Суха кашлица: причини и типични симптоми

Сухата кашлица е кашлица без или с минимално отделяне на слуз. Тя не е отделно заболяване. Това е симптом, който се появява, когато кашличните рецептори в дихателните пътища и другаде са раздразнени или свръхчувствителни. Кашличният рефлекс включва също хранопровода, диафрагмата и дори горната част на стомаха, така че източникът на суха кашлица не винаги е ограничен до бронхите или белите дробове. [1]

За практиката е важно не само да се отбележи, че кашлицата е „суха“, но и да се разбере нейната продължителност, ритъм, причинители и съпътстващи симптоми. Същата суха кашлица, описана като „суха“, може да съпътства често срещана вирусна инфекция, астма, хроничен риносинуит, гастроезофагеална рефлуксна болест, интерстициална белодробна болест, страничен ефект от лекарство и дори белодробен тумор. Ето защо съвременният подход е изграден не около думата „суха“, а около клиничния контекст. [2]

При възрастни кашлицата обикновено се разделя на три категории въз основа на продължителността. Острата кашлица трае по-малко от 3 седмици, подострата кашлица трае от 3 до 8 седмици, а хроничната кашлица трае повече от 8 седмици. Тази класификация е важна не само по формални, но и по практически причини: тя помага да се стеснят най-вероятните причини. При остра кашлица е по-вероятно да се подозира вирусна инфекция, при подострата - постинфекциозна кашлица, а при хроничната кашлица е необходимо систематично търсене на постоянна причина. [3]

Повечето остри епизоди на суха кашлица са свързани с вирусни инфекции на горните дихателни пътища или остър бронхит. Според насоките на Националния институт за здравеопазване и грижи на Обединеното кралство, острата кашлица най-често се причинява от вирусна инфекция и обикновено отшумява сама. Важно е обаче предварително да се обясни на пациента, че дори обикновена остра кашлица може да продължи до 3-4 седмици и че това не е непременно признак за усложнение. [4]

При хронична суха кашлица, съвременната пулмология все по-често използва концепцията за повишена чувствителност на кашличния рефлекс. Британското торакално дружество подчертава, че подобна свръхчувствителност е често срещана и подценявана характеристика на хроничната кашлица. Това обяснява защо при някои пациенти, дори след елиминиране на очевидна инфекция или друг тригер, кашлицата продължава известно време като независим патологичен рефлекс. [5]

Категория на кашлицата	Продължителност	Какво най-често се предполага първо?
Пикантен	по-малко от 3 седмици	вирусна инфекция, остър бронхит, по-рядко пневмония
Субакутен	3-8 седмици	постинфекциозна кашлица, продължително възпаление, обостряне на латентна астма
Хроничен	повече от 8 седмици	синдром на кашлицата на горните дихателни пътища, астма, гастроезофагеална рефлуксна болест, неастматичен еозинофилен бронхит, лекарствено-индуцирани причини

Таблицата е съставена въз основа на класификацията на продължителността на кашлицата и съвременни данни за често срещаните причини за хронична кашлица при възрастни. [6]

Основните причини за суха кашлица

Най-честата причина за остра суха кашлица е вирусна респираторна инфекция. На този етап кашлицата често е съпроводена с болки в гърлото, хрема, ниска температура и обща слабост. Насоките на Националния институт за здравеопазване и грижи в Обединеното кралство подчертават, че острата кашлица най-често се причинява от вируси, а антибиотиците обикновено не подобряват резултатите и не са рутинно необходими. [7]

Субакутната суха кашлица много често е пост-инфекциозна. Канадският журнал по медицина определя пост-инфекциозната кашлица като субакутна кашлица, продължаваща от 3 до 8 седмици след инфекция. Смята се, че предшестващата инфекция предизвиква възпалителна реакция и временно повишава чувствителността на кашличния рефлекс, карайки човек да продължи да кашля, след като основните симптоми на настинка са изчезнали. [8]

