Дихателна недостатъчност: преглед на информацията

Синдромът на респираторната недостатъчност може да усложни хода на най-острите и хронични респираторни заболявания и е една от основните причини за повторни хоспитализации, инвалидност, физическа активност в ежедневието и преждевременна смърт на пациентите. В същото време трябва да се има предвид, че дихателна недостатъчност често се случва в практиката на анестезиолози, специалисти по интензивно лечение, невролози, травматолози, хирурзи и други лекари, защото от нейните разнообразни причини, които не винаги са свързани с патологията на дихателната система.

Респираторната недостатъчност е състояние на тялото, в което не е осигурено нито поддържане на нормалния състав на кръвта, нито това се постига чрез неправилна работа на външния респираторен апарат, което води до намаляване на функционалните възможности на организма.

Нормалната функция на дишането се осигурява чрез: централно регулиране от центъра на дишането (стимули за въглероден диоксид); състоянието на проводниковата система на импулсите по предните шипове на гръбначния мозък; състоянието на проводимост на нивото на невромускулната синапса и мускулните медиатори; състояние и функция на оребната рамка; промени във функционалното състояние на плевралната кухина, диафрагмата, белите дробове, проходимостта на дихателните пътища; състояние на вдишаната газова смес. Изключително важно значение за развитието на дихателната недостатъчност принадлежи на състоянието на сърдечната дейност и кръвния поток в малък кръг на кръвообращението.

При патологични състояния при тези нива нормални кръвни газове дълго могат да бъдат поддържани захранвани компенсаторни механизми: увеличаване на честотата и дълбочината на дишането, повишаване на сърдечната честота и скорост на кръвния поток, повишаване бъбречна функция за отстраняване на киселинни метаболизма продукти, повишена - капацитет на кислород в кръвта си, за да се образува латентна дихателните недостатъчност. Когато декомпенсацията развива изразена картина на дихателната недостатъчност с развитието на хипоксичен синдром.

Респираторната недостатъчност се класифицира от много системи, но все още няма един международен.

От практическа гледна точка, класификацията на B.E. Вотала (1972). Генезисът е различен: центрогенна респираторна недостатъчност (с поражение на центъра на дишането); невромускулни (с увреждане на пътищата на проводника и мускулите); торакодиафрагматични (в случай на увреждане на космическата рамка или смущения, функцията на диафрагмата); бронхопулмонална - обструктивна дихателна недостатъчност, причинена от нарушена проходимост на дихателните пътища (бронхоспазъм, възпаление, чужди тела, тумори, задушаване и др.), ограничителни индуцирани алвеоларни заболявания (възпаление, алвеоларен оток или оток и др.) или компресия на белия дроб, плеврален излив Дифузия, развиваща се в патологията на микроциркулацията в белите дробове или разрушаването на повърхностноактивното вещество. В хода на курса дихателната недостатъчност може да бъде остра (ODN) и хронична (HDN). Чрез гравитацията може да се компенсира с намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв до 80 mm Hg. Член. Подкомпенсирана - до 60 mm Hg. Член. Декомпенсиран с намаляване на PaO2 под 60 mm Hg. Чл. И развитието на хипоксичен синдром.

Хроничната дихателна недостатъчност от терапевтите се диагностицира, ако причината не е хирургическа торакална патология, обикновено доброкачествени или злокачествени тумори. Понякога хирургът трябва да определи тежестта на заболяването. Според B.E. Воткала разграничава 4 градуса:

• I - диспнея при движение и бързо изкачване на стълби;
• II - задух при нормални натоварвания в ежедневния живот (умерено ходене, почистване и т.н.);
• III - задух при ниски натоварвания (превръзка, миене);
• IV - диспнея в покой.

Много пулмолози и терапевти използват така наречената "домакинска" класификация на тежестта на хроничната респираторна недостатъчност - появата на диспнея с умерено увеличение на стълбите:

• Степен I - задух на нивото на третия етаж;
• ІІ степен - на нивото на втория етаж;
• Степен III - на нивото на първия етаж.

Остра дихателна недостатъчност от различен произход може да се появи в практиката на всеки хирург. Центрогенен остър респираторен недостатък се наблюдава при случаи на черепно-мозъчна травма, синдром на компресиране на мозъка, възпаление, отравяне. Невромускулна форма по-често в травми на шийните прешлени и наранявания на гръбначния мозък, рядко при кърмачета, сирингомиелия, ботулизъм, тетанус. Torakodiafragmalnaya (париетална) остра дихателна недостатъчност характеристика на ребрата фрактури, особено с нарушена рамкиране в гърдите, диафрагмен херния, релаксация на диафрагмата, диафрагма компресия подуване на червата контури.

