Мозъчни тумори

Според различни източници, мозъчните тумори представляват 2-8,6% от всички човешки неоплазми. Сред органичните заболявания на централната нервна система, туморите представляват 4,2-4,4%. Броят на новооткритите тумори на ЦНС се увеличава ежегодно с 1-2%. В същото време, смъртността от мозъчни тумори при възрастните е на 3-5-то място сред всички причини за смърт. При децата смъртността, дължаща се на развитие на онкологичен процес на централната нервна система, е на 2-ро място след заболяванията на хематопоетичната и лимфната система.

Епидемиология

В Украйна честотата на мозъчни тумори при мъжете е 10,2 на 100 000 от населението. Сред жените тази цифра е 7,6 на 100 000. В САЩ честотата на мозъчни тумори сред мъжете достига 12,2 на 100 000, а сред жените - 11 на 100 000 от населението. Броят на мозъчните тумори при жените на възраст 40-50 години е 1,5 - 1,8 пъти по-висок, отколкото при мъжете. Мъжете са засегнати предимно от глиални тумори, докато жените са по-склонни да имат менингиоми и невриноми.

Разпределението на неоплазмите по хистологична структура до голяма степен зависи от средната възраст на пациентите в изследваната извадка. Така, при възрастни 40-45% от първичните тумори са глиоми, 18-20% са менингиоми, 8% са невриноми на VIII нерв, 6-8% са аденоми на хипофизата. При децата глиомите представляват 75% от всички тумори; менингиомите - 4%, докато невриномите и аденомите са изключително редки. При пациенти над 70-годишна възраст 40% от мозъчните тумори са менингиоми.

Напоследък се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на метастатични мозъчни тумори от този тип.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини мозъчни тумори

Развитието на мозъчни тумори, както всяка друга локализация, се основава на персистиращо нарушение на целостта на генетичния апарат на клетката, предимно на онези части, които са отговорни за контрола на инициирането и прогресията на клетъчния цикъл. Като правило, това са гени, кодиращи протеинови фактори, които формират основата на механизма на прогресия на клетъчното делене (Hb, E2F, циклини и циклин-зависими протеин кинази), сигнални трансдукционни протеини (например, Ras каскадата), растежни фактори (например, PDGF) и техните рецептори, както и фактори, които инхибират развитието на клетъчния цикъл и активират каскади на апоптотично елиминиране на клетката, докато дефектите в локусите, свързани със системата за регулиране на прогресията на клетъчния цикъл, водят до хиперекспресия на промотори на митотична активност или до появата на нови персистиращи патологични форми на промитотични фактори с повишена функционална активност. Докато увреждането на гените на апоптотичната система в контекста на онкогенезата е от характер на загуба.

В момента се появиха данни, които ни позволяват да предположим, че първичните генетични увреждания възникват в клетки с активна експресия на апарата за регулиране на клетъчния цикъл, т.е. в митотично активни клетки. Повишената активност на митотичния апарат на клетката води до нейното делене, а генетичната информация се запазва в тъканта, докато повишената апоптотична активност води до елиминиране на клетката и унищожаване на всички отклонения на клетъчния геном. Но в същото време, специализираните тъканни прогенитори, тъканните стволови клетки, могат да останат в състояние между апоптоза и митоза за дълго време, което отваря възможността за постепенна дегенерация на генетични локуси както на митотичната, така и на апоптотичната система с възможност за предаване на възникващите дефекти на следващите клетъчни поколения.

Важно условие за прехода на пролиферираща клетка от категорията на тези с повишена митотична активност към тези с неконтролирана митотична активност е постепенното натрупване на редица мутационни промени в генома на клетъчната линия. По този начин, развитието на астроцитен глиом и неговото дегенериране в злокачествена форма - глиобластом - е съпроводено с натрупване на мутационни промени в генома на туморните клетки. Сега е установено, че мутациите в хромозоми 1, 6, Er, lGq, lip, 13q, 14, 17p, 18, 19q, 22q са ключовият момент във възникването и прогресията на основните видове мозъчни тумори.

