Остър ларингит (фалшив круп) при деца

Острият ларингит при деца (синоними: круп, фалшив круп, стеноза на ларинкса, стенозиращ ларингит, субглотичен ларингит, остър обструктивен ларингит) поради малкия размер на ларинкса бързо се разпространява в субглотичното пространство, което се характеризира с благоприятни условия за развитие на възпалително-оточен процес поради факта, че в тази област при деца под 6-7 години има рохкава съединителна тъкан, в която се развиват оточно-инфилтративни процеси, характерни за субглотичния ларингит.

Острият ларингит и ларинготрахеит са остро възпаление на лигавицата на ларинкса и трахеята.

Острият стенозиращ ларингит е ларингит с възпалителен оток на лигавицата и субмукозната тъкан на субглотичната област на ларинкса, което води до стесняване на лумена на ларинкса или ларинкса и трахеята.

Тази форма на ларингеално заболяване често е съпроводена с рефлекторни спазми на ларинкса, проявяващи се с обструкция на дихателните пътища (ларингеална стеноза), много подобна по клиничната си картина на дихателната недостатъчност при дифтерия, откъдето идва и името на това състояние - фалшив круп. Според френския детски отоларинголог Мулонж, приблизително 85-90% от случаите на дихателна недостатъчност при остър банален ларингит при деца са причинени от субглотичен ларингит. В. Е. Остапкович по време на грипната епидемия, бушуваща в Русия през 1952 г., съобщава за 80% от субглотичния ларингит, възникнал при пациенти с грип. Субглотичният ларингит най-често се среща при деца на възраст 2-3 години. Според румънския отоларинголог Н. Костинеску, в 21% от случаите субглотичен ларингит е наблюдаван при кърмачета, в 52% при деца на възраст 1-3 години, в 18% при деца на възраст 3-6 години и в 9% след 6 години.

Остър ларингит (фалшив круп) при деца: код по МКБ 10

• J04 Остър ларингит и трахеит.
• J04.0 Остър ларингит.
• J04.4 Остър ларинготрахеит.
• J05.0 Остър обструктивен ларингит (крупа).

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Най-висока честота на остър ларингит се наблюдава при деца на възраст от 6 месеца до 2 години. На тази възраст той се наблюдава при 34% от децата с остри респираторни заболявания.

[ 3 ], [ 4 ]

Причини за остър ларингит при деца

Етиологията на острия ларингит е предимно вирусна. Водеща етиологична роля играят парагрипните вируси, главно тип 1, следвани от PC вируси, грипни вируси, главно тип B, аденовируси. По-рядко срещани са вирусите на херпес симплекс и морбили. Бактериалната инфекция играе по-малка роля в етиологията на острия ларингит, но като правило води до по-тежко протичане. Основният причинител е Haemophilus influenzae (тип b), но може да бъде и стафилокок, стрептокок от група А, пневмокок. В предходни години, преди задължителната ваксинация на децата срещу дифтерия, основният причинител е бил дифтерийният бацил, който сега е рядкост.

Субглотичният ларингит се среща почти изключително през студения сезон, в Русия по-често между октомври и май, често се появява като усложнение на остър назофарингит, аденоидит, грип, морбили, по-рядко варицела, магарешка кашлица и др. Според статистиката на клиниката по отоларингология в Яш (Румъния), 64% от случаите на субглотичен ларингит се дължат на грип, а 6% на морбили. Най-често субглотичният ларингит се среща при деца, страдащи от ексудативна диатеза, спазмофилия, витаминен дефицит (рахит), и при деца на изкуствено хранене.

Етиологичните фактори са грипният вирус, стафилококът, стрептококът и пневмококът. Според В. Е. Остапкович (1982), грипният вирус служи като вид защитник, подготвяйки почвата за активиране и пролиферация на общата микробиота, като провокира капиларит, ексудация и образуване на фалшиви филми. Най-тежките форми на субглотичен ларингит се наблюдават при активиране на стафилококова инфекция, която най-често причинява белодробни усложнения с висока смъртност (в средата на 20-ти век смъртността при стафилококов субглотичен ларингит, усложнен от пневмония, достига 50%).