При възрастни една от най-честите причини за хронична суха кашлица остават заболяванията на горните дихателни пътища, предимно хроничен риносинуит, алергичен и неалергичен ринит и така нареченият синдром на кашлицата на горните дихателни пътища. Той се характеризира с усещане за стичане на слуз по задната част на гърлото, нужда от често прочистване на гърлото, дразнещо, прочистващо усещане в гърлото и назални симптоми. Самата кашлица може да бъде суха и болезнена, дори ако няма видими храчки. [9]

Астмата е друга ключова причина. Тя може да се прояви не само с класически пристъпи на хрипове и задух, но и с кашлица като водещ или единствен симптом. Клиниката в Кливланд описва кашлично-вариантната астма като форма на заболяването, при която единственият симптом може да бъде хронична или повтаряща се суха кашлица. Националната здравна служба на Обединеното кралство също така отбелязва, че симптомите на астма често се влошават през нощта, сутрин, при физическа активност, на студен въздух и при излагане на алергени. [10]

Неастматичният еозинофилен бронхит често наподобява астма по клинична картина, но има важна разлика: той се характеризира с еозинофилно възпаление на дихателните пътища и хронична непродуктивна кашлица, но липсва типичната бронхиална хиперреактивност и персистираща обструкция. Това е една от причините, поради които сухата кашлица не може да бъде оценена единствено по звукови сигнали или описание от пациента. Понякога два привидно сходни случая се оказват различни заболявания и изискват различни диагностични подходи. [11]

Често срещани хронични причини включват също гастроезофагеална рефлуксна болест и кашлица, предизвикана от лекарства, особено свързана с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. При рефлукс кашлицата може да бъде съпроводена с киселини, връщане на киселини, дрезгавост и влошаване през нощта. При кашлица, предизвикана от лекарства, тя обикновено е суха, упорита и се появява от 1 седмица до 6 месеца след започване на терапията, след което отшумява в рамките на няколко седмици след спиране на лекарството. По-рядко, но със сигурност, се имат предвид и интерстициални белодробни заболявания, белодробни тумори и белодробна емболия. [12]

Причина	Какво е особено типично
Вирусна инфекция	остро начало, болки в гърлото, хрема, обикновено самоограничаващи се
Постинфекциозна кашлица	кашлица 3-8 седмици след настинка или друга респираторна инфекция
Синдром на кашлицата на горните дихателни пътища	отделяне на слуз, болки в гърлото, често прочистване на гърлото, оплаквания от нос
Астма с кашличен вариант	суха кашлица без храчки, често през нощта, при усилие или на студено време
Неастматичен еозинофилен бронхит	хронична суха кашлица с нормална спирометрия
Гастроезофагеална рефлуксна болест	киселини, регургитация, дрезгавост, влошаване през нощта
Лекарствена кашлица	връзка с употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим
Интерстициална белодробна болест	прогресиращ задух и суха кашлица
Рак на белия дроб	кашлица повече от 3 седмици, влошаване на съществуваща кашлица, кръв, загуба на тегло
Белодробна емболия	внезапен задух, болка в гърдите при вдишване, хемоптиза

Таблицата обобщава най-важните причини за суха кашлица и техните клинични признаци.[13]

Симптоми и предупредителни знаци

Самата суха кашлица може да варира. При някои хора тя е рядка и повърхностна, докато при други е пароксизмална, изтощителна и пречи на говора и съня. Времето на начало, нощното влошаване и връзката му с физическата активност, храната, положението на тялото, миризмите, студения въздух и лекарствата са особено важни за лекаря. Тези подробности често предполагат вероятна причина дори преди по-нататъшни изследвания. [14]

Ако кашлицата е особено изразена през нощта и рано сутрин, първо трябва да се има предвид астма или неин кашличен вариант. Нощната променливост, връзката с физическа активност, студен въздух и алергени правят тази причина по-вероятна. От друга страна, ако кашлицата се влоши след хранене, при легнало положение и е придружена от киселини, регургитация или дрезгавост, вероятността от гастроезофагеална рефлуксна болест се увеличава. [15]

