Оценка на състоянието на съзнанието

При изследване на пациент с разстройства на съзнанието, първо е необходимо да се оцени адекватността на състоянието на жизнените функции (респираторни и сърдечно-съдови) и да се предприемат спешни подходящи мерки, когато се появят признаци на тяхното нарушение. Обърнете внимание на дълбочината, честотата, ритъма на дишането, честотата и ритъма на сърдечния ритъм, интензивността на пулса, количеството на кръвното налягане.

Изследването на пациент с нарушение на съзнанието се извършва съгласно общи принципи, но поради ограничения контакт с пациента или липсата на контакт, изследването има редица характеристики.

История

При събиране на историята от роднини или свидетели на болестта е да се установи дали пациентът предишни заболявания и оплаквания (скорошната травма на главата, главоболие, виене на свят, хронични физически или психически заболявания в историята). Необходимо е да разберете дали жертвата е използвала някакви медикаменти. Необходимо е да се установят какви симптоми незабавно са предшествали промяната на съзнанието, каква е скоростта на развитие на болестта. Внезапната бързото развитие на кома, без никакви предшестващи фактори в млад често предпочита интоксикация на наркотици или  субарахноидален кръвоизлив. При възрастните хора това развитие е типично за хеморагичен или мозъчен инсулт.

[1], [2]

Инспекция

В общи линии, гледане обърне внимание на признаци на увреждане на главата, торса и крайниците, езика захапка характеристики общо заболяване (оцветяване, и тургор на температурата на кожата, състояние на мощност, обриви по кожата и лигавиците, подуване и т.н.), дъх уста, следи от инжекции.

При провеждането на неврологичен преглед трябва да се обърне специално внимание на следните групи симптоми.

Позицията на пациента. Трябва да се отбележи хвърляне на главата, което показва ясно изразен менингеална синдром ( менингит, субарахноидален кръвоизлив), асиметрия на крайниците на оста на положението на тялото ( хемипареза ), позицията на ръцете и краката в състояние на огъване и / или разширение (обелване, decerebration). Обърнете внимание на присъствието на гърчове (проява на епилептичен синдром, интоксикация с еклампсия, уремия) gormetonii (доказателства за двустранни лезии на междинни структури на diencephalon, типични за интравентрикуларен кръвоизлив), фибриларни twitchings в различни групи мускули (електролитни нарушения), хиперкинезия, неволни автоматични движения (тип броене монети далеч и др.). Хаотичен моторно възбуждане (хипоксия), движението на отърсване от тип разположение, въображаеми отблъскване обекти (халюцинации), и др.

Говорителният контакт и неговите функции. Речта на пациента може да варира от разширено, разбираемо до пълно отсъствие. Ако можете да говорите с пациент, оценявайте неговата ориентация на място, време, лична ситуация, темпо, свързаност и разбираемост на говора. Необходимо е да се обърне внимание на съдържанието на речта ( делириум, халюцинации). Трябва да се помни, че речта увреждане може да бъде местен симптом на лезии на доминиращите полукълбо говорни центрове ( афазия ), малкия мозък (Сканиране говор) на IX, X и XII двойки на черепните нерви в мозъчния ствол (нарушение на фонация, ядра дизартрия ). В тези случаи те не могат да бъдат използвани за характеризиране на състоянието на съзнанието.

Изпълнение на инструкции и оценка на двигателните реакции. При наличие на говорен контакт се оценява изпълнението на моторните инструкции: точност, степен на включване в задачата, степен на изпълнение, изтощение.

Ако пациентът не следва инструкциите, оценявайте реакцията на двигателя до болезнено дразнене. Най-добрият отговор е реакцията, в която локализира болката и извършва координирани движения, за да се елиминира стимула. Реакцията на оттегляне е по-малко диференцирана. Патологичната реакция трябва да се разпознае като тонизирано удължаване на ръката или крака, често с глобален характер, с участието на двете страни. Липсата на моторна реакция към болката е прогресивно неблагоприятна.

Състоянието на рефлексната сфера. Оценявайте състоянието на физиологичните рефлекси (увеличаване, депресия, отсъствие), тяхното разединяване по оста на тялото. Маркирайте наличието на патологични, захващащи и отбранителни рефлекси, рефлекси на устния автоматизъм. Оценката на рефлексната сфера дава важна информация за локализацията, нивото на мозъчното увреждане, степента на потискане на нейните функции.

