Трахеална интубация

Трахеалната интубация е поставяне на дихателна тръба в трахеята за защита на дихателните пътища и осигуряване на вентилация, кислород, анестезия и интензивно лечение. Процедурата се използва в операционна зала, отделение за интензивно лечение и предболнична среда, когато има риск от аспирация, тежка дихателна недостатъчност или необходимост от контролирана механична вентилация. [1]

Съвременните подходи подчертават значението на стандартизираните алгоритми, екипната работа и предсказващите фактори за трудна интубация, тъй като организационните фактори и грешките при вземане на решения често водят до усложнения. Национални и международни дружества са описали стъпка по стъпка алгоритми за подготовка и действие по време на трудна интубация, които намаляват честотата на тежки събития. [2]

Решението за интубация се взема въз основа на комбинация от клинични признаци, показващи заплаха за дишането и невъзможност за осигуряване на безопасна оксигенация с други средства. При субакутни състояния се допуска кратък период за оптимизиране на състоянието на пациента, но ако хипоксемията се влоши или съзнанието е нарушено, бързата защита на дихателните пътища остава приоритет. [3]

Интубацията се разглежда като част от цялостна стратегия за управление на дихателните пътища, която включва оценка на риска, преоксигенация, избор на техника за ларингоскопия, планиране на спешен достъп и потвърждаване на правилното поставяне на тръбата чрез капнография. Този цялостен подход намалява хипоксемията, хипотонията и свързаните с тях последици. [4]

Таблица 1. Типични показания за интубация и незабавни алтернативи

Ситуация	Цел на интубацията	Кога да обмислите алтернатива
Потискане на съзнанието и загуба на защитни рефлекси	Защита на дихателните пътища	Кратък период на наблюдение с неинвазивна подкрепа за обратим фактор
Хипоксемична или хиперкапнична недостатъчност	Осигуряване на вентилация и оксигенация	Високопоточна кислородна терапия или неинвазивна вентилация със стабилна хемодинамика
Необходимостта от обща анестезия	Контрол на дихателните пътища	Супраглотични устройства с подходящ рисков профил
Масова аспирация, лицева травма, изгаряния	Запечатана дихателна защита	Интубацията обикновено е показана незабавно.

Обобщено от клинични насоки. [5]

Предсказващи фактори за трудна интубация и стратификация на риска

Преди процедурата се извършва оценка на риска от трудна интубация, която включва външен преглед, подвижност на врата, отваряне на устата, наличие на деформации и очаквано орофарингеално замърсяване. Простите скали помагат за структурирането на прегледа и бързото изготвяне на алтернативни планове и оборудване. [6]

В отделението за интензивно лечение се препоръчва бърза стратификация с помощта на валидирани инструменти, като например клиничната скала MACOCHA, която отчита тежестта на хипоксемията, наличието на обструктивна сънна апнея, ограничението на подвижността на врата, оралните характеристики и опита на оператора. Нейната предсказваща точност е потвърдена в проучвания, въпреки че връзката с нежеланите събития варира. [7]

Решенията относно избора на основна техника и необходимостта от опитен оператор се вземат въз основа на цялостна оценка. Ако рискът от трудна ларингоскопия е висок, предварително се подготвят видеоларингоскоп, бужи, алтернативни остриета, супраглотични устройства и комплект за крикотиреоиден достъп. [8]

Позиционирането на пациента влияе върху достъпността на визуализацията и ефективността на преоксигенацията. При рутинна интубация, повдигнатата позиция на главата на леглото подобрява преоксигенацията, докато в критични ситуации позиционирането се определя от толеранса и достъпността на оператора. [9]

Таблица 2. Бързи предсказващи фактори за трудна интубация при възрастни

Знак	Какво е опасно?	Какво да подготвим предварително
Ограничено отваряне на устата или подвижност на врата	Комплексна визуализация на ларингеалния вход	Видеоларингоскоп, тясно острие, бужи
Очаквано орално замърсяване	Риск от аспирация и загуба на видимост	Аспирация, техника на евакуация, бързи опити
Тежка хипоксемия	Кратка безопасна апнея	Преоксигенация, вентилация с торбичка с клапан в интервала преди ларингоскопия
Затлъстяване и обструктивна сънна апнея	Колапс на горните дихателни пътища	Повдигнато положение на главата, видеоларингоскоп

Обобщение на прегледите и препоръките. [10]

