомози изключва възможността за селективен фетицид с помощта на калиев хлорид поради риска от попадането му в кръвообращението на болен плод или кървене в съдовото легло на жив плод.

При монохориални близнаци се използват други методи за фетицид на болния плод: инжектиране на чист алкохол в интраабдоминалната част на пъпната артерия, лигиране на пъпната връв по време на фетоскопия, ендоскопска лазеркоагулация, въвеждане на тромбогенна спирала под ехографски контрол, емболизация на болния плод. Оптималната тактика за справяне с монохориални близнаци с дискордантност във връзка с вродени аномалии на развитието се счита за запушване на пъпните съдове на болния плод.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Сиамски близнаци

Тази патология е типична за монохорионна моноамниотична бременност. Честотата ѝ е 1% от монохорионните близнаци.

Най-често срещаните видове сливане включват торакопагус (сливане в областта на гръдния кош), омфалопагус (сливане в областта на пъпа и хрущяла на мечовидния израстък), краниопагус (сливане на хомоложни части на черепа), пигопагус и ишиопагус (сливане на страничните и долните части на опашната кост и сакрума), както и непълна дивергенция: бифуркация само в едната част на тялото.

Прогнозата за сиамски близнаци зависи от местоположението и степента на свързване, както и от наличието на съпътстващи дефекти в развитието. В тази връзка, за да се установи по-точно потенциалът за оцеляване на децата и тяхното разделяне, освен ултразвук, е необходимо провеждането на допълнителни методи на изследване като ехокардиография и магнитно-резонансна томография (ЯМР).

Ведението на бременността при вътрематочно диагностицирани слети близнаци се състои в прекъсване на бременността, ако диагнозата е поставена в ранните етапи на гестацията. Ако е възможно хирургично разделяне на новородените и майката е съгласна, се следва изчакваща тактика, докато плодът достигне жизнеспособност.

Хромозомната патология при дизиготна многоплодна бременност (при всеки плод) се наблюдава със същата честота, както при едноплодна бременност, и по този начин възможността поне един от плодовете да бъде засегнат се удвоява.

При еднояйчните близнаци рискът от хромозомни аномалии е същият, както при едноплодните бременности, и в повечето случаи и двата плода са засегнати.

Ако тактиката за водене на бременност при близнаци с диагностицирана тризомия и на двата плода е недвусмислена - прекъсване на бременността, то в случай на несъответствие на плодовете по отношение на хромозомната патология е възможно или селективен фетицид на болния плод, или удължаване на бременността без никаква намеса. Тактиката е изцяло базирана на относителния риск от селективен фетицид, който може да причини спонтанен аборт, преждевременно раждане, а също и смърт на здрав плод. Въпросът за удължаване на бременността с раждане на известно болно дете трябва да се решава, като се вземат предвид желанията на бременната жена и нейното семейство.

Протичане и управление на раждането

Протичането на раждането при многоплодни бременности се характеризира с висока честота на усложнения: първична и вторична слабост на раждането, преждевременно разкъсване на мембраните, пролапс на бримките на пъпната връв и малки части от плода [18]. Едно от сериозните усложнения на интранаталния период е преждевременното отлепване на плацентата на първия или втория плод. Причината за отлепване на плацентата след раждането на първия плод се счита за бързо намаляване на обема на матката и намаляване на вътрематочното налягане, което е особено опасно при монохориални близнаци.

Рядко (1 на 800 близначки), но тежко интранатално усложнение е сблъсъкът на фетуси с тазово предлежание на първия плод и головно предлежание на втория. В този случай главата на единия плод се прилепва към главата на втория и те едновременно навлизат във входа на малкия таз. В случай на сблъсък на близнаци, методът на избор е спешно цезарово сечение.

В следродилния и ранния следродилен период, поради преразтягане на матката, може да се развие хипотонично кървене.

Методът на раждане при близнаци зависи от предлежанието на плодовете. Оптималният метод на раждане при главично предлежание и на двата плода се счита за раждане през естествения родилен канал, а при напречно предлежание на първия плод - цезарово сечение. Седалищното предлежание на първия плод при първородилките също се счита за индикация за цезарово сечение.