Какво причинява остър ларингит?

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на остър ларингит при деца

Острият ларингит обикновено се развива на 2-3-ия ден от острата инфекция на горните дихателни пътища и се характеризира с дрезгавост. Острият ларингит е съпроводен със силна „лаеща“ кашлица. В белите дробове - проводими сухи свистящи хрипове, чуват се предимно при вдишване. Детето е възбудено.

Острият стенозиращ ларингит се характеризира с триада от симптоми - дрезгавост, звънтяща "лаеща" кашлица и шумно дишане - ларингеален стридор, който се проявява главно като инспираторна диспнея. Освен това може да се чуят сухи хрипове, главно при вдишване. Детето проявява изразена тревожност, възбудено е. Температурната реакция зависи от реактивността на детския организъм и причинителя на острия ларингит. Така, при парагрипна етиология и RS-вирус, температурната реакция е умерена, при грипна етиология температурата е висока. През деня инспираторната диспнея и тежестта на обструкцията на дихателните пътища варират от почти пълно изчезване до изразени, но винаги са максимално изразени през нощта.

Симптомите на субглотичния ларингит са типични в повечето случаи и засягат предимно деца, чийто външен вид преди кризата не показва наличието на каквото и да е заболяване или чиято медицинска история показва, че в момента имат симптоми на ринит или аденоидит. Както бе отбелязано по-горе, субглотичният ларингит се характеризира с пристъп на фалшива крупа - специална форма на остър субглотичен ларингит, характеризираща се с периодично възникващи и повече или по-малко бързо преминаващи симптоми на остра стеноза на ларинкса;

Среща се главно при деца на възраст от 2 до 7 години, характеризирайки се с внезапно начало; по-често се появява през нощта, като правило, при преди това здрави деца или страдащи от остри респираторни инфекции. Началото на пристъпа през нощта се обяснява с факта, че в хоризонтално положение се увеличава подуването в субглотичното пространство и се влошават условията за отхрачване на слуз. Известно е също, че през нощта се повишава тонусът на парасимпатиковата нервна система (блуждаещия нерв), което води до повишена секреторна активност на лигавичните жлези на горните дихателни пътища, включително ларинкса, трахеята и бронхите.

При фалшива крупа детето се събужда през нощта с признаци на бързо нарастващо задушаване, придружено от тежък респираторен дистрес, обективно проявяващ се с признаци на инспираторна диспнея - прибиране на югуларната и надключичната ямки, междуребрените пространства по време на вдишване, цианоза на устните и назолабиалния триъгълник, двигателно безпокойство. В. Г. Ермолаев описва респираторен симптом, характерен само за фалшива крупа, състоящ се във факта, че има времеви интервал между издишването и вдишването. Характерно е, че този симптом не се наблюдава при истинска крупа, при която дихателните цикли следват непрекъснато един след друг без интервали, а вдишването започва! Дори по-рано от издишването, а самото дишане е шумно, стридорно. По време на пристъп на фалшива крупа звучността на гласа е запазена, което показва липса на увреждане на гласните гънки - признак, който не е характерен за дифтериен ларингит. Едновременно с това се появява суха, дрезгава, лаеща кашлица.

Кашлицата е следствие от рефлекторно възбуждане на кашличния център и възниква като отражение на защитния механизъм, който предотвратява натрупването и насърчава отхвърлянето и освобождаването на продукти на възпалението (слуз, пролабиращ епител, корички и др.) от ларинкса и долните дихателни пътища. Има два вида кашлица: продуктивна (полезна) и непродуктивна (неполезна). Продуктивната кашлица не бива да се потиска, ако е съпроводена със секрет, възпалителен ексудат, трансудат и агенти, попаднали в дихателните пътища от външната среда. Във всички останали случаи тя се нарича непродуктивна и понякога причинява допълнително дразнене на ларинкса.

