Перфорация на стомашни и 12-перитонеални язви

Според II Neimark (1988), перфорация на язвата се наблюдава при 3% от пациентите със стомашна язва и язва на дванадесетопръстника. Според други данни - при 6-20% от пациентите. Според изследвания няма разпространение на честотата на перфорациите в зависимост от локализацията на язвата в стомаха или дванадесетопръстника. Ф. И. Комаров (1995) посочва по-висока честота на перфорациите на дуоденалната язва. Язви на предната стена на препилоричната част на стомаха и дуоденалния луковец перфорират по-често. Перфорация (пробив) на язвата най-често се среща при хора на възраст от 19 до 45 години. В напреднала възраст перфорацията на язвата е рядка, но ако се случи, тя е тежка и с усложнения. Перфорацията на язвата се наблюдава по-често при мъжете, отколкото при жените.

Перфорацията на язвата най-често се случва типично в свободната коремна кухина. По-рядко се наблюдава перфорация на покрита язва, перфорация в ретроперитонеалната тъкан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Типична перфорация на язва (в свободната коремна кухина)

В клиничната картина на типична перфорация на язва (в свободната перитонеална кухина) се разграничават три периода: болков шок, привидно (фалшиво) благополучие и перитонит.

Периодът на болков шок има следните клинични симптоми:

• внезапно се появява изключително силна, тежка, „като кинжал“ болка в корема. Тази болка възниква, когато язвата се спука и съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника попадне в коремната кухина. В първите часове болката е локализирана в горната част на корема, но след това се разпространява към десния (по-често) или левия фланг на корема. По-късно болката става дифузна по целия корем. При почукване по корема, обръщане в леглото, кашляне болката се усилва рязко;
• в момента на поява на болка и с по-нататъшното развитие на клиничната картина на перфорацията, пациентът заема принудително положение - по гръб или настрани с прибрани към стомаха крака;
• появява се най-важният симптом - „дъскообразно“ (рязко изразено) напрежение на предната коремна стена, първоначално в горната половина на корема, по-късно напрежението става широко разпространено. Коремът е донякъде прибран, не участва в дишането. Според образния израз на Г. Мондор, „напрежението на мускулите на предната коремна стена е свръхпризнак на всички коремни катастрофи. Напрежението на коремните мускули е рефлекторно и е свързано с дразнене на перитонеума“;
• характерен симптом на Шчеткин-Блумберг, който се проверява по следния начин. С пръстите на дясната ръка внимателно и плитко натиснете предната коремна стена, изчакайте 3-5 секунди и след това бързо отстранете ръката. Тази техника причинява леко сътресение на перитонеума и при наличие на перитонит, когато ръката се отстрани бързо, болката се усилва рязко. Симптомът на Шчеткин-Блумберг е изключително характерен за остро възпаление на перитонеума. Трябва да се отбележи, че при изразено напрежение на предната коремна стена не е необходимо да се проверява този симптом. Този симптом обаче придобива голямо диагностично значение в случаите, когато кардиналният признак на перфорирана язва - напрежение на коремните мускули, липсва или е много слабо изразен. Това се случва при възрастни хора и хора с изразено затлъстяване и прекомерно отлагане на мазнини в корема;
• Перкусия на горната част на корема разкрива симптома на Жобер - тимпанит над областта на черния дроб. Това се дължи на натрупването на газ (излизащ от стомаха) под десния купол на диафрагмата, което се потвърждава чрез флуороскопия и рентгенография на коремната кухина;
• Може да се определи положителен френикусен симптом - силна болка при натиск между краката на m. sternocleidomastoideus (обикновено отдясно) поради дразнене на френичния нерв;
• лицето на пациента е бледо с пепеляво-цианотичен оттенък, пот по челото; ръцете и краката са студени;
• Приблизително 20% от пациентите изпитват единичен епизод на повръщане. Трябва да се подчертае, че повръщането е рядък симптом на перфорирана язва;
• пулсът е рядък, брадикардията е рефлекторна;
• дишането е повърхностно, прекъснато, учестено.

Периодът на привидно (фалшиво) благополучие се развива няколко часа след момента на перфорация. Характеризира се със следните симптоми:

• коремната болка намалява (поради парализа на нервните окончания) и дори може да изчезне, което се възприема от пациента като значително подобрение на състоянието;
• появява се състояние на еуфория с различна степен на тежест;
• обективните признаци на проблеми в коремната кухина продължават - напрежение на предната коремна стена (при някои пациенти този признак може да намалее); положителен симптом на Шчеткин-Блумберг; намаляване или изчезване на чернодробната тъпота; развива се чревна пареза, която се проявява с газове и изчезване на чревните перисталтични шумове в корема);
• езикът и устните са сухи;
• брадикардията се заменя с тахикардия, при палпиране на пулса се определя лошото му пълнене, често аритмия;
• кръвното налягане се понижава, сърдечните звуци са приглушени.

