Тромбофилия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Тромбофилия - хронично състояние на организма, в който в продължение на дълъг период от време (месеци, години, за цял живот), е налице тенденция към спонтанно тромбоза, или кръвен съсирек в неконтролираното разпространение на извън щети. Обикновено терминът "тромбофилия" се разбира като генетично определено състояние, но има придобити състояния с повишена склонност към тромбоза. Ето защо считаме, че е разумно да се раздели тромбофилията на вродена и придобита.

Основната роля на хемостазата е да се запази течното състояние на кръвта в съдовете и да се създаде хемостатичен "щепсел", който затваря дефекта на съда по време на травма или патологичен процес, предотвратявайки загубата на кръв. Хемостатичната тапа не трябва да пречи на кръвоснабдяването на органи.

Образуването на тромб е динамичен процес, в който участват три основни фактора: хемостатичните компоненти на кръвта, състоянието на съдовата стена и динамиката на кръвния поток (триадата Virchow). Обикновено компонентите са в динамично равновесие, което спомага за поддържане на хемостатичното равновесие. Нарушаването на който и да е от компонентите на триадата Virchow може да доведе до промяна в хемостатичния баланс към недостатъчно или прекомерно образуване на тромби. В случая на тромбофилия, като правило, няколко компонента на хемостазата са разрушени и често не е възможно да се изолира водещото разстройство.

Невъзможно е да се постигне равновесие между тромбофилия, тромбозата и тромбоемболизма, тъй като тромбофилия определя само потенциална възможност, която не е задължително да се осъществи като тромбоза.

Тромбоза - патологично състояние, свързано с нарушение на кръвотока и исхемия на органа, дължащо се на затваряне на тромба на лумена на съда. Тромбоемболизъм се отнася до запушването на артериалния съд чрез тромб, образуван в горните части на кръвоносната система и уловен в съда с кръвен поток.

Развитието на тромбозата е следствие от взаимодействието на факторите на патогенезата на тромбозата. Тромбозата може да бъде артериална и венозна.

Артериалните и интракардиални тромби се състоят основно от тромбоцити, свързани с фибринови мостове, бели тромби. Артериални тромби главно pristenochnye. Най-важните фактори при образуването на артериален тромб са вродена или придобита аномалия на съдовата стена и патологично активиране на тромбоцитите. Най-честата аномалия е атеросклерозата. Освен това са възможни вродени нарушения на васкуларното развитие, ангиоматозни образувания, инфекциозни ендотелиални увреждания, иатрогенни нарушения.

Венозните тромби включват значително количество еритроцити и фибрин; те често запълват изцяло лумена на съда. Основният механизъм на образуване на венозен тромб е свързан с повишаване на кръвосъсирването и стазирането. В детството водещото значение е катетеризацията на вените за инфузия.

Тромбозата при деца е много по-рядка, отколкото при възрастни. През първата половина на живота честотата на тромботичните епизоди е 5,1 на 100 000 деца на година, а след 6 месеца варира от 0,7 до 1,9 на 100 000 деца на година. Венозна тромбоза при деца е около два пъти по-честа от тази при артериална тромбоза.

Факторите на патогенезата на патологичната тромбоза са вродени и придобити. Сред присъщите фактори, наследствени, обикновено свързани с генетично определени промени в активността на различни протеини на хемостазата или с повишаване на концентрацията на вещества, притежаващи протромботична активност, се различават от вродените фактори.

Факторите на тромбофилия, свързани с промени в активността на хемостазните протеини, на свой ред, могат да бъдат разделени на няколко групи:

• патологично понижаване на активността на антикоагуланти;
• патологично повишаване на активността на прокоагуланти;
• полиморфизъм на прокоагулантите, който ги предпазва от инхибитори.

Значението на всяка група фактори не е една и съща: ако се докаже ролята на факторите от първата и втората категории, факторите от втората категория очевидно са по-малко значими.

В тази група фактори могат да се припишат различни аномалии на васкуларно развитие, което значително увеличава риска от патологична тромбоза, която не може да бъде приписана на наследствеността.

Придобитите фактори са различни. При децата те рядко стават единствената причина за патологична тромбоза, но често служат като "последната слама", водеща до тромбоза или емболизъм. Сред придобитите фактори при децата водещото място е заето от венозни катетри.

Наследствени рискови фактори за тромбоза при деца:

• дефицит на антитромбин III;
• Недостиг на протеин С;
• дефицит на протеин S;
• полиморфизъм на гена на фактор V (фактор V Leiden);
• полиморфизъм на протромбиновия ген (единична нуклеотидна замяна на G20210A);
• полиморфизъм на тромбоцитния рецептор на гликопротеин Ша;
• дисфибриногенемия;
• гиперлипопротеинемия;
• хиперхомоцистеинемия (при деца, по правило, е наследствена);
• таласемия (тромбоза на чернодробните вени след спленектомия);
• сърповидно-клетъчна анемия.

Придобити рискови фактори за тромбоза при деца:

• катетеризация на вените, особено продължително поставяне на катетъра във вената;
• повишаване на вискозитета на кръвта (полицитемия, загуба на течност с понижение в bcc);
• хирургия или травма;
• инфекция (HIV, варицела, гноен тромбофлебит);
• автоимунни заболявания (лупус антикоагулант, антифосфолипиден синдром, захарен диабет, болест на Бехчет и др.);
• нефротичен синдром;
• вродени малформации на сърцето и кръвоносните съдове;
• онкологични заболявания;
• химиотерапия: аспарагиназа (L-аспарагиназа), преднизолон;
• чернодробно заболяване;
• назначаването на протеинови концентрати В.

