Дихателна недостатъчност - Общ преглед на информацията

Дихателната недостатъчност е синдром, при който дихателната система не успява да осигури адекватен газообмен: снабдяване на тъканите с кислород и отстраняване на въглероден диоксид. Клинично се разграничават хипоксемична форма с ниско артериално кислородно налягане и хиперкапнична форма с повишено налягане на въглероден диоксид, както и смесени форми. Въз основа на протичането на заболяването се разграничават остра и хронична форма, всяка от които изисква свои собствени диагностични и терапевтични подходи. [1]

Синдромът се основава на нарушения в алвеоларната вентилация, дифузия на газове през алвеоларно-капилярната мембрана, несъответствие между вентилацията и перфузията, шунтиране на кръвта или комбинация от тези механизми. На практика, комбинацията от няколко фактора най-често обяснява тежкото протичане и необходимостта от комплексна терапия. [2]

Оценката на тежестта се ръководи от газове в артериалната кръв, клинични признаци на респираторен дистрес, кислородна нужда и дихателна поддръжка. Важен инструмент е съотношението на артериалното кислородно налягане към фракцията на вдишания кислород, което се използва и за стратифициране на острото белодробно увреждане. Алвеоларно-артериалният градиент се използва и за интерпретиране на хипоксемията. [3]

В съвременното лечение, ранната оценка на тежестта, бързото започване на кислородна терапия с целеви диапазони на сатурация, навременното повишаване на дихателната подкрепа и стриктното антимикробно наблюдение при инфекциозни причини са от съществено значение. Разработени са отделни пътища за лечение на обостряния на хронична обструктивна белодробна болест, пневмония, белодробен оток и остър респираторен дистрес синдром. [4]

Таблица 1. Основни видове дихателна недостатъчност и ориентири

Тип	Нарушение на газообмена	Чести механизми	Типични клинични сценарии
Хипоксемичен	Ниско налягане на кислорода	Несъответствие между вентилацията и перфузията, шънт	Пневмония, белодробен оток, синдром на остър респираторен дистрес
Хиперкапничен	Повишено налягане на въглеродния диоксид	Алвеоларна хиповентилация	Обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, затлъстяване-хиповентилация, невромускулни заболявания
Смесени	И двата компонента	Комбинация от механизми	Тежки белодробни инфекции, комбинирана патология
Въз основа на съвременни клинични прегледи.[5]

Епидемиология

Смъртността от респираторни заболявания в Европа остава значителна: през 2021 г. в Европейския съюз са регистрирани над 324 000 смъртни случая, което представлява приблизително 6% от всички смъртни случаи. Най-високите дялове са концентрирани в някои страни с висока разпространеност на хронични белодробни заболявания и инфекции. Тези цифри подчертават общественото значение на дихателната недостатъчност като път към неблагоприятни последици. [6]

Синдромът на остра респираторна дистрес форма, тежко хипоксемично състояние, се среща при пациенти в интензивно отделение и се характеризира с висока смъртност. Според многоцентрови европейски наблюдения и световни прегледи, смъртността остава висока, въпреки че показва тенденция към намаляване благодарение на защитната вентилация, позиционирането по корем и съвременните протоколи за интензивно лечение. Смъртността при инвазивно вентилирани пациенти варира от приблизително 38 до 55 процента, като варира в различните епохи и кохорти. [7]

Пандемията от коронавирус временно промени причините за остър хипоксемичен респираторен дистрес и увеличи броя на хоспитализациите, изискващи кислородна поддръжка и неинвазивни технологии. Систематичните прегледи обаче показват, че класическите стратегии за дихателна поддръжка остават основата за подобряване на резултатите. [8]

В амбулаторните и рехабилитационни условия използването на домашна кислородна терапия и дългосрочна неинвазивна вентилация за хронична хиперкапния се увеличава, особено при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. Според европейски данни, разпространението на дългосрочната неинвазивна вентилация се оценява на десетки случаи на 100 000 души население и продължава да се увеличава с остаряването на населението и подобряването на процента на преживяемост след критично заболяване. [9]

Таблица 2. Епидемиологични маркери

Индикатор	Оценка и източник
Дял на смъртните случаи от респираторни заболявания в Европейския съюз, 2021 г.	Около 6 процента. [10]
Смъртност при тежък дистрес синдром на механична вентилация	Средно 38-55 процента, варира в зависимост от епохата. [11]
Разпространение на неинвазивната вентилация в домашни условия	Десетки случаи на 100 000 души население, нарастваща тенденция. [12]