Мутационната дегенерация на генетичните локуси може да възникне по различни причини. Трябва да се отбележи, че някои от тях могат да имат пряк увреждащ ефект върху генома на мозъчните клетки. Друга група се състои от фактори, които индиректно увеличават транскрипционното натоварване върху посочените гени или намаляват активността на генетичната репарационна система.

В обобщение, комбинацията от няколко негативни фактора на фона на вродена предразположеност, която може да се изрази в различни генетични отклонения, води до нарушаване на целостта на генетичната информация на митотично активна клетка, което е първичното събитие по пътя към онкогенна дегенерация. Дисбалансът на системата за генетична транскрипция, репарация и репликация, който неизбежно се случва в този случай, повишава уязвимостта на генома на клетъчния клон, което увеличава вероятността от последващи мутационни събития.

Сред неблагоприятните фактори в това отношение е необходимо да се откроят йонизиращото лъчение, електромагнитните полета, пестицидите и други фактори на химическо замърсяване на околната среда.

От голямо значение е носителството на онкогенни вируси, които могат да провокират или да допринесат за прогресията на описаните процеси. Те включват вируси на Епщайн-Бар, човешки папиломавируси (типове 16 и 18), ХИВ и др.

Лошите навици, както и „диетичният“ фактор, отдавна се считат за група класически фактори, които увеличават риска от развитие на рак. В това отношение мозъчните тумори не са изключение.

В момента влиянието на предишна черепно-мозъчна травма върху евентуалното развитие на мозъчен тумор трябва да се разглежда до голяма степен като хипотетично, тъй като съответната временна комбинация от двете мозъчни патологии е изключително рядка и се класифицира като случайна находка.

Като се има предвид по-голямата предразположеност на представителите на различните полове към появата на определени видове мозъчни тумори (например, менингиомите са по-чести при жените), препоръчително е да се вземе предвид влиянието на половите хормони върху прогресията и евентуално върху увеличаването на вероятността от проява или дори появата на първични туморни огнища.

И накрая, наличието на близки роднини с тумори на нервната система или заболявания като болестта на Реклингхаузен увеличава риска от развитие на мозъчен тумор.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми мозъчни тумори

От патогенетична гледна точка, основното значение и развитие на клиничните симптоми е увеличаването на обема на тумора, което води до пряко и непряко развитие на синдром на повишено вътречерепно налягане и целия набор от фокални симптоми.

Образуването на хипертоничен синдром се случва по три причини. Първо, растежът на туморния фокус води до увеличаване на обема на тъканния компонент в черепната кухина. Второ, при определено местоположение на тумора, оттокът на цереброспиналната течност може да бъде нарушен, което води до увеличаване на обема ѝ в кухините на камерната система.

И накрая, трето, експанзивният растеж на тумора в определени случаи може да причини компресия на околната мозъчна тъкан, включително съдове с различен калибър, което определя неговата исхемия, намалено производство на АТФ, нарушаване на АТФ-зависимите йонообменници, които поддържат нормален баланс на йоните между тъканните отделения (вътреклетъчна среда, междуклетъчно пространство, съдово легло). Последното е съпроводено с повишаване на осмолалността на екстраваскуларната среда и натрупване на вода в исхемичните огнища на мозъчната тъкан. Бързото развитие на оток-подуване на мозъчната тъкан, инициирано в периферията на туморния възел, може да бъде основният фактор за по-нататъшното разпространение на този процес и засягане на все по-големи области на мозъка.

Компресията на мозъчни области, непосредствено съседни на туморния фокус, води до развитие на фокални симптоми. Компресията на области на мозъчната тъкан, разположени на известно разстояние от туморния фокус, под влияние на разпространяващия се процес на оток-подуване, исхемия или в резултат на растежа на тумора, води до развитие на симптоми на разстояние. В най-напредналите случаи се създават условия за дислокация на мозъчната тъкан и образуване на синдроми на вклиняване.

