Стенозиращ ларинготрахеит (синдром на круп)

Стенозиращият ларинготрахеит е едно от най-честите спешни състояния при малки деца (от 3 месеца до 3 години), придружено от синдром на круп. Крупа, синдром на круп при деца (по старомодно круп - да грача) може да се развие във всяка възраст, но най-често през първите 2 години от живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява стенозиращ ларинготрахеит?

Стенозиращият ларинготрахеит, или круп през последните години, е доминиран от остри респираторни вирусни инфекции: грип, парагрип, респираторно-синцитиална (РС), аденовирусна инфекция и др. Дифтерията на орофаринкса като причина за круп е много рядка днес. Крупа може да се развие при херпесна инфекция (афтозен стоматит), морбили, варицела. Поради малкия диаметър на горните дихателни пътища при малки деца, дори леко подуване на лигавицата води до изразено стесняване на лумена им с повишаване на съпротивлението на въздушния поток.

Патогени на заболяването:

• вирус на грип А;
• парагрипен вирус тип I и II;
• РС инфекция;
• аденовирусна инфекция;
• дифтерия;
• други бактериални инфекции;
• химическо изгаряне поради отравяне.

Стенозиращият ларинготрахеит се причинява от възпалителен оток, развиващ се под глотиса, в субглотичното пространство. Допълнително значение имат ексудатът, натрупващ се в лумена на дихателните пътища, и спазмът на ларингеалните мускули, който се засилва при хипоксия.

Други причини за крупа

Острият бактериален трахеит (ОБТ) се нарича още остър гноен стенозиращ, обтуриращ ларинготрахеобронхит, вторичен или късен круп. В етиологията му основна роля играе Staphylococcus aureus, в по-малка степен - бацилът на Пфайфер, пневмококът. ОБТ възниква в резултат на наслагване на гнойна инфекция върху остро вирусно увреждане на лигавицата на ларинкса и трахеята. В отечествената литература се описва като вторичен круп при остри респираторни вирусни инфекции, грип, морбили и др.

Крупът се среща по-често при деца над 3-годишна възраст. Характеризира се с висока телесна температура, която персистира дълго време и често приема характера на ремитентен или хектичен процес, постепенно засилване на симптомите на крупа и бавното им обратно развитие; в кръвта се откриват левкоцитоза и неутрофилия, от храчките се изолират стафилококи.

Лечението се състои в приложение на кислород, инхалиране на муколитици (трипсин, химопсин, ДНКаза и др.), високи дози интравенозни антибиотици (защитени пеницилини, цефалоспорини от 2-ро-3-то поколение), често в комбинация, антистафилококови хиперимунни препарати и ИТ за поддържане на водния баланс и детоксикация. Често се развиват гнойни усложнения: пневмония, плеврит, абсцес, сепсис и др.

Синдромът на крупа или неговата клинична имитация се наблюдава и при редица заболявания, за навременното откриване на които е необходимо своевременно провеждане на диференциална диагностика, последвана от специфична терапия.

Ларингеалната дифтерия е класически пример за възпалителен ларингит, стеноза на ларинкса, чийто механизъм се основава на оток на лигавицата, спазъм на ларингеалните мускули и наличие на фибринозни филми, които значително намаляват лумена на дихателните пътища. Локализирана или широко разпространена ларингеална дифтерия понастоящем се наблюдава при възрастни пациенти или неваксинирани малки деца. Ларингеалната стеноза постепенно и стабилно прогресира до стадий на асфиксия. Основното средство за лечение на дифтериен круп е въвеждането на антитоксичен антидифтериен серум в обща доза от 30-60 хиляди единици, независимо от възрастта, в продължение на 1-2 дни.

Ретрофарингеалният абсцес често се развива при кърмачета и малки деца на фона на остри респираторни вирусни инфекции, поради добавянето на бактериална инфекция, причинена от Haemophilus influenzae. Полученото изпъкване на задната фарингеална стена е пречка за преминаването на въздуха и често имитира клиничните прояви на ларингеална стеноза или ЕГ. При изследване на фаринкса може да се открие хиперемия на лигавицата и нейното изпъкване във фаринкса. Рентгенологично, в страничната проекция на шията, се наблюдава увеличение на ретрофарингеалното или ретротрахеалното пространство.

В началото на заболяването, големи дози пеницилин, както и полусинтетични пеницилини и цефалоспорини са ефективни. При необходимост се извършва хирургична интервенция.

