DIC при възрастни

DIC синдромът (синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) е коагулопатия на потреблението, която се развива с участието на реакцията антиген-антитело и е съпроводена с образуване на тромби в капилярите и малките съдове с изчерпване и нарушаване на образуването на всички фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини DIC при възрастни

ДИК синдромът може да се развие при много заболявания; в този случай ендотоксини, околоплодна течност, строма или хемолизат на еритроцитите, катехоламини, развиваща се хиповолемия, намален кръвен поток, хипоксия и др. могат да бъдат отговорни за започването на процеса. В допълнение към кръвоизливите, ДИК синдромът може да се прояви като съдова хипотония и полиорганна недостатъчност.

ДИК синдромът усложнява много патологични състояния: всички форми на шок, заболявания, съпроводени с развитие на интоксикационен синдром (предимно поради увреждане на черния дроб, който произвежда почти всички фактори на кръвосъсирването), сгъстяване на кръвта, забавяне на кръвния поток, при масивно преливане на протеинови препарати, особено кръв и нейните компоненти. Всички тези състояния имат в своята патогенеза фактори на хематопоетични нарушения, сгъстяване на кръвта, активиране на ретикулоендотелната и имунната система. Едновременно с участието на реакцията антиген-антитяло, в капилярите и малките съдове се образуват тромби. В процеса се изразходва много голям брой фактори на кръвосъсирването, които не се произвеждат от черния дроб, особено при неговата функционална недостатъчност. Следователно, в големите съдове, напротив, се наблюдава хипокоагулация и склонност към кървене поради афибриногенемия, тъй като именно фибриногенът страда в по-голяма степен и служи като диференциален критерий при лабораторната диагноза на ДИК синдрома според коагулограмата. Общото количество фибриноген намалява (други фактори, включително протромбин, също намаляват), наблюдава се увеличение на парциалното тромбиново време, тромбиновото време, протромбиновото време и продуктите от разпадането на фибриногена.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Запазването на агрегатното състояние на кръвта се осигурява от 3 функционално различни системи, които изграждат биологичната система за кръвосъсирване:

1. коагулиращ - образуващ тромб;
2. антикоагулант (антикоагулант) - предотвратява образуването на кръвен съсирек;
3. фибринолитично - разтваряне на вече образуван тромб.

Всички тези фактори са в състояние на динамично равновесие.

Съществуват два основни механизма на хемокоагулация: първичен, съдово-тромбоцитен (VPH) и вторичен, ензимно-коагулационен (ECG) хемостаза.

СТХ се осъществява на ниво микроциркулация и играе важна роля в системата на хемостазата. Основните ѝ етапи са:

• адхезия (прилепване към увреден съдов ендотел) на тромбоцитите;
• агрегация (слепване на тромбоцитите);
• освобождаване на биологично активни вещества (БАВ; главно серотонин и тромбоксан), които причиняват образуването на първичен хемостатичен тромб.

Активирането на STH се насърчава от вазоконстрикция, ацидоза, забавяне на кръвния поток, повишен вискозитет на кръвта, катехоламини, тромбин, ADP и др., а се инхибира от продукти от разграждането на фибриногена, салицилова киселина, бутадион, курантил, папаверин, еуфилин, нискомолекулни декстрани.

ФКГ се извършва главно във вени и артерии чрез взаимодействието на плазмени (обозначени с римски цифри) и тромбоцитни (обозначени с арабски цифри) фактори на кръвосъсирването.

