Стензивен ларинготрахеит (синдром на крупата)

Стениращ ларинготрахеит е едно от най-честите аварийни състояния при малки деца (от 3 месеца до 3 години), придружено от синдром на крупа. Крупа, синдром на крупа при деца (старошлот. Croupe - croak) може да се развие във всяка възраст, но по-често през първите 2 години от живота.

[1], [2], [3]

Какво причинява стениращ ларинготрахеит?

Стенсиращ ларинготрахеит или крупа през последните години са доминиращи: грип, парагрипен, респираторно синцитиален (МС), аденовирусна инфекция и т.н. Дифтерията на орофаринкса като причина за диабет е много рядка днес. Може би развитието на крупа с херпесна инфекция (афтозен стоматит), морбили, варицела. Поради малкия диаметър на горните дихателни пътища при малките деца, дори лекото подуване на лигавицата води до ясно изразено стесняване на лумена им с увеличаване на устойчивостта на въздушния поток.

Причинители на заболяването: 

• вирус на грип А;
• параинфлуенца тип I и II;
• PC инфекция;
• аденовирусна инфекция;
• дифтерия;
• други бактериални инфекции;
• химическо изгаряне в случай на отравяне.

Стениращ ларинготрахеит се причинява от възпалителен оток, който се развива под глотиса в под-складовото пространство. От допълнително значение са ексудатът, натрупващ се в лумена на дихателните пътища и спазъм на ларинкса, утежнен от хипоксия.

Други причини за крупа

Остър бактериален трахеит (OBT) се нарича също остра гнойна стеноза, оклузивна ларинготрахеобронхит, вторична или късна крупа. В своята етиология, Staphylococcus aureus е от първостепенно значение, в по-малка степен - Pfeiffer, пневмококи. OBT възниква в резултат на наслояване на гнойна инфекция върху остро вирусно увреждане на лигавицата на ларинкса и трахеята. В националната литература е описана като вторична крупа с остри респираторни вирусни инфекции, грип, морбили и др.

Среща се с МВТ по-често при деца на възраст над 3 години. Характеризира се с висока телесна температура, дълготраен и често придобиващ характер на ремитиращ или забързан, постепенно увеличаване на симптомите на крупата и забавяне на обратното им развитие; левкоцитоза и неутрофилия се откриват в кръвта, стафилококите се засяват от храчки.

Лечението се състои от снабдяване с кислород, инхалации на муколитици (трипсин, химопсин, ДНК-аза и др.), Антибиотици се прилагат интравенозно във високи дози ("защитени" пеницилини, цефалоспорини от 2-ро и 3-то поколение), често в комбинации се прилагат антистафилокови хиперимунни препарати., внедрете ИТ, за да поддържате водния баланс и детоксикацията. Често се развиват гнойни усложнения: пневмония, плеврит, абсцес, сепсис и др.

Синдромът на крупа или неговата клинична имитация се наблюдават и при редица заболявания, за своевременното откриване на които е необходимо незабавно да се извърши диференциална диагностика, последвана от специфична терапия.

Ларинкса дифтерия е класически пример за възпалителен ларингит, ларингеална стеноза, в основата на който е механизмът на мукозен оток, мускулен спазъм на ларинкса и наличието на фибринозни филми, които значително намаляват лумена на дихателните пътища. В момента се наблюдава локализирана или широко разпространена ларингеална дифтерия при възрастни пациенти или неваксинирани малки деца. Стенозата на ларинкса постепенно и постепенно напредва до стадия на асфиксия. Основното лечение за дифтерийна крупа е въвеждането на антитоксичен анти-дифтериен серум в обща доза от 30-60 хиляди единици. Независимо от възрастта в рамките на 1-2 дни.

Заготи абсцес често се развива при бебета и малки деца на фона на остри респираторни вирусни инфекции, дължащи се на присъединяването на бактериална инфекция, причинена от хемофилен прът. Получената изпъкналост на задната стена на фаринкса е пречка за преминаването на поток от въздух и често имитира клиничните прояви на ларингеална стеноза или ЕГ. При преглед гърлото може да разкрие хиперемия на лигавицата, изпъкналост в гърлото. Рентгенологично, наблюдава се увеличение на ретрофарингеалното или ретротрахеалното пространство в страничната проекция на шията.