Причини

Причините за дихателна недостатъчност обикновено се разделят на белодробни и екстрапулмонални. Белодробните причини включват пневмония, белодробен оток, синдром на остър респираторен дистрес, обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, астматичен статус, интерстициални белодробни заболявания и белодробна емболия. Екстрапулмоналните причини включват невромускулни заболявания, лезии на гръдната стена, тежко затлъстяване с хиповентилация и ефектите на лекарства, които потискат дихателния център. [13]

Хиперкапничната форма обикновено е свързана с алвеоларна хиповентилация и увеличен дял на физиологично мъртво пространство. Типичните сценарии включват обостряне на хронична обструктивна белодробна болест и хиповентилация, свързана със затлъстяване; при тези пациенти неинвазивната вентилация е високоефективна, намалявайки смъртността и продължителността на болничния престой, когато се използва правилно. [14]

Хипоксемичната форма най-често се причинява от дисбаланс във вентилацията и перфузията или от интрапулмонално шънтиране поради алвеоларно пълнене с ексудат или колапс. В тази група е доказана ползата от високопоточната назална канюла и позиционирането по корем при избрани пациенти, което намалява риска от интубация и подобрява преживяемостта в няколко проучвания. [15]

Медикаментите и токсичните фактори също играят роля: седативните и опиоидите увеличават риска от хиповентилация, особено при хора със затлъстяване, обструктивна сънна апнея и сърдечна недостатъчност. В болницата комбинацията от няколко рискови фактора често води до епизоди на нощна хиповентилация и необходимост от ескалирана подкрепа. [16]

Таблица 3. Чести причини по вид нарушение

Вид нарушение	Най-вероятните причини	Коментари
Алвеоларна хиповентилация	Обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, затлъстяване-хиповентилация, невромускулни заболявания, лекарства	Висока доказателствена база за неинвазивна вентилация с правилен подбор
Нарушение на съотношението вентилация-перфузия	Пневмония, белодробен оток, емболия	Доставка на кислород с определени цели, оценка на необходимостта от ескалация
Шунт	Синдром на дистрес, масивна консолидация	Позициониране по корем, защитна вентилация по време на интубация
Обобщено от клинични прегледи и насоки.[17]

Рискови фактори

Рисковите фактори за хиперкапнична недостатъчност включват хронична обструктивна белодробна болест, затлъстяване-хиповентилация, невромускулни заболявания и деформации на гръдната стена. Тези състояния намаляват вентилационния резерв и повишават чувствителността към успокоителни и аналгетици. Идентифицирането на рисковата група позволява проактивно планиране на мониторинга и подкрепата. [18]

Затлъстяването-хиповентилация е свързано с намалена чувствителност на дихателния център към въглероден диоксид, повишена дихателна активност и склонност към хипоксемия по време на сън, което увеличава риска от декомпенсация по време на инфекции и хирургични интервенции. Такива пациенти имат по-висока нужда от интензивно лечение и дългосрочна вентилационна поддръжка. [19]

Рисковите фактори, свързани с употребата на лекарства, включват опиоиди и седация. Систематичните прегледи и клиничните данни показват повишен риск от епизоди на хиповентилация в ранния следоперативен период и в общите отделения, особено при възрастни хора, при пациенти със съпътстващи заболявания и с множество седативни средства.[20]

Рисковите фактори за хипоксемична недостатъчност включват тежки инфекции на долните дихателни пътища, кардиогенен и некардиогенен белодробен оток, аспирация и масивна белодробна емболия. За тези сценарии са разработени отделни клинични пътеки с ясни цели за кислородна сатурация и тригери за ескалиране на терапията. [21]

Таблица 4. Рискови фактори и модифициращи мерки

Фактор	Риск	Мерки за намаляване на риска
Хронична обструктивна белодробна болест	Хиперкапнична декомпенсация	Ранна неинвазивна вентилация при остри обостряния, план за домашна терапия
Затлъстяване-хиповентилация	Хипоксемия и хиперкапния, риск от седативни усложнения	Контрол на теглото, положително налягане в дихателните пътища при сън, повишено внимание при употребата на опиоиди
Опиоиди и успокоителни	Хиповентилация и апнея	Стратификация на риска, мониторинг на насищането, ограничаване на дозата
Тежки инфекции, белодробен оток	Хипоксемична форма	Ранна оксигенация, протоколи за сепсис и диуретици при кардиогенния вариант
Сборник от съвременни прегледи и насоки. [22]

