Корекция на загубата на кръв в хирургията

Кръвозгубата в хирургията е неизбежен аспект на хирургическата интервенция. В този случай е важна не само локализацията на хирургическата интервенция, но и обемът, диагнозата, наличието на съпътстваща патология, както и началното състояние на кръвните показатели. Следователно е необходимо да се предвиди обемът на очакваната кръвозагуба, рискът от кървене и компенсаторните възможности на организма. Всичко това влияе върху прогнозата и изхода на заболяването при даден пациент. Оттук и голямото значение на стратегията за навременна и точна корекция на кръвното състояние в периоперативния период.

Повишената кръвозагуба е типична за редица хирургични области. По-специално това включва неврохирургия, кардиохирургия, онкология, урология, акушерство и травматология. Следователно, има определени аспекти, които трябва да се вземат предвид при компенсиране и коригиране на кръвната хомеостаза по време на хирургични интервенции.

Успешното решение на тази задача се определя от необходимостта да се съсредоточим върху редица ключови позиции, в тази ситуация - това е своевременно компенсиране на кръвозагубата при спазване на физиологичното съотношение на плазмата и образувания клетъчен състав на кръвта, за да се поддържа онкотичен баланс между обема на съдовото и екстраваскуларното русло, предотвратяване на увреждане на съдовата стена, превенция и лечение на нарушения на коагулацията. Всяка нозологична единица има свои собствени характеристики и механизми на увреждане, които изискват внимание при избора на тактика от трансфузиолога.

Една от най-достъпните и широко разпространени процедури е използването на замразени автогенни еритроцити. Възможността за дългосрочно съхранение на криоконсервирани автогенни еритроцити може да подобри резултатите от планираните хирургични интервенции при пациенти с повишени изисквания към качеството на трансфузираните среди. Компонентният принцип на трансфузионната терапия е напълно приложим и за автогенните трансфузии. Фракционирането на приготвената автокръв за получаване на автогенна еритроцитна маса (авто ЕМ) и прясно замразена автоплазма (авто ЗЗП) значително засилва терапевтичния ефект от използването им за попълване на хирургичната кръвозагуба. Приготвянето на прясно замразена автоплазма в отделението (или кабинета) за кръвопреливане на лечебно заведение чрез метода на плазмаферезата позволява натрупването ѝ в необходимите количества и използването ѝ както за компенсиране на вътресъдовия обем, така и за попълване на дефицита на плазмени коагулационни фактори. Наличието на 1-3 дози автогенна прясно замразена плазма предоставя допълнителни възможности за коригиране на остри коагулационни нарушения в случай на масивна интраоперативна кръвозагуба и/или интраоперативно връщане на еритроцити. Размразените и измити еритроцити са ареактогенни, не съдържат плазмени протеини, левкоцити и тромбоцити, поради което техните трансфузии са особено показани за реактивни, алоимунизирани пациенти.

Препоръки на ESMO (Европейско дружество по медицинска онкология) за трансфузия на червени кръвни клетки: понижаване на хемоглобина до под 80 g/l, ASCO (Американско дружество по клинична онкология) - наличие на клинични сърдечни признаци на анемия (тахикардия), при адаптиране към ниски нива на хемоглобина (80 g/l) може да няма тахикардия, тук не се оценяват установените референтни стойности, а състоянието на пациентите.

Клиничната употреба на еритропоетин въведе нова ера в трансфузионната медицина с включването на фармакологични агенти в стратегиите за консервиране на кръвта. Рекомбинантният човешки еритропоетин може да играе важна роля при планови операции със значителна кръвозагуба, включително сложна ревизия и двустранни тотални ставни смени. Предоперативната употреба на еритропоетин (епоетин алфа) увеличава възможността за предоперативно вземане на автоложна кръв и периоперативно събиране на червени кръвни клетки.

