Ларингоскопия

Ларингоскопията е основният тип ларинкса. Сложността на този метод се състои във факта, че надлъжната ос на ларинкса е разположена под прав ъгъл спрямо оста на устната кухина, поради което ларинкса не може да бъде проверен по обичайния начин.

Инспекция на ларинкса може да се извърши чрез ларинкса огледало ( непряк ларингоскопията ) с помощта на изображение, чиято огледална ларингоскоп, или с помощта на специален direktoskopov, предназначени за директна ларингоскопия.

[1], [2], [3]

Непрямая ларингоскопия

През 1854, испански певец Гарсия (син) Мануел Патрисио Родригес (1805-1906) е изобретил ларингоскоп за непряко ларингоскопията. За това изобретение през 1855 г. Той получава степента на доктор по медицина. Трябва да се отбележи обаче, че методът за индиректно ларингоскопията е бил известен от по-ранни публикации, тъй като 1743 (glotoskop акушер Levert). Тогава Dozzini (Франкфурт, 1807), Сем (Женева, 1827), Vabingston (Лондон, 1829) съобщава, подобни устройства, работещи на принципа на перископа и позволява да се гледат в огледалният образ на вътрешността на ларинкса. През 1836 г. Г-н Лион през 1838 хирург Vaums демонстрира ларинкса огледало, което точно отговаря модерното. Тогава Листън през 1840 да се използва огледало, като зъболекар, който той използва по време на инспекцията на ларинкса при заболявания, причинени от неговото подуване. Най-широкото въвеждане в клиничната практика ларингоскоп Гарсия длъжен невролог виенска болница L.Turck (1856). През 1858 г., професор по физиология от Пеща (Унгария) Schrotter използвана за първи път за непряко ларингоскопията изкуствено осветление и кръгови вдлъбнато огледало, с дупка в средата (рефлектор Shrettera), за да се адаптират към твърда вертикална лента за глава Крамер. По-рано осветление ларинкса и фаринкса с помощта на слънчева светлина, отразена от огледалото.

Съвременната техника на индиректната ларингоскопия не се различава от тази, използвана преди 150 години.

Гърлен употреба плоски огледала с различен диаметър, прикрепен към тесния стеблото се поставят в специална дръжка с винтова стяга. За да се избегне замъгляването на огледалото, обикновено се нагрява на спиртна лампа с огледална повърхност на пламък или в гореща вода. Преди въвеждане в устната кухина огледала температурата му се проверява чрез докосване на гърба на металната повърхност на задната повърхност на собствен четка на кожата. Индиректен ларингоскопията обикновено се извършва в седнало положение с леко отби напред тялото на субекта и леко отклони назад глава. С подвижни протези, те се отстраняват. Техниката на индиректната ларингоскопия изисква определени умения и подходящо обучение. Същността на методологията е следната. Лекарят е на дръжката с дясната си ръка с укрепването на огледало, като писане на писалка, така че повърхността на огледалото се насочва надолу под ъгъл. Изследователят отваря широко устата си и максимизира езика си. Лекарят ми и III пръстите на лявата си схваща ръце, увити в марля език и да го държи в изпъкнали състояние в същото време II пръст на същата ръка повдига горната устна за по-добър изглед площ прозявка, насочва лъч светлина в устата и се влива в това затопля огледало , Задната повърхност на огледалото се притиска към мекото небе, като го бута назад и нагоре. За да се избегне отражение на езика на мекото небце в огледалото, което е пречка за прегледа на ларинкса, е необходимо да се покрие напълно огледалото. По време на въвеждане в огледалата устната кухина не докосва корена на езика и фаринкса стената на задната, така че да не предизвика GAG рефлекс. Стволови и дръжка огледало поддържа на ляв ъгъл на устата, и неговата повърхност трябва да бъдат ориентирани така, че да се образува с оста на ъгъла на устата на 45 °. Светлинен поток, насочен към огледалото и отразена от това в кухината на ларинкса и свети съответните анатомични структури. За проверка на всички структури на ъгъла на ларинкса огледало чрез манипулиране дръжка променя така, че да последователно инспектира mezhcherpalovidnoe пространство прибра, вестибуларни гънки, гласни струни, крушовидния синусите и т. Г. Понякога е възможно да се проверява podskladochnoe пространство и задната повърхност на два или три пръстена на трахеята. Разглеждане на ларинкса по време на тихо и принуден дъх на обекта, а след това при фонация звук "и" и "д". В изказването на тези звуци, има намаляване на мускулите на мекото небце и език изпъкнали допринася за повишаването на епиглотиса и отварянето за преглед на супраглотичните пространство. В същото време има финтомно затягане на вокалните гънки. Инспекция на ларинкса не трябва да продължава повече от 5-10 секунди, повторна проверка се извършва след кратка пауза.