Локалното компресиране на мозъчната тъкан или повишеното вътречерепно налягане и дразненето на рецепторите на менингите стават възможни поради постоянството на обема на черепната кухина. Според доктрината на Монро-Кели, промяна в обема на един от трите компонента на съдържанието на черепната кухина (тъкан, кръв, цереброспинална течност) настъпва поради намаляване на обема на другите два. Растежът на тумора води предимно до локално намаляване на кръвния поток и е съпроводен с намаляване на обема на цереброспиналната течност в черепната кухина. Намаляването на обема на кръвта в черепната кухина има значителни последици, като по правило влошава перфузионната ситуация в мозъчната тъкан. Като се има предвид механизмът на развитие на оток-подуване на мозъка, може да се прогнозира, че състоянието на компенсация рано или късно ще бъде нарушено и това ще доведе до появата на порочен кръг: исхемия - оток - повишено тъканно налягане - исхемия.

Описаните патогенетични особености на развитието на туморния процес обясняват, от една страна, възможността за дългосрочен туморен растеж във функционално инертни области на мозъка при липса на изразени симптоми, а от друга страна, наличието на мозъчни тумори, които дори с малки размери и ограничен период на растеж дават изразени клинични симптоми.

В клиничен план съществуват общи церебрални и фокални симптоми на мозъчен тумор, които възникват във връзка с развитието на мозъчен тумор.

Най-важният и един от най-ранните симптоми на развитие на вътречерепна хипертония, дължаща се на туморен растеж, е главоболието. Този симптом се наблюдава при 92% от пациентите със субтенториални и 77% със супратенториални тумори и възниква поради напрежение и компресия на твърдата мозъчна обвивка. В началото на заболяването главоболието е най-често дифузно, тъпо, интермитентно, пукащо.

С повишаване на вътречерепното налягане болката се усилва и става постоянна. Характерна, но не и постоянна особеност на главоболията, възникващи в резултат на развитието на вътречерепна хипертония, е тяхната поява или засилване през втората половина на нощта, сутрин, което е свързано с повишаване на налягането на цереброспиналната течност през този период от деня. Понякога, на фона на постоянно главоболие, се наблюдава неговото пароксизмално засилване, което е съпроводено с повръщане, замаяност и намаляване на нивото на съзнание.

Типично за мозъчните тумори трябва да се счита появата или усилването на главоболието при вълнение, физическо натоварване. Категорията на класическите включва връзката между интензивността на болката и положението на главата на пациента при тумори на четвъртата камера: болката намалява, когато пациентът е позициониран от страната на локализацията на тумора (симптом на Врунс), което се обяснява с гравитационното изместване на туморния възел. В същото време, при възрастните хора, дори при голям тумор, болковите симптоми могат да отсъстват за дълго време. При доброкачествените новообразувания на мозъчните обвивки болката е локална по характер, понякога се разпространява към специфични области и при повърхностно разположение на туморния възел може да бъде придружена от локална болка при перкусия. Такива варианти на болкови симптоми обаче са по-малко значими при поставяне на предварителна диагноза.

Повръщане се наблюдава при 68% от пациентите с мозъчни тумори. Най-често този симптом на мозъчен тумор е свързан с развитието на вътречерепна хипертония, но понякога може да бъде причинен от наличието на тумор в областта на четвъртата камера или малкия мозък, който има пряк механичен ефект върху центъра за повръщане. Класическата характеристика на така нареченото туморно повръщане е появата му сутрин, без предварително гадене, на гладно и в разгара на главоболието. След повръщане интензивността на главоболието намалява с времето, което е свързано с появата на дехидратиращ ефект и намаляване на вътречерепното налягане. Честотата на повръщане е променлива.