Преоксигенация и подготовка за първия опит

Преоксигенацията увеличава снабдяването с кислород и намалява риска от остра десатурация. Данните от рандомизирани проучвания показват, че неинвазивната вентилация за преоксигенация при критично болни пациенти намалява честотата на тежка хипоксемия в сравнение със стандартните кислородни маски. Това е особено важно в случаи на тежка хипоксемия и затлъстяване. [11]

Вентилацията с торбичка между индукцията и началото на ларингоскопията намалява честотата на тежка десатурация, без значително увеличаване на аспирацията, когато се извършва правилно и със защита срещу раздуване на стомаха. Този подход се счита за безопасен в интензивно отделение и подобрява минималната кислородна сатурация. [12]

Апнеалната оксигенация чрез назална канюла дава смесени резултати и не би трябвало да замества адекватната преоксигенация, въпреки че може да се разглежда като допълнителна мярка в определени сценарии. Основният фокус остава върху висококачествената преоксигенация и минимизирането на времето за апнея. [13]

Позиционирането на главата до леглото улеснява вентилацията и подобрява ефикасността на преоксигенацията при планови пациенти, но в критични ситуации ползите по отношение на първоначалния успех са съмнителни и стратегията се определя от клиничното състояние и опита на екипа.[14]

Таблица 3. Преоксигенация: какво да изберете и кога

Метод	За кого е подходящо?	Основни предимства
Неинвазивна вентилация за преоксигенация	Тежка хипоксемия, затлъстяване	Намаляване на риска от тежка десатурация
Торбичка с клапан в интервала преди ларингоскопия	Повечето критично болни пациенти	По-висока минимална сатурация, по-малко епизоди на хипоксемия
Назални канюли за апнеична оксигенация	Допълнително средство с добра преоксигенация	Лекота на използване
Повишена позиция на главата	Елективна анестезия, затлъстяване	По-добра преоксигенация и комфорт

Ключови открития от рандомизирани проучвания и мета-анализи.[15]

Техника: Видео срещу директна ларингоскопия и помощни инструменти

Видеоларингоскопията подобрява процента на успешна интубация от първия опит при критично болни пациенти в сравнение с директната ларингоскопия, особено при оператори с ограничен опит и когато се очаква визуализацията да бъде трудна. Това е доказано в голямо рандомизирано проучване в отделения за интензивно лечение и спешна помощ. [16]

Изборът на стилет или система за първоначално въвеждане чрез буги зависи от навиците на екипа и анатомичните условия. Рандомизирано проучване не показва предимство на рутината „първо чрез буги“ по отношение на процента на успех от първия опит в сравнение с използването на тръба със стилет при критично болни пациенти, така че решението е индивидуално. [17]

Когато рискът от орофарингеално замърсяване е висок, бързата визуализация и евакуация на съдържанието с минимални прекъсвания остава приоритет. Алтернативен план със супраглотично устройство и комплект за крикотироиден достъп е от съществено значение при всеки риск от неуспех. [18]

Ясното ограничение за продължителността на един опит и предварително определеният максимален брой опити намаляват хипоксемията и травмата. Преминаването към друга техника или по-опитен оператор трябва да се извърши незабавно, ако целите не бъдат постигнати при първия опит. [19]

Таблица 4. Избор на първа техника и план „Б“

Ситуация	Първа техника	План Б в случай на неуспех
Очаквана трудна визуализация	Видеоларингоскопия със стилет	Буги интродюсер или супраглотично устройство
Много секрети, кръв, повръщане	Бърза визуализация, активно засмукване	Супраглотично устройство, реоксигенация
Ограничено отваряне на устата	Видеоларингоскоп с тясно острие	Алтернативни остриета, супраглотични устройства
Признаци на нарастваща хипоксемия	Минимални паузи, кратки опити	Прекратяване на опита и възстановяване на оксигенацията

Обобщение на препоръките и данните от рандомизирани проучвания. [20]

Лекарства за индукция и невромускулна релаксация

Бързата последователна индукция използва краткодействащи седативи и мускулни релаксанти. Кетамин, етомидат и пропофол са най-проучени; изборът се определя от хемодинамиката, съпътстващите заболявания и опита на екипа. Целта е дълбока амнезия и загуба на мускулен тонус с минимална хипотония. [21]

Кетаминът често се избира при хемодинамична нестабилност поради симпатикомиметичните му ефекти, докато етомидатът е предпочитан при пациенти с риск от хипотония поради неутралния му ефект върху кръвното налягане. Пропофолът осигурява бързо начало на анестезията, но по-често причинява хипотония, което изисква внимателно дозиране и подготовка за вазопресорна подкрепа. [22]

