Разкъсване на матката по време на раждане

Руптурата на матката е нарушение на целостта на маточната стена във всяка част по време на бременност или раждане.

В Обединеното кралство руптурата на матката е сравнително рядко усложнение (1:1500 раждания), особено в сравнение с други страни (1:100 в някои части на Африка). Майчината смъртност е 5%, а феталната смъртност е 30%. В Обединеното кралство около 70% от руптурите на матката се дължат на неуспех на белези от предишно цезарово сечение (следоперативните белези от разрези на долния маточен сегмент се руптурират много по-рядко от тези от класически корпорални разрези). Други предразполагащи фактори включват усложнено раждане при многораждащи жени, особено с употребата на окситоцин; анамнеза за цервикална хирургия; раждане с високи форцепси, вътрешно акушерско повърхване и екстракция на таза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рискови фактори за руптура на матката

Групата бременни жени, които могат да претърпят руптура на матката по време на бременност и раждане, включва:

• бременни жени с белег на матката, след операция на матката (цезарово сечение, енуклеация на миоматозни възли със зашиване на леглото, енуклеация на възли с коагулация на леглото след ендоскопска интервенция, зашиване на маточната стена след перфорация, тубектомия при интрамурална тубарна бременност);
• бременни жени след множество аборти, особено тези, усложнени от възпалителни процеси на матката;
• многородещи бременни жени;
• бременна с плод с голямо телесно тегло;
• бременни жени с патологично вмъкване на главата (фронтално, високо право);
• бременни жени с анормално положение на плода (напречно, косо);
• бременни жени с тесен таз;
• бременни жени с комбинация от стеснен таз и голяма фетална маса;
• бременни жени, на които са предписани лекарства, които свиват матката (окситоцин, простагландини) поради белег върху матката на фона на морфологични промени в стената на матката и целия фетален мехур, полихидрамнион, многоплодна бременност, предишни многократни аборти, раждане;
• бременни жени с анатомични промени в шийката на матката, дължащи се на образуване на белези след диатермокоагулация, криодеструкция, пластична хирургия;
• бременни жени с маточни тумори, които блокират изхода от таза. Ако бременни жени с белег на матката са имали естествено раждане
• родилния канал, задължително се извършва мануална ревизия на маточната кухина за нейната цялост веднага след отделянето на плацентата. По време на ревизията на матката се обръща специално внимание на огледа на лявата стена на матката, където най-често се пропускат разкъсвания при мануален оглед на маточната кухина.

Признаци и симптоми на руптура на матката

При повечето жени, руптура на матката се случва по време на раждане. Само в редки случаи руптурата може да се случи преди раждането (обикновено поради отклонение на белега от предишно цезарово сечение). Някои жени изпитват лека болезненост и чувствителност върху матката, докато други изпитват силна болка. Интензивността на вагиналното кървене също варира. Може дори да е леко (ако по-голямата част от кръвта се отдели в коремната кухина). Други прояви на руптура на матката включват необяснима тахикардия и внезапно развитие на шок у майката, спиране на маточните контракции, изчезване на предлежащата част от таза и фетален дистрес. В следродилния период, руптурата на матката се индикира от продължително или персистиращо кървене въпреки добре свитата матка, продължаващо кървене въпреки зашиването на цервикалните руптури; руптура на матката трябва да се има предвид, ако майката внезапно развие състояние на шок.

Клиничните симптоми на предстояща руптура на матката с диспропорция между плода и родовия таз (клинично стеснен таз) са прекомерна родова активност, недостатъчно отпускане на матката след контракции, рязко болезнени контракции, тревожност на родилката, персистиращ болков синдром между контракциите в долния сегмент на матката, болка при палпация на долния сегмент на матката, липса или прекомерна конфигурация на главата на плода, аномалии в поставянето и предлежанието на главата (включително задно тилно предлежание), преждевременно, ранно разкъсване на мембраните, увеличаващ се безводен интервал, непродуктивна мощна активност с пълно или почти пълно разкриване на маточния зев, неволеви напъни на фона на високо разположена глава на плода, оток на шийката на матката, влагалището и външните гениталии, родилен тумор на главата на плода, който постепенно запълва тазовата кухина, затруднено уриниране; при продължително раждане - поява на кръв в урината; матка с форма на пясъчен часовник, влошаване на състоянието на плода, кърваво течение от маточната кухина, положителен симптом на Henkel-Wasten.