Патогенеза

Патогенезата на хипоксемичната форма включва дисбаланс във вентилацията и перфузията, шунтиране на кръв през невентилирани алвеоли и намален дифузионен капацитет. Възпалението и отокът удебеляват алвеоларната стена и алвеолите се пълнят с ексудат, намалявайки ефективността на дифузията на кислород и изисквайки по-високи вдишвани кислородни фракции за поддържане на адекватна кислородна сатурация. [23]

Хиперкапничната форма се причинява предимно от намалена алвеоларна минутна вентилация. Причините включват слабост на дихателните мускули, повишено съпротивление на дихателните пътища, намалена податливост на гръдната стена и респираторна депресия. Резултатът е натрупване на въглероден диоксид и влошаване на киселинно-алкалния баланс. [24]

Алвеоларно-артериалният кислороден градиент помага за разграничаване на механизмите на хипоксемия: нормален градиент се наблюдава при хиповентилация, а повишен градиент - при нарушена дифузия или съотношение вентилация-перфузия. Клинично това изчисление се комбинира с клинична оценка и образна диагностика, тъй като възрастта, положението на тялото и свързаните с тях процеси влияят на този показател. [25]

При остър дистрес синдром се добавят дифузно алвеоларно увреждане, възпалителна каскада и микротромбоза, което изисква защитна вентилация с ниски дихателни обеми и адекватни нива на положително крайно експираторно налягане, както и, при тежка хипоксемия, позициониране по корем и обмисляне на екстракорпорални методи. [26]

Симптоми

Честите симптоми включват диспнея с различна тежест, тахипнея, чувство на задух, умора и намалена толерантност към физическо натоварване. Някои пациенти изпитват цианоза на устните и върховете на пръстите, тревожност, нарушена концентрация и сънливост. Тези симптоми отразяват системна хипоксия и хиперкапния. [27]

Хипоксемичната форма се характеризира предимно с нарастваща диспнея, тахипнея, засягане на спомагателните мускули и намалена кислородна сатурация, измерена с пулсов оксиметър. Треска, кашлица и болка в гърдите показват инфекциозен произход, докато ортопнея и оток показват кардиогенен оток. [28]

Хиперкапничната форма причинява силна сънливост, сутрешно главоболие, тремор, изпотяване и при някои пациенти объркване. С прогресирането на състоянието може да се развие хиперкапнична кома, изискваща спешна вентилационна подкрепа. [29]

При възрастните и полиморбидните индивиди симптомите често са едва доловими: вместо изразен задух, преобладават слабост, намалена активност и делириум. Следователно, в тази група обективните показатели като дихателна честота, пулс, кръвно налягане и кислородна сатурация са особено важни. [30]

Таблица 5. Червени флагове на дихателна недостатъчност

Знак	Какво означава това?
Диспнея в покой, изразена тахипнея	Заплаха от дихателна декомпенсация
Намаляване на сатурацията под целевите стойности	Необходимост от ескалиране на кислородната подкрепа
Объркване, нарастваща сънливост	Възможна хиперкапния и хипоксемия
Цианоза, междуребрени ретракции	Високо дихателно натоварване, спешна медицинска оценка
Обобщение на клиничните прегледи. [31]

Форми и етапи

В зависимост от протичането на заболяването се разграничават остра форма, с бързо начало поради инфекция, емболия, белодробен оток или травма, както и хронична форма, която се развива по време на продължителни заболявания, като хронична обструктивна белодробна болест и затлъстяване-хиповентилация. Хроничната форма може да се влоши с развитието на остро наслагване. [32]

Въз основа на газовия профил се разграничават хипоксемична, хиперкапнична и смесена форма, което помага за избора на вида дихателна поддръжка. При хиперкапния ключовото е подобряването на алвеоларната вентилация, докато при хипоксемия е оптимизирането на оксигенацията и алвеоларното набиране на енергия. [33]

Синдромът на остър дистрес се разглежда отделно, стратифициран по тежест въз основа на съотношението на артериалното кислородно налягане към фракцията на вдишания кислород: леки, умерени и тежки нива с минимално положително крайно експираторно налягане. Тази скала корелира с прогнозата и насочва избора на тактика. [34]