Използваните мускулни релаксанти включват сукцинилхолин и рокуроний. Сукцинилхолинът действа бързо, но има противопоказания, включително хиперкалиемия и някои невромускулни заболявания. Рокуроний, във по-високи дози, осигурява сравнимо бързо начало на действие и е за предпочитане, когато сукцинилхолинът е противопоказан. [23]

След интубация е необходима навременна аналгоседация, тъй като пациентите могат да усещат дискомфорт дори при остатъчна релаксация. Препоръчва се ранно титриране на седативни и аналгетични средства, като се вземат предвид хемодинамиката и целите на вентилацията. [24]

Таблица 5. Типични лекарствени дози за възрастни

Подготовка	Препоръчителен диапазон на дозиране	Коментари по избор
Интравенозен кетамин	1-2 мг на кг	Предпочита се при случаи на риск от хипотония и астматичен статус
Етомидат интравенозно	0,2-0,3 мг на кг	Минимално въздействие върху кръвното налягане, удобно при шок
Пропофол интравенозно	1-2 мг/кг, често е необходима по-ниска доза	Риск от хипотония, бъдете подготвени за вазопресори
Сукцинилхолин интравенозно	1-1,5 мг на кг	Противопоказан при хиперкалиемия и редица миопатии
Рокуроний интравенозно	1-1,2 мг на кг	Алтернатива за противопоказания към сукцинилхолин

Обобщено от прегледи и обучителни материали. Необходима е индивидуализация. [25]

Потвърждение на позицията на тръбата и мониторинг след интубация

Непрекъснатата капнография със запис на вълновата форма е стандартът за потвърждаване и наблюдение на позицията на тръбата след всяка интубация. Професионалните дружества препоръчват потвърждаване на позицията на тръбата с капнография и продължаващо наблюдение по време на реанимация и интензивно лечение. [26]

При съмнение или в условия на нисък кръвен поток, ултразвукът на дихателните пътища служи като полезно допълнение към капнографията и клиничната оценка. Последните проучвания показват високата точност и бързина на техниката както при възрастни, така и при деца. [27]

След като позицията на тръбата бъде потвърдена, трябва да се осигури адекватна фиксация, оптимални параметри на вентилация и адекватна аналгезия, както и да се извърши контролна аускултативна и рентгенографска оценка на дълбочината, ако се изисква от протокола. Ясното документиране на времето и параметрите на потвърждение намалява риска от късни усложнения. [28]

Ако газообменът се влоши, е необходимо бързо да се изключи изместване на тръбата, обструкция на секрецията, пневмоторакс и да се коригира вентилацията въз основа на принципа „тръба, бели дробове и устройство“. Навременната диагноза и лечение подобряват прогнозата. [29]

Таблица 6. Методи за потвърждаване на позицията на тръбата

Метод	Цел	Бележки
Капнография с вълнова форма	Потвърждение и наблюдение	Златен стандарт с висока специфичност
Цветни индикатори за въглероден диоксид	Бърз скрининг	По-малко информативно при нисък кръвен поток
Ултразвук на дихателните пътища	Потвърждение и оценка на дълбочината	Полезно като добавка в съмнителни ситуации
Рентгенова снимка на гръдния кош	Оценка на дълбочината и усложненията	Не замества незабавната капнография

Обобщение на препоръките и прегледите. [30]

Усложнения и превенция

Честите нежелани реакции включват тежка хипоксемия, хипотония и сърдечни усложнения в първите минути след индуцирането. Ранната преоксигенация, кратките опити, подготовката за вентилация с клапа и предварителната подготовка на вазопресори намаляват този риск. [31]

Травмата на зъбите, фаринкса и ларинкса най-често се случва при многократни и продължителни опити. Планирането на броя на опитите и навременното преминаване към алтернативна техника намаляват травмата. Използването на видеоларингоскопия може да увеличи вероятността за успех още при първия опит. [32]

Аспирацията е свързана с липса на защита срещу раздуване на стомаха и забавяне на визуализацията. Правилната техника, активното засмукване и минимизирането на времето за апнея намаляват риска, особено при пациенти с пълен стомах. Решението за извършване на бърза последователна индукция на апнеята се взема въз основа на рисковия профил. [33]

След интубация, сигурното фиксиране на тръбата, предотвратяването на изместване и адекватната аналгезия са от съществено значение. Редовната преоценка на вентилационните и хемодинамичните параметри помага за предотвратяване на късни усложнения. [34]