Клиничните препоръки за работа с еритропоетини показват предимствата на използването им при ниво на хемоглобин от 90 до 110 g/l, при по-ниски стойности е необходимо предварително преливане на еритропоетична маса с последващо приложение на еритропоетини, тъй като въведените с еритропоетична маса червени кръвни клетки се разрушават и пациентът отново се връща към анемия. Съществува тактика на ранна интервенция, т.е. колкото по-рано (при хемоглобин 90-110 g/l) се започне въвеждането на еритропоетини, толкова по-добре, без да се чака индикаторът за хемоглобин да спадне до 80-90 g/l, особено при сърдечно-съдова патология или при наличие на сърдечни симптоми на анемия (тахикардия). Интравенозното приложение на еритропоетини не само спомага за повишаване на ефективността на лечението на анемия, но и намалява честотата на тромбоза. Съществува връзка между тромбозата и анемията. Органната хипоксия увеличава честотата на тромбозата. Лечението само с еритропоетини обаче е фактор за развитието на тромбоза. Необходимо е да се свърже интравенозно желязо на 7-10-ия ден от лечението с еритропоетини, тъй като желязото няма време да напусне депото си в кръвта, а собственото желязо в кръвта на пациента вече е изразходвано, следователно се получава функционален железен дефицит. Образува се плато - хемоглобинът сякаш замръзва, което се разглежда като неефективност на лечението с еритропоетини и терапията се спира. Основната цел на еритропоетините не е да възстановят нивото на хемоглобина, а да елиминират други възможни причини за анемия. Ако нивото на ендогенен еритропоетин достигне 1 IU, тогава въвеждането му отвън не решава проблема, а при дефицит това е абсолютно показание за въвеждането му. Проблемът с анемията е не само проблем на намаляването на хемоглобина, но и на оцеляването на червените кръвни клетки. Това е особено вярно за онкологично болните. Възможното опасение, че еритропоетините са проонкогени, е неоснователно, поради липсата на субстрат и експресионни рецептори за този субстрат в еритропоетините.

По този начин се обосновават три апологета за лечението на периоперативната кръвозагуба: еритроцитна маса, еритропоетини и интравенозно желязо.

Един от най-лесно приложимите, евтини и ефективни методи за кръвосъхраняване обаче е острата изоволемична хемодилуция (ОИЗХ). Методът на изоволемична хемодилуция в момента се използва широко и успешно в различни области на хирургията, включително неврохирургията, където значителна кръвозагуба се прогнозира въз основа на набор от клинични и радиологични данни - голям обем на тумора, близост до големи съдове, изразено натрупване на контрастно вещество (компютърна томография, магнитно-резонансна томография), наличие на собствена съдова мрежа на тумора (церебрална ангиография), интравентрикуларни тумори, както и пациенти с обширни краниопластични реконструкции. Този метод позволява значително намаляване на обема на действителната хирургична кръвозагуба и съответно на необходимото трансфузионно натоварване върху пациента.

Този проблем е особено актуален при неврохирургичните интервенции при деца - ниски абсолютни стойности на БКК и толерантност към кръвозагуба, бързо развитие на циркулаторна декомпенсация, системни хемодинамични и метаболитни нарушения. При деца, поради масивността на кръвозагубата, е използвана комбинация от изоволемична хемодилуция и метода на апаратна реинфузия на автоеритроцити (Cell Saver Fresenius CATS). Този метод позволява значително намаляване на обема на действителната хирургична кръвозагуба и съответно необходимото трансфузионно натоварване върху пациента.

Хемотрансфузията остава един от основните методи за лечение на остра кръвозагуба и днес, тъй като е единствената трансфузионна среда, съдържаща хемоглобин.

От четирите основни вида кръвопреливане (преливане на консервирана кръв, директно преливане, реинфузия и автохемотрансфузия), директното кръвопреливане понастоящем е забранено съгласно заповед № 363 на руското Министерство на здравеопазването. Реинфузията на кръв намалява риска от усложнения при кръвопреливане, елиминира риска пациентът да се зарази с кръвнопренасяни инфекции и разширява възможностите за провеждане на обширни хирургични интервенции. Автохемотрансфузията или обратното преливане на предварително приготвена кръв е все по-призната в акушерската практика през последните години. Това включва както набавяне на автоложна плазма (събирането обикновено започва 1-2 месеца преди коремно раждане с помощта на плазмафереза), така и криоконсервация на еритроцити чрез създаване на автоложна кръвна банка преди бременността.