Процесът на кръвосъсирване включва 3 фази: образуване на тромбопластин, тромбин и фибрин. Процесът на кръвосъсирване започва с увреждане на съдовия ендотел, вазоконстрикция, активиране на фактора на Хагеман. Настъпват стимулиране на СТХ, образуване на първичен хемостатичен тромб и образуване на тъканен тромбопластин (фаза 1, продължава 5-8 минути). Другите две фази протичат бързо (за няколко секунди). Тромбинът, образуван в края на фаза 2, превръща фибриногена във фибрин. Приблизително 20 минути след образуването на рехав фибринов съсирек започва неговата ретракция (уплътняване), която е напълно завършена за 2,5-3 часа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Антикоагулантна система

Основните антикоагуланти включват AT III, хепарин, протеини C и B. AT III осигурява 80% от антикоагулантната активност на кръвната плазма. Вторият по важност е хепаринът (образуван в мастоцитите на черния дроб, съдовия ендотел, RES клетките), който чрез активиране на AT III блокира образуването на тромбин, нарушава синтеза на кръвен тромбопластин, едновременно предотвратява освобождаването на серотонин от тромбоцитите и инхибира превръщането на фибриногена във фибрин. В малки дози той активира фибринолизата, а в големи дози я инхибира. Нискомолекулната фракция на хепарина е най-активна. Протеините C и B също се синтезират в черния дроб с участието на витамин К, инхибитори са на f. V и VIII и, заедно с AT III, предотвратяват образуването на тромбин.

Вторичните антикоагуланти се образуват по време на процеса на кръвосъсирване. Тези свойства притежават продуктите от разграждането на фибрина (FDP; те активират фибринолизата), AT I, метафактор V и др.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фибринолитична система

Фибринолизинът (плазминът) е активен протеолитичен ензим, който лизира организирания фибрин и фибриноген. Той се образува от профибринолизин (плазминоген) под действието на клетъчни и плазмени активатори. Инхибиторите на фибринолизата включват антиплазмин, антитрипсин I, α2-макроглобулин, както и тромбоцити, албумин, плеврален ексудат и сперматозоиди.

Антикоагулантната и фибринолитичната хемостатична системи се изчерпват бързо при DIC синдром.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми DIC при възрастни

ДИК синдромът се причинява от рязко намаляване на функционално активните капиляри във всички органи и тъкани поради еритроцитна стаза, с развитие на хипоксичен синдром от хемичен тип и образуване на декомпенсирана метаболитна ацидоза. Капилярният кръвен поток в белите дробове страда в по-голяма степен с развитието на респираторен дистрес синдром и бъбреците с развитието на синдром на Гасер (хемолитично-уремичен). В тези органи се отварят артериовенозни шънтове, което нарушава газообмена в по-голяма степен, а в бъбреците се развива кортикална некроза. Дори при навременно лечение в интензивно отделение, смъртността е повече от 60%.

Симптомите на DIC синдрома се причиняват от агрегацията на образуваните елементи на кръвта, нейната коагулация, тромбоза на кръвоносното и лимфното русло, както и произтичащите от това исхемични и застойни явления. Най-голямата опасност е генерализираната дифузна тромбоза на нивото на терминалната микроциркулаторна връзка, която осигурява транскапиларен обмен: оксигенация, навлизане и отстраняване на метаболитни продукти. Блокадата на органната микроциркулация в случаи на максимална тежест се проявява с остра надбъбречна недостатъчност (ОЧН), ОБН, мозъчна недостатъчност (кома), катаболен синдром. Кървенето в надбъбречните жлези при деца води до остра надбъбречна недостатъчност с клинични симптоми на нелечим колапс.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Етапи

Има 4 етапа на DIC синдром:

• I - хиперкоагулация;
• II - коагулопатия на потреблението, при която консумацията на тромбоцити и коагулационен материал в тромбите прогресира и се активира фибринолизата;
• III - тежка хипокоагулация, активна фибринолиза, афибриногенемия;
• IV - възстановяване или фаза на остатъчна тромбоза и блокади.

Протичането на DIC синдрома може да бъде остро, подостро и хронично; някои разграничават и фулминантна форма.

В етап I, началният етап, се наблюдава централизация на кръвообращението. Кожата е хиперемирана или бледа, забелязва се цианоза на ноктите и лигавиците. В етап II кожата става бледа, студена, с мраморен рисунък. Появява се пурпура. При момичетата менструацията се появява преждевременно.

