Корекция на загубата на кръв в хирургията

Кръвта в хирургията е неизбежен аспект на хирургическата интервенция. В същото време е важно не само локализирането на хирургическата интервенция, но и обемът, диагнозата, наличието на съпътстваща патология, началното състояние на кръвните показатели. Следователно е необходимо да се предскаже обемът на предполагаемата загуба на кръв, риска от кървене, компенсаторни възможности на организма. Всичко това се отразява на прогнозата и изхода на заболяването за този пациент. Оттук и голямото значение на стратегията за навременна и точна корекция на кръвното състояние в периода на операцията.

Редица области на хирургията, характеризиращи се с повишена загуба на кръв. По-специално това са неврохирургия, кардиохирургия, онкология, урология, акушерство, травматология. Следователно, има някои аспекти, които трябва да се имат предвид при възстановяване и коригиране на хомеостазата на кръвта по време на хирургични интервенции.

Успешното решение на този проблем се определя от необходимостта за ориентация на редица ключови позиции в тази ситуация - е своевременно компенсиране на загуба на кръв от спазването на физиологичното съотношение на плазма и форма кръвни клетки състав, за да се поддържа онкотично равновесие между размера на съдови и екстраваскуларно канал, предотвратяване на увреждане на съдовата стена, профилактиката и лечението коагулационни нарушения. Всяка нозологична единица има своите свойства и механизми на увреждане, които изискват внимание при избора на тактиката на трансфузиолога.

Една от най-достъпните и обичайни процедури е използването на замразени автогенни червени кръвни клетки. Дългосрочно съхранение на криоконеервирани автоложни еритроцити могат да подобрят резултатите от планова операция при пациенти с повишени изисквания за качество прелята медии. Компонентният принцип на трансфузионната терапия е доста приложим за автоложните трансфузии. Фракциониране на прибраната автоложна кръв за получа еритроцитна автоложна (авто ЕМ) и прясно замразена autoplasma (авто FFP) значително подобрява терапевтичния ефект на тяхното използване при попълване оперативната загуба на кръв. Прибиране на отдел (или офис) преливането на прясно замразена метод болница autoplasma плазмафереза позволява да го запишете в необходимите количества и да се използва като компенсация, когато съдов обем, както и за да компенсирате дефицит на фактори на кръвосъсирването плазма. Наличност 1-3 дози автоложна прясно замразена плазма доставя възникнат допълнителни възможности за корекция остри нарушения на коагулацията, когато масивна интраоперативна кръвозагуба и / или връщане на интраоперативни червени кръвни клетки. Размразените и промиват еритроцити areaktogenny лишени от плазмените протеини, левкоцити и тромбоцити, така че те са особено посочено кръвопреливане пациенти реактивен alloimmunizirovannym.

Препоръки ESMO (Европейски общество за медицинска онкология) трансфузионна червени кръвни клетки: намален хемоглобин по-малко от 80 г / л, ASCO (Американското дружество за Clinical Oncology) - наличие на клинични сърдечни симптоми на анемия (тахикардия), и адаптиране на ниски нива на хемоглобин (80 г / л ) тахикардия не може да бъде, тук се оценяват не установени референтни стойности, но състоянието на пациентите.

Клиничната употреба на еритропоетин бележи началото на нова ера на трансфузионна медицина с включването на фармакологични агенти в стратегията за спестяване на кръв. Рекомбинантният човешки еритропоетин може да играе значителна роля в рутинните операции със значителна загуба на кръв, включително сложна ревизия и двустранна обща артропластика. Предоперативната употреба на еритропоетин (Epoetin alfa) увеличава възможността за предварително оперативно събиране на автоложна кръв и периоперативна маса на еритроцитите.