Понякога изследването на ларинкса с индиректна ларингоскопия причинява значителни затруднения. Чрез инхибиране фактори включват заседнал инфантилен епиглотиса закрива входа на ларинкса; очевиден (безпомощен) рефлекс, наблюдаван най-често при пушачи, алкохолици, невропати; дебел "непокорен" език и кратка юзда; коматоза или съпътстващо състояние на субекта и редица други причини. Една пречка за гледане ларинкса е контрактура темпоромандибуларната става, което се случва, когато перитонзиларен абсцес или artrozoartrite, както и заушка, флегмон фрактури орално мандибуларния или тетанус, причинено от определени заболявания на централната нервна система. Най-често срещаната пречка за непряка ларингоскопия се изразява и фаринкса рефлекс. Има някои трикове за потискането му. Например, темата предлага като отвличане на вниманието, за да произвеждат в съзнанието на номерата за обратно отброяване или двуцифрени, притиснал ръце свити пръсти, като ги дръпнете силно, или оферта на изпит, за да държи езика зад зъбите си. Тази техника е необходимо в случая, когато един лекар трябва да има две свободни ръце за извършване на някои манипулации в рамките на ларинкса, като например отстраняване на миома на гласните гънки.

С непостоянен рефлекс, прибягвайте до анестезия на корена на езика, мекото небце и задната фарингеална стена. Предпочитание трябва да се прилага смазване вместо упойка аерозолен спрей, тъй като последната се случва анестезия размножителен на лигавицата на устата и гърлото, което може да предизвика спазъм на последната. При малките деца непряката ларингоскопия е почти невъзможна, поради което при необходимост задължителното изследване на ларинкса (например с папиломатоза) пристъпва към директна ларингоскопия при анестезия.

Картината на ларинкса с индиректна ларингоскопия

Боядисване на ларинкса по време на непряка ларингоскопията е много характерен, и тъй като това е в резултат на отразявайки реалната картина, а огледалото е под ъгъл 45 градуса спрямо хоризонталната равнина (по принцип) перископ, на дисплея се намира във вертикална равнина. С тази уговорка, ендоскопското снимки, показани в горната част на огледалото вижда предната ларинкса на, често покрит с комисура епиглотиса; Задните отделения, включително лъжичката и пространството между главите, се показват в долната част на огледалото.

Тъй като индиректна ларингоскопия разглеждането на ларинкса може да бъде само един лявото око, т. Е. Монокулярните (както се вижда лесно, когато е затворен), всички елементи на ларинкса може да се види в същата равнина, въпреки гласните струни се намират в 3-4 см под ръба епиглотиса. Страничните стени на ларинкса се визуализират рязко съкратени и в профила. Над, т. Е. Ефективно в предната част, е видима до корена на езика с езика сливица, след бледо розово епиглотиса, който в свободния край "и" звук фонация издига, освобождавайки за гледане на ларинкса кухина. Директно под епиглотиса в центъра на краищата, понякога можете да видите една малка неравност - туберкулум cpiglotticum, формиран от крак на епиглотиса. По-долу и зад епиглотиса, отклоняващи се от ъгъла на щитовидния хрущял и комисура да аритеноидния хрущял, гласни струни са разположени цвят белезникаво-перла, лесно идентифицирани с техните характерни движения треперещите, отзивчив дори на малък опит да фонация. По време на тихо и спокойно дишане ларинкса клирънс е под формата на равнобедрен триъгълник, чиито страни, представени на гласните гънки, на върха, тъй като се основава на епиглотиса и често го покри. Епиглотисът е пречка за изследването на предната стена на ларинкса. За да се преодолее това препятствие, се прилага разпоредбата турчин, с това мнение хвърля главата си назад, и лекарят притежава непряко ларингоскопията състояние, така да се каже, от горе до долу. За по-добър изглед на поделенията на ларинкса задната прилага разпоредбата Килиан, в който лекарят изследва ларинкса по-долу (стои на едно коляно пред пациента) и пациентът се навежда главата си надолу.

Обикновено краищата на вокалните гънки са равномерни, гладки; когато се вдишват, те се разминават до известна степен, по време на дълбокото им дъх вокалните гънки се разминават до максималното разстояние, а горните трахеални пръстени, а понякога и трахеалният кил, стават видими. В някои случаи вокалните гънки имат тъп червеникав оттенък и плитка съдова мрежа. Лица, тънък, астенични складови с подчертано адамова ябълка всички вътрешни ларинкса елементи се открояват по-ясно, добре диференцирани граници между влакнести и хрущялната тъкан.