Периодът на привидно благополучие трае около 8-12 часа и се заменя с перитонит.

Перитонитът е третият стадий на типична перфорация на стомашна или дуоденална язва в свободната коремна кухина. Перитонитът е тежък и се характеризира със следните симптоми:

• жажда; възможно е повръщане;
• пациентът е инхибиран, в терминалния стадий на перитонита е възможна загуба на съзнание;
• кожата е влажна, лепкава, землист на цвят; телесната температура е висока;
• чертите на лицето стават по-остри, очите са хлътнали („лице на Хипократ“);
• езикът е много сух, грапав (като „четка“), устните са сухи и напукани;
• коремът остава рязко напрегнат при палпация; в наклонените области на корема се определя притъпяване на перкуторния звук; развива се чревна пареза, която се проявява с подуване на корема и рязко отслабване, а след това и изчезване на перисталтичните шумове при аускултация на корема; болката при напреднал перитонит може значително да отслабне;
• пулсът е чест, слаб, може да е нишковиден, аритмичен, кръвното налягане е значително намалено, в терминалния стадий на перитонит може да се развие колапс;
• дишането е плитко и често;
• диурезата намалява значително, дори до степен на анурия.

Перфорация на задната стена на долната част на дванадесетопръстника

Този вид перфорация е много рядка. Дуоденалното съдържимо навлиза в ретроперитонеалната тъкан, а не в свободната коремна кухина. Клинично този вариант се проявява с внезапни и много остри болки в епигастралната област, ирадииращи към гърба. По-късно интензивността на болката отслабва. През първите два дни се образува ретроперитонеална флегмона, основните признаци на която са треска със зашеметяващи тръпки, болезнен оток вдясно от гръбначния стълб на ниво X-XII гръдни прешлени. При палпация се определя крепитация в областта на този оток, а чрез рентгеново изследване се определя газ (най-важният диагностичен признак).

Перфорация на покрита язва

Покрита е перфорация, при която перфорационният отвор след изтичане на определено количество стомашно съдържимо в коремната кухина е покрит най-често от оментума или стената на друг орган (черен дроб, черво). Покритата перфорация на стомашна язва се среща в 2-15% от всички перфорации. Покриването на перфорационния отвор е възможно само при следните условия:

• малък диаметър на перфорационния отвор;
• леко пълнене на стомаха по време на перфорация;
• близост на перфорационния отвор до черния дроб, оментума, червата, жлъчния мехур.

В клиничната картина на покрита перфорация се разграничават три фази: перфорация на язвата, отслабване на клиничните симптоми и фаза на усложнения.

Първата фаза - перфорация на язвата - започва внезапно, с интензивна („каменна“) болка в епигастриума, която може да бъде съпроводена и с колапс. Развива се напрежение в мускулите на предната коремна стена, но то обикновено е с локален характер (в епигастриума или в горната половина на корема).

След това се развива втората фаза - клиничните симптоми отшумяват. Перфорацията се покрива, острите симптоми на първата фаза отшумяват, болката и напрежението на мускулите на предната коремна стена намаляват. Въпреки това, много пациенти все още могат да изпитват болка в тази фаза, въпреки че интензивността ѝ значително отслабва. Характерна е липсата на свободен газ в коремната кухина.

В третата фаза се развиват усложнения - ограничени абсцеси на коремната кухина, а понякога - дифузен перитонит.

В някои случаи покритата перфорация не се диагностицира, а се приема за нормално обостряне на пептична язва.

При перфорация на язвата между слоевете на малкия оментум, клиничните симптоми се развиват бавно, болката е доста интензивна и се появяват клинични признаци на развиващ се абсцес на малкия оментум - локалната болка отново се засилва, палпира се ограничен възпалителен инфилтрат (в проекцията на покритата перфорация). Инфилтратът се открива чрез ултразвуково изследване на коремната кухина.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторни и инструментални данни

1. Пълна кръвна картина: характерна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, увеличен брой лентовидни неутрофили, токсична гранулираност на неутрофилите (особено с развитието на перитонит), повишена СУЕ.
2. Общ анализ на урината: може да се появят малки количества протеин.
3. Биохимичен кръвен тест: повишени нива на билирубин и аланин аминотрансфераза в кръвта (особено ако перфорацията е покрита от черния дроб), евентуално повишени нива на гама глобулини и бета глобулини.
4. С развитието на перитонит и олигурия, нивото на урея в кръвта може да се повиши.
5. ЕКГ - разкрива дифузни (дистрофични) промени в миокарда под формата на намаляване на амплитудата на Т вълната в гръдния кош и стандартните отвеждания, възможно изместване на ST интервала надолу от линията, екстрасистолична аритмия.
6. Обикновената флуороскопия или коремната рентгенография разкрива наличието на газ под формата на полумесец от дясната страна под диафрагмата.
7. Ултразвукът на коремните органи разкрива възпалителен инфилтрат в коремната област с покрита перфорация или в ретроперитонеалната област с перфорация в тази област.