В случай на головно предлежание на първото и седалищно предлежание на второто, методът на избор е раждане през естествения родилен канал. По време на раждането е възможна външна ротация на втория плод, с преместването му в головно предлежание под контрола на ултразвуково изследване.

Напречното положение на втория плод в момента се счита от много акушер-гинеколози за индикация за цезарово сечение на втория плод, въпреки че при достатъчна квалификация на лекаря, комбинираното завъртане на втория плод върху крака с последващото му извличане не представлява особени трудности.

Ясното познаване на вида на плацентацията е от голямо значение за определяне на тактиката на водене на раждането, тъй като при монохорионните близнаци, наред с високата честота на антенатално фето-фетално кръвопреливане, съществува висок риск от остра интранатална трансфузия, която може да бъде фатална за втория плод (тежка остра хиповолемия с последващо мозъчно увреждане, анемия, интранатална смърт), следователно не може да се изключи възможността за раждане на пациенти с монохорионни близнаци чрез цезарово сечение.

Най-големият риск от перинатална смъртност е свързан с раждането на монохорионни моноамниотични близнаци, което изисква особено внимателно ултразвуково наблюдение на растежа и състоянието на плода, при което, освен специфичните усложнения, присъщи на монохорионните близнаци, често се наблюдава усукване на пъпната връв. Оптималният метод на раждане при този вид многоплодна бременност се счита за цезарово сечение в 33–34-та гестационна седмица. Цезаровото сечение се използва и за раждане на сиамски близнаци, ако това усложнение се диагностицира късно.

Освен това, индикация за планирано цезарово сечение при близнаци се счита за изразено преразтягане на матката поради големи деца (общо тегло на плода 6 кг или повече) или полихидрамнион. При бременност с три или повече плода е показано и раждане чрез цезарово сечение на 34–35-та седмица.

При провеждане на раждане през естествения родилен канал е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на пациентката и постоянно наблюдение на сърдечната дейност и на двата плода. При многоплодна бременност е за предпочитане раждането да се провежда в легнало настрани положение на майката, за да се избегне развитието на синдром на компресия на долната празна вена.

След раждането на първото дете се извършват външни акушерски и вагинални прегледи, за да се изясни акушерската ситуация и позицията на втория плод. Препоръчително е също така да се проведе ултразвуково изследване.

Когато плодът е в надлъжно положение, околоплодният мехур се отваря, като бавно освобождава околоплодната течност; раждането продължава както обикновено.

Въпросът за цезарово сечение по време на раждане при многоплодна бременност може да възникне и по други причини: персистираща слабост на раждането, пролапс на малки части от плода, бримки на пъпната връв в главично предлежание, симптоми на остра хипоксия на един от плодовете, отлепване на плацентата и др.

При многоплодни раждания е от съществено значение да се предотврати кървенето в следродилния и следродилния период.

Обучение на пациентите

Всяка пациентка с многоплодна бременност трябва да е наясно с важността на пълноценното, балансирано хранене (3500 kcal на ден), като се обръща специално внимание на необходимостта от профилактичен прием на железни препарати.

Пациентките с многоплодна бременност трябва да знаят, че общото наддаване на тегло по време на бременност трябва да бъде поне 18–20 кг, като наддаването на тегло през първата половина на бременността (поне 10 кг) е важно за осигуряване на физиологичния растеж на плода.

Всички пациентки с многоплодна бременност трябва да бъдат информирани за основните възможни усложнения, предимно спонтанен аборт. Необходимо е да се обясни на жената необходимостта от спазване на предпазен режим, включващ намалена физическа активност, задължителна дневна почивка (три пъти по 1-2 часа).

Бременните жени с монохорионни близнаци трябва да се подлагат на систематични прегледи, включително ултразвук, по-често, отколкото при дихорионни близнаци, за да се открият ранни признаци на синдрома на близнак-близнак трансфузия. Тези пациенти трябва да бъдат информирани за възможността за хирургична корекция на това усложнение.