Често срещан невро-офталмологичен симптом, който отразява наличието на вътречерепна хипертония, е конгестията на дисковете на зрителния нерв. В повечето случаи този симптом се открива едновременно от двете страни, но понякога появата му може да варира във времето. Скоростта на развитие на този симптом зависи от скоростта на нарастване на вътречерепната хипертония. Конгестията на дисковете на зрителния нерв най-често се определя в комбинация с други хипертонични симптоми. И само в определени случаи (например при деца) симптомът може да бъде с дебютен характер.

Повишеното вътречерепно налягане води до нарушения в активността на периферните части на зрителния анализатор, което е свързано предимно с подуване на зрителния нерв и ретината. Субективно пациентът отбелязва периодичната поява на воал пред очите, „мухи“ в ранните часове. Дългосрочното повишаване на вътречерепното налягане води до развитие на вторична атрофия на зрителните нерви.

В този случай намаляването на зрителната острота, което се получава в резултат на развитието на атрофия, е необратимо. Радикалната хирургична интервенция или дългосрочното нормализиране на вътречерепното налягане често не водят до спиране на прогресията на загубата на зрение. В случай на развитие на туморен процес в предната или средната черепна ямка, често се наблюдава компресия на зрителния нерв от страната на тумора - симптом на Ф. Кенеди: комбинация от първична атрофия на зрителния нерв от страната на растежа на тумора с вторична атрофия на противоположния зрителен нерв поради развитието на хипертоничен синдром.

Вертиго се наблюдава като общ церебрален симптом при вътречерепна хипертония при 40-50% от пациентите с мозъчни тумори. Появата на този симптом е свързана с развитието на застой във вестибуларния лабиринт и повишено ендолимфно налягане в полукръглите канали. В някои случаи може да се прояви като елемент на фокални симптоми при тумори на малкия мозък, VIII нерв, моста и IV камера.

Пациентите описват проявата на симптома като усещане за въртене на околните предмети и собственото си тяло, усещане за падане. Замаяността, причинена от вътречерепна хипертония, се появява в по-късни етапи от развитието на патологичния процес. Във всеки случай, този симптом обикновено се проявява пристъпно, често след значително повишаване на вътречерепното налягане. Замаяността често е съпроводена с гадене, повръщане, шум в ушите, вегетативни нарушения и дори намалена яснота на съзнанието.

Психичните разстройства в контекста на развитието на общи церебрални симптоми на мозъчен тумор се срещат при 63-78% от пациентите. Основните патогенетични моменти в развитието на този тип разстройства трябва да се разглеждат като нарушение на кръвоснабдяването на мозъчната тъкан, особено на нейните стволови отдели, което е пряка последица от повишаване на вътречерепното налягане, интоксикация на мозъка с продукти на разпад и фактори, които се произвеждат в туморния фокус, както и дифузна дисфункция и анатомична цялост на асоциативните пътища на мозъка. Трябва също да се отбележи, че психичните разстройства са елементи на фокалните симптоми при тумори на фронталната област. В този случай развитието на психичните разстройства на пациента протича под влиянието както на общи церебрални, така и на локални патогенетични механизми.

Характерът на психичните разстройства, които възникват при мозъчни тумори, може да бъде различен. Така, на фона на ясно съзнание, могат да се появят нарушения на паметта, мисленето, възприятието и концентрацията. В определени случаи на преден план излизат агресивност, склонност към немотивирано поведение, прояви на негативизъм и намалена критичност. Понякога подобни симптоми на мозъчен тумор могат да преминат във фаза на апатия и летаргия. В някои случаи се наблюдава развитие на делириум и халюцинации.

При пациенти в напреднала възраст развитието на психични разстройства почти винаги е съпроводено с повишаване на вътречерепното налягане и често е най-ранният клиничен признак, особено при наличие на хипертония и атеросклероза.

Нивото на съзнание е основният клиничен еквивалент на мозъчната перфузия с кръв и вътречерепното налягане. Следователно, прогресията на вътречерепната хипертония неизбежно води до постепенно потискане на съзнанието, което без адекватно лечение прогресира до състояние на ступор и кома.