Естествените носители на кръвни газове включват еритроцитна маса и еритроцитна суспензия: една доза донорски еритроцити повишава хемоглобина с 10 g/l, а хематокрита с 3-4%. Следните стойности на хемограмата показват адекватно попълнен обем на циркулиращите еритроцити, осигуряващ ефективен кислороден транспорт: хематокрит - 27%, хемоглобин - 80 g/l.

В момента се предпочита еритроцитната суспензия, тъй като при използване на еритроцитна суспензия при лечение на остра кръвозагуба, нивото на 2,3-дифосфоглицерат в нея рязко спада до 2-3-ия ден от съхранението; при условия на генерализирано ендотелно увреждане, което се случва при декомпенсиран шок, тя много бързо се появява в интерстициалното пространство; рискът от развитие на синдром на остро белодробно увреждане (СОЛУ) при използването ѝ в случай на масивна кръвозагуба ще се увеличи 2-3 пъти в сравнение с пълната кръв.

Плазмата и албуминът играят специална роля за попълване на базалноклетъчния кръвен обем (БКК). Предимствата на плазмата включват факта, че тя е универсален коректор на хемокоагулацията. Отрицателен аспект е замърсяването на плазмата на пациента с микросъсиреци, агрегати на кръвни клетки и техните фрагменти, които увеличават блокадата на микроциркулацията и дисфункцията на целевите органи; повишаване на концентрацията на коагулационно-активни фосфолипидни матрици в плазмата, които поддържат хиперкоагулацията дори на фона на интензивна антикоагулантна терапия; както и повишаване на нивото на антиплазмин и тъканен плазминогенен активатор.

Албуминът има висока онкотична активност, добре поддържайки колоидно-осмотично налягане, което определя високия хемодинамичен ефект на лекарството. Способността на лекарството да се свързва с различни вещества, включително билирубин (в това отношение албуминът с повишен сорбционен капацитет е особено ефективен), определя неговата транспортна функция и го прави незаменим за елиминирането на чужди вещества и продукти от разпад, а ефектът на 100 ml от 20% разтвор на албумин съответства на онкотичния ефект на приблизително 400 ml плазма. Трябва да се помни, че употребата на албумин в случай на рязко нарушена съдова пропускливост поради промяна в ъгъла на отражение в резултат на тежка хипопротеинемия може да доведе до белодробен оток и влошаване на хиповолемията поради миграция на течности в интерстициума.

От кръвозаместителите-кислородоносители, най-важни са разтворите на хемоглобин без строма (еригем) и флуоровъглеродите (перфторан, перфукол). Тяхното приложение все още е ограничено от практически недостатъци като нисък кислороден капацитет, кратко време на циркулация в организма и реактогенност. В условията на все по-нарастващата заплаха от СПИН, както и многобройните недостатъци на консервираната кръв, бъдещето в трансфузиологията принадлежи на кислородоносителите.

При лечение на хиповолемия с колоиди или кристалоиди е препоръчително да се спазва следното правило: колоидните разтвори трябва да съставляват най-малко 25% от вливания обем.

Допълнителната хемодинамична и инотропна подкрепа с адреномиметици допамин и допамин осигурява положителен ефект върху бъбречния кръвоток и минимизира микроциркулаторните нарушения; необходимо е също така да се включи кратък курс на глюкокортикоиди и, ако е показано, инхибитори на фибринолизата, рекомбинантни фактори на кръвосъсирването (Novoseven).

Важно е да се вземе предвид необходимостта от фина индивидуална комбинация от оптимални методи за лечение на анемия по време на операция за пациента, която се състои в способността за непрекъснато динамично реагиране. По този начин, коригирането на кръвозагубата в периоперативния период е доста деликатна задача в умелите ръце на специалист по кръвопреливане, в чиято роля най-често се оказва анестезиолог-реаниматор, като същевременно се запазват константите на класическото кръвопреливане, които не пречат, а органично се съчетават със свободата на творческото експериментиране.

Доктор на медицинските науки, професор Зиятдинов Камил Шагарович. Корекция на кръвозагубата в хирургията // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]