Наличието на дрезгава кашлица и звънтящ говор е почти патогномоничен признак на субглотичен ларингит. Горните явления могат да продължат от няколко минути до 2-3 часа; пристъпът завършва с отделяне на вискозни храчки. Детето се събужда сутрин в нормално състояние. Пристъпът може да се повтори същата нощ или на следващата; в някои случаи не се повтаря. Ако е възможно да се извърши индиректна ларингоскопия, тогава под нормално изглеждащите гласни гънки могат да се видят хиперемични, оточни ръбове; по време на ларингоспазъм гласните гънки са в затворено или почти затворено състояние при издишване и леко се разминават при вдишване, докато ширината на дихателната цепка не надвишава 2 мм. Подобна картина се появява и при директна ларингоскопия.

Температурната реакция по време на атака не е изразена и се дисоциира с ускорен пулс. При две или три атаки на нощ се получава голямо натоварване на миокарда, което може да доведе до колапс.

Сред възможните усложнения най-тежките са бронхопневмонията и ларинготрахеобронхитът, при които прогнозата за живот е много сериозна.

Симптоми на остър ларингит

Класификация на острия ларингит

Острият ларингит се разделя по етиология на вирусен и бактериален, по стадий на ларингеална стеноза - на компенсиран ларингит, субкомпенсиран, декомпенсиран и терминален ларингит. Освен това, по естеството на протичане, се разграничават неусложнен и усложнен ларингит, както и рецидивиращ ларингит и низходящ. Последният се среща при дифтериен ларингит, когато възпалителният процес се разпространява върху лигавицата на трахеята, бронхите и бронхиолите.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика на остър ларингит при деца

Диагнозата на заболяването се основава на клинични данни, в случай на стенозиращ ларингит - на данни от директна ларингоскопия.

В случай на остър обикновен ларингит, няма нужда от лабораторни изследвания.

При стенозиращ ларингит се определя киселинно-алкалният баланс на кръвта и се извършва анализ на периферна кръв.

• Киселинно-алкалният баланс на кръвта в I стадий е без съществени промени.
• Във втория етап парциалното налягане на кислорода в кръвта е умерено намалено, парциалното налягане на въглеродния диоксид е непроменено.
• В етап III парциалното налягане на кислорода е намалено, налягането на въглеродния диоксид е повишено, отбелязва се респираторна или смесена ацидоза. Насищането с кислород намалява.
• В етап IV, терминалният стадий, се наблюдава изразена ацидоза. Кислородната сатурация е рязко намалена.

Диагнозата се поставя въз основа на описаните по-горе клинични признаци и данни от директна ларингоскопия. Фалшивата крупа се диференцира от рефлекторния ларингоспазъм, който се среща при деца на 2-3 години, е по-изразен, но по-кратък и не е съпроводен с възпалителни явления, лаеща кашлица, но може да бъде съпроводен с общи конвулсии и признаци на спазмофилия. Баналният остър ларингит, за разлика от фалшивата крупа, се характеризира с известно временно развитие на дисфония. Основната опасност при появата на ларингоспазъм е пропускането на ларингеална дифтерия, следователно във всички случаи на обструктивен ларингит това инфекциозно заболяване трябва да се изключи. Фалшивата крупа се различава от дифтерийната крупа по това, че при последната стенозата се увеличава постепенно, точно както признаците на дифтерия постепенно се увеличават, достигайки пълна афония, а в ларинкса се наблюдават характерни дифтерийни плаки, разпространяващи се във всички негови части.

При диференциалната диагностика е необходимо да се вземе предвид и възможността за наличие при детето на редица патологични състояния, които могат да се проявят като синдром на ларингеален спазъм (вроден стридор, ларингеални малформации, ларингеални лезии при вроден сифилис, невротоксикоза при тежка нефропатия, макроглосия, ретракция на езика, вродени ларингеални тумори, ретрофарингеален абсцес, ларингеална папиломатоза, медиастинален тумор, аденопатия, хипертрофия на тимуса, астматичен синдром, остра пневмопатия).