Когато сухата кашлица е съпроводена с усещане за хрема, запушен нос, кихане, сърбеж в носа, често прочистване на гърлото и хронични назални оплаквания, е по-вероятно да се подозира заболяване на горните дихателни пътища. Британското торакално дружество описва запушване на носа, секреция от носа, лицево налягане и намалено обоняние при възрастни с хроничен риносинуит, а също така подчертава честото съвместно съществуване на кашлица и назални симптоми. [16]

Има симптоми, които правят сухата кашлица вече не се счита за „нормална“. Предупредителните признаци включват хемоптиза, персистиращ или внезапен задух, цианоза, болка в гърдите, висока и персистираща температура, значителна загуба на тегло, нощно изпотяване, повтарящи се инфекции на гръдния кош, дрезгавост и кашлица, която продължава повече от 3 седмици, особено ако се влоши. Тези комбинации изискват изключване на рак на белия дроб, пневмония, интерстициална белодробна болест, туберкулоза, белодробна емболия и други сериозни състояния. [17]

Сухата кашлица с прогресиращ задух по време на физическо натоварване е особено обезпокоителна. Националният институт по сърце, бели дробове и кръв на САЩ специално определя комбинацията от суха кашлица, задух, дискомфорт в гърдите и умора като интерстициални белодробни заболявания. Внезапният задух с плевритна болка в гърдите и хемоптиза трябва да повдигне опасения за белодробна емболия и да предприеме бързи действия. [18]

Знак	Какво би могло да означава?	Колко е спешно?
Суха кашлица през нощта	астма, кашличен вариант на астма, рефлукс	както е планирано, но без забавяне
Болки в гърлото и често прочистване на гърлото	заболяване на горните дихателни пътища	както е планирано
Кашлица след започване на ново лекарство	лекарствена причина	планирано, с преглед на терапията
Кашлица повече от 3 седмици	продължителен курс, необходимост от оценка	както е планирано в близко бъдеще
Хемоптиза	рак на белия дроб, тромбоемболизъм, инфекция и други причини	спешно
Внезапен задух и болка в гърдите при вдишване	белодробна емболия	спешно
Прогресивно задухване и суха кашлица	интерстициална белодробна болест и други сериозни заболявания	спешно
Загуба на тегло, нощно изпотяване, повтарящи се инфекции	тумор, туберкулоза, хронична белодробна патология	бърз преглед

Таблицата е базирана на данни от Националната здравна служба на Обединеното кралство, Националния институт за сърце, бели дробове и кръв на САЩ и Британското торакално дружество. [19]

Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата на сухата кашлица започва с подробен разговор и преглед. Необходимо е да се установи продължителността на симптома, връзката му с инфекция, тютюнопушене, физическо натоварване, студен въздух, легнало положение, храна, лекарства и условия на труд. Важно е също наличието на киселини, назални симптоми, хрипове, хемоптиза, загуба на тегло, треска и задух. Този подход позволява незабавното разграничаване на вероятна доброкачествена остра кашлица от ситуации, които изискват ускорено търсене на причината. [20]

За типична остра кашлица, свързана с вирусна инфекция, обикновено не се изискват обширни тестове. Насоките на Националния институт за здравеопазване и грижи в Обединеното кралство предполагат, че повечето такива случаи са вирусни, самоограничаващи се и изискват наблюдение, а не обширни тестове или антибиотици. Ако обаче има признаци на пневмония, белодробна емболия, рак на белия дроб или друго сериозно състояние, диагностичното изследване незабавно се разширява. [21]

При хронична кашлица първоначалното изследване трябва да бъде систематично. Британското торакално дружество препоръчва всички възрастни с хронична кашлица да преминат през рентгенова снимка на гръдния кош, пълна кръвна картина, диагностична спирометрия и измерване на издишан азотен оксид, ако е възможно. Ако рентгеновата снимка на гръдния кош е нормална и лечението на предполагаемите тригери е неефективно, пациентът трябва да бъде насочен за допълнително изследване. [22]