В трети стадий горните промени стават най-изразени. Кожата става по-мраморна, студена, бледоцианотична, с подуване. Доминират пурпура и кървене от червата, носа и други органи. Наблюдават се артериална хипотония, хипотермия, анурия и метаболитна ацидоза. Появата на симптоми като „кървави сълзи“ и „кървава пот“ при пациентите се счита за лош прогностичен знак.

В IV стадий, при ефективно лечение, пурпурата постепенно отшумява. Защитните механизми осигуряват реканализация, топене на тромби, елиминиране на фибрина. Водещите в IV стадий са астеничен синдром, вегетативно-съдова дистония, дистрофия с намаляване на МТ, полихиповитаминоза, както и функционални промени в различни „шокови“ органи – бъбреци, черен дроб, мозък и др., максимално увредени от тромбоза, дистрофия, мастна инфилтрация.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

Светкавични и остри форми на DIC синдром се наблюдават при сепсис, обширни травми, изгаряния, придружени от шок. Преобладава клиничната картина на нарастваща токсикоза, мозъчен и белодробен оток, остра сърдечна, кардиопулмонална, бъбречна, хепаторенална недостатъчност. Процесът винаги е съпроводен с нарастващо тъканно кървене, обилно кървене. Субакутното и хронично образуване на тромби обикновено протича с преобладаване на I и II стадий на DIC синдром, често откривани само чрез лабораторни диагностични методи. Възможността за хиперкоагулация и наличието на реални условия за образуване на тромби могат да бъдат индиректно показани от еритроцитоза над 5 милиона в 1 μl, ниво на хемоглобина над 160 g/l, рязко ускорена СУЕ, високи стойности на хематокрита, наличие на хиперфибриногенемия, значителни промени в киселинно-алкалния баланс.

Диагностика DIC при възрастни

Лабораторната диагноза на напреднали прояви на DIC синдром трябва да се основава на няколко положителни теста:

1. тромбоцитогенемия + удължено време на кръвосъсирване (BCT) + положителен коагулационен тест (PCT) + хипофибриногенемия + дефицит на AT III;
2. тромбоцитопения + удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (APTT) + удължаване на тромбиновия тест + понижаване на нивото на AT III + повишаване на нивото на продуктите от разграждане на фибрина (FDP). Липсата на хипофибриногенемия и понижаване на концентрацията на други фактори на кръвосъсирването не изключва DIC.

В зависимост от стадия на DIC синдрома, лабораторните изследвания варират, както следва:

• Стадий I: скъсяване на времето на кървене, ICS, APTT + хиперфибриногенемия + хипертромбоцитоза + спонтанна тромбоцитна агрегация + повишаване на FDP + положителен PCT.
• Стадий II: тромбоцитопения + намалена тромбоцитна агрегация и PTI + удължаване на тромбиновия тест + допълнително повишаване на PDF + изразен PCT + нормален фибриноген + намалени нива на AT III и протеин C.
• Стадий III: рязко удължаване на времето на кръвосъсирване + хипо- или афибриногенемия + тежка тромбоцитопения + намаляване на всички фактори на кръвосъсирването + дефицит на AT III + отрицателен PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение DIC при възрастни

Лечението на DIC синдрома обикновено се провежда в интензивното отделение и е насочено към отстраняване на съществуващи кръвни съсиреци, предотвратяване на образуването на нови и възстановяване на кръвообращението и хемостазата.

Активна антибактериална и друга етиотропна терапия. Трябва да се има предвид, че някои антибиотици (ристомицин, аминогликозиди) усилват агрегацията на тромбоцитите, докато други (ампицилин, карбеницилин, цефалоспорини) я отслабват.

Бързо извеждане на пациентите от шоково състояние, елиминиране на други нарушения на кръвообращението, хиповолемия, коригиране на метаболитни и електролитни нарушения чрез ИТ.