Развитието на епилептичен синдром също трябва да се включи до известна степен в категорията на общите церебрални симптоми на мозъчните тумори и симптомокомплексите. Според различни данни, появата на този синдром се наблюдава при 22-30,2% от пациентите с мозъчни тумори, обикновено със супратенториална локализация. Еписиндромът най-често съпътства развитието на астроцитни тумори, по-рядко - менингиоми. При 37% от пациентите епилептичните припадъци са дебютният симптом на мозъчен тумор.

Следователно, появата им без очевидни причини на възраст над 20 години трябва да се разглежда предимно от гледна точка на онкологичната бдителност. Както и при психичните разстройства, не само общите церебрални патогенетични механизми играят роля в развитието на еписиндрома, но и локалните (фокални) ефекти на тумора върху мозъчната тъкан. Това е особено важно при анализа на причините за развитието на тумори на темпоралния лоб и близко разположените области на мозъка.

В този случай образуването на епилептичен фокус на повишена възбудимост на нервните клетки (например в асоциативните области на темпоралния лоб) протича в контекста на развитието на фокални симптоми „в съседство“. Локалният компонент при формирането на епилептичния синдром определя и характера на аурата, предхождаща припадъка. Например, така наречените моторни аури се наблюдават по време на развитието на епилептичния синдром при тумори на фронталния лоб, сензорни халюцинации - при тумори на париеталния лоб, обонятелни, слухови и сложни зрителни - при тумори на темпоралния лоб, прости зрителни - при тумори на тилния лоб.

Характерът на епилептичните припадъци, които възникват по време на развитието на мозъчен тумор, варира от леки припадъци (petit mal) до генерализирани конвулсивни припадъци (grand mal). Важен признак, който позволява да се свърже епилептичният припадък с развитието на туморен процес, е постприпадъчната загуба на двигателна или речева функция.

Фокалните симптоми възникват в резултат на локално пряко или непряко въздействие на тумора върху мозъчната тъкан и отразяват нарушението на определени негови части (или отделни черепномозъчни нерви). Разграничават се първични (директни) фокални симптоми, които отразяват резултата от въздействието на тумора върху непосредствено съседни части на мозъка, както и вторични фокални симптоми, в чието развитие основна роля играе не толкова прякото механично въздействие на тумора, колкото исхемията и отока-подуването на околната мозъчна тъкан. В зависимост от степента на отдалеченост на фокуса на вторичните симптоми от туморния възел е прието да се прави разлика между така наречените симптоми „наблизо“ и „на разстояние“.

Механизмите за развитие на фокални симптоми са различни. По този начин, първичните фокални симптоми на мозъчен тумор възникват поради директно механично и химично въздействие на туморното огнище върху съседната мозъчна тъкан и нейната исхемия. Степента на изразяване и продължителността на такова въздействие определят естеството на първичните фокални симптоми: първоначално се появяват симптоми на дразнене или хиперфункция на определена област от мозъчната тъкан, които впоследствие се заменят със симптоми на загуба.

Симптомите на дразнене включват епилептични припадъци на Джаксън и Кожевников, оформени и неоформени халюцинации, епилептични еквиваленти, аури. Симптомите на загуба включват пареза, парализа, зрителни дефекти, афазия, анестезия.

Появата на симптоми „в съседство“ е свързана с исхемия на съответните области на мозъка поради първична компресия, както и поради механичното въздействие на тумора върху главните съдове, които кръвоснабдяват съответните области на мозъка (например, симптоми на мозъчния ствол при тумори на малкия мозък, моторна афазия при тумори на полюса на левия фронтален лоб, увреждане на нервите на III и IV двойки при тумори на темпоралния лоб).

Симптомите на мозъчен тумор „от разстояние“ възникват само в случай на широко разпространен процес и с прогресията на общите мозъчни симптоми могат да се развият в дислокационни синдроми. Примери за симптоми „от разстояние“ са вербалната халюциноза при тумори на задната черепна ямка, симптомни комплекси, които възникват при компресия на определени области на мозъка по време на дислокация.

