Кашлица

Кашлицата (на латински: tussis) е волево или неволно (рефлекторно) потрепващо, принудително, звучно издишване, което възниква при натрупване на слуз в дихателните пътища, вдишване на дразнещи газообразни вещества или попадане на чужди частици в трахеята или бронхите. Целта на рефлекса е да се освободят дихателните пътища със силно, рязко издишване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Механизъм на развитие на кашлица

Кашлицата възниква в отговор на дразнене на кашличните рецептори, разположени в ларинкса, лигавицата на различни части на дихателните пътища, но преди всичко - трахеята и бронхите (особено в областта на трахеалната бифуркация, бронхиалните клонове), както и плевралните листове. Дразненето на кашличните рецептори предизвиква дълбоко вдишване, след което гласните струни се затварят и дихателните мускули и коремните мускули се напрягат, което създава високо положително интраторакално налягане и следователно високо налягане в дихателните пътища. В този случай задната мембрана на трахеята се огъва навътре. След това глотисът се отваря рязко и разликата в налягането води до създаването на въздушен поток, чиято скорост на различните нива на бронхиалното дърво може да варира от 0,5 до 50-120 м/сек (скорост на урагана). Въздушен поток с такава сила спомага за отстраняването на слуз и чужди тела.

Причините за кашлицата са следните: дразненето на кашличните рецептори се причинява от механични, химични и термични ефекти, както и от възпалителни промени, предимно в дихателните пътища, включително тези, развиващи се под влиянието на горепосочените фактори.

Така че, ако детето кашля на всеки 3 минути и самата кашлица има свистящ звук, това е типично за магарешка кашлица. Особеността на кашлицата при магарешка кашлица се състои от цяла поредица от кратки издишващи движения, продължаващи няколко минути и прекъсвани от време на време от свистящо вдишване; също така се случва поредица от тези издишващи движения, която представлява кашличен пристъп, да продължи от 2-3 минути или повече. Кашлянето на дете на всеки 3 минути понякога показва и алергия или бронхиална астма, особено ако има фамилна анамнеза за алергични заболявания.

Възпалението води до дразнене на кашличните рецептори поради подуване, хиперемия, ексудация с отделяне на широк спектър биологично активни вещества, както и поради секрецията на клетки от лигавицата, слуз, кръв, гной, разположени в лумена на дихателните пътища - най-често срещаните фактори, дразнещи кашличните рецептори. Възпалението понякога засяга както дихателните пътища (ларинкс, трахея, бронхи, бронхиоли), така и алвеолите (например, пневмония, белодробен абсцес).

• Механични дразнители - прах и други малки частици, както и запушване на дихателните пътища поради компресия и повишен тонус на гладкомускулните клетки на техните стени.
  • Туморите на медиастинума, белите дробове, увеличените лимфни възли на медиастинума, аортната аневризма, ендобронхиалните тумори причиняват компресия на бронхите и трахеята отвън, което води до появата на кашлица.
  • Значителното уголемяване на лявото предсърдие (обикновено свързано със сърдечен дефект) води до дразнене на рекурентния ларингеален нерв.
  • Механичното дразнене се причинява и от свиване на гладкомускулните клетки на трахеята и бронхите, например по време на пристъп на бронхиална астма.
  • Уголемената щитовидна жлеза може да доведе до механично дразнене на ларинкса и трахеята.
• Химически дразнители - вдишване на различни вещества със силна миризма, включително цигарен дим и твърде интензивен парфюм. Освен това, химическо дразнене е възможно при рефлуксен езофагит, когато съдържанието на стомаха попадне в ларинкса и трахеята (аспирация).
• Термично дразнене - кашлицата се появява при вдишване на много студен и много горещ въздух.

Поради голямото разнообразие от патологични състояния, съпроводени с кашлица, възниква въпросът за диференциране на различните видове този симптом. За целта се оценяват неговата продуктивност, време на поява и продължителност, обем и тембър, зависимост от приема на храна, физически, психоемоционален стрес и други провокиращи фактори.

Правилно събраната анамнеза в много случаи позволява да се постави правилна предварителна диагноза. При събиране на анамнеза е препоръчително да се спрете на някои точки. Необходимо е:

• определете с какво е свързано началото на заболяването (дали е било остра респираторна инфекция, контакт със замърсител или потенциален алерген);
• определете продължителността на кашлицата, нейната честота (понякога тя е постоянна, например при възпаление на ларинкса, бронхогенен рак, при метастази в лимфните възли на медиастинума, при някои форми на туберкулоза, но по-често се притеснява периодично);
• установете наличието на съпътстващи симптоми (треска, секреция от носа, сърбящи клепачи, астматични пристъпи, епизоди на хрипове, киселини или оригване, подуване на краката и др.);
• определят наличието на храчки и техния характер;
• разберете дали сезонните обостряния са типични:
• разберете дали пациентът пуши и дали е изложен на професионални рискове или неблагоприятни фактори на околната среда;
• Разберете дали пациентът приема лекарства от групата на АСЕ инхибиторите. Рефлекторната кашлица обикновено е пароксизмална, суха (преди пристъпа се появява усещане за сухота и дразнене в гърлото) и не е свързана с патология на бронхопулмоналната система. Често се провокира от предишна остра респираторна вирусна инфекция. Такава кашлица се среща по-често при хора с лабилна нервна система, вегетативна дисфункция, на фона на стресови ситуации, с намалено производство на слуз в горните дихателни пътища (което се улеснява от емоционални фактори, тютюнопушене, сух въздух, хипервентилация). При такива пациенти може да се открие дълга увула, хипертрофия на палатинните сливици, гастроезофагеален рефлукс.

Трахеобронхиалната дискинезия се проявява с упорита, суха, лаеща кашлица. Често се характеризира като пароксизмална тръбна кашлица: появява се при физическо натоварване, смях, на фона на настинка, може да се засили в легнало положение, придружена от инспираторна диспнея, когато опит за форсирано издишване усилва симптомите. Може да се комбинира с бронхиална астма и други заболявания.

Епидемиология

Няма епидемиологични проучвания, изследващи честотата на кашлицата, независимо от естеството на заболяването. Въпреки това, до 25% от пациентите, търсещи медицинска помощ, страдат от респираторни заболявания; в повечето от тези случаи един от симптомите на заболяването е кашлицата. Тъй като има около 50 причини за кашлица, можем да кажем, че този симптом е много чест.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификация

Кашлицата се счита за остра, ако трае по-малко от 3 седмици, и за хронична, ако притеснява пациента повече от 3 седмици. Това разделение обаче е относително. Например, кашлицата по време на обостряне на хроничен бронхит с адекватно лечение може да продължи по-малко от 3 седмици.

Прави се разлика и между сухо (без отделяне на храчки) и влажно (с отделяне на храчки от различни видове).

Според клиничните характеристики се разграничават следните:

• битонален (звукът има два тона - нисък и допълнителен висок), наблюдаван като признак на компресия на трахеята и големите бронхи:
• лаене (силно, рязко, сухо), възниква при засягане на ларинкса или трахеята, понякога се комбинира с дрезгавост на гласа и афония;
• конвулсивен (пароксизмален, с бързо следващи един друг шокове, прекъсвани от шумно вдишване), може да се появи при магарешка кашлица;
• спастичен (персистиращ сух, със спазъм на ларинкса), възниква при дразнене на долния ларингеален нерв;
• глухота се появява при тежък емфизем;
• безшумна се наблюдава при парализа или разрушаване на гласните струни, при трахеостомия, увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;
• резонансен, наблюдаван при наличие на каверни и други белодробни кухини в белите дробове;
• упорита (с болка в гърлото).

Наличието или отсъствието на храчки е важен диагностичен признак. При заболявания като ларингит, сух плеврит, компресия на главните бронхи от уголемени бифуркационни лимфни възли (туберкулоза, лимфогрануломатоза, ракови метастази и др.), кашлицата е суха. В някои случаи тя може да е суха само в началото на заболяването (бронхит, пневмония, белодробен абсцес, туберкулоза, бронхогенен рак и др.).

При бронхит, абсцес, кавернозна туберкулоза, хроничен бронхит се наблюдава сутрешно отделяне на храчки, натрупани през нощта в кухините и бронхите. При бронхиектазии, ако са локализирани в левия бял дроб, храчките се отделят в положение на дясната страна и обратно. Ако бронхиектазиите са в предните части на белите дробове, храчките се отделят по-добре в легнало положение, а в задните части - по корем.

Нощна кашлица се наблюдава например при увеличени медиастинални лимфни възли (лимфогрануломатоза, туберкулоза, злокачествени новообразувания). В този случай увеличените лимфни възли дразнят рефлексогенната зона на трахеалната бифуркация, а кашличният рефлекс е най-силно изразен през нощта, в периода на повишен тонус на блуждаещия нерв. Нощните кашлични пристъпи при бронхиална астма също са свързани с повишен тонус на блуждаещия нерв.

В храчките може да се открие кръв. Отделянето на кръв с храчки, или хемоптиза, се наблюдава най-често при белодробни заболявания (тумор, туберкулоза, пневмония, абсцес, бронхиектазии, микози, включително актиномикоза, както и грип) и сърдечно-съдова патология (сърдечни дефекти, тромбоза или емболия на белодробната артерия). Освен това, хемоптиза може да се появи при хематологични заболявания, системна автоимунна патология и някои други състояния.

