Лечение на прееклампсия

Радикалното лечение на прееклампсията се състои в бързо раждане, след 48 часа от което симптомите на заболяването отшумяват. Дотогава е важно да се коригират артериалната хипертония, дефицитът на базалноклеточен кръвоизлив, нарушенията на кръвосъсирването, а също и да се предотвратят и спрат гърчовете.

Терапия на артериална хипертония

Трябва да се направи ясно разграничение между естеството на артериалната хипертония:

• артериална хипертония, на фона на която протича бременността;
• артериална хипертония, индуцирана от бременност.

Първият вариант на артериална хипертония е хиперволемичен, вторият е обемно-зависим, т.е. при провеждане на хипотензивна терапия е необходимо адекватно попълване на дефицита на БКК. Лечението на артериална хипертония зависи от типа хемодинамика на бременната жена:

• хиперкинетичен - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• еукинетичен - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• хипокинетичен - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS до 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Целта на хипотензивната терапия е да превърне хипер- и хипокинетичните типове кръвообращение в еукинетични.

В случай на хиперкинетичен тип хемодинамика са показани бета-блокери (пропранолол), калциеви антагонисти (верапамил). Трябва да се помни, че пропранололът и верапамилът имат потенцираща активност по отношение на наркотичните и ненаркотичните аналгетици, като първият има активиращ труда ефект, а вторият - токолитичен. Пропранололът, подобно на верапамила, намалява кислородните нужди на миокарда, като е антистресов агент. При необходимост лекарството се прилага интравенозно в подходяща доза:

Верапамил перорално 1,7-3,4 mg/kg (до 240 mg/ден), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или Пропранолол перорално 1,5-2 mg/kg (до 120 mg/ден), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност. В случай на хипокинетичен тип хемодинамика, лекарствата по избор са хидралазин и клонидин. Трябва да се помни, че хипокинетичният тип кръвообращение е съпроводен с намалена контрактилност на миокарда (необходима е ехокардиография с определяне на фракцията на изтласкване: норма - 55-75%):

Хидралазин интравенозно 6,25-12,5 mg, след това перорално 20-30 mg на всеки 6 часа, в зависимост от кръвното налягане, или Клонидин перорално 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 пъти дневно или интравенозно 1,5-3,5 mcg/kg, като честотата на приложение и продължителността на приложение се определят от клиничната осъществимост. Клонидинът има антистресов ефект, значително повишава чувствителността към наркотични аналгетици, анксиолитици и невролептици (мощен аналгетик, който повлиява вегетативния компонент на болката) и има токолитичен ефект. При продължителна употреба на клонидин от бременна жена, новороденото може да развие хипертонична криза - синдром на отнемане, който се проявява с тежки неврологични симптоми (предупреждава се неонатологът).

При варианта на еукинетичната хемодинамика се използват бета-блокери (пропранолол), калциеви антагонисти (верапамил), клонидин или метилдопа в зависимост от стойността на EF:

Верапамил перорално 1,7-3,4 mg/kg (до 240 mg/ден), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или Клонидин перорално 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 пъти дневно или интравенозно 1,5-3,5 mcg/kg, честотата на приложение и продължителността на приложение се определят от клиничната целесъобразност или Метилдопа перорално 12,5 mg/kg/ден, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност или Пропранолол перорално 1,5-2 mg/kg (до 120 mg/ден), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност. При еу- и хипокинетични типове хемодинамика, в допълнение към посочените лекарства или като монотерапия, е показано използването на дихидропиридинови калциеви антагонисти:

Нимодипин интравенозно 0,02-0,06 mg/kg/h, в зависимост от тежестта на състоянието и желания резултат (специални показания - при еклампсия и прееклампсия) или Нифедипин перорално, сублингвално или трансбукално 0,05 mg/kg/ден (20-40 mg/ден), продължителността на приложение се определя от клиничната осъществимост. Ако е необходимо контролирано нормотензивни състояния, са показани натриев нитропрусид и трифосаденин. Трябва да се помни, че калциевите антагонисти, клонидин и нитрати са токолитици, а бета-блокерите са стимуланти на маточната контрактилност. Това трябва да се вземе предвид при избора на антихипертензивна терапия, за да се избегне хипо- или хипертоничност на миометриума.

Метилдопа в дози по-високи от 2 g/ден може да провокира развитието на мекониален илеус при недоносено бебе.

Не трябва да се допуска рязко понижаване на кръвното налягане, тъй като това ще повлияе на маточно-плацентарния и мозъчния кръвоток.

Инфузионно лечение на прееклампсия

Очевидно е, че повечето разтвори, използвани за инфузионна терапия при бременни жени, са хиперосмоларни и хиперонкотични. Средният плазмен обем при бременни жени с лека гестоза е с 9% под нормата, а при тежки случаи - с 40%. Следователно, нормализирането на плазмения обем е най-важната задача на инфузионната терапия. Трябва да се помни, че еклампсията е, на първо място, генерализирано ендотелно увреждане с рязко повишаване на неговата пропускливост и интерстициална хиперхидратация. В тази връзка, инфузията на албуминови разтвори (белодробен оток), ниско- и средномолекулни декстрани и желатин е изключително опасна. Колоидите (декстраните) често причиняват алергични реакции, могат да причинят коагулопатия (провокират и засилват фибринолизата, променят активността на фактор VIII), намаляват концентрацията на йонизиран Ca2+ и причиняват осмотична диуреза (нискомолекулна). При сепсис, ARDS/OLP, прееклампсия, еклампсия, колоидите могат да влошат синдрома на капилярна теч. Желатиновите разтвори трябва да се използват с голямо внимание. Желатинът увеличава освобождаването на IL-1b, намалява концентрацията на фибронектин, което допринася за по-нататъшно увеличаване на ендотелната порьозност. Възможна е инфекция с „луда крава“ – патогенът не умира при използваните режими на стерилизация.