Отварянето на очите за звук или болка е един от най-важните признаци на диференциална диагноза на състоянието на събуждането. Ако реакцията на отваряне на очите липсва, състоянието се счита за коматоза. Трябва да се има предвид, че в някои случаи отварянето на очите се дължи на специални причини, например, двустранен оток на клепачите, локално увреждане на ядрото на окуломоторните нерви в мозъчния ствол. Понякога пациентът в състояние на безсъзнание лежи с отворени очи (будна кома), което може да се дължи на състоянието на тона на съответните мускули. За тези пациенти е характерно липсата на мигащ рефлекс и неволно мигване. В такива ситуации е необходимо да се разчита на други кардинални симптоми, които разграничават състоянието на коматозата, главно за вербален контакт.

Позицията и движение на очите са много важни за определяне на нивото на увреждане на мозъка и диференциация и органичен метаболитен лезия. В присъствието на словото контакт оценка на волевите движения на очите да се обръща внимание да гледам нагоре, обемът на зрението ръка, когато приятелски движение на очите. При липса на рефлекс за контакт изследва движенията на очите: нагоре поглед рефлекс, както и наличието okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo рефлекси. Когато супратенториален процеси могат да се наблюдават отклонения очите към сърцето (победят adversivnyh полета). Едностранно птоза и exotropia посочва лезии на нерв околомоторна, които, в комбинация с прогресивно подтискане на съзнанието, типични за tentorial херния. За органични лезии на нивото на средния мозък типичен raznostoyanie очите вертикално (Magendie симптомите), абдукция на очите надолу (симптом Parinaud), сходни или дивергентната кривогледство, диагонални или моно- или бинокулярно въртящ спонтанно нистагъм. С разгрома на ниво багажника може да се наблюдава с плаваща и прекъснато приятелски и многопосочен движение на очните ябълки, спонтанен бинокъл или едното око, хоризонтален или вертикален нистагъм. При нормална okulotsefalicheskom пасивен рефлекс бързо завъртане на главата предизвиква отклонение на очите към противоположната страна с бързо връщане към първоначалното им състояние. При патологията тази реакция може да е непълна или липсваща. Okulovestibulyarnaya реакция е появата на нистагъм към стимул при напояване външния слухов канал с ледена вода. Той се променя по същия начин, както при окулцефалния рефлекс. Okulotsefalicheskie и okulovestibulyarnye реакция vysokoinformativnogo за предсказване резултат заболяване. Липсата им е прогресивно неблагоприятна и най-често показва необратимостта на кома. Трябва да се помни, че okulotsefalichesky рефлекс не е тестван при наранявания на гръбначния мозък, или да го подозира.

Състоянието на учениците и тяхната реакция към светлината. Необходимо е да се обърне внимание на двустранното стесняване на зениците (може да означава лезия на префектния район и мост, характерна за уремия, алкохолна интоксикация, употреба на наркотични вещества). Появата на анизокория може да бъде една от първите прояви на tentorial wedge. Двустранната дилатация на учениците показва увреждане на средното мозъчно ниво. Също така е типично за употребата на антихолинергични средства (напр. Атропин). Изключително важно е да се изследва реакцията на учениците на светлина. Двустранното отсъствие на зенитни реакции в комбинация с дилатацията на учениците (фиксирана мидриаза) е изключително неблагоприятен прогностичен признак.

В проучването на роговицата рефлекси трябва да се фокусират върху по-добра реакция, тъй като едностранното отсъствие може да се дължи на нарушена чувствителност на роговицата в рамките Нарушения на проводник на чувствителност, а не магистрални лезии.

Инструментални и лабораторни изследвания

Със съвременната наличност на методи за невроизображение CT или MRI е задължително при изследване на пациент с нарушение на съзнанието и възможно най-скоро. Също така проучванията могат бързо да потвърдят или изключат наличието на структурни промени в мозъка, което е много важно, особено при диференциалната диагноза на разстройства на съзнанието с неизвестна етиология. При наличие на структурни промени в мозъка, резултатите от CT и ЯМР могат да определят тактиката за управление на пациента (консервативно или хирургично). В отсъствието на CT и MRI е необходимо да се извърши craniography spondylography и шийните прешлени, за да се избегне увреждане на костите на черепа и шията, както и EhoES. С пациент ранно пристигане подозира, исхемичен инсулт и липсата на специални методи за изследване (CT-перфузия и дифузия техники, използващи MRI) изисква нееднократно измервания, крайни срокове за образуване на исхемична лезия.

Спешна необходимост да се извърши преди лечение лабораторни тестове с определяне на най-малко следните параметри: съдържанието на глюкоза в кръвта, електролити, урея, осмоларност на съдържанието на кръв на хемоглобин в кръвта газ. На второ място, в зависимост от резултатите на СТ и / или MRI проведени проучвания за наличието на седативни и токсични вещества в кръвта и урината, чернодробните ензими, щитовидната жлеза, надбъбречните, кръвосъсирването, кръвни култури за подозира септичен състояние и др. Подозрението neuroinfection на необходимостта от извършване на лумбална пункция (след премахване на застой оптичен диск с офталмоскопия ) за проучване на състава на ОСР, определянето на глюкоза, намазка микроскопия и бактериологични обезмаслено проучване.