Бронхопулмоналната остра респираторна недостатъчност е най-честата практика на хирурзите. Рестриктивното форма най-често се наблюдава при пневмоторакс, плеврит, хемоторакс, алвеоларен карцином, пневмония, абсцеси и гангрена на белите дробове и други заболявания на белодробна паренхимни мантията на. В допълнение към клиничната картина на острата респираторна недостатъчност се използва белодробна рентгрография за идентифициране на причината. Други проучвания се провеждат съгласно указанията, които вече са направени от хирурзи на гръдния кош.

Обструктивна дихателна недостатъчност може да възникне с бронхоспазъм, езика, малформация на бронхиална дърво (дивертикули, пролапс на трахеята), тумори на бронхите фибринозен-язвена и лепило бронхит. Рядко се получава асфиксия. Открит; Асфиксията се развива със задушаване. В хирургична практика може да има регургитация (синдром Mendelsona) поради получаването на дихателните пътища, повръщане офиси, кръв (gemoaspiratsiya) или обилно бронхиални секрети, бронхиална затваряне лумен (ателектаза). Възможно е да има чужди тела и изгаряния, но това е много рядко, тъй като белите дробове са защитени от рефлексния спазъм на гласовите шнурове. Остра обструкция се развива внезапно: дъх рязко трудно повърхност, често аритмия, преслушване не се извършва или е слушал какофонията на бронхиална компонент. Спешната радиография и бронхоскопията не само ви позволяват да поставите актуална диагноза. Рентгеновата обструкция се проявява чрез ателектаза на белия дроб (хомогенно интензивно потъмняване с преминаване на медиастинума към затъмняването).

Като отделен въпрос е необходимо да се обмисли задушаването от удавяне. Има три типа удавяне:

1. Вярно удавяне с просмукване на вода на дихателните пътища се появява в 75-95% от случаите, когато след отстранява кратко спиране дишането рефлекс спазъм на гласните струни и принудително инхалация голямото количество вода се доставя в бронхите и алвеолите. Придружен от ясно изразен цианоза лилаво, подуване на вените на шията и крайниците, освобождаването от устата пенлива розова течност.
2. Асфиксично удавяне, което се случва в 5-20% от случаите, когато има остър рефлексен ларингоспазъм с малък, но внезапен поток от вода в фаринкса или носа. В същото време водата не навлиза в белите дробове, но отива в стомаха, преливайки я. Понякога може да има повръщане с регургитация, тогава този вид удавяне се сбъдва. При асистирана цианоза син цвят, от устата и носа идва бяла или леко розова "пухкава" пяна.
3. В 5-10% от случаите се наблюдава удавяне в синкопал. Настъпва, когато сърдечният рефлекс спира и диша, когато изведнъж се потапя в студена вода. Това може да бъде и с емоционален шок, въвеждането на студен разтвор във вената, въвеждането на студен разтвор в ухото; носа или гърлото ("ларингофарингеален шок").

Респираторната недостатъчност е животозастрашаващо нарушение на потреблението на О2 и емисиите на СО2. Това може да включва нарушение на обмяната на газ, намаляване на вентилацията или и двете. Честите прояви могат да бъдат задух, респираторно засягане на допълнителни мускули, тахикардия, повишено изпотяване, цианоза и нарушено съзнание. Диагнозата се извършва въз основа на клинични и лабораторни данни, изследвания на газовете в артериалната кръв и рентгеново изследване. Лечението се извършва в отдела за интензивно лечение, включва корекция на причините за респираторна недостатъчност, инхалация на кислорода, отстраняване на храчките, дихателна подкрепа, ако е необходимо.

При дишане се получава кислород на артериална кръв и елиминирането на СО ₂ от венозна кръв. Ето защо дихателната недостатъчност е разделена в резултат на неадекватна оксигенация или неадекватна вентилация, въпреки че и двете заболявания често се срещат.

Изкуствената вентилация (IVL) може да бъде неинвазивна и инвазивна. Изборът на метода на лечение се основава на познаването на механизмите на дишането.

