Микроларингоскопия

В момента микроларингоскопията се използва широко за визуално изследване на ларинкса, метод за прецизно разпознаване и диференциална диагноза, както и за микроларингохирургични интервенции при различни заболявания на ларинкса. Както отбелязва директорът на отоларингологичната болница на университета „Филипс“ в Марбург (Германия), проф. д-р Оскар Клайнзасер, този метод се е доказал при идентифициране на злокачествени тумори на ларинкса в ранен стадий. Според О. Клайнзасер, микроларингоскопията и микроларингохирургията изискват от изпълнителя да има подходящи знания и умения, както и значителен практически опит за успешното и безопасното им използване. Тези изследвания и операции не са толкова лесни за изпълнение, колкото често смятат лекарите с недостатъчен опит и оперативни умения. Следователно, броят на необратимите увреждания на ларинкса поради неправилни интервенции е все още доста висок днес.

За извършване на микроларингоскопия се използват различни ларингоскопи. Така, така наречената лупна ларингоскопия в момента е рутинен диагностичен метод, при който се използва телеларингоскоп с цилиндрични лещи, осигуряващи не само отлично осветяване на ларинкса и ларингофаринкса, но и леко увеличено изображение.

По-удобен за изследване на труднодостъпни области на ларинкса е фиброоптичният ринофаринголарингоскоп. Този инструмент се препоръчва за употреба, по-специално, в случаи на ларингеална дисфункция. Специални допълнителни окуляри на операционния микроскоп, особено при използване на така наречената секционна оптика, позволяват паралелно наблюдение на операцията и документиране на нейния напредък с помощта на видеокамера или камера, оборудвана с автоматичен експозиционен метър. Осветяването на ларинкса се осъществява само от халогенна лампа („студена“ светлина) на операционния микроскоп или посредством импулсно осветително устройство, управлявано от микрокомпютър.

Показания за микроларингоскопия

Показания за микроларингоскопия са съмнителни случаи при диагностициране на предракови състояния на ларинкса и необходимост от вземане на биопсия, както и за хирургично отстраняване на дефекти, които нарушават гласовата функция. Микроларингоскопията и особено директната ларингоскопия са противопоказани при пациенти с тежки сърдечно-съдови нарушения (брадиаритмия, постинфарктно състояние), при които всяка анестезия е свързана с повишен риск. Микроларингоскопията е практически невъзможна при значителни патологични промени в областта на шийните прешлени, които не позволяват контрактура или тризъм, възпрепятстващи отварянето на устата и вкарването на ларингоскопа в ларинкса.

Използването на микроларингоскопия изисква ендотрахеална анестезия с помощта на интубационен катетър с малък калибър. Струйната изкуствена вентилация е показана само при особено ограничени анатомични условия.

Техниката за извършване на микроларингоскопия включва редица етапи, включително следните елементи.

Осигуряване на правилната позиция на пациента

О. Кленсасер препоръчва следния метод на позициониране на пациента: пациентът трябва да лежи върху хоризонтална маса по гръб; не трябва да се използват чашковидни облегалки за глава, които затрудняват движенията на главата, и главата не трябва да виси надолу. След интубация на трахеята и поставяне на защитни подложки за зъбите, главата на напълно отпуснатия пациент се накланя максимално в дорзална посока. Едва след като се уверите, че устните и езикът на пациента не са притиснати, ларингоскопът се въвежда с коничния край напред, до глотиса, следвайки интубационния катетър. Интубационният катетър трябва да е дорзално спрямо ларингоскопа, в задната "комисура", при манипулиране в областта на тази комисура, той трябва да е в предната комисура. Ларингоскопът трябва да се придвижва внимателно, като се избягват движения с лост. С оптимално позициониране на ларингоскопа се осигурява неограничен изглед на гласните гънки от предната комисура до гласните израстъци на аритеноидните хрущяли. При позициониране на ларингоскопа с гръдна опора трябва да се избягва прекомерният натиск на ларингоскопа върху ларинкса. За да се постигне по-добър изглед към кухината му, асистентът трябва да бъде помолен да избута ларинкса назад. За детайлно изследване на страничната повърхност на ларинкса, той може да бъде преместен настрани по същия начин.

В случаи на особено труден достъп, например дълги зъби, изразен горен прогнатизъм, ригидност на тилната мускулатура, ларингоскопът се вкарва в ларинкса леко косо от ъгъла на устата, като главата на пациента се накланя в гръбначна посока наляво или надясно.

След фиксиране на ларингоскопа в желаната позиция, светлинният водач се отстранява и операционният микроскоп се настройва в работно положение. След засмукване на слузта, ларингеалната кухина се изследва при различни увеличения. Преди началото на хирургическата интервенция се извършва фотодокументиране на откритите патологични промени чрез операционния микроскоп.

Видео микроларингоскопия

През последните години методът на видеомикроларингоскопията става все по-разпространен като най-висококачественият метод за диагностициране на различни ендоларингеални заболявания и микрохирургия на ларинкса. Микрохирургията на ларинкса с помощта на видеомикроларингоскопия е въведена за първи път в практиката през 1989 г. Принципът на този метод е да се използва миниатюрна видеокамера, която позволява визуализиране на ендоскопската картина на ларинкса от различни ъгли на екрана на монитора и да се извършват хирургични интервенции, ръководейки се от получената на екрана „картина“ в значително увеличен вид, което при определени умения значително опростява извършваните манипулации и повишава ефективността на операцията. Както отбелязва проф. Според Дж. Томеси, един от пионерите на ларингеалната микрохирургия, видео микроларингоскопията осигурява най-добрите условия за изследване на предната спайка на ларинкса и неговия вестибуларен отдел, като същевременно създава възможности за отличен преглед на този кух орган дори при лица, чието изследване е трудно поради редица непреодолими обстоятелства: къса шия, затлъстяване, детска възраст и др. Освен това, видео микроларингоскопията дава възможност за фото и видео документиране на ендоскопската картина на ларинкса и извършваната хирургична интервенция, предоставяйки висококачествени визуални материали като учебни помагала. Използването на монитор по време на операцията позволява да се контролира ходът на операцията, което е изключително важно за обучението на млади специалисти.