Когато мозъчната тъкан е дислоцирана, тя може да се заклещи в анатомични отвори вътре в черепа или на изхода му. Тази ситуация се нарича „вклиняване“ на определена област на мозъка.

[ 15 ]

Диагностика мозъчни тумори

Предоперативната диагностика на мозъчен тумор включва следните компоненти: нозологична, локална и патохистологична диагноза. При съмнение за мозъчен тумор при пациента, първостепенно значение има провеждането на общ и неврологичен преглед с локална диагноза. Съпътстващите прегледи трябва да включват прегледи от невро-офталмолог и отоневролог, а при съмнение за метастатичен характер на онкологичния процес - и от други специалисти.

Консултацията с офталмолог е задължително условие за диагностичния процес и трябва да включва оценка на зрителната острота, определяне на зрителните полета и изследване на фундуса. Последното позволява да се идентифицират косвени признаци на повишено вътречерепно налягане под формата на запушени оптични дискове, тяхната вторична атрофия, както и да се определи наличието на първична атрофия на зрителния нерв, което може да показва локализацията на туморния възел.

За да се установи клинична диагноза, е необходимо да се използват допълнителни инструментални методи на изследване, сред които най-информативните в момента са ЯМР и КТ.

Тези методи, с тяхната съвременна наличност, позволяват визуализация на туморния фокус, оценка на неговия размер и анатомични и топографски характеристики, което представлява по-голямата част от информацията, необходима за избор на тактика на хирургично лечение. В случаите, когато информацията, получена с помощта на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, е недостатъчна за избор на тактика на лечение, прогнозиране на резултатите от него, както и за подобряване на качеството на хирургическата интервенция, се използват ангиографски методи (понастоящем считани за задължителни в контекста на предоперативната подготовка).

За бърза оценка на степента на изместване на среднолинейните структури може да се използва методът на ехоенцефалографията. За изясняване на диагнозата се използват методи като позитронно-емисионна томография (PET), еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT), електроенцефалография (EEG) и доплерография.

Рентгеновите методи за изследване (предимно краниография) при диагностицирането на мозъчни тумори понастоящем са загубили ключовото си значение. Класически рентгенови признаци за наличие на хипертоничен синдром и мозъчен тумор са остеопороза на гърба и туберкула на турското седло, задния клиноиден израстък, както и визуализация на ясно изразен модел на отпечатъци от пръсти по вътрешната повърхност на костите на черепния свод, дифузно усилване на каналите на диплоичните вени, разширяване и задълбочаване на ямките на пакионните гранулации. В ранното детство наличието на вътречерепна хипертония води до разминаване на шевовете на черепа, намаляване на дебелината на костите и увеличаване на размера на мозъчната му част.

В допълнение към радиологичните симптоми на хипертонична остеопороза на костната тъкан, в редки случаи може да се наблюдава остеолиза или хиперостоза в зоните на растеж на някои видове тумори. Понякога се наблюдава калцификация на туморните области или изместване на калцираната епифизна жлеза.

Методите SPECT и радиоизотопна сцинтиграфия ни позволяват да определим първичната лезия, когато има съмнение за метастатичен характер на мозъчен тумор, да оценим някои характеристики на туморната биология и на тази основа да изясним предположението за евентуалния му хистологичен тип.

В момента широко се използва методът на стереотактична пункционна биопсия на туморния фокус, който позволява точна хистологична диагноза.

В допълнение към инструменталните методи е възможно да се използват и редица лабораторни изследвания, като например определяне на хормоналния профил (при съмнение за аденом на хипофизата) и вирусологични изследвания.

Пълно изследване на ликвора (определяне на налягането на цереброспиналната течност, нейния цитологичен и биохимичен състав) в момента не се провежда. Определянето и диагностицирането на мозъчен тумор, а често и извършването на лумбална пункция, е опасно поради риска от развитие на херния. Промените в налягането и състава на цереброспиналната течност неизбежно съпътстват развитието на туморния процес. Налягането на цереброспиналната течност и следователно вътречерепното налягане могат да се повишат 1,5-2 пъти в сравнение с нормалните стойности.