Респираторната недостатъчност е състояние, при което белите дробове не са в състояние да осигурят нормален газов състав на артериална кръв, което води до хиперкания и / или хипоксемия. Съгласно друга често използвана дефиниция, предложена от Е. Кембъл, дихателната недостатъчност е състояние, при което в условията на покой в артериалната кръв, парциалното налягане на кислорода (PaO2) е под 60 mmHg. Чл. И / или парциално налягане на въглероден диоксид (PaCO2) над 49 mm Hg. Чл.

И двете определения, всъщност, са сред най-тежките случаи на декомпенсирана дихателна недостатъчност, проявяващи се на мира. Въпреки това, от клинична гледна точка, важно е да се идентифицират дихателна недостатъчност най-ранните етапи на развитие, когато диагностично значими промени в артериалното анализ на кръв газ показаха не само, но само чрез увеличаване на дейността на дихателната система, например по време на физическо натоварване. В тази връзка, ние сме впечатлени от определението на дихателна недостатъчност, преди повече от половин век (1947) на Конгреса на XV All-съюз на лекарите: "дихателна недостатъчност - състояние, при което или не се поддържа нормална артериална кръв газ, или това може да бъде постигнато в резултат на ненормална работа на външното дишане апарат , което води до намаляване на функционалността. " Според тази дефиниция, ние можем да се разграничат два етапа на развитие на респираторен дистрес синдром: компенсирано и декомпенсирана.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Методи и начини на механична вентилация

Вентилаторите наблюдават налягането или обема на вдъхновението или и двете. Съществува определена връзка между налягане и обем: определен обем съответства на определено налягане и обратно. Параметрите, показани на устройството, се различават в различните режими, но се основават на дихателната честота, общия обем на вентилацията, дебита, формата на вълната и съотношението на продължителността на вдъхновението и изтичането (b / vd).

Обемна вентилация. При този режим на вентилация пациентът получава предварително определен обем въздух, налягането в дихателните пътища може да бъде различно. Този тип вентилация се използва с допълнителна вентилация (помощно управление - A / C) и синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIMV).

А / С е най-простият и най-ефективен начин за механична вентилация. Всеки опит за вдъхновение се заснема от спусъка и устройството доставя предварително определен обем въздух. При липса на независими опити за вдъхновение устройството извършва принудителна вентилация с определена честота на вдъхновение.

SIMV осигурява предварително определен брой и обем дишания, синхронизирани с пациента. За разлика от климатика, не се подкрепят независими опити за вдъхновение, но вдъхновяващ вентил се отваря и позволява самостоятелно вдишване. Този режим остава популярен, въпреки че не поддържа дишането и не е ефективен при отлъчване на пациент от механична вентилация.

Вентилация под налягане. Този режим включва вентилация с контролирано налягане (PCV), вентилация с принудителна сила (PSV) и няколко неинвазивни опции с помощта на плътна маска за лице. Във всички случаи вентилаторът осигурява известно вдишване, докато обемът може да варира. Промените в механиката на дихателната система могат да доведат до неразпознати промени в минута вентилация. Тъй като при този режим налягането, при което разтягането на белите дробове е ограничено, теоретично може да бъде полезно за RD-CB; въпреки че клинично не е доказано нейните предимства в сравнение с A / C.

PCV наподобява A / C; Всеки опит за вдъхновение, който надвишава установената граница на чувствителност на задействане, се поддържа от натиска за определен период от време, като в допълнение се запазва минималната скорост на дишане.

При PSV минималната инспираторна честота не е посочена; Всички инхалации се инициират от пациента. Налягането на захранването обикновено се изключва, когато опитът за вдишване е завършен. По този начин колкото по-дълъг или по-дълъг е вдъхновението, толкова повече ще бъде вдъхновението. Този режим обикновено се използва, когато пациентът е отлъчен от механична вентилация. Подобен режим е вентилацията с постоянно положително въздушно налягане (CPPP), при която се поддържа постоянно налягане през целия цикъл на дишане. За разлика от PSV, при които са възможни различни налягания при вдишване и издишване, CPAP поддържа същото налягане.