Показани са варианти на хиперволемична и нормоволемична хемодилуция с 6 и 10% HES разтвори в комбинация с контролирано артериално нормотензия и еферентни методи на лечение. HES разтворите не проникват през плацентата, ефективни са при нарушения на маточно-плацентарното кръвообращение и повлияват значително синдрома на капилярна течливост и тъканния оток, запечатвайки порите в ендотела, които се появяват при различни форми на неговото увреждане.

Критерии за безопасност при методите на разреждане:

• стойността на ХПК не трябва да бъде по-малка от 15 mm Hg;
• скорост на инфузия - не повече от 250 мл/ч;
• скорост на понижаване на средното кръвно налягане - не повече от 20 mm Hg/h;
• Съотношението на скоростта на инфузия към отделената урина трябва да бъде по-малко от 4.

Употребата на осмотични диуретици при прееклампсия и особено при еклампсия е изключително опасна!

Бременността увеличава филтрацията на течности в белодробния интерстициум, създавайки идеални условия за развитие на интерстициална белодробна хиперхидратация. Необходим е стриктен контрол върху обема на прилаганите разтворители (окситоцин, инсулин, хепарин и др. често се прилагат не чрез инфузионна помпа, а капково, без да се отчита обемът на разтворителя и стриктно да се спазва съотношението доза/време). Хипертрансфузията на кристалоиди може да бъде съпроводена с хиперкоагулация.

Хипертоничните разтвори (7,5% разтвор на натриев хлорид) имат положителен ефект върху кръвната маса, не предизвикват отоци и бързо стабилизират хемодинамиката, особено в комбинация с колоиди, поради движението на течност от извънклетъчното пространство в лумена на съдовете.

Включването на декстроза в инфузионната терапия при бременни жени изисква гликемичен контрол.

Лечение на прееклампсия, насочено към коригиране на нарушенията на кръвосъсирването

Необходимо е да се оцени състоянието на хемостатичната система, особено при тежка прееклампсия. Може да се наложи трансфузия на СЗП, тромбоцитна маса и др. Риск от предаване на инфекция: хепатит C - 1 случай на 3300 трансфузирани дози, хепатит B - 1 случай на 200 000 дози, HIV инфекция - 1 случай на 225 000 дози. Трансфузионен белодробен оток - 1 на 5000 трансфузии, причината му е реакцията на левкоаглутинация. В една доза плазма броят на донорските левкоцити е от 0,1 до 1 x 108. Реакцията отключва или допринася за прогресията на SIRS и по-нататъшно увреждане на ендотела. Плазмата, приготвена от кръвта на жени, които са имали многоплодни раждания, причинява изброените усложнения по-често. В тази връзка СЗП трябва да се използва по най-строги показания: необходимостта от възстановяване на коагулационните фактори!

Необходима е лекарствена корекция на синтеза на тромбоксан А2 и простациклин:

• стимулиране на синтеза на простациклин (ниски дози нитрати, дипиридамол, нифедипин);
• забавяне на метаболизма на простациклин (малки дози фуроземид, само при липса на противопоказания, са показани при бременни жени с гестоза на фона на хипертония, необходимо е наблюдение на BCC);
• заместителна терапия със синтетичен простациклин (епопростенол);
• намаляване на синтеза на тромбоксан А2.

Предписано:

• Ацетилсалицилова киселина перорално 50-100 mg 1 път на ден, дългосрочно.

Антиконвулсивно лечение на прееклампсия

Ако има склонност към конвулсии, се използва магнезиев сулфат.

Магнезиев сулфат интравенозно 2-4 g за 15 минути (натоварваща доза), след това интравенозно капково 1-2 g/h, като се поддържа терапевтично ниво на магнезий в кръвта от 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Седативно лечение на прееклампсия

Барбитурати и невролептици се използват за седация. Употребата на анксиолитици (транквиланти) може да причини респираторна депресия, хипотония на скелетните мускули, задържане на урина и фекалии и жълтеница при новородени. Необходимо е също да се помнят страничните ефекти на дроперидол (синдром на Куленкампф-Тарнов): пароксизмална хиперкинеза - пароксизмални спазми на дъвкателните мускули, тонични спазми на мускулите на врата, затруднена артикулация, хиперрефлексия, хиперсаливация, брадипнея. Възможен е спазъм на мускулите на торса и крайниците (странни пози), който е съпроводен с възбуда, тревожност, чувство на страх с ясно съзнание. Синдромът не е животозастрашаващ, но поради свръхдиагностика на еклампсия, провокира преждевременно оперативно раждане.