Синдром на дисеминирана интравазална коагулация (DIC): причини, симптоми, диагноза, лечение

Дисеминираната интраваскуларна коагулация (ДИК, консумативна коагулопатия, дефибринационен синдром) е нарушение с изразено генериране на тромбин и фибрин в циркулиращата кръв. По време на този процес настъпват повишена тромбоцитна агрегация и консумация на коагулационни фактори. ДИК, който се развива бавно (седмици или месеци), причинява предимно венозна тромбоза и емболични прояви; ДИК, който се появява внезапно (часове или дни), се проявява предимно като кървене. Тежката, внезапно възникнала ДИК се диагностицира при наличие на тромбоцитопения, удължено ПТТ и ПТ, повишени нива на продукти от разграждането на фибрина и намален фибриноген. Лечението включва коригиране на основната причина за ДИК и заместване на тромбоцитите, коагулационните фактори (прясно замразена плазма) и фибриноген (криопреципитат) за контрол на тежкото кървене. Хепаринът се използва като терапия (профилактика) за хиперкоагулация при пациенти с бавно развиваща се ДИК, които са развили (или са изложени на риск от развитие на) венозна тромбоемболия.

Причини DIC

ДИК обикновено е резултат от освобождаване на тъканен фактор в кръвта, което инициира каскадата на коагулацията. ДИК се среща в следните клинични ситуации:

• акушерски усложнения като отлепване на плацентата; медицински аборт, предизвикан от физиологичен разтвор;
• вътрематочна смърт на плода; емболия с околоплодна течност. Попадане на плацентарна тъкан с активност на тъканен фактор в майчиния кръвен поток;
• инфекции, особено тези, причинени от грам-отрицателни микроорганизми. Грам-отрицателният ендотоксин генерира тъканна факторна активност във фагоцитите, ендотелните и тъканните клетки;
• тумори, особено муцин-продуциращи аденокарциноми на панкреаса и простатата, промиелоцитна левкемия, които излагат и освобождават активността на тъканния фактор;
• шок, причинен от каквато и да е причина, водеща до исхемично увреждане на тъканите и освобождаване на тъканен фактор.

По-рядко срещаните причини за ДИК включват тежко увреждане на тъканите от травма на главата, изгаряния, измръзване или огнестрелни рани; усложнения от операция на простатата с освобождаване на простатен материал с активност на тъканни фактори (плазминогенни активатори) в кръвообращението; ухапвания от змии, при които ензими навлизат в кръвния поток и активират един или повече фактори на коагулация и генерират тромбин или директно превръщат фибриногена във фибрин; тежка интраваскуларна хемолиза; аортна аневризма или кавернозен хемангиом (синдром на Касабах-Мерит), свързани с увреждане на съдовата стена и област на застой на кръвта.

Бавно развиващата се ДИК се проявява предимно с клиничната картина на венозен тромбоемболизъм (напр. дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия), понякога се наблюдава вегетация на митралната клапа; проявите на тежко кървене са рядкост. За разлика от това, при тежка, внезапно развиваща се ДИК, кървенето се развива поради тромбоцитопения и намаляване на нивата на плазмените коагулационни фактори и фибриноген. Кървенето в органи, заедно с микроваскуларни тромбози, може да причини хеморагична тъканна некроза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми DIC

При бавно развитие на ДИК, проявите могат да включват развитие на венозна тромбоза и белодробна емболия.

При тежка, внезапно развиваща се ДИК, има непрекъснато кървене от местата на кожни пункции (напр. интравенозни или артериални пункции), кръвоизливи в местата на парентерално инжектиране, възможно е и тежко стомашно-чревно кървене. Бавното разрушаване на фибриновите влакна от фибринолизната система може да доведе до механично разрушаване на червените кръвни клетки и лека интраваскуларна хемолиза. Понякога микроваскуларната тромбоза и хеморагичната некроза водят до органна дисфункция и полиорганна недостатъчност.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диагностика DIC

ДИК се подозира при пациенти с необяснимо кървене или венозен тромбоемболизъм. В такива случаи се извършват следните изследвания: брой на тромбоцитите, PT, PTT, ниво на фибриноген и плазмен D-димер (показващ отлагането и разграждането на фибрина).

Бавно развиващият се ДИК причинява лека тромбоцитопения, нормално или минимално повишено протромбиново време (резултатът обикновено се представя като INR) и PTT, нормален или умерено намален синтез на фибриноген и повишени нива на D-димер в плазмата. Тъй като различни заболявания стимулират повишения синтез на фибриноген като маркер на острата фаза, откриването на намалени нива на фибриноген при две последователни измервания може да помогне при диагностицирането на ДИК.

Тежката, внезапно развиваща се ДИК форма води до по-изразена тромбоцитопения, по-изразено повишаване на PT и PTT, бързо намаляване на плазмената концентрация на фибриноген и високи плазмени нива на D-димер.

Нивата на фактор VIII могат да бъдат полезни за диференциране на тежка, остра ДИК от масивна чернодробна некроза, която може да причини подобни нарушения в коагулацията. Нивата на фактор VIII могат да бъдат повишени при чернодробна некроза, тъй като фактор VIII се произвежда в хепатоцитите и се освобождава, когато те са разрушени; при ДИК нивата на фактор VIII са намалени, тъй като индуцираното от тромбин генериране на активиран протеин С води до протеолиза на фактор VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Лечение DIC

Бързото коригиране на основната причина е приоритет (напр. широкоспектърни антибиотици при съмнение за грам-отрицателен сепсис, хистеректомия при отлепване на плацентата). При ефективно лечение ДИК бързо отшумява. В случаи на тежко кървене е необходима адекватна заместителна терапия: тромбоцитна маса за коригиране на тромбоцитопенията; криопреципитат за заместване на фибриноген и фактор VIII; прясно замразена плазма за повишаване на нивото на други коагулационни фактори и естествени антикоагуланти (антитромбин, протеин C и S). Ефективността на инфузията на антитромбинов концентрат или активиран протеин C при тежък, бързо развиващ се ДИК в момента е в процес на проучване.

Хепаринът обикновено не е показан при ДИК, освен в случаи на вътрематочна смърт на плода при жени и установен ДИК с прогресивно намаляване на нивата на тромбоцитите, фибриногена и коагулационните фактори. При тези обстоятелства хепаринът се прилага в продължение на няколко дни за контролиране на ДИК, повишаване на нивата на фибриногена и тромбоцитите и намаляване на бързата консумация на коагулационни фактори преди хистеректомия.