Важно проучване на пациента в състояние на безсъзнание е ЕЕГ. Той помага да се разграничи органичната, метаболитната и психогенната кома и също така позволява да се характеризира степента на потискане и разпадане на мозъчната работа. ЕЕГ е от изключителна важност при откриването на мозъчна смърт. Част от помощта за определяне на функционалното състояние на мозъка се осигурява чрез изследване на предизвикваните потенциали при различни видове стимулация.

Видове състояния на съзнанието

 Разграничаване на следните видове състояния на съзнанието:

1. ясно съзнание;
2. неясно съзнание, при което пациентът, макар и разумен, но със закъснение в отговорите на въпросите, не е достатъчно ориентиран в околната среда;
3. ступор - ступор; когато напускате това състояние, въпросите не отговарят разумно;
4. sopor - ступор; пациентът реагира на околния пациент, но реакцията е епизодична, далеч не е адекватна, е кохерентно да се обясни какво се е случило или се случва с него, пациентът не може;
5. безсъзнание - кома (депресия на съзнанието, често с мускулна релаксация).

Смущение може да зависи от различни патологични процеси в централната нервна система, включително тези, свързани с разстройство на мозъчното кръвообращение, които обикновено се появява при по-възрастни хора с динамичен смущения на кръвообращението поради съдов спазъм, но може да бъде свързано с устойчиви анатомични аномалии във формата на кръвоизлив или исхемия мозъка. В този случай, в някои случаи съзнанието може да продължи, но могат да се изразят говорни разстройства. Може да се развие сопороза с инфекциозни мозъчни увреждания, включително менингит.

Нарушенията на съзнанието, включително кома, се появяват по-често със значителни промени в хомеостазата, което води до тежки увреждания на вътрешните органи. Обикновено във всички случаи на такова ендогенно отравяне има някои или други респираторни нарушения (дишане на Cheyne-Stokes, Kussmaul и т.н.). Най-често срещаните са уремични, чернодробни, диабетични (и неговите сортове), хипогликемична кома.

Уремичен кома в резултат на терминална бъбречна недостатъчност, както и във връзка с забавянето на организма основно азотни отпадъци се развива бавно в сравнение с други признаци обикновено в последен стадий на бъбречно увреждане (анемия, хиперкалиемия, ацидоза), по-рядко се среща в остра бъбречна недостатъчност.

Чернодробната кома с тежко увреждане на черния дроб може да се развие доста бързо. Обикновено се предхождат от промени в психиката, които могат да се разглеждат като произволни феномени, които отразяват характерните особености на пациента (нервност, инверсия на съня).

Диабетна (ацидотична) кома може да се развива доста бързо на фона на задоволително здравословно състояние, но често е налице ясно изразена жажда с освобождаването на големи количества урина, тъй като самите пациенти нямат представа да каже лекарят, придружен от суха кожа.

Хипогликемичната кома може да възникне при захарен диабет в резултат на лечение с инсулин. Въпреки че хората с диабет добре осъзнават чувството на глад - предшественикът на това състояние, но кома може да се развие и изведнъж (на улицата, в превозното средство). След това е важно да се опитате да намерите пациента "Diabetes Book", който показва дозата на приложен инсулин. Един от ярките признаци на тази кома, която я отличава от диабета, е изразената влага на кожата.

Не е толкова рядко, че има алкохолна кома. С нея можете да откриете мириса на алкохол от устата й.

Много често има нападения от краткосрочна загуба на съзнание. След излизане от това състояние, задоволителното или добро здраве се връща достатъчно бързо. Повечето от тези пристъпи са свързани с временно намаляване на церебралния кръвоток или, по-рядко, с епилепсия.

Намаляването на церебралната циркулация може да се развие с включването на различни механизми.

В сърцето на простия (вазовагилен) синкоп се намират рефлекторни реакции, водещи до забавяне на сърцето и в същото време до вазодилатация, особено в скелетните мускули. В резултат на това е възможно внезапно понижаване на кръвното налягане. Очевидно е, че състоянието на левите вентрикуларни рецептори е важно, което трябва да бъде активирано със значително намаляване на систолното изхвърляне. Увеличаването на симпатиковия тонус (което увеличава вентрикуларното свиване) в комбинация с намалено налягане на вентрикуларното запълване (в резултат на кървене или дехидратация) особено често води до загуба на съзнание. Болката, страхът, възбудата, натрупването на хора в задушна стая много често предизвикват факти за припадане. Загубата на съзнание обикновено се случва в изправено положение, рядко седи и особено легнало. Синкопът не се появява по време на тренировка, но може да се случи след много физически стрес. Преди да припадне, много често изпитват слабост, гадене, потене, усещане за топлина или студени тръпки. Пациентът изглежда се установи на земята, изглежда бледо. Съзнанието обикновено отсъства повече от минута.