Хистопатичните руптури на матката се характеризират с липса на ясни симптоми и „тих“ ход. Клиничните симптоми на заплашителна руптура на матката на фона на морфологични промени в миометриума (хистопатична) включват патологичен предварителен период, слабост на раждането, липса на ефект от стимулиране на раждането, прекомерно раждане след слабост на родовите сили в отговор на терапия за стимулиране на раждането, възможен болков синдром, поява на постоянна болка и локална болезненост след контракции в областта на белега на матката или долния сегмент, постоянна болка с неясна локализация след контракции, ирадиираща към сакрума, преждевременно, ранно разкъсване на мембраните, инфекции по време на раждане (хориоамнионит, ендомиометрит), интрапартална хипоксия, антенатална смърт на плода.

Клиничните симптоми на руптура на матката включват спиране на раждането, промени в контурите и формата на матката, болков синдром (болка от различен характер: болезнени усещания, спазми в долната част на корема и сакрума, остра болка, която се появява във височината на напъните, на фона на продължителни непродуктивни напъни с пълно отваряне на маточния отвор, с промяна в положението на тялото, раздуваща болка в корема; болка в епигастралната област с руптура на матката във фундуса, която често е съпроводена с гадене и повръщане). 

По време на палпация на корема се отбелязва остра обща и локална болка; подуване на корема, остра болка по време на палпация и изместване на матката, поява на рязко болезнено образувание по ръба на матката или над пубиса (хематом), симптом на запушен фундус на матката, раждане на плода в коремната кухина (палпация на частите му през коремната стена), симптоми на перитонеално дразнене, външно, вътрешно или комбинирано кървене, засилващи се симптоми на хеморагичен шок, вътрематочна смърт на плода.

Симптомите на руптура на матката, която се диагностицира в ранния следродилен период, включват кървене от родилния канал, липса на признаци на отделяне на плацентата, силна болка във всички области на корема, силна болка при палпиране на матката, корема, гадене, повръщане, симптом на запушен фундус на матката, симптоми на хеморагичен шок с различна степен. При палпиране на ребрата на матката се определят образувания (хематом). Наблюдава се хипертермия.

Класификация на маточните руптури

1. По патогенеза:

Спонтанна руптура на матката:

• в случай на морфологични промени в миометриума;
• в случай на механично препятствие при раждането на плода;
• с комбинация от морфологични промени в миометриума и механично препятствие при раждането на плода. 

Принудително разкъсване на матката:

• чисти (по време на вагинални операции за раждане, външни травми);
• смесен (с различни комбинации от груба интервенция, морфологични промени в миометриума и механична обструкция на раждането на плода).

2. Според клиничния ход:

• Риск от руптура на матката.
• Заплашена руптура на матката.
• Руптурата на матката, която се е случила.

3. По естеството на щетите:

• Непълна руптура на матката (непроникване в коремната кухина).
• Пълно разкъсване на матката (проникване в коремната кухина).

4. По локализация:

Руптура в долния сегмент на матката:

• разкъсване на предната стена;
• странична руптура;
• разкъсване на задната стена;
• отделяне на матката от вагиналните сводове.

Разкъсване в тялото на матката.

• разкъсване на предната стена;
• разкъсване на задната стена.

Руптура на фундуса на матката.

[ 6 ], [ 7 ]

Тактики за лечение на руптура на матката по време на раждане

Ако има съмнение за руптура на матката по време на раждане, трябва да се извърши лапаротомия, бебето да се извади чрез цезарово сечение и матката да се ревизира по време на тази операция.

На майката се започват интравенозни течности. Шокът се лекува със спешно кръвопреливане (6 сака). Прави се подготовка за лапаротомия. Решението за вида на операцията, която ще се извърши, се взема от старши акушер-гинеколог; ако руптурата е малка, може да се извърши зашиване (евентуално с едновременно лигиране на тръбите); ако руптурата засяга шийката на матката или влагалището, може да се наложи хистеректомия. По време на операцията трябва да се обърне специално внимание на идентифицирането на уретерите, за да не се зашиват или лигират. Предписват се следоперативни антибиотици, например ампицилин, 500 mg на всеки 6 часа интравенозно и нетилмицин, 150 mg на всеки 12 часа интравенозно (ако пациентката няма бъбречна патология).

За бременни жени от рисковата група, по време на проследяване на бременността, се разработва план за раждане (той може да се променя по време на процеса на наблюдение) и преди 38-39 гестационна седмица се взема решение относно метода на раждане (коремно или през естествения родилен канал).

При хистопатични промени на миометриума (белеги по матката), жени, които нямат същите показания за първо цезарово сечение, могат да раждат през естествения родилен канал; анамнеза за едно цезарово сечение, предишното цезарово сечение е извършено в долния сегмент на матката, предишните раждания са през естествения родилен канал; нормално тилно предлежание на плода; при палпация през предния вагинален форникс областта на долния сегмент е равномерна и безболезнена; по време на ултразвуково изследване долният сегмент има V-образна форма и дебелина над 4 мм, ехо проводимостта е същата като в други области на миометриума; има възможност за спешно оперативно раждане при усложнения, възможно е наблюдение на раждането; получено е съгласие за раждане през естествения родилен канал.