Накрая, през последните години беше предложено пациенти с хипоксемичен дистрес, на които е поставена високопоточна назална канюла, да бъдат включени в разширените дефиниции, тъй като класическата стратификация не обхващаше тези сценарии, въпреки че те изискват същото активно наблюдение и поддържащо лечение.[35]

Таблица 6. Стратификация на синдрома на остър дистрес по тежест

Тежест	Съотношението на „артериалното кислородно налягане към фракцията на вдишания кислород“ с положително крайно експираторно налягане от най-малко 5 cm H2O
Лесно	200-300 милиметра живачен стълб
Умерено	100-200 милиметра живачен стълб
Тежък	100 милиметра живачен стълб и по-малко
Върху валидирането на определението за дистрес синдром. [36]

Усложнения и последствия

Без навременна дихателна подкрепа и коригиране на основната причина, може да се развие артериална хипоксемия с увреждане на таргетните органи, аритмии, миокардна исхемия, остра бъбречна недостатъчност и полиорганна дисфункция. Тежката хипоксия и хиперкапния заплашват с дихателен и сърдечен арест. [37]

Инвазивната вентилация, която е необходима по време на прогресията, носи свои собствени рискове, включително индуцирано от вентилатора белодробно увреждане, баротравма и пневмония, свързана с вентилатора. Защитните стратегии с ниски дихателни обеми и адекватно положително крайно експираторно налягане намаляват тези рискове и подобряват преживяемостта. [38]

При хипероксична терапия са възможни вредни ефекти от прекомерното доставяне на кислород, така че целевите диапазони на сатурация са стандартизирани и трябва да се наблюдават при всички пациенти, включително в предболничните условия. За групите с риск от хиперкапния се препоръчват по-тесни цели за сатурация. [39]

В дългосрочен план, пациентите, които са претърпели тежка дихателна недостатъчност, изпитват пост-интензивен синдром (PICS): намалена издръжливост, когнитивни и психологически нарушения. Това изисква рехабилитация, хранително управление и постепенно връщане към активност. [40]

Диагностика

Газовете в артериалната кръв служат като основа за оценка на оксигенацията, вентилацията и киселинно-алкалния баланс, както и на динамиката на отговора към терапията. За хиперкапничната форма диагностичният критерий е повишено налягане на въглеродния диоксид, комбинирано с намалена киселинност на кръвта. Спазването на техниката на вземане на пробата и бързото доставяне ѝ са от съществено значение. [41]

Пулсовата оксиметрия е удобен инструмент за скрининг; точността ѝ обаче е намалена в случаи на нарушения на перфузията, отравяне, пигментация и движение. Следователно, при съмнение, като ориентир се използват газове от артериалната кръв. Изчисляването на алвеоларно-артериалния градиент е полезно за оценка на механизма на хипоксемия. [42]

Рентгеновата снимка и компютърната томография на гръдния кош могат да помогнат за идентифициране на инфилтрати, отоци, ателектази, емболия и други причини. В случаи на хипоксемия, свързана със сърдечен дистрес, образната диагностика потвърждава двустранно засягане и изключва изолирана сърдечна причина. [43]

За пациенти на високопоточна канюла и неинвазивна вентилация са полезни динамични индекси на риска от неуспех, като например съотношението на кислородна сатурация към вдишван кислород в комбинация с дихателна честота, както и скала, оценяваща дихателната честота, киселинно-алкалния баланс, съзнанието и оксигенацията. Тези инструменти помагат за вземане на навременни решения относно интубацията. [44]

Таблица 7. Диагностични инструменти и техните задачи

Инструмент	Какво показва?	Когато е особено полезно
Газове в артериалната кръв	Оксигенация, вентилация, киселинно-алкален баланс	При съмнение за дихателна недостатъчност и в динамика
Пулсова оксиметрия	Бърза оценка на кислородната сатурация	Непрекъснато наблюдение, предболничен етап
Рентгенова снимка, компютърна томография	Етиология на белодробното увреждане	Подозрение за пневмония, оток, емболия
Изчисляване на индекси на риска от повреда на опорите	Вероятност за интубация	В случай на хипоксемия при високопоточна канюла и неинвазивна вентилация
Сборник с насоки и прегледи. [45]