Таблица 7. Превенция на често срещани усложнения

Риск	Превантивна мярка
Тежка хипоксемия	Висококачествена преоксигенация, вентилация с торбичка с клапан в интервала преди ларингоскопия
Хипотония	Избор на индукция, готовност за вазопресори и инфузия
Увреждане на дихателните пътища	Временно ограничение за опити, ранен преход към видеоларингоскопия
Аспирация	Минимизиране на забавянията, активно засмукване, правилна техника

Въз основа на рандомизирани проучвания и клинични насоки. [35]

Алгоритъм на действие: От подготовка до достъп до спасителни операции

Подготовката включва инструктаж на екипа, проверка на оборудването, план за първичен достъп и резервни опции, както и критерии за прекратяване на опита. Настоящите насоки подчертават необходимостта от предварително определен план за трудна и невъзможна интубация, включително преходна последователност. [36]

Първият опит трябва да бъде възможно най-качествен: оптимално позициониране, преоксигенация, избрана техника на ларингоскопия, готови за употреба инструменти за подобряване на визуализацията и бързо фиксиране на тръбата след преминаване през глотиса. Ако видимостта е лоша, стилизирането на тръбата и въвеждащият буж са полезни. [37]

Ако първият опит е неуспешен, се извършва кратка реоксигенация, един ключов компонент от техниката се променя и следващият опит се прави в рамките на предварително договорените граници. Забавянията са неприемливи; ако оксигенацията се влоши, се използва супраглотично устройство с незабавна реоксигенация. [38]

Ако интубацията не е възможна и не е осигурена оксигенация, се препоръчва незабавен достъп през крикотиреоидното пространство от обучен специалист. Подготовката на комплекта и разпределението на ролите се извършват предварително. [39]

Таблица 8. Контролен списък за подготовка за първия опит

Блок	Минимален набор
Екип	Брифинг, разпределение на ролите, времеви ограничения
Оборудване	Видеоларингоскоп и остриета, право острие, стилети, бужи, супраглотично устройство
Мониторинг	Пулсова оксиметрия, неинвазивно измерване на налягане, капнография, готови за свързване
Лекарства	Индукционни, мускулни релаксанти, вазопресорни, разтвори
План за спасяване	Супраглотично устройство, комплект за достъп до мембраната на крикотиреоидното пространство

Обобщение на алгоритмите на професионалните общества. [40]

Специални групи: бременност, деца, травми на врата

Бременните жени са изложени на повишен риск от затруднена вентилация и бърза десатурация, така че преоксигенацията и видеоларингоскопията често се обмислят първо. Готовността на екипа за супраглотични устройства и бърз достъп за спасяване е от съществено значение. [41]

В педиатрията подготовката за интубация включва опитен персонал, изчисляване на размера и дълбочината на тръбата въз основа на височината и задължително потвърждение на позицията на тръбата чрез капнография. Актуализираните материали за прилагането на съвременни алгоритми подчертават важността на командата „timeout“ преди започване на процедурата. [42]

Ако има съмнение за травма на шийните прешлени, поддържайте неутрално положение на главата и избягвайте прекомерни движения. Видеоларингоскопията помага за намаляване на манипулациите и подобрява визуализацията в случаи на ограничена подвижност. Потвърждаването на позицията на тръбата чрез капнография е задължително. [43]

При пациенти с тежка хипоксемия и ниска толерантност към апнея, агресивна стратегия за преоксигенация и кратки опити са приемливи, последвани от бърз преход към супраглотично устройство за незабавно възстановяване на оксигенацията, ако неуспешно. Този подход намалява честотата на тежките събития. [44]

Таблица 9. Размер и дълбочина на тръбата при деца: насоки

Възрастова група	Вътрешен диаметър на тръбата, мм	Дълбочина на нивото на зъбите, см
Доносени новородени	3.0-3.5 без маншет	9-10
1-2 години	4.0-4.5	11-12
3-6 години	4.5-5.0	13-15
Над 6 години	5.5-6.5	15-18

Крайната позиция се потвърждава чрез капнография и клинична оценка, последвана от образна диагностика съгласно протокола. [45]

Кратко заключение

Трахеалната интубация остава ключова процедура за защита на дихателните пътища и осигуряване на вентилация. Най-добри резултати се постигат със системна подготовка, висококачествена преоксигенация, първоначално използване на видеоларингоскопия в рискови групи, внимателен подбор на индукция и задължителна капнографска проверка на позицията на тръбата. Ясните времеви ограничения за опитите и предварително подготвеният план за спасяване намаляват честотата на тежки усложнения. [46]