В такива случаи раждането се извършва под внимателно наблюдение на състоянието на родилката (симптоми на заплашителна руптура с хистопатични промени в миометриума).

При жени с анатомична и функционална непълноценност на маточния белег, раждането се извършва чрез цезарово сечение в 40-та гестационна седмица със зрял родилен канал.

Симптомите на анатомична и функционална малоценност на белега включват: болка в долния сегмент, болка при палпация на долния сегмент през предния вагинален форникс, неговата хетерогенност по време на ултразвуково изследване (дебелина на долния сегмент е по-малка от 4 мм, различна звукова проводимост и дебелина, балонна форма). 

Бременните жени с риск от руптура на матката по време на раждане се наблюдават внимателно за развитието на раждането и състоянието на плода. В случай на усложнения, тактиката на водене на раждането се преразглежда в полза на оперативно раждане.

При наличие на признаци на заплашителна руптура на матката е необходимо спиране на раждането (токолитици, наркотични или ненаркотични аналгетици), транспортиране на бременната до операционната зала и незабавно завършване на раждането чрез операция (раждане през естествения родилен канал е възможно, ако плодът е предлежащ в равнината на тясната част или излиза от малкия таз).

Особеност на цезаровото сечение в такива случаи е отстраняването на матката от тазовата кухина за подробна проверка на целостта на нейните стени.

Лечението на възникнала руптура на матката се състои от следното: родилката незабавно се транспортира до операционната; ако състоянието на жената е много тежко, в родилната зала се обзавежда операционна зала; спешно се прилага противошокова терапия с мобилизиране на централните вени, извършва се лапаротомия и интервенция, адекватна на травмата. Оглеждат се тазовите органи и коремната кухина, дренира се коремната кухина, осигурява се инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна на количеството кръвозагуба, и се коригират хемокоагулационните нарушения.

Хирургичната интервенция се извършва в следния обем: зашиване на руптурата, суправагинална ампутация или екстирпация на матката със или без фалопиевите тръби. Обемът на интервенцията зависи от размера и местоположението на руптурата, признаците на инфекция, продължителността на периода след руптурата, нивото на кръвозагуба, състоянието на жената.

Показания за органосъхраняваща хирургия са непълна руптура на матката, малка пълна руптура, линейна руптура с ясни ръбове, липса на признаци на инфекция, кратък безводен интервал, запазена контрактилна функция на матката.

Показания за суправагинална ампутация на матката са пресни разкъсвания на тялото ѝ с неравномерни смачкани ръбове, умерена кръвозагуба без признаци на DIC синдром и инфекция.

Екстирпация на матката се извършва при наличие на разкъсване на тялото или долния ѝ сегмент, разпространило се към шийката на матката със смачкан ръб, травма на съдовия сноп, разкъсване на шийката на матката с преход към тялото ѝ, както и при невъзможност за определяне на долния ъгъл на раната.

В случаи на хориоамнионит, ендометрит и наличие на хронична инфекция се извършва екстирпация на матката заедно с фалопиевите тръби.

Във всички случаи на хирургично лечение на руптура на матката или по време на цезарово сечение при заплашваща руптура на матката се извършва дрениране на коремната кухина. В края на операцията е задължителна ревизия на пикочния мехур, червата и уретерите.

При съмнение за нараняване на пикочния мехур, в него се инжектира 200 ml разтвор, оцветен с контрастно вещество, за да се определи дали е попаднал в раната, като се следи количеството разтвор, отстранен от нея (с непокътнат пикочен мехур - 200 ml).

При съмнение за увреждане на уретера се прилага интравенозно метиленово синьо и се наблюдава потокът му в коремната кухина или пикочния мехур чрез цистоскопия.

При масивна кръвозагуба се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. При голяма травма и значителна кръвозагуба лигирането на вътрешните илиачни артерии се извършва преди основната част на операцията.

При липса на опитен специалист, който може да извърши лигиране на вътрешните илиачни артерии, и необходимото за това време, операцията започва с притискане на главните съдове по ръба на матката.

Дренирането на коремната кухина се извършва през отвор в задния форникс на матката след нейното отстраняване и през контраотвори на нивото на илиачните кости, когато се образуват ретроперитонеални хематоми, а перитонеумът над тях не се зашива.

В следоперативния период се провеждат антишокова, инфузионно-трансфузионна, антибактериална терапия и профилактика на тромбоемболични усложнения.