Фактори, чиято роля в развитието на тромбозата е неясна:

• високо ниво на активност на коагулационните фактори VIII, XI, XII, фактор на von Willebrand, инхибитор на плазминогенния активатор;
• дефицит на фактори XII, кофакторна хепарин II, плазминоген, активатори на плазминоген, тромбомодулин.

Важен фактор, считан за риск от патологична тромбоза, е възрастта на пациента. При децата рискът от тромбоза е най-голям в неонаталния период. Смята се, че при новородени повишен риск от тромбогенезата поради ниската фибринолитична активност на природните антикоагуланти (антитромбин III, S и С протеини (III, IIC) и относително високата активност на фактор VIII и фактор на фон Вилебранд. Вероятно правилно да се говори за по-малка устойчивост хемостатично баланс, който е свързан с относително ниски концентрации на много протеини хемостаза, което води до освобождаването на поява на тромботични или хеморагични нарушения.

Рискът от тромботични усложнения при деца с преждевременно раждане или с вътрематочно забавяне на растежа се увеличава.

За появата на тромбоза в детството се изисква взаимодействие на редица фактори. С изолиран рисков фактор, като правило, тромбозите се проявяват в зряла възраст. Въпреки това, при пациенти с тежък дефицит на ATIII, IIC и ns, развитието на спонтанни или провокирани минимални ефекти на тромбозата е възможно в ранна възраст.

Сред придобитите рискови фактори за тромбоза на първо място при деца от всички възрасти е катетеризацията на централните вени. Този фактор се наблюдава при 90% от децата с тромбоза преди годината и при 66% от децата с тромбоза през годината. Освен това, децата с разширена тромбоза, дължаща се на катетеризацията на централните вени, имат сериозен риск от дълготрайни усложнения, включително посттромботичен синдром. В повечето случаи тромбозите, свързани с инсталирането на катетри, се появяват в системата на долната вена кава и в сърцето. Системата на долната вена кава може да страда, когато катетърът се вкара в пъпната вена.

Лабораторна диагноза на тромбофилия

Лабораторен анализ за откриване на патогенни фактори на тромбоза трябва да се извърши веднага след поставяне на диагнозата преди лечението. Препоръчва тестов пакет включва: аРТТ, протромбиново време, фибриноген, коагулационни фактори кръв V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, изследването на резистентност към активиран IIC, АТШ активност, IIC, НЧ, плазминоген, D-димери, лизис време euglobulin съсирек, тестове за откриване лупус антикоагулант - тест с Ръсел ехидна отрова, неутрализиращи тестове фосфолипиди или тромбоцити, изследователски фактори активност в последователни разреждания на плазма, смесените тестове за определяне естеството на инхибитора. Определя се активността и присъствието на антигена на плазминогенния активатор и инхибитора на плазминогенния активатор-1. Необходимо е да се определи нивото на хомоцистеин в кръвта, както и генетичен полиморфизъм на фактор V Leiden, метилтетрпхндрофпдзтът редуктаза протромбин (единичен нуклеотиден заместване G20210A).

Лечение на тромбофилия и тромбоза при деца

В момента проблемът с лечението на деца не е добре разбран. Възможно е при по-големи деца да се приемат подходи за лечението на тромбоза при възрастни. Независимо от това, съществуват данни, които предполагат разлика в отговорите на възрастни и деца (особено до 6-месечна възраст) за антикоагулантно и тромболитично лечение. Възрастовите характеристики на състоянието на хемостазата трябва да се вземат предвид при предписване на лечението.

Основната тактика за управление на деца с тромбоза е назначаването на първия етап на терапия с хепарин с последващ преход към дългосрочна употреба на индиректни антикоагуланти. Препоръчва се минимум 3 месеца след прекратяване на факторите на патогенезата на тромбозата за поддържане на поддържащо лечение с антикоагуланти. В присъствието netyazholyh наследствени фактори тромбофилия антикоагулантния ефект, трябва да бъде удължен до 6 месеца, като същевременно продължава сериозен риск от повторна поява на тромбоза индиректни антикоагуланти може да се използва в продължение на години.

Заместването приложение SZII или протеин С концентрати (Пс), AT III може да се извърши за лечение на тромботични епизоди, свързани с тежък дефицит IIC, НЧ, AT III, за профилактика на тромбоза, ако е необходимо инвазивно лечение или чрез присъединяване допълнителни тромботична рискови фактори (например, инфекция) , особено при малки деца. При новородени и малки деца антикоагулант и тромболитична лечение може да бъде неефективно поради ниското ниво на възрастта AT III и плазминоген. В този случай е показана инфузия на SZII.

При тромболитичното лечение на артериални и венозни тромбози се използва успешно рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза). Ефективно и сравнително безопасно е да се използва при деца комбинация от проурокиназа и хепарин натрий (хепарин).

Други антикоагуланти са синтетични аналози на хирудин блокиращи активните места на тромбина, включително тези, свързани с фибриноген. Не повлиявайте APTT и не се свързвате с тромбоцитите, рядко предизвиквате хеморагични усложнения. Има данни за ефективното им използване при деца.

Ancrod - предотвратява образуването на кръстосани връзки на фибрин и улеснява разцепването му с плазмин. Той се е доказал при хепарин-индуцирана тромбоцитопения с тромбоза. Ефективността на лекарството при деца при лечението на тромбофилия все още не е проучена.