Предписване на антитромбоцитна, антикоагулантна, фибринолитична и заместителна терапия.

В стадий I на DIC, хепаринът има терапевтична стойност. Прилага се в дневна доза от 100-300 U/kg (4-6 инжекции или равномерно капково със скорост 15-20 U/kg на час); възможно е и интрадермално приложение. Тъй като средномолекулният хепарин не инхибира тромбоцитно-съдовата хемостаза, като инхибира главно тромбогенезата, в случай на увреждане на съдовата стена (септичен шок) е по-добре да се използват нискомолекулни форми - фраксипарин (0,1-0,3 ml 1-2 пъти дневно), калципарин и др.

Препоръчително е да се използват антитромбоцитни средства (курантил, трентал, еуфилин), слаби фибринолитици (никотинова киселина, компламин) и средства, които подобряват реологията на кръвта (реополиглюцин), възстановявайки BCC (албумин). През последните години е установена дезагрегационната активност на малки дози ацетилсалицилова киселина (1-3 mg/kg веднъж дневно). Тромболитиците (стрептаза, кабикиназа и др.) се използват изключително рядко в педиатричната практика, въпреки че при строго контролирана тромбогенна блокада на кръвоносните съдове с помощта на лабораторни и инструментални методи, тяхното приложение е оправдано през първите 4 часа от момента на тромбозата и исхемията.

В стадий II на DIC синдром е необходимо динамично наблюдение на коагулограмата (скоростта на коагулация трябва да бъде в рамките на 10-20 минути). Дефицитът на плазмени коагулационни фактори и AT III може да се елиминира чрез трансфузия на неговия концентрат, FFP, криопреципитат. За да се намали активността на STH, се използват дицинон, доксиум, дезагреганти (курантил, ангина, пармидин). Най-големите трудности възникват в стадий III на DIC синдром. Първо, FFP се прилага в големи дози (30 ml/kg на ден или повече). Полезно е да се раздели криопреципитатът, след което да се прелее глюкозен разтвор с витамини, содов разтвор. През последните години OPD често се провежда в обем до III OCP с повторна процедура след 12-24 часа. При извършване на (LDZ при малки деца е възможно да се използва плазма от един донор.

Еритроцитна маса се предписва за заместителни цели при нива на хемоглобин < 80 g/l, еритроцити - < 2,5-10 ¹² /l. Суспензия от тромбоцити се използва, ако нивото им в кръвта стане по-малко от 30 109/l (2-6 дози дневно чрез капково вливане). Показано е приложение на кортикостероиди (10-30 mg/kg дневно по отношение на преднизолон, фракционно или чрез пулсова терапия - метипред).

Като правило, такива пациенти незабавно се прехвърлят на изкуствена вентилация. Препоръчително е да се използват инхибитори на протеолизата (контрикал - 500-1000 ATE/kg, пантършип - 5000-10 000 ATE/kg, трасилол, гордокс - 10 000-20 000 ATE/kg) интравенозно чрез капково приложение 2-3 пъти дневно или непрекъснато.

АЦК се използва само локално (вътрешно, интраплеврално). За локална хемостаза се използват превръзки с тромбин, дицинон, андроксон, доксиум, както и фибринов филм, хемостатична гъба.

В стадий IV на DIC синдром, към антитромбоцитните средства се добавят ангиопротектори за възстановяване на микроциркулацията - стугерон, продектин, а също и компламин (теоникол). Използват се лекарства от серията Ноотропил (аминалон, пирацетам) и др.

По този начин, лечението на DIC синдрома обикновено се провежда активно само в случай на очевидни клинични прояви (кървене и тромбогенна органна недостатъчност); в други случаи трябва да се обърне внимание на лечението на основното заболяване, подобряването на вентилационната функция на белите дробове и състоянието на централната и периферната хемодинамика.