В началото на заболяването са ефективни големи дози пеницилин, както и полусинтетични пеницилини, цефалоспорини. Ако е необходимо, провеждайте хирургична интервенция.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми на стениращ ларинготрахеит

Стениращ ларинготрахеит се появява главно при деца на възраст 1-6 години на 1-2 ден от респираторната инфекция. Тя се развива като резултат от оток на ларинкса под глотиса, който се изразява в инспираторния стридор. Отокът на гласните струни се проявява с дисфония (дрезгавост на гласа).

В резултат на намаляване на диаметъра на дихателните пътища, резистентността към въздушния поток се увеличава и дишането се увеличава: тахипнея, включването на допълнителни мускулни групи в работата на дишането. С прогресирането на обструкцията е възможно нарушаване на газообмена с последващо развитие на хипоксемия, цианоза и натрупване на въглероден диоксид. Това са късни признаци на крупа - прекурсори на пълна обструкция на дихателните пътища и дихателен арест.

Симптомите на стениращ ларинготрахеит често се развиват през нощта. Характерно е появата на вдишваща диспнея - удължено, шумно вдишване, дисфония (дрезгав глас и груба, "лаеща" кашлица) или афония (загуба на глас и поява на тиха кашлица). С увеличаване на обструкцията на горните дихателни пътища, диспнея и включването на спомагателни мускули в акта на дишане се наблюдава спад в гъвкавите места на гръдния кош по време на инхалация, цианоза, артериална хипоксемия с последващо натрупване на СО2 и развитие на кома, задушаване.

Според наблюденията на В. Ф. Учайкин, в генезиса на стенозиращия ларинготрахеит при деца със стенотична ларинготрахеит, алергичното настроение на лигавиците на ларинкса и трахеята и тяхната свръхчувствителност към всякакви стимули, дори и на въздушния поток, имат определена стойност.

Тежестта на стенозиращия ларинготрахеит се определя от степента на стесняване на лумена на горните дихателни пътища или стеноза на ларинкса. Има 4 степени на стеноза на ларинкса. При стеноза I степен, шумно дишане (при вдишване) се открива само когато детето е тревожно, физическата му активност се увеличава; при стеноза на втора степен на ДН, инспираторна диспнея, участието на помощни мускули в акта на дишане се открива дори по време на сън, което става неспокоен. 802 не намалява по-малко от 90%, откриват се метаболитна ацидоза, умерена хипокапния. Когато стеноза на III степен, детето почти не спи поради усещането за липса на въздух, задушаване. Диспнея става смесена (инспираторно-експираторна), появява се акроцианоза. Усилията на детето в процеса на дишане са изключително възможни (косата му се намокри от пот), но не осигуряват баланс на газообмена. Наблюдава се намаляване на PaO2 <90%, повишаване на метаболитната ацидоза, хипокапнията започва да се заменя с хиперкапния. Реалната заплаха от изтощение на физическите сили на детето и развитието на асфиксия.

Клинични прояви на ларингеална стеноза в зависимост от неговата тежест

Степен на	Симптоми
Аз	Груба, "лаеща" кашлица, дрезгавост, шумно дишане в инспираторната фаза. Спомагателните мускули в акта на дишане не са включени, NAM се проявява с тревожност на детето
II	Дишането е шумно, чува се от разстояние, умерено отдръпване на гъвкавата гръдна инхалация. Често се наблюдават пристъпи на недостиг на въздух, умерено изразена вдишателна диспнея, наблюдавана в покой
III	Дишането винаги е трудно, задухът е смесен (инспираторно-експираторен), гъвкавите пространства на гърдите и гръдната кост се забелязват в момента на вдишване. Постоянно безпокойство, бледност с акроцианоза, изпотяване, тахикардия, възможна загуба на пулсова вълна при вдишване. Произнесено ODN
IV	Адинамия, липса на съзнание, разлята цианоза, намаляване на телесната температура, плитко дишане или апнея, разширени зеници (хипоксична кома)

[8], [9], [10], [11]

Лечение стенозирующего ларинготрахеита

Лечението на стенозиращ ларинготрахеит е насочено към премахване на предварително втечнената слуз от дихателните пътища, намаляване на оток в анатомично тесни места, намаляване на мускулните спазми. Алгоритъмът на лечение е както следва:

1. дайте кислород, който се овлажнява и нагрява до 30–35 ° C в концентрация 30–40% чрез маска или в палатка. В случай на лека крупа е необходима достатъчна аеротерапия, а при стеноза на III-та степен детето остава постоянно в атмосфера с 30–40% обогатен с кислород въздух, обогатен с кислород при концентрация 30–40% (кислородно-парна палатка);
2. Диазепам се прилага в доза от 0,2 mg / kg. С компенсирани форми на крупа могат да се използват валерианни екстракти: разтвори на бромни соли; при изразена едема / ларингеална тъкан се прилагат инхалации с 0,1% разтвор на адреналин (или 0.05-0.1% нафтизин) в доза от 0.3-1.0 ml, разредена в 3-5 ml физиологичен разтвор, с признаци на спазъм. Бронхиалните мускули могат да се използват инхалаторни бронходилататори (салбутамол, атровент, | berodual);
3. поддържането на водния баланс с помощта на ИТ в някои случаи улеснява отделянето на храчки. Глюкокортикоиди (например дексаметазон) в етапите на суб- и декомпенсация на дихателната функция се използват в доза от 2-10 mg / kg. Обикновено преднизон или дексазон се прилагат болус интравенозно или интрамускулно.

Трахеалната интубация (удължено назотрахеално) се извършва с термопластични тръби (диаметърът им трябва да бъде 0,5–1 mm по-малък от размера на възрастта).

Показания за трахеална интубация са намаление на paO2> 60 mm Hg. Чл. И увеличение на рСО2> 60 mm Hg. Чл. Екстубацията на трахеята обикновено се извършва за 2-5 дни. Показанията за това са нормализирането на температурата, елиминирането на хипоксемията по време на дишането от атмосферния въздух. Възможен рецидив на крупа поради реактивен оток на ларинкса с необходимост от реинтубация. В този случай използвайте тръба с по-малък диаметър (0,5 mm или 1 размер).

Показания за трахеостомия са запазването или прогресирането на хипоксемията на фона на интубацията. Поддържане на пациенти с назотрахеална интубация без усложнения в рамките на 3-4 седмици.

Лечение на крупа

Ефективността на терапевтичните мерки при остра стеноза на ларинкса зависи от навременността на употребата им. Интензивното лечение на остра дихателна недостатъчност трябва да започне с аерозолна инхалация с едри аерозоли с висока седиментация. Лечение на стеноза на ларинкса I степен симптоматично: приложение на успокоителни (диазепам 4-5 mg / kg), алкални алкални инхалации, кислородна терапия с навлажнена 40% O ₂, дексаметазон 0,3 mg / kg интрамускулно, антибиотици с широк спектър на действие. С увеличаване на стенозата (II-III степен), терапията започва с интрамускулно или интравенозно приложение на дексаметазон 0,3-0,5 mg / kg или преднизолон 2-5 mg / kg; показва инхалаторен кортикостероид (будезонид 1-2 мг, или 50-100 микрограма флутиказон) чрез пулверизатор, кислородни мокри условия на 40-100% О ₂, антибиотици с широк спектър. Антихистамините се използват само при съпътстващи алергични състояния. В случай на стеноза на IV степен, стенозируващият ларинготрахеит започва да се намалява при инхалация с епинефрин от 0,1% -0,01 mg / kg (или, в крайни случаи, вливане в носните проходи при разреждане от 1 до 7-10), след това дексаметазон 0,6 mg / кг интравенозно. С увеличаване на хипоксия - кардиопулмонарен реанимация, интубация, механична вентилация, кислородни мокри условия на 100% О ₂. Коникотомия за подскладочен стенотичен ларинготрахеит, като правило, е неефективна поради факта, че стенозата се простира под подскладочното пространство. Ако трахеалната интубация не е възможна, се извършва трахеотомия.

Дифтерията на фаринкса на фона на прогресивно прогресивна стеноза на ларинкса се характеризира с филмирани белезникаво-жълтеникави или сиви петна, които се появяват първо в ларингеалното преддверие, след това в глотиса, което води до развитие на стеноза. Подмагнитните и задните цервикални лимфни възли са рязко увеличени, болезнени и тъканите около тях са подути.

Хоспитализацията е задължителна за всяка степен на крупа, транспортирането се извършва с повишеното положение на горната част на торса.

В случай на дифтерия на ларинкса, винаги има спешна хоспитализация в инфекциозното отделение по време на лечението на остра дихателна недостатъчност, в зависимост от степента на стеноза. Независимо от стадия на заболяването, незабавно се прилага анти-дифтериен серум. Серумната доза (15 000 до 40 000 AE) определя преобладаването на процеса и стадия на заболяването.

[12], [13]