Ортостатичният синкоп често се проявява, когато се отива от склонна позиция към изправено положение в резултат на нарушение на вазомоторни рефлекси, често при прилагане на различни лекарства, например при активно лечение на хипертония. Ортостатична хипотония се наблюдава при пациенти в напреднала възраст, особено при васкуларните лезии на автономната нервна система, което е особено често при продължително спазване на почивката в леглото.

Синкоп, свързани с движението (обръщат) на главата, се дължи на повишена чувствителност на рецепторите сънната синусите или нарушение поток вертебробазиларната кръв, както се вижда от появяването на брадикардия в краткосрочен натиск върху синус каротидната; вертебробазиларната недостатъчност често се съпровожда от замайване или диплопия (двойно виждане).

Липсата на кашлица се наблюдава понякога при хроничен бронхит при пълнокръвни пациенти със затлъстяване, които злоупотребяват с алкохол и тютюнопушене. Това се дължи и на хипервентилация, която причинява периферна вазодилатация и церебрална вазоконстрикция.

Получаване на (проба) от Valsalva (натоварва със затворен глотис) се използва понякога като функционален тест в кардиологията и пулмология, така че може да намали сърдечния дебит, което води до загуба на съзнание. Припадък по време на тренировка може да бъде при пациенти с тежко сърдечно заболяване с трудност (запушване) на изтласкването на кръвта на лявата камера ( аортна стеноза ).

Пристъпите на синкоп възникват при различни нарушения на сърдечния ритъм, което води до намаляване на сърдечната дейност и нарушено кръвоснабдяване на мозъка, особено при пациенти в старческа възраст. Природата на такива пристъпи се усъвършенства чрез продължително електрокардиографско наблюдение ( мониторинг на Холтер ).

Епилептичните припадъци са друга важна причина за краткосрочна загуба на съзнание в резултат на нарушения на електрически процеси в мозъчните неврони. Тези нарушения се срещат в ограничена област на мозъка или са често срещани. По-рядко, те се появяват по време на период на треска или менструация в отговор на светкавица или остър шум. С голяма атака (grand mal), характеризираща се с внезапно настъпване на развитието на гърчове. В същото време очите остават отворени и скосени в една посока, краката са изправени, лицето е пълнокръвно. Внезапното падане може да доведе до увреждане на главата. Често има неволно уриниране и ухапване на езика.

При малка форма (petit mal), загубата на съзнание е много краткотрайна, пациентът изглежда сякаш отсъства за няколко секунди, такива гърчове могат да се повтарят ежедневно. Понякога при епилепсия съзнанието не изчезва напълно, въпреки че са възможни визуални халюцинации, придружени от последваща пълна загуба на съзнание. Повечето пациенти не си спомнят какво се е случило с тях по време на припадъка.

Понякога подобни гърчове при лица с епилепсия в семейството, започвайки като дете, могат да се повтарят в продължение на много години, което показва липсата на органична лезия в мозъка. Припадъците, започнали в зряла възраст, могат да бъдат свързани с растежа на мозъчния тумор. Появата на главоболие, друга фокална церебрална симптоматика потвърждава тези предположения.

Припадъците, които се появяват сутрин на празен стомах или след продължително гладуване, позволяват да се подозира, че туморът секретира инсулин (епизодите зависят от хипогликемията). Епилептоидните припадъци могат да бъдат предизвикани от някои лекарства, особено по време на тяхната бърза анулация (някои успокоителни и хипнотични).

Епилептичните припадъци понякога имитират нарколепсия и каталепсия. Нарколепсията се характеризира с пристъпи, когато пациентът изпитва огромно желание да спи. Каталепсията се характеризира със силна слабост, от която пациентът може да падне без да губи съзнание.

Атаките на истерия понякога се съпътстват от затъмнение на съзнанието и такива прояви като уринарна инконтиненция и ухапване на езика. Въпреки това, няма отклонение на окото в една посока и повишено напълване на кръвта и цианоза на лицето (както при епилепсия). Атаките на истерия се случват по-често в присъствието на други хора. Движенията на крайниците обикновено се координират и често се насочват агресивно към околните хора.

По този начин, атаките със загуба на съзнание могат да бъдат свързани с различни причини, провокирани от различни фактори, и тяхната природа е разпознавана в резултат на идентифицирането и анализа на съпътстващите ги симптоми.