Спирометрията е особено важна, когато се подозира астма и хронична обструктивна белодробна болест. Нормалната спирометрия обаче не изключва кашлично-вариантна астма или неастматичен еозинофилен бронхит, така че понякога е необходимо да се проведе пробно противовъзпалително лечение, да се оценят показателите за възпаление или да се насочи пациентът към пулмолог за по-подробно тестване на хипотезата. Ето защо сухата кашлица може да бъде „астматична“, дори ако пациентът не описва типични астматични пристъпи. [23]

Ако клиничната картина предполага хроничен риносинуит, гастроезофагеална рефлуксна болест, интерстициална белодробна болест или тумор, диагностичното изследване става по-специализирано. В някои случаи приоритет е отоларингологична оценка и лечение на носа; в други се обмисля компютърна томография на гръдния кош, ендоскопия, обширно изследване на белодробната функция или оценка на рефлукса. Съвременният подход е поетапен: първо се търсят най-честите и потенциално лечими причини, след което се разглеждат по-рядко срещаните. [24]

Метод	Когато е особено необходимо	Какво помага да се разбере
Клиничен преглед и разпит	Винаги	продължителност, тригери, предупредителни знаци, вероятна причина
Рентгенова снимка на гръдния кош	хронична кашлица, предупредителни признаци	тумор, инфилтрати, интерстициални промени и други структурни причини
Спирометрия	подозрение за астма или хронична обструктивна белодробна болест	наличието и естеството на обструкцията
Издишан азотен оксид	хронична кашлица със съмнение за еозинофилно възпаление	косвен признак на астматичен или еозинофилен фенотип
Компютърна томография на гръдния кош	атипичен ход, прогресивна диспнея, съмнение за интерстициално заболяване	по-прецизна структура на белодробната тъкан
Профилна оценка на носа и синусите	изразени назални симптоми	хроничен риносинуит и други заболявания на горните дихателни пътища
Ревизия на лекарствата	винаги с хронична суха кашлица	възможна причина, свързана с наркотици

Таблицата е базирана на данни от Британското торакално дружество, Националния институт за сърце, бял дроб и кръв на САЩ и материали за оценка на кашлицата при възрастни. [25]

Лечение

Не самата суха кашлица трябва да се лекува, а нейната основна причина. При остра кашлица, свързана с неусложнена вирусна инфекция, ключовите лечения са почивка, адекватен прием на течности, наблюдение и ясни инструкции кога да се върнете за по-нататъшно лечение. Насоките на Националния институт за здравеопазване и грижи в Обединеното кралство подчертават, че антибиотиците обикновено не са необходими при остра кашлица и остър бронхит, а самото състояние често отшумява от само себе си. [26]

Същите насоки изрично посочват, че бронходилататори, инхалаторни или системни кортикостероиди и муколитици не трябва рутинно да се предписват при обикновена остра кашлица без съпътстващо респираторно заболяване. Това е важна промяна спрямо старите навици на лечение. При повечето пациенти острата суха кашлица не се подобрява с такова „интензивно“ лечение, освен ако нямат астма или друго основно бронхиално заболяване. [27]

При постинфекциозна кашлица, основата остава обяснението, че симптомът може да продължи 3-8 седмици, и динамичното наблюдение. Канадският медицински журнал подчертава, че систематичните прегледи не са показали убедителни ползи от инхалаторните кортикостероиди, бронходилататори и други лекарства за типична постинфекциозна кашлица при възрастни и в много случаи тя отшумява спонтанно без лекарства. Следователно, търпението и преоценката са особено важни, ако кашлицата продължава повече от 8 седмици или се развият нови симптоми. [28]

Ако пациентът има назални симптоми и признаци на хроничен риносинуит, Британското торакално дружество препоръчва пробен курс на интраназален стероиден спрей заедно с промивки с физиологичен разтвор в продължение на поне 6 седмици. Ако назалните симптоми не се подобрят в рамките на 12 седмици, трябва да се обмисли насочване към специалист. Това е един пример, при който суха кашлица се лекува чрез облекчаване на възпалението в горните дихателни пътища. [29]