[ 4 ]

Симптоми на стенозиращ ларинготрахеит

Стенозиращият ларинготрахеит се среща предимно при деца на възраст 1-6 години на 1-2-ия ден от респираторна инфекция. Развива се в резултат на оток на ларинкса под глотиса, който се изразява в инспираторен стридор. Отокът на гласните струни се проявява като дисфония (пресипнал глас).

В резултат на намаляването на диаметъра на дихателните пътища, съпротивлението на въздушния поток се увеличава и работата на дишането се увеличава: тахипнея, включване на допълнителни мускулни групи в работата на дишането. С напредване на обструкцията може да се наруши газообменът, последвано от развитие на хипоксемия, цианоза и натрупване на въглероден диоксид. Това са късни признаци на крупа - предвестници на пълна обструкция на дихателните пътища и спиране на дишането.

Симптомите на стенозиращ ларинготрахеит често се развиват през нощта. Характерните белези включват инспираторна диспнея - продължително, шумно вдишване, дисфония (дрезгав глас и груба, "лаеща" кашлица) или афония (загуба на глас и поява на тиха кашлица). С нарастваща обструкция на горните дихателни пътища, диспнеята и участието на спомагателните мускули в акта на дишане се увеличават, наблюдава се ретракция на гъвкавите области на гръдния кош по време на вдишване, цианоза, артериална хипоксемия с последващо натрупване на CO2 и развитие на коматозно състояние, асфиксия.

Според наблюденията на В. Ф. Учайкин, в генезиса на стенозиращ ларинготрахеит при деца със стенозиращ ларинготрахеит, определено значение имат алергичната предразположеност на лигавиците на ларинкса и трахеята и повишената им чувствителност към всякакви дразнители, дори към въздушния поток.

Тежестта на стенозиращия ларинготрахеит се определя от степента на стесняване на горните дихателни пътища или ларингеална стеноза. Има 4 степени на ларингеална стеноза. При стеноза от първа степен шумно дишане (при вдишване) се открива само когато детето е неспокойно, двигателната му активност се увеличава; при стеноза от втора степен се откриват дихателна недостатъчност, инспираторна диспнея, участие на спомагателни мускули в акта на дишане дори по време на сън, който става неспокоен. 8aO2 не намалява под 90%, откриват се метаболитна ацидоза, умерена хипокапния. При стеноза от трета степен детето почти не спи поради усещане за липса на въздух, задушаване. Диспнеята става смесена (инспираторно-експираторна), появява се акроцианоза. Усилията, прилагани от детето по време на дишане, са максимално възможни (косата му се намокря от пот), но те не осигуряват баланс на газообмена. Наблюдава се намаление на PaO2 < 90%, метаболитната ацидоза се увеличава, хипокапнията започва да отстъпва място на хиперкапния. Заплахата от изтощение на физическите сили на детето и развитие на асфиксия е реална.

Клинични прояви на ларингеална стеноза в зависимост от нейната тежест

Степен	Симптоми
Аз	Груба, "лаеща" кашлица, дрезгавост, шумно дишане във фазата на вдишване. Спомагателните мускули не участват в акта на дишане, дихателната недостатъчност се проявява, когато детето е неспокойно.
II	Дишането е шумно, чува се от разстояние, умерено прибиране на гъвкавите области на гръдния кош при вдишване. Често се появяват пристъпи на затруднено дишане, в покой се наблюдава умерено изразена инспираторна диспнея.
III	Дишането е постоянно затруднено, диспнеята е смесена (инспираторно-експираторна), гъвкавите области на гръдния кош и гръдната кост са забележимо прибрани в момента на вдишване. Постоянна тревожност, бледност с акроцианоза, изпотяване, тахикардия, възможна загуба на пулсовата вълна при вдишване. Тежка обструктивна бъбречна недостатъчност (ОБН).
IV	Адинамия, загуба на съзнание, дифузна цианоза, понижена телесна температура, плитко дишане или апнея, разширени зеници (хипоксична кома)

[ 5 ], [ 6 ]

Лечение на стенозиращ ларинготрахеит

Лечението на стенозиращ ларинготрахеит е насочено към отстраняване на предварително втечнена слуз от дихателните пътища, намаляване на отока в анатомично тесни области и намаляване на мускулните спазми. Алгоритъмът на лечение е следният:

1. да се подава кислород, овлажнен и загрят до 30-35°C, в концентрация 30-40% през маска или в палатка. При леки форми на крупа аеротерапията е достатъчна; при стеноза от III степен се препоръчва детето постоянно да бъде в атмосфера от въздух, наситен с до 100% водна пара, обогатен с кислород в концентрация 30-40% (паро-кислородна палатка);
2. Провежда се седативна терапия с диазепам в доза 0,2 mg/kg. При компенсирани форми на круп могат да се използват: екстракт от валериана, разтвори на бромни соли; при изразен оток на тъканта на ларинкса се използват инхалации с 0,1% разтвор на адреналин (или 0,05-0,1% нафтизин) в доза 0,3-1,0 ml, разреден в 3-5 ml физиологичен разтвор; при спазъм на бронхиалните мускули могат да се използват инхалации с бронходилататори (салбутамол, атровент, |беродуал);
3. Поддържането на водния баланс с ИТ в някои случаи улеснява отхрачването. Глюкокортикоидите (напр. дексаметазон) в стадиите на суб- и декомпенсация на външната дихателна функция се използват в доза от 2-10 mg/kg. Преднизолон или дексазон обикновено се прилагат като болус интравенозно или мускулно.

Трахеалната интубация (разширена назотрахеална) се извършва с помощта на термопластични тръби (диаметърът им трябва да бъде с 0,5-1 мм по-малък от възрастовия размер).

Показания за трахеална интубация са намаляване на paO2 > 60 mm Hg и повишаване на paCO2 > 60 mm Hg. Трахеалната екстубация обикновено се извършва след 2-5 дни. Показания за нея са нормализиране на температурата, елиминиране на хипоксемията при дишане на атмосферен въздух. Възможен е рецидив на крупа поради реактивен ларингеален оток с необходимост от реинтубация. В този случай се използват тръби с по-малък диаметър (с 0,5 mm или 1 размер).

Показания за трахеостомия са персистиране или прогресиране на хипоксемия на фона на интубация. Лечение на пациенти с назотрахеална интубация без усложнения в продължение на 3-4 седмици.

Лечение на крупа

Ефективността на лечението на остра ларингеална стеноза зависи от навременността на тяхното приложение. Интензивната терапия при остра дихателна недостатъчност трябва да започне с аерозолни инхалации на едри аерозоли с висока седиментация. Лечението на ларингеална стеноза от I степен е симптоматично: приложение на успокоителни (диазепам 4-5 mg/kg), инхалации с алкална пара, кислородна терапия с овлажнен 40% O2 _, дексаметазон 0,3 mg/kg интрамускулно, широкоспектърни антибиотици. При нарастваща стеноза (II-III степен) терапията започва с интрамускулно или интравенозно приложение на дексаметазон 0,3-0,5 mg/kg или преднизолон 2-5 mg/kg; показани са инхалационни кортикостероиди (будезонид 1-2 mg или флутиказон 50-100 mcg) с помощта на небулизатор, кислородна терапия с овлажнен 40-100% O2 _и широкоспектърни антибиотици. Антихистамините се използват само при съпътстващи алергични състояния. При стеноза в IV стадий, стенозиращият ларинготрахеит се лекува с инхалиране на епинефрин 0,1%-0,01 mg/kg (или, като последна мярка, инстилация в носните проходи в разреждане 1 към 7-10), след което дексаметазон 0,6 mg/kg се прилага интравенозно. При засилване на хипоксията се прилагат кардиопулмонална ресусцитация, трахеална интубация, изкуствена вентилация, кислородна терапия с овлажнен 100% O2 _. Коникотомията при субглотичен стенотичен ларинготрахеит обикновено е неефективна поради факта, че стенозата се простира под субглотичното пространство. Ако трахеалната интубация не е осъществима, се извършва трахеотомия.

Дифтерията на фаринкса на фона на постепенно прогресираща стеноза на ларинкса се характеризира с филмови белезникаво-жълтеникави или сивкави плаки, появяващи се първо във вестибюла на ларинкса, след това в областта на глотиса, което води до развитие на стеноза. Подчелюстните и задните шийни регионални лимфни възли са рязко увеличени, болезнени, тъканите около тях са оточни.

Хоспитализацията е задължителна при всяка степен на крупа; транспортирането се извършва с повдигнато положение на горната част на тялото.

В случай на дифтерия на ларинкса, винаги се налага спешна хоспитализация в отделението по инфекциозни болести на фона на лечение на остра дихателна недостатъчност в зависимост от степента на стеноза. Независимо от стадия на заболяването, незабавно се прилага антидифтериен серум. Дозата на серума (от 15 000 до 40 000 АЕ) се определя от разпространението на процеса и стадия на заболяването.

[ 7 ], [ 8 ]