Клинични насоки за работа с еритропоетин показват предимствата на използването им в нивото на хемоглобина от 90 до 110 г / л, по-ниски цени за предварително трансфузия на червени кръвни клетки с въвеждането впоследствие еритропоетини като еритроцити въведени seritromassoy са унищожени и връща пациента до анемия. Там тактика ранна интервенция, т.е., по-рано (когато хемоглобин 90-110 г / л) прилагане на еритропоетин започва, по-добре, без да се чака за индекса на намаляване на хемоглобина до 80-90 г / л, по-специално в сърдечно-съдови заболявания, или в присъствието на сърдечни симптоми на анемия (тахикардия). Интравенозни еритропоетини не само увеличава ефективността при лечение на анемия, но също така намалява честотата на тромбоза. Има връзка между тромбозата и анемията. Хипоксията на органите увеличава честотата на тромбозата. Въпреки това, лечението само с еритропоетини е фактор за развитието на тромбози. Необходимо е за 7-10 дни лечение епоетин свързват интравенозно желязо, защото желязо не разполага с време, за да излезе на депото в кръвта, както и със собствен желязо в кръвта вече са похарчени, така че има функционален недостиг на желязо. Създадена платото - хемоглобин като тя замръзва, то се счита за провал еритропоетин лечение и терапия преустанови. Основната цел на еритропоетин - не се възстанови нивото на хемоглобина, и премахване на други възможни причини за анемия. Ако този показател достига до нивото на ендогенен еритропоетин 1 IU, въвеждането на нейната извън не решава проблема, като липсата на това е абсолютна индикация за неговото прилагане. Анемия проблем - това не е проблем само на намаляване на хемоглобина, но също така и за оцеляването на червените кръвни клетки. Това важи особено за онкологичните пациенти. Потенциал загриженост относно факта, че еритропоетин са proonkogenami, необосновано, поради липса на еритропоетин за този субстрат и експресивни рецептори.

По този начин трима апологети са оправдани в терапията на периоперативна загуба на кръв: еритромас, еритропоетини и интравенозно желязо.

Въпреки това, един от най-лесни за изпълнение, евтини и ефективни методи krovosberezheniya Isovolemic е остра хеморазреждаща (IVGD). Isovolemic метод хемодилуция е сега широко и успешно се използва в различни области на операция, включително неврохирургия, където очаква голям обем загуба на кръв на основата на комплекс клинични и радиологични данни - голям обем на тумора, близостта до големи съдове маркиран натрупване на контрастна среда ( компютърна томография, магнитен резонанс), присъствието на своя тумор васкулатура (церебрална ангиография), интравентрикуларно тумори, и пациенти с obshi ПРАВИТЕЛСТВЕНА kranioplasticheskimi реконструкции. Този метод ви позволява значително да намалите количеството действителна оперативна загуба на кръв и съответно необходимата трансфузионна тежест за пациента.

Този проблем е особено остър при неврохирургическа интервенция при деца - ниски абсолютни стойности на БКК и поносимост към загуба на кръв, бързото развитие на кръвоносната декомпенсация, системен хемодинамичен и метаболитни нарушения. При деца, поради масивна загуба на кръв комбинация Isovolemic хемодилуция и метод реинфузия autoerythrocytes хардуер се използва (Cell Saver Fresenius котки). Този метод ви позволява значително да намалите количеството действителна оперативна загуба на кръв и съответно необходимата трансфузионна тежест за пациента.

Хемотрансфузията и днес остава един от основните методи за лечение на ръба на кръвоносните съдове, тъй като това е единствената трансфузионна среда, съдържаща хемоглобин.

От четирите основни варианта gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya и autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi сега по ред Министерството на здравеопазването на Руската федерация на № 363 е забранено. Реинфузионен на кръвта, намалява риска от усложнения за преливане на кръв, елиминира риска от инфекция на пациентите по кръвен път инфекции, разширява възможностите за провеждане на големи хирургични интервенции. Autogemotpansfuziya или ob.patno pepelivanie zapanee kpovi събрани през последните години става все по-ppiznanie в akushepskoy ppaktike. ПРОМЕНИ това ppedusmatpivaetsya преформа autoplasma (zabop обикновено започва 1-2 месеца преди метод коремна podopazpesheniya plazmafepeza) и kpiokonsepvatsiya epitpotsitov чрез създаване на банка autokpovi преди bepemennosti.