Диференциална диагноза

Дихателната недостатъчност, дължаща се на белодробни инфекции и дистрес синдром, трябва да се разграничава от кардиогенния белодробен оток. Ортопнея, влажни хрипове, кардиомегалия и бърз отговор на диуретици и неинвазивна вентилация с положително налягане подкрепят кардиогенния вариант. В съмнителни случаи образната диагностика и биомаркерите са решаващи. [46]

Белодробната емболия се проявява със задух, болка в гърдите и тахикардия с относително ясни белодробни полета на рентгенография на гръдния кош. Верификацията изисква компютърна томография, ангиография или перфузионни изследвания. Лечението включва антикоагуланти и кислородна поддръжка. [47]

Невромускулните причини – миопатии, полирадикулоневрит, увреждане на диафрагмата – водят до хиперкапнична хиповентилация с минимални белодробни находки. В тази група оценката на виталния капацитет, максималния инспираторен и експираторен поток и ранната вентилационна поддръжка са важни. [48]

Накрая, лекарствено-индуцираната респираторна депресия с опиоиди и успокоителни може да имитира други сценарии. Разпознаването на ситуацията и навременната антагонистична терапия, заедно с дихателната подкрепа, са от решаващо значение за предотвратяване на тежки последици. [49]

Таблица 8. Отличителни характеристики на често срещани сценарии

Сценарий	Основни характеристики	Първи стъпки
Кардиогенен оток	Ортопнея, влажни хрипове, кардиомегалия	Кислород чрез мишени, диуретици, положително налягане
Пневмония и дистрес синдром	Треска, инфилтрати, двустранни непрозрачности	Кислород по мишена, антибиотици за бактериални причини, защитни стратегии
Тромбоемболизъм	Болка в гърдите, задух, ясна рентгенова снимка на гръдния кош	Антикоагуланти, оценка на перфузията
Невромускулни причини	Слабост на дихателните мускули, хиперкапния	Ранна неинвазивна или инвазивна вентилация
Обобщение на клиничните прегледи. [50]

Лечение

Първата стъпка е да се осигури безопасна оксигенация с целеви диапазони на сатурация. За повечето остро болни пациенти се препоръчва поддържане на сатурация в рамките на 94-98 процента, а за пациенти с риск от хиперкапния - 88-92 процента, преди да се получат газове от артериалната кръв. Важно е непрекъснато да се следи сатурацията и да се избягва хипероксия. [51]

Високопоточната назална канюла се е превърнала в стандартен вариант за пациенти с остра хипоксемия без хиперкапния. При избрани пациенти тя намалява риска от интубация и може да подобри преживяемостта чрез доставяне на овлажнен, загрят кислород при високи скорости на потока и ниско положително налягане в дихателните пътища. Динамични индекси, комбиниращи сатурация, фракция на вдишвания кислород и честота на дишане, се използват за оценка на риска от неуспех. [52]

Неинвазивната вентилация е метод на избор при хиперкапнична декомпенсация, свързана с обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, където е доказано, че намалява смъртността и продължителността на болничния престой. Полезна е и при кардиогенен белодробен оток. При хипоксемична форма без хиперкапния ефикасността е по-ниска и изисква внимателен подбор; скалите се използват за ранно разпознаване на неуспех. [53]

Инвазивната вентилация се използва, когато неинвазивната поддръжка е неефективна, съзнанието е нарушено и има тежка хипоксемия и хиперкапния. Ключът е защитната стратегия с ниски дихателни обеми, адекватно положително крайно експираторно налягане и контрол на плато налягането. При тежък дистрес е показано продължително позициониране по корем; при рефракторна хипоксемия се обмисля екстракорпорална мембранна оксигенация. Рандомизираните данни показват намаляване на комбинирания неуспех на лечението и сигнал в полза на намалена смъртност с ранна екстракорпорална поддръжка, въпреки че първичната крайна точка на смъртност в основното проучване не е достигнала статистическа значимост. [54]

Поддържащите грижи включват ранна диагностика и коригиране на основната причина, протоколи за лечение на сепсис, внимателно управление на течностите при белодробен оток, превенция на тромбоемболични усложнения и рационално използване на антибактериални средства. При избрани пациенти с вирусна пневмония се използват антивирусни стратегии, съответстващи на настоящите препоръки. [55]