В горните странични области на ларингеалната кухина над вокалните гънки, гънките на вестибула са видими, розови и по-масивни. Те са отделени от вокалните гънки от пространства, които се виждат по-добре от тънките хора. Тези пространства са входовете към вентрикулите на ларинкса. Mezhcherpalovidnoe пространство, което като основата на триъгълна слота на ларинкса е ограничен аритеноидния хрущяли, които се виждат две удебелявания наподобяват клавикули покритие розово лигавица. По време на фонокация може да се види как те се въртят един към друг с предните си части и обединяват приложените вокални гънки. Слимната мембрана, покриваща задната стена на ларинкса, става гладка, когато аритеноидните хрущяли се разклоняват при вдишване; когато фарингеята, когато аритеноидните хрущяли се приближат, се събира в малки гънки. При някои индивиди аритеноидните хрущяли се докосват толкова близо, че изглежда, че отиват един за друг. От аритеноидния хрущялите са насочени нагоре и напред извади своя epiglottic гънки, които достигат до страничния ръб на епиглотис и заедно с него са горната граница на входа на ларинкса. Понякога, когато subatrofichnoy лигавицата гънки cherpalonadgortannyh дебелина може да се види леко повишение над аритеноидния хрущялите; това е хрущял от рожкови; отстрани от тях са разположени клиновидни хрущяли. Килиън позиция за проверка на задната стена на ларинкса, където се наблюдава накланя глава на гърдите и гърлото лекарят изследва дъното нагоре или изправено пред пациента на едно коляно, или пациентът приема на постоянния позиция.

С индиректна ларингоскопия можете да видите някои други анатомични образувания. По този начин, по-горе епиглотис, практически пред него, епиглотис видими вдлъбнатини образуват странична glossoepiglottidean пъти и разделени от междинен glossoepiglottidean пъти. Страничните части са свързани към стените на фаринкса епиглотиса използват супраглотичните-фарингеална гънки, които обхващат входа на хипофаринкса крушовидния синуси. По време на експанзията на глотиса се наблюдава намаляване на обема на тези синуси, по време на стесняването на глотиса, техният обем се увеличава. Това явление възниква поради намаляването на мускулите между капилярите и черпалондагортаните. Той има голямо диагностично значение, тъй като отсъствието му, особено от едната страна, е най-ранният признак за туморната инфилтрация на тези мускули или за появата на неврогенни увреждания.

Цветът на лигавицата на ларинкса трябва да се оценява в съответствие с историята на заболяването и други клинични симптоми, тъй като обикновено не се различава постоянството и често зависи от пушенето, пиенето на алкохол, влияние profvrednostey. При хипотрофични (астенични) лица с астенична физика цветът на лигавицата на ларинкса обикновено е бледорозов; в нормостениката - розово; при хора с наднормено тегло, пълни кръв (hypersthenics) или пушачи цвят ларинкса лигавица може да бъде от червено до синьо без никакви явни признаци на заболяване на органите.

Прямая ларингоскопия

Директен ларингоскопията позволява гледане на вътрешната структура на ЕД в картинката напред и да създава достатъчно широк екран различни манипулации в нейните структури (премахване на полипи, фиброми, папиломи конвенционални, cryo- или lazerohirurgicheskimi методи), както и да извършва планова или аварийно интубация. Методът беше приложен на практика от М. Кирщайн през 1895 г. И впоследствие беше подобрен няколко пъти. Тя се основава на прилагането на твърдия direktoskopa, чието въвеждане в хипофаринкса през устата става възможно благодарение на еластичността и спазването на околните тъкани.

[4], [5], [6], [7],

Индикации за директна ларингоскопия

Показанията за директна ларингоскопия са многобройни и броят им непрекъснато нараства. Този метод се използва широко в педиатричната оториноларингология, тъй като индиректната ларингоскопия при деца е почти невъзможна. За кърмачетата се използва един ларингоскоп с фиксирана дръжка и фиксирана шпатула. За юноши и възрастни се използват ларингоскопи с подвижна дръжка и издърпваща се шпатула. Директен ларингоскопия се използва, ако е необходимо за проверка труден за гледане при непряко ларингоскопията ларинкса - нейната вентрикули комисура, предната комисура между ларинкса стената на епиглотиса и podskladochnogo пространство. Директен ларингоскопия позволява различни манипулации endolaryngeal диагностика, както и за въвеждане в трахеята и ларинкса при ендотрахеалната тръба или интубация анестезия с спешната необходимост от вентилатора.

Противопоказания за

Директен ларингоскопия е противопоказан при остър стенотична дишане, сериозни промени в сърдечно-съдовата система (декомпенсирана сърдечна болест, тежка хипертония и ангина), епилепсия, нисък праг припадък, когато лезиите на шийните прешлени, които не позволяват накланяне на главата, аневризма на аортата. Временни или относителни противопоказания са остри възпалителни заболявания на устната лигавица, фаринкса, ларинкса, кървене на фаринкса и ларинкса.