Като правило, степента на промяна на вътречерепното налягане е малко по-ниска от дадения диапазон на крайни горни стойности. Така нареченият симптом на протеин-клетъчна дисоциация се счита за класически, който отразява значително повишаване на концентрацията на протеин в цереброспиналната течност при нормален или леко повишен брой клетки. Такава картина се наблюдава само в случай на интравентрикуларна или близка до камерната система локализация на туморния възел. Значително увеличение на клетките в цереброспиналната течност се наблюдава при злокачествени новообразувания на мозъка с явления на разпадане на туморните възли (глиобластом). В този случай центрофугирането на цереброспиналната течност позволява да се получи клетъчен остатък, в който туморни клетки могат да бъдат открити при 25% от пациентите. В редки случаи, с развитието на кръвоизлив в туморния фокус, с обширно разпадане на туморния възел и интензивно развитие на съдовата мрежа на интравентрикуларния тумор, цереброспиналната течност може да стане ксантохромна.

В случай на клинични признаци, показващи повишаване на вътречерепното налягане, дислокация на части от мозъка, както и при определяне на застой във фундуса, лумбалната пункция е строго противопоказана поради риска от заклещване на церебеларните сливици в цервикодуралната фуния, което неизбежно води до смърт на пациента.

Диагностичните характеристики на метастатичните тумори включват използването на компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР) с контрастно вещество, стереотактична туморна биопсия, рентгенография (или КТ) на гръдните органи, скелетната система, КТ на коремните органи и тазовата кухина, сцинтиграфия (гръбначен стълб, таз и крайници) и мамография при жени.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение мозъчни тумори

Лечението на мозъчните тумори се основава на сложността. В момента в повечето случаи при лечението на мозъчни тумори се използват хирургични, химиотерапевтични и лъчетерапевтични методи.

Хирургичните методи за лечение на мозъчни тумори понастоящем следва да се разглеждат като пълно или частично отстраняване на туморната клетъчна маса (всъщност хирургични интервенции) или започване на остра радиационна некроза на туморните клетки (радиохирургични интервенции).

Химио- и лъчетерапевтичните методи за въздействие върху туморното огнище водят до продължителна смърт на определен брой туморни клетки, което е от най-голямо значение за намаляване на популацията на онкогенни прогенитори в нормалната мозъчна тъкан - по периферията или на разстояние от туморното огнище.

Хирургичното лечение на мозъчни тумори включва радикални операции, насочени към най-пълно отстраняване на тумора, както и палиативни интервенции, провеждани за намаляване на вътречерепното налягане и удължаване на живота на пациента.

В зависимост от степента на пълнота, хирургичното отстраняване на тумора може да бъде тотално, субтотално и частично.

В момента извършването на хирургични интервенции за отстраняване на мозъчни тумори изисква използването на най-новите технологични разработки и модерно оборудване, което включва оптични системи за увеличение (хирургически микроскопи), интраоперативни невроизобразяващи системи (интраоперативни ЯМР и КТ апарати), интраоперативни системи за рентгеново наблюдение, стереотактични апарати. В комбинация, интраоперативните методи за визуализация позволяват навигационно наблюдение на действията на хирурга по отношение на мозъчните структури.

За отстраняване на туморния фокус често се използват термична деструкция (лазерна термична деструкция, криодеструкция) и ултразвукова деструкция-аспирация.

Радиохирургичното разрушаване на мозъчните тумори се основава на еднократно насочено облъчване на туморния възел през непокътната кожа с помощта на радиохирургични инсталации - y-Knife, линеен ускорител (Linac), Cyber-Knife и др. Общата радиационна доза върху туморния възел е 15-20 Gy. Пространствената грешка при фокусиране на y-лъчите за y-Knife инсталацията не надвишава 1,5 mm. В този случай размерът на мозъчния тумор не трябва да надвишава 3 - 3,5 cm в максимален диаметър. Радиохирургичното лечение се използва главно при метастатични огнища в мозъка, менингиоми и невриноми.