Таблица 9. Дихателна подкрепа: кой и как

Метод	Кога да изберете	Очаквани ефекти
Контролирано подаване на кислород	Всяка хипоксемия в рамките на целевите диапазони	Корекция на хипоксията, намаляване на дихателната работа
Назална канюла с висок поток	Остра хипоксемична форма без хиперкапния	Намален риск от интубация, комфорт на пациента
Неинвазивна вентилация	Обостряне на хронична обструктивна белодробна болест с хиперкапния, кардиогенен оток	Намаляване на смъртността и интубациите с правилен подбор
Инвазивна вентилация и позициониране по корем	Неуспех на неинвазивна подкрепа, синдром на тежък дистрес	Подобрена оксигенация, влияние върху оцеляването
Екстракорпорална мембранна оксигенация	Рефракторна хипоксемия с оптимални стратегии	Намаляване на неуспеха на лечението, потенциална полза за преживяемостта
Източници: настоящи насоки и рандомизирани проучвания. [56]

Таблица 10. Целеви диапазони на кислородна сатурация

Категория на пациента	Целта на насищане
Повечето остри пациенти	94-98 процента
Риск от хиперкапния (хронична обструктивна белодробна болест, затлъстяване-хиповентилация, кифосколиоза, невромускулни заболявания)	88-92 процента преди получаване на газове от артериалната кръв
Съгласно препоръките на професионалните дружества. [57]

Превенция

Първичната превенция включва контрол на тютюнопушенето, ваксинация срещу грип и пневмококи, лечение на хронични белодробни заболявания, загуба на тегло и лечение на обструктивна сънна апнея. Тези мерки намаляват риска от инфекции и декомпенсация на съществуващи заболявания, като по този начин намаляват вероятността от остра дихателна недостатъчност. [58]

В болницата, превенцията на усложненията включва подходящо приложение на кислород в целевите диапазони, внимателно използване на успокоителни и аналгетици, ранна мобилизация, профилактика на тромбоза и навременно преминаване към по-малко инвазивни поддържащи мерки, когато пациентът се стабилизира. Стандартизираните клинични пътеки и обучението на персонала намаляват риска от ятрогенни епизоди на хипоксемия и хиперкапния. [59]

Прогноза

Прогнозата за дихателна недостатъчност зависи от причината, времето на започване на лечението, адекватността на дихателната поддръжка и наличието на съпътстващи заболявания. При тежки хипоксемични случаи, особено при дистрес синдром, рискът от смърт остава висок; въпреки това, защитната вентилация, позиционирането по корем и съвременните стратегии за поддръжка подобряват резултатите. [60]

При хиперкапнична декомпенсация, свързана с обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, ранната неинвазивна вентилация подобрява преживяемостта и намалява продължителността на хоспитализацията. При хронични форми, дългосрочната вентилационна поддръжка, кислородната терапия, както е показано, и рехабилитацията са ключови, подобрявайки качеството на живот и намалявайки честотата на хоспитализациите. [61]

ЧЗВ

• Каква кислородна сатурация се счита за „нормална“ по време на лечение?

За повечето остро болни пациенти целевият диапазон е 94-98 процента. Ако съществува риск от хиперкапния, например при хронична обструктивна белодробна болест, затлъстяване-хиповентилация или невромускулни заболявания, целта е 88-92 процента от резултатите от газовия анализ на артериалната кръв.[62]

• Кога помага носна канюла с висок поток?

В случаи на остра хипоксемия без хиперкапния, той намалява риска от интубация и се понася добре, създавайки леко положително налягане и доставяйки овлажнен, загрят кислород с висока скорост. Индексите за риск от неуспех, които комбинират сатурация, фракция на вдишвания кислород и честота на дишане, са полезни динамично. [63]

• Вярно ли е, че неинвазивната вентилация е „по-добра от тръба“?

Неинвазивната вентилация е първият избор при хиперкапнична декомпенсация поради обостряне на хронична обструктивна белодробна болест и кардиогенен оток, където ползите са доказани. Въпреки това, ако възникне неуспех или хипоксемията е тежка, ранната интубация и защитната инвазивна вентилация са по-безопасни. За ранно разпознаване на неуспех се използват валидирани скали. [64]

• Кога е показана екстракорпорална мембранна оксигенация?

При рефракторна хипоксемия, с оптимална защитна вентилация, позициониране по корем и адекватна седация. Ключово рандомизирано проучване демонстрира намаляване на комбинирания неуспех на лечението и сигнал в полза на намаляване на смъртността, въпреки че първичната крайна точка на смъртност не достигна статистическа значимост. Решението се взема в специализиран център. [65]