Диагноза на остър ларингит

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на остър ларингит при деца

Терапията при остър ларингит е насочена към предотвратяване на ларингеална стеноза и, ако тя се появи, към възстановяване на проходимостта на ларингеала.

При остър ларингит е необходимо да се обясни на родителите, че е необходимо да се създаде среда, която изключва негативните емоции, тъй като тревожността на бебето може да бъде допълнителен фактор, който допринася за и засилва ларингеалната стеноза. Необходимо е да се осигури на пациента достъп до чист въздух в стаята, където се намира, и да се овлажнява въздухът в стаята. Полезно е на болното дете да се дават топли алкални напитки (мляко със сода: 1/2 чаена лъжичка сода на 1 чаша мляко, мляко с минерална вода Боржоми).

Като първа помощ, пристъп на фалшива крупа може да се опита да се елиминира чрез алтернативно стимулиране на други чувствителни нервни елементи. Например, Г. Л. Назарова (1960) препоръчва натискане на шпатула или чаена лъжичка върху корена на езика; полученият повръщащ рефлекс обикновено облекчава спазма на глотиса. Понякога е достатъчно да се гъделичка нещо в носа, за да се предизвика кихащ рефлекс.

Други методи включват затоплящи компреси върху ларинкса и гърдите, горещи вани за краката, горчични пластири върху гърдите и междулопатковата област и върху мускулите на прасеца, както и вендузи върху гърба. Някои лекари препоръчват детето да се събужда през следващите няколко нощи и да му се дават подсладени напитки, алкална минерална вода или плодов сок, за да се предотвратят повторни пристъпи. През миналия век ипекакуана и апоморфин са били предписвани перорално в отхрачващи дози, а при силна кашлица при по-големи деца - кодеин и либексин.

При непродуктивна кашлица се използват антитусивни средства. Те се разделят на две групи: лекарства с периферно и централно действие. При кашлица, причинена от дразнене на ларинкса (остър катарален ларингит, субглотичен ларингит, фалшив круп и др.), се използват лекарства под формата на сиропи и пастили (за малки деца - под формата на специални смучещи пръчици, които имат омекотяващ ефект). При кашлица, причинена от дразнене на трахеята и долните дихателни пътища, се използват инхалации на водни лекарствени аерозоли и термични процедури. Като антитусивни средства с централно действие се използват морфиноподобни съединения (кодеин, фолкодин, носкапин, декстрометорфан, коделак, колдрин и др.) и вещества, които се различават по структура от опиатите (либексин, тусупрекс и др.). Едновременно с това се предписват антихистамини (блокери на H1-рецепторите със седативни и холиолитични свойства), например дифенхидрамин (дифенхидрамин), който потиска кашлицата чрез инхибиране на възбудимостта на кашличния център и усилва ефекта на други антитусивни средства с периферно действие.

При оток на ларинкса, наред с антихистамини (дифенхидрамин, диазолин, супрастин), се предписват глюкокортикоиди (дексамстазон, дексавен), както и спазмолитични и седативни средства (калциев хлорид, калциев глюконат, фенобарбитал и др.). При по-големи деца се предписват ларингеални спрейове (5% разтвор на кокаинов хидрохлорид, разреден 1:200, смесен с 3% разтвор на ефедрин хидрохлорид), както и инстилации с 0,1% разтвор на адреналин. За предотвратяване на субглотично възпаление през първите дни се предписват антибиотици в смес с хидрокортизон (500 000-1 000 000 IU пеницилин + 150-200 mg кортизон дневно).

Как се лекува остър ларингит (фалшив круп)?

Каква е прогнозата за остър ларингит при дете?

Прогнозата за остър ларингит и ларинготрахеит е благоприятна. При стенозиращ ларингит също е благоприятно, ако лечението започне рано. Ако лечението започне късно, особено в терминалния стадий, е възможен фатален изход.