Неинвазивната вентилация с положително налягане (NIPPV) е подаването на положително налягане по време на вентилация чрез плътно прилепнала маска към носа, носа и устата. Използва се като опция за PSV при пациенти със спонтанно дишане. Лекарят поставя положително вдишване положителен дихателен път (IPAP) и положително издишване въздух налягането на дихателните пътища (EPAP) налягане. Тъй като дихателните пътища не са защитени, възможно е да се извърши такава вентилация при пациенти със запазени защитни рефлекси и в пълно съзнание, за да се избегне аспирация. NIPPV трябва да се избягва при пациенти с нестабилна хемодинамика и конгестия в стомаха. Освен това IPAP трябва да бъде поставен под входното налягане на хранопровода (20 cm H2O), за да се избегне навлизането на въздух в стомаха.

Настройки на вентилатора. Параметрите на вентилатора се задават в зависимост от ситуацията. Обемът на дишането и скоростта на дишане определят минутната вентилация. Обикновено обемният обем е 8-9 ml / kg идеално телесно тегло, въпреки че при някои пациенти, особено при нервно-мускулни заболявания, е по-добре да се използва по-голям приливен обем, за да се предотврати ателектазата. Някои нарушения (напр. ARDS) изискват намаляване на дихателния обем.

Чувствителността на спусъка се настройва така, че да може да заснеме независими опити за вдъхновение. Обикновено чувствителността се определя на -2 см вода. Чл. Ако поставите много висока граница, отслабените пациенти няма да могат да поемат въздух. Ако зададете чувствителността твърде ниско, това ще доведе до хипервентилация.

Съотношението дишане / издишване за нормална дихателна механика е зададено на 1: 3. При пациенти с астма или COPD в остър стадий, съотношението трябва да бъде 1: 4 и по-високо.

Дебитът обикновено се определя на около 60 l / min, но може да бъде увеличен до 120 l / min при пациенти с препятствия към въздушния поток.

PEEP увеличава обема на белите дробове в края на издишането и не позволява на белите дробове да се затварят в края на издишането. PEEP обикновено се поставя на 5 см вода. Който предотвратява ателектазата, което може да се появи след интубация или с продължително положение на гърба. По-високата стойност подобрява кислород при пациенти с нарушена алвеоларна вентилация, като кардиогенен белодробен оток и ARDS, което води до преразпределение на течности от алвеолите в интерстициума и алвеолите отваряне свит. PEEP може да намали FiO с адекватна артериална оксигенация, което на свой ред намалява вероятността от белодробно увреждане на кислорода, ако е необходимо продължително проветряване с висок FiO (> 0,6). PEEP увеличава вътреоребрачното налягане чрез предотвратяване на венозна връщане, което може да предизвика хипотония при хиповолемия.

Усложнения на изкуствената вентилация

Усложненията могат да бъдат свързани с интубация на трахеята или вентилация. В първия случай може да възникне синузит, вентилатор свързана пневмония, трахеална стеноза, увреждане на гласните връзки, образуване на трахео-езофагеална трахеален или съдови фистули. Усложнения вентилатор се пневмоторакс, хипотония и вентилатор свързани белодробно увреждане (VAPLITE), последните са свързани със заболяване на дихателните пътища или на белия дроб паренхим в циклично отваряне и затваряне на въздушното пространство, прекомерно разтягане или белодробни причини двете едновременно.

Ако при пациент с механична вентилация се появи остра хипотония, преди всичко трябва да се изключи пневмоторакс на щам. Хипертонията е често в резултат на намаляване на венозно връщане при повишено интраторакална налягане при използване на високо PEEP или пациент се прилага висока присъща астма PEEP / COPD; особено често се случва с хиповолемия. Хипотонията може да бъде и резултат от симпатиколитичното действие на успокоителните средства, използвани за интубация и вентилация. След отстраняване напрежение пневмоторакс и причинява хипотония, свързана с вентилатор, пациентът трябва да бъде изключен от машината и да извършва ръчно вентилация торбата 2-3 вдишвания в минута със 100% кислород за фонова корекция хиповолемия (500-1000 мл физиологичен разтвор при възрастни 20 мл / kg при деца). С бързото подобряване на състоянието приема клиничен проблем, дължащ се на параметрите на вентилаторни и вентилация, необходими корекции.

Както всички пациенти в критично състояние, е необходимо да се предотврати дълбока венозна тромбоза и гастроинтестинално кървене. В първия случай се извършва профилактика с хепарин в доза от 5000 единици подкожно два пъти дневно или се използват устройства за компресиране (бинтове, чорапи и т.н.). За предотвратяване на гастроинтестиналното кървене трябва да се определят H2-блокери (например фамотидин 20 mg или интравенозно два пъти дневно) или сукралфат (1 g вътре в 4 пъти на ден). Инхибиторите на протонната помпа трябва да се използват при пациенти с активно кървене или ако вече са предписани.