Газ транспортери за природен кръвни включват червени клетки и еритроцитна суспензия: където една доза от донори червени кръвни клетки увеличава хемоглобин на 10 г / л, и хематокрит - 3-4%. На адекватно запълване на обема на циркулиращия еритроцити, осигуряващи ефективна кислород транспорт, следните стойности показват хемограмата: хематокрит - 27%, хемоглобин - 80 г / л.

Понастоящем предпочитани eritrovzvesi защото когато epitpomassy вариации прилага лечение ostpoy kpovopotepi 2-3-ия ден hpaneniya difosfoglitsepata ниво 2,3-ра в него пада драстично; в условията на генерализирано ендотелиално увреждане, което се случва в декомпенсиран шок, много бързо се оказва, че е в интерстициално пространство; pisk синдром на остро белодробно увреждане (ALI), когато се използва в случай на цялата масивна kpovopotepi spavneniyu кръв ще се увеличи 2-3 пъти за.

Плазмата и албуминът заемат специално място при заместването на BCC. Предимствата на плазмата включват факта, че той е универсален инструмент за хемокоагулация. Отрицателна точка - запушена плазма пациент с mikrogosgustkami, агрегати на кръвни клетки и техните фрагменти, увеличаване на блокадата на микроциркулацията и дисфункция на целевите органи; повишаване на концентрацията в плазмата на коагулиращи активни фосфолипидни матрици, които поддържат хиперкоагулация дори на фона на интензивна антикоагулантна терапия; както и повишаване нивото на антиплазмин и тъканен активиращ плазминоген.

Албумин има висока активност онкотично hoposho poddepzhivaya колоидно осмотично налягане, което води до високи ppepapata хемодинамични ефекти. Способността ppepapata свързват различни вещества, включително bilipubin (в това отношение особено ефективен албумин увеличава sopbtsionnoy капацитет), която се определя от неговата t.panspo.ptno функция и да направи необходимо за елиминиране chuzhepodnyh вещества и на продукта ДОСТАВКА гниене, ppichem действие 100 мл 20% pastvopa албумин съответства на по-koticheskomu ефект ppimepno 400 мл плазма. Трябва да се помни Заявеното с албумин, че на увреждания драстично смучат-кианитови pponitsaemosti поради промяната на ъгъла на отражение Получената vypazhennoy gipoppoteinemiii може да доведе до белодробен оток и изостри хиповолемия поради течност миграция, intepstitsy.

От kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda най-голямо значение pastvopy хемоглобин без stpomy (epigem) и ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Все още се затруднява от използването на такива недостатъци като ниско ppakticheski kislopodnaya контейнер от кратко кватернера tsipkulyatsii в opganizma и peaktogennost. Пред лицето на все по-голямата епидемия от СПИН, както и многобройните недостатъци на запазената кръв, бъдещето е в трансфузиология зад носителите на кислород.

ПРОМЕНИ лекуващи хиповолемия или колоиди kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya Правилата следното: колоиден pastvopy трябва да бъде най-малко 25% обем infuzipuemogo.

Допълнителна хемодинамичен и инотропни подпомагане допаминови агонисти и допамин осигурява положителен ефект върху бъбречния кръвоток и минимизира разстройства микроциркулацията необходимо също така да включват кратък курс на глюкокортикоиди на указания - инхибитори фибринолиза, рекомбинантни фактори на кръвосъсирването (NovoSeven).

Важно е да се вземе предвид необходимостта от отделен хубава комбинация на оптимални методи за лечение пациент на анемия при операции, което е способността да непрекъснат динамичен отговор. По този начин, за корекция на загубата на кръв в периоперативния период е доста бижута оценка в способните ръце на трансфузионна медицина, както често е анестезиолог, като се поддържа постоянна класическа haemotransfusiology без да се намесва, и органично съчетаващ свободата на творчески експерименти.

Доктор на медицинските науки, проф. Зитадинов Камил Шагарович. Корекция на загубите на кръв в хирургията // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]