[8], [9]

Директна ларингоскопия

От съществено значение за ефективната за провеждане на директна ларингоскопия има уникален подбор на подходящ модел на ларингоскоп (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta и др.), Което се определя) много критерии - целта на интервенциите (диагностична или хирургична), позицията на пациента, който се очаква да се извърши ларингоскопия, неговата възраст, анатомичен лицево-челюстна и цервикален райони и характера на заболяването. Изследването се извършва на празен стомах, освен в случай на спешност. При кърмачета директна ларингоскопия се осъществява без анестезия при малки деца - под обща анестезия, по-възрастен - или под обща анестезия или с местна упойка с подходяща премедикация, както при възрастни. Различни анестетици апликатор действие комбинирани с успокоителни и антиконвулсанти може да се използва за локална анестезия. За да се намали общата чувствителност, слюноотделяне и напрежението в мускулите изпитван в продължение на 1 час преди процедурата, дадена една таблетка с фенобарбитал (0.1 д) и една таблетка sibazona (0.005 д). За 30-40 мин инжектира подкожно 0.5-1.0 мл 1% разтвор на промедол и 0,5-1 мл от 0.1% разтвор на атропин сулфат а. За 10-15 минути преди процедура анестезия се извършва прилагането (2 мл 2% разтвор тетракаин или 1 мл от 10% разтвор на кокаин а). 30 минути преди споменатата предварително лечение за да се избегне анафилактичен шок препоръчва интрамускулно 1-5 мл 1% разтвор dimedrom или 1-2 мл от 2,5% разтвор diprazina (Pipolphenum).

Позицията на пациента може да бъде различна и се определя главно от състоянието на пациента. Тя може да се държи в седнало положение, лежаща на гърба, по-рядко в положение отстрани или на стомаха. Най-удобната позиция за пациента и лекаря е легнало положение. Тя е по-малко изморителна за пациента, предотвратява навлизането на слюнката в трахеята и бронхите, а в присъствието на чуждо тяло предотвратява проникването му в по-дълбоките части на долните дихателни пътища. Директната ларингоскопия се провежда в съответствие с правилата за асептичност.

Процедурата се състои от три етапа:

1. напредване на шпатулата до епиглотиса;
2. носейки го по ръба на епиглотиса към входа на ларинкса;
3. Направете го на гърба на епиглотиса до вокалните гънки.

Първият етап може да се извърши в три варианта:

1. с изпъкнало езиче, което се държи с помощта на марля или от помощник лекар или от изследващия;
2. на обичайната позиция на езика в устната кухина;
3. когато вмъквате шпатула от ъгъла на устата.

При всички варианти на директната ларингоскопия горната устна се движи нагоре. Първият етап се завършва чрез притискане на корена на езика надолу и задържане на шпатула до ръба на епиглотиса.

На втория етап краят на шпатулата е леко повдигнат, води до ръба на епиглотиса и го увеличава с 1 cm; След това краят на шпатула се спуска, покривайки епиглотиса. В този случай шпатулата се пресова върху горните резци (това налягане не трябва да бъде прекомерно). Коректност посока напредък шпатула потвърдено от външния вид в областта на триене от аритеноидния хрущялите отзад, простиращи се от техните ъглови белезникави гласни струни.

При подхода към третия етап главата на пациента се отхвърля още повече. Езикът, ако е бил държан навън, е освободен. Изпитващ шпатула увеличава налягането на корена на езика и епиглотиса (виж третата позиция -. Стрелките посока) и спазване на разреза, шпатула вертикално (при седнало положение на субекта) на ларинкса на надлъжната ос на субекта легнало положение). И в този случай, а в другия случай, края на шпатула е насочен по средата на дихателните процепи. В полезрението попада първо задната стена на ларинкса, а след това preddverno гласни струни, ларинкса стомахчета. За по-добър изглед на предния ларинкс, трябва да изстискате корена на езика малко надолу.

Към специалните типове директна ларингоскопия е т.нар. "Махаща се ларингоскопия", предложена от Килиан, пример за който е методът Seifert. Понастоящем принцип Seifert прилага, когато налягането на корена на езика (основната състоянието на шпатула в ларинкса) е снабдена противоналягане лост, на базата на специална метална стойка, или на гърдите на субекта.

Основното предимство на метода на Seifert е освобождаването на двете ръце на лекаря, което е особено важно за дългите и сложни ендоларингични хирургични интервенции.

Модерните чуждестранни ларингоскопи за окачване и поддържаща ларингоскопия са сложни комплекси, включително шпатули с различни размери и множества от различни хирургически инструменти, специално пригодени за ендоларингова намеса. Тези комплекси са оборудвани с технически средства за инфекциозна вентилация, инжекционна анестезия и специално видео оборудване, което позволява извършването на хирургични процедури с оперативен микроскоп и телевизионен екран.

[10], [11], [12], [13]