При астма, кашлично-вариантна астма и неастматичен еозинофилен бронхит подходът е различен. Тук фокусът е върху противовъзпалителната инхалационна терапия и контрола на възпалението на дихателните пътища, а не само върху потискането на кашличния рефлекс. Ако кашлицата изчезне или се намали значително с тази терапия, това се превръща не само в лечение, но и в част от потвърждението на правилната диагноза. [30]

Ако има съмнение за гастроезофагеална рефлуксна болест, Британското торакално дружество не препоръчва сляпо предписване на лекарства, потискащи киселинността, на всички. Те трябва да се използват предимно при наличие на типични симптоми на рефлукс, като киселини или регургитация, а курсът трябва да е ограничен във времето, с последваща оценка на ефекта. При кашлица, предизвикана от лекарства, лечението включва спиране на причиняващото лекарство и замяната му с алтернативно, след консултация с лекар. [31]

Причина	Основният подход
Вирусна инфекция и остър бронхит	самопомощ, наблюдение, без рутинни антибиотици
Постинфекциозна кашлица	уточняване на крайни срокове, мониторинг, преоценка в случай на забавяне
Хроничен риносинуит и синдром на кашлицата на горните дихателни пътища	интраназални стероиди и промивки с физиологичен разтвор
Астма и кашлично-вариантна астма	инхалационно противовъзпалително лечение според респираторния фенотип
Неастматичен еозинофилен бронхит	противовъзпалителна инхалационна терапия
Гастроезофагеална рефлуксна болест	промяна на начина на живот и лечение на рефлукс с типични симптоми
Лекарствена кашлица	прекратяване на приема на причинителя и избор на заместител
Интерстициална белодробна болест, тумор, тромбоемболизъм	спешна специализирана диагностика и лечение на основното заболяване

Таблицата показва, че няма универсален „сироп за суха кашлица“. Правилният подход винаги е основан на причината. [32]

Прогноза и превенция

Прогнозата за суха кашлица зависи предимно от причината. Вирусните инфекции и острият бронхит обикновено имат добра прогноза и кашлицата обикновено постепенно отшумява сама. Националният институт за здравеопазване и грижи в Обединеното кралство препоръчва пациентите да бъдат предупредени предварително, че острата кашлица може да продължи до 3-4 седмици, така че намаляването на симптомите да се оцени реалистично, а не като „продължително заболяване“ на 5-ия или 7-ия ден. [33]

Субакутната постинфекциозна кашлица също често завършва благоприятно. Най-важното е да не се претоварва пациентът с ненужни лекарства и същевременно да не се пропуска моментът, в който кашлицата стане хронична или започне да бъде съпроводена с червени флагове. Ако симптомът персистира до 8-ата седмица, това вече не е просто „дълго възстановяване“, а причина за нов кръг диагностика. [34]

Контролирането на тютюнопушенето и дразнителите от околната среда е важно за предотвратяване на хронична кашлица. Британското торакално дружество изрично посочва тютюнопушенето и професионалните дразнители като модифицируеми причини за хронична кашлица и подчертава, че намаляването на експозицията може да облекчи симптомите. Важно е пациентите да бъдат предупредени, че кашлицата може временно да се влоши след спиране на никотина, но това обикновено отшумява с възстановяването на мукоцилиарния клирънс. [35]

Ако човек има астма, хроничен риносинуит или гастроезофагеална рефлуксна болест, най-добрата превенция на сухата кашлица е добрият контрол на тези състояния. За горните дихателни пътища това означава лечение на възпаление на носа; за астма - контролиране на възпалението на бронхите и причинителите; а за рефлукс - коригиране на диетата, времето за вечеря, телесното тегло и терапията за намаляване на киселинността, както е показано. Този подход не само намалява кашлицата, но и намалява риска от по-нататъшни обостряния. [36]

Най-важното правило за прогнозата е просто: сухата кашлица не е равнозначна на леко заболяване. Тя наистина често е доброкачествена, но ако състоянието продължава, с прогресиращ задух, загуба на тегло, хемоптиза, болка в гърдите и повтарящи се инфекции, не е необходимо търпение, а обстоен преглед. Ранното разграничаване между безобидна и опасна суха кашлица определя резултата по-добре от всяко симптоматично лечение. [37]