Най-ефективният начин за намаляване на вероятността от усложнения е да се намали продължителността на механичната вентилация.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Механизмът на дишането

Обикновено по време на вдъхновението се създава отрицателно налягане в плевралната кухина, градиентът на налягане между атмосферния въздух и белите дробове създава поток от въздух. В случай на вентилация, апаратът създава градиент на налягането.

Пиковото налягане се измерва чрез отваряне на дихателните пътища (PaO2) и се създава от вентилатора. Той представлява общото налягане е необходимо да се преодолее съпротивлението на инспираторния поток (плъзгане налягане), еластична отката на белите дробове и гръдния кош (еластичен налягане) и налягането в алвеолите в началото на вдишване (положително крайно експираторно налягане PEEP). По този начин:

Резистентното налягане е производното на съпротивлението на проводимите пътища и въздушния поток. При механична вентилация въздушният поток трябва да преодолее съпротивлението на дихателната верига, ендотрахеалната тръба и, най-важното, въздушните пътища на пациента. Дори когато тези фактори са постоянни, увеличаването на въздушния поток увеличава налягането на съпротивлението.

Еластичното налягане е производно на еластичността на белодробната тъкан, стените на гръдния кош и обема на инсуфлационния газ. При постоянен обем еластичното налягане се увеличава с намаляване на разтегливостта на белите дробове (както при фиброзата) или с ограничаването на ексурзия на гърдите или диафрагмата (както при интензивен асцит).

Налягането в края на издишането в алвеолите обикновено е при атмосферно налягане. Въпреки това, ако въздухът не излезе напълно от алвеолите с обструкция на дихателните пътища, с устойчивост на въздушен поток или скъсяване на времето за издишване, крайното издишване ще превиши атмосферното налягане. Това налягане се нарича вътрешно или автоматично PEEP, за да се различи от външния (терапевтичен) PEEP, създаден от вентилатора.

При всяко увеличение на пиковото налягане (например над 25 cm H2O) е необходимо да се оцени относителният принос на налягането на съпротивлението и еластичното налягане чрез измерване на налягането в платото. За тази цел изпускателният клапан остава затворен за допълнителни 0.3-0.5 секунди след инхалиране, забавяйки издишането. През този период налягането в дихателните пътища намалява, тъй като потокът въздух спира. В резултат на този метод налягането в края на вдъхновението е еластично налягане (ако се приеме, че пациентът не се опитва да вдишва или изтласква). Разликата между пиковото и платовото налягане е налягането на съпротивлението.

Повишеното съпротивително налягане (например над 10 cm H2O) показва нарушение на проходимостта на ендотрахеалната тръба поради повишена секреция, образуване на съсиреци или бронхоспазъм. Повишеното еластично налягане (повече от 10 cm H2O) показва намаляване на разтегливостта на белите дробове, дължащо се на оток, фиброза или белодробна ателеказа; екзудативно плеврит с голям обем или фиброторакс, както и екстрапулмонарни причини: херпес зостер или деформация в гръдния кош, асцит, бременност или тежко затлъстяване.

Вътрешният ПЕЕП може да бъде измерен при пациент без спонтанна вентилация с забавяне в края на срока на годност. Непосредствено преди вдишването изпускателният вентил се затваря за 2 секунди. Дебитът намалява, налягането на съпротивлението се елиминира; Полученото налягане отразява налягането в алвеолите в края на издишането (вътрешен ПЕЕП). Некачествен метод за оценка на вътрешния ПЕЕП се основава на определянето на следите от изтичащия поток. Ако изтичащият поток продължава, докато не започне следващото вдъхновение, или ако гърдите на пациента не заемат първоначалното си положение, това означава, че има вътрешен ПИП. Последиците от увеличаването на вътрешния ПЕЕП са увеличаването на вдишащата работа на дихателната система и намаляването на венозната възвръщаемост.

Откриването на вътрешен ПЕЕП трябва да доведе до търсене на причината за запушване на дихателните пътища, въпреки че високото време за вентилация (> 20 л / мин) може да причини вътрешен ПЕЕП без препятствия на въздушния поток. Ако причината за ограничаването на потока, тогава е възможно да се намали времето на вдишване или скоростта на дишане, като по този начин се увеличава издишащата фракция в респираторния цикъл.