Възможни са усложнения на този симптом, като най-честите от тях са безсъние, дрезгавост, изпотяване, мускулни и костни болки, главоболие и уринарна инконтиненция. При кашлица ингвиналните хернии могат да се увеличат и да се развият диафрагмални хернии. Сериозните усложнения включват развитието на вторичен спонтанен пневмоторакс и синдром на кашлица-синкоп, наричан преди това синдром на бетолепсия (загуба на съзнание, понякога комбинирана с конвулсии, в разгара на кашличния пристъп).

[ 11 ], [ 12 ]

Видове кашлица

В зависимост от горепосочените причини се прави разлика между непродуктивна и продуктивна кашлица. Продуктивната кашлица се характеризира с отделяне на храчки. За някои заболявания е типична само непродуктивна кашлица, за други, особено възпалителни белодробни заболявания, продуктивната кашлица обикновено замества непродуктивната кашлица. В някои случаи (например при остър ларингит), след продуктивната фаза, отново се отбелязва фаза на непродуктивна кашлица, която се дължи на намаляване на прага на чувствителност на кашличните рецептори. В последния случай предписването на антитусивни, а не на отхрачващи средства е патогенетично оправдано.

Суха кашлица

Непродуктивната кашлица - суха, пароксизмална, изтощителна и неносеща облекчение - е типична за ранните стадии на остър бронхит, пневмония (особено вирусна), белодробен инфаркт, началния период на пристъп на бронхиална астма, плеврит и белодробна емболия. Сухата кашлица при остър бронхит често се предшества от чувство на стягане в гърдите, затруднено дишане. Също така, подобен симптом се появява в отговор на вдишване на вещества, дразнещи лигавицата, или навлизане на чуждо тяло в лумена на бронхите или трахеята.

[ 13 ], [ 14 ]

Мокра кашлица

Продуктивната кашлица се характеризира с отделяне на храчки.

Въпреки силния кашличен импулс, образувалите се храчки може да не се изкашлят. Това обикновено се дължи на повишения им вискозитет или доброволното им поглъщане. Често леката кашлица и оскъдното количество храчки не се считат за признак на заболяване от пациента (например, обичайна сутрешна кашлица при пушачески бронхит), така че самият лекар трябва да съсредоточи вниманието на пациента върху това оплакване.

Спешни диагностични и лечебни мерки

Обикновено кашлицата като моносимптом (без задушаване, загуба на съзнание, остра болка и други състояния) не изисква спешни диагностични и терапевтични мерки. Изключение може да представлява попадането на чужди частици и дразнещи газове в дихателните пътища. В очевидни случаи е необходимо преди всичко да се прекрати контактът с дразнещия газ и да се осигури вдишване на чист въздух, а ако попадне чуждо тяло, то да се отстрани от дихателните пътища. В сложни или неясни случаи може да се наложи ларингоскопия или трахеобронхоскопия.

С кого трябва да се свържа, ако имам кашлица?

Ако подозирате алергична кашлица, астма, хроничен обструктивен бронхит, алергична и полипозна риносинусопатия, трябва да се консултирате с алерголог.

Като се имат предвид големите диагностични трудности при диагностицирането на бронхиална астма в нейния „кашличен“ вариант, трябва да се помни, че хроничната кашлица при такива пациенти може да е единственият симптом. Тя обикновено е суха, пароксизмална, нощна, през деня всякакви прояви на заболяването може да отсъстват (сухи хрипове не се откриват при аускултация, а бронхиална обструкция липсва според спирометричните данни). Наличието на еозинофилия в кръвните и храчковите изследвания помага за поставяне на диагноза, което в комбинация с гореспоменатите клинични прояви служи като основа за насочване на пациента към алерголог. Задълбоченият преглед обикновено разкрива бронхиална хиперреактивност (според бронхопровокационни тестове), както и добър отговор на антиастматично лечение. Описан е и „еозинофилен бронхит“ - комбинация от кашлица и изразена еозинофилия на индуцираните храчки без признаци на бронхиална хиперреактивност. В този случай се постига добър терапевтичен ефект и от употребата на инхалаторни глюкокортикоиди. Окончателна диагноза може да се постави само след преглед от алерголог.

Консултация с отоларинголог е необходима при аспирация, УНГ патология (включително рефлекторна кашлица), астма и хроничен бронхит. Консултация с пулмолог е необходима при интерстициални белодробни заболявания, хроничен бронхит, бронхиектазии, плеврит и белодробен абсцес. Консултация с гастроентеролог е необходима при гастроезофагеална рефлуксна болест. Консултация с торакален хирург е необходима при бронхиектазии и белодробен абсцес.

Консултация с кардиолог - при съмнение за сърдечно-съдов генезис на кашлицата, консултация с фтизиатър - при съмнение за туберкулоза и саркоидоза; консултация с онколог - при съмнение за туморен генезис на заболяването, консултация с ендокринолог при наличие на признаци на патология на щитовидната жлеза; консултация с невропсихиатър - при съмнение за психогенна кашлица.