Какво помага за намаляване на риска от продължителна кашлица	За кого е особено важно?
Отказване от тютюнопушене	до всички пушачи и тези, които наскоро са се отказали
Ограничаване на праха, дима и професионалните дразнители	хора с вредни условия на труд и чувствителни дихателни пътища
Контрол на астмата	пациенти с нощна, повтаряща се и напрегната кашлица
Лечение на хроничен риносинуит и ринит	пациенти с назални симптоми и прочистване на гърлото
Контрол на гастроезофагеалната рефлуксна болест	пациенти с нощна кашлица, киселини и регургитация
Ревизия на лекарствата	пациенти с нова суха кашлица след започване на терапията
Преглед за кашлица повече от 8 седмици	всички възрастни с хронична кашлица

Таблицата обобщава основните мерки за превенция и наблюдение на суха кашлица. [38]

ЧЗВ

Сухата кашлица винаги ли означава, че няма слуз или възпаление в белите дробове?
Не. Сухата кашлица просто означава, че има малко или никаква слуз, но не изключва възпаление. Тя може да се появи при вирусни инфекции, астма, хроничен риносинуит, гастроезофагеална рефлуксна болест, интерстициални белодробни заболявания и редица други състояния. [39]

Колко дълго може да продължи сухата кашлица след настинка?
Острата кашлица често трае 3-4 седмици, докато постинфекциозната кашлица може да продължи 3-8 седмици. Ако обаче симптомът продължава повече от 8 седмици, е необходима целенасочена диагноза на хронична кашлица. [40]

Необходими ли са антибиотици при суха кашлица?
Обикновено не. При остра кашлица, причинена от вирусни инфекции и неусложнен остър бронхит, антибиотиците не се препоръчват рутинно, тъй като те често не подобряват резултата или значително съкращават продължителността на заболяването. [41]

Кога сухата кашлица може да е астма, дори и да няма очевидни хрипове?
Такъв е случаят с кашлично-вариантната астма. При тази форма кашлицата може да е единственият симптом, особено ако се влошава през нощта, на студено, след физическо натоварване или при наличие на алергени и се облекчава от антиастматична терапия. [42]

Могат ли лекарствата за кръвно налягане да причинят суха кашлица?
Да. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим са известна причина за суха кашлица. Тя може да се появи в рамките на 1 седмица или дори няколко месеца след започване на терапията и обикновено отшумява след спиране на лекарството. [43]

Кога трябва да потърсите спешна медицинска помощ?
Необходима е спешна медицинска помощ, ако получите хемоптиза, внезапен задух, болка в гърдите при вдишване, цианоза, значително влошаване на състоянието, загуба на тегло, нощно изпотяване и кашлица, която става по-силна или е съпроводена с повтарящи се инфекции. Тези признаци изискват изключване на белодробна емболия, рак на белия дроб, интерстициална болест на сърцето и други сериозни причини. [44]

Защо понякога се прави рентгенова снимка на гръдния кош при суха кашлица, дори и да няма температура?
Защото хроничната кашлица може да бъде свързана не само с инфекция, но и с тумор, интерстициално белодробно заболяване или други структурни причини. Британското торакално дружество препоръчва рентгенова снимка на гръдния кош като част от основното изследване при хронична кашлица. [45]

Какво трябва да направите, ако кашлицата ви продължава след лечение, но рентгеновата снимка на гръдния кош е нормална?
Тази ситуация не е необичайна. Ако рентгеновата снимка на гръдния кош е нормална и първоначалната терапия е неефективна, е необходимо поетапно търсене на най-честите причини за хронична кашлица: заболяване на горните дихателни пътища, астма, неастматичен еозинофилен бронхит, гастроезофагеална рефлуксна болест и лекарства. Ако тази стъпка не даде отговор, е необходимо по-задълбочено изследване. [46]