Палиативно лечение на мозъчни тумори (насочено към намаляване на тежестта на хипертонични и дислокационни синдроми):

1. хирургични методи за намаляване на вътречерепното налягане (сред най-ефективните: външна декомпресия чрез краниотомия, вътрешна декомпресия чрез отстраняване на значителна част от туморната лезия или резекция на мозъчна тъкан);
2. възстановяване на нормалното вътречерепно налягане и освобождаване на области от мозъчна тъкан, компресирани по време на дислокация (тенториотомия при темпоротенториална херния);
3. възстановяване на нормалния поток на цереброспиналната течност (операции за шунтиране на цереброспиналната течност: вентрикулостомия, вентрикулоцистерностомия, вентрикулоперитоциостомия, вентрикулокардиостомия).

Като се вземат предвид основните патофизиологични моменти от развитието на оток-подуване на мозъчната тъкан при мозъчни тумори, патогенетичното лечение на тези синдроми предполага;

1. нормализиране на външното дишане;
2. оптимизиране на нивата на системното артериално налягане;
3. улесняване на венозния отток от черепната кухина (горната половина на тялото се повдига под ъгъл от 15) и други консервативни методи за директно или индиректно намаляване на вътречерепното налягане (умерена хипервентилация, краниоцеребрална хипотермия, приложение на осмотични диуретици).

Лъчетерапията се използва за субтотално отстраняване на някои видове мозъчни тумори или в комплексното лечение на злокачествени тумори. Съществуват различни видове това лечение: традиционна, хиперфракционирана, фотодинамична терапия, брахитерапия, борна неутронно-улавяща терапия.

Общата радиационна доза по време на курса на лъчетерапия е до 60 Gy. Курсът на лъчетерапия се предписва 2 дни след отстраняване на тумора и продължава 6 седмици с ежедневни сеанси на фракционно облъчване с доза от 180-200 mGy. Най-радиочувствителните мозъчни тумори са: злокачествен глиом, олигодендроглиом (със субтотална резекция или анапластичен вариант), дисгермином, първичен лимфом на ЦНС, медулобластом, епендимом, менингиом (злокачествени варианти, субтотално или частично отстраняване), аденом на хипофизата (след субтотално отстраняване или при неефективност на лекарствената терапия), хордом на основата на черепа.

В зависимост от начина на приложение на лекарствата, химиотерапията може да бъде системна, регионална, интраартериална (селективна), интратекална и интерстициална. Задължително условие за курс на химиотерапия е предварителното изследване на тумора за чувствителност към използваните лекарства. Най-хемочувствителни са мозъчните тумори като злокачествени глиоми, първични лимфоми на ЦНС и туморни инфилтрации на менингите.

Като обещаващи методи за лечение на мозъчни тумори в момента се разглеждат хормоналната терапия (за намаляване на мозъчния оток, както и хормонозаместителната терапия), имунотерапията (специфична, неспецифична, комбинирана, прилагане на моноклонални антитела, използване на противотуморни ваксини и др.) и генната терапия.

Лечението на метастатични мозъчни тумори има свои собствени характеристики: ако има една метастатична лезия, разположена латерално, тя се отстранява хирургично и се предписва курс на лъчетерапия. Ако единична лезия е разположена медиално, се посочва радиохирургично лечение и курс на лъчетерапия.

Ако има няколко огнища, сред които се откроява едно голямо огнище, което дава ясни клинични симптоми и е разположено латерално, то се отстранява и се предписва курс на лъчетерапия. Ако има три или повече огнища, е показано използването на радиохирургично лечение и курс на лъчетерапия за цялата област на главата. Ако огнищата са разположени латерално, е възможно хирургичното им отстраняване. При голям